OŚWIADCZENIE
Ja, ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkała/-y...........................................................................................................................................
(adres)
...................................................................................................................................................................
(adres)
legitymująca/-y dowodem osobistym nr & ...............................................................................................
posiadająca/-y dowód osobisty nr.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
oświadczam, że
dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . około godziny & & & ..& .& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & ......
w & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & . przy ulicy & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & & & & & & & ....
prowadząc samochód & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& & & & ...
(rodzaj pojazdu, marka, model)
o numerze rejestracyjnym & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & ..& & & & & & & & & ....
należącym do & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & &
(rodzaj pojazdu, marka, model)
będący własnością & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .......
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.
Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & ...
(ubezpieczyciel)
Numer polisy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & ...
Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .
Strona 1
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
http://samnaprawiam.com
Okoliczności wypadku:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & .& .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .& .
Uwagi:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .&
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Świadkowie wypadku:
Świadek I :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(imię i nazwisko)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(adres)
Świadek II :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(imię i nazwisko)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(adres)
Świadek III :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(imię i nazwisko)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..
(adres)
& & & & & & & & & & & & & &
(podpis Sprawcy)
Strona 2
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
http://samnaprawiam.com