Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
ZAPALENIE W
TROBY OKRESU
ZAPALENIE W
TROBY OKRESU
ZAPALENIE W
TROBY OKRESU
ZAPALENIE W
TROBY OKRESU
NOWORODKOWEGO
NOWORODKOWEGO
NOWORODKOWEGO
NOWORODKOWEGO
(olbrzymiokomórkowe) -
(olbrzymiokomórkowe) -
(olbrzymiokomórkowe) -
(olbrzymiokomórkowe) -
Hepatitis neonatalis:
Definicja:
Przedłużająca się żółtaczka w okresie noworodkowym z przewagą bilirubiny związanej, określana
również jako cholestaza noworodków (cholestasis neonatalis). Częstość występowania 1:2500.
Przyczyny:
1) zwężenie dróg żółciowych:
- atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
2) infekcje okresu noworodkowego:
- wirusy (herpes virus, cytomegalovirus)
- toksoplazma
- posocznica bakteryjna
- infekcje dróg moczowych
- kiła
3) toksyczne:
- lekarstwa
- odżywianie pozajelitowe
4) choroby metaboliczne:
- tyrozynemia
- choroba Niemann-Picka
- galaktozemia
- mukowiscidzoza
5) różne:
- wstrząs / hipoperfuzja
- zespół Alagille a
6) idiopatyczne zapalenie wątroby okresu noworodkowego ( 50-60%).
Obraz morfologiczny:
- zaburzenia struktury zrazików z ogniskowymi martwicami hepatocytów,
- występowanie olbrzymich hepatocytów wielojądrowych (zlanych kilku hepatocytów),
- wyraz
na śródkomórkowa i środkanalikowa cholestaza,
- niewielkie jednojądrzaste nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych,
- reaktywne zmiany w komórkach Browicza-Kupffera.
W części przypadków występuje również włóknienie przestrzeni wrotnych oraz proliferacja przewodzików
żółciowych.
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
CHOLESTAZA I CHOROBY
CHOLESTAZA I CHOROBY
CHOLESTAZA I CHOROBY
CHOLESTAZA I CHOROBY
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
ŻÓA
CIOWYCH:
ŻÓA
CIOWYCH:
ŻÓA
CIOWYCH:
ŻÓA
CIOWYCH:
Definicja:
Cholestaza jest stanem, w którym istnieje zastój żółci spowodowany albo zaburzeniem funkcji
wydzielniczej hepatocytów, albo zwężeniem wewnątrz- lub zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych.
Objawy cholestazy:
- zażółcenie skóry i błon śluzowych,
- świąd skóry,
- zaburzenia trawienie i wchłaniania tłuszczów oraz witamin A D E i K ,
- bradykardia,
- zmiany zwyrodnieniowe narządów miąższowych,
- ksantomaty skórne (wynik wtórnej hiperlipidemii i zaburzonego wydzielania cholesterolu).
Obraz morfologiczny wątroby w cholestazie:
- w wątrobowokomórkowej cholestazie:
* krople barwnika żółciowego obecne w cytoplazmie hepatocytów
* zwyrodnienie wodniczkowi lub pierzaste
- w zwężeniu dróg żółciowych:
* ww zmiany w hepatocytach
* czopy żółci w poszerzonych kanalikach żółciowych
* w komórkach Borowicza- Kupffera brazowe ziarnistości (sfagocytowana żółć)
* odczynowa proliferacja drobnych przewodzików żółciowych (odp na zwiększone ciśnienie
żółci)
* obrzęk podścieliska przestrzeni wrotnych
* okołoprzewodzikowy reaktywny neutrofilny naciek
Przedłużająca się cholestaza mechaniczna prowadzi do ogniskowej destrukcji miąższu z następowym
powstaniem tzw. jeziorek żółciowych zawierających żółć i resztki rozpadłych hepatocytów. Następnie
dochodzi do włóknienia rozpoczynającego się w przestrzeniach wrotnych, stopniowo
rozprzestrzeniającego się i fragmentującego miąższ wątroby, aż do powstania tzw. marskości żółciowej.
1) Pierwotna marskość żółciowa ( PBC ), Cirrhosis biliaris primaria:
Definicja:
Przewlekłe schorzenie charakteryzujące się postępującą nieropną destrukcją wewnątrzwątrobowych
dróg żółciowych przez nacieki limfocytarne.
Objawy:
- uporczywy swąd skóry,
- podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej wzrost poziomu przeciwciał przeciw mitochondrialnej
dehydrogenazie pirogronowej (AMA): przeciwko M2 , M4 , M8, M9.
Przypadki z niestwierdzonymi AMA odpowiadają tzw. autoimmunizacyjnym zapaleniom dróg żółciowych .
Patogeneza:
Nie jest dokładnie poznana, ale istnieją przesłanki, że autoimmunologiczna reakcja spowodowana jest
pojawieniem się ekspresji cząsteczek MHC klasy II na powierzchni komórek nabłonkowych przewodów
żółciowych. Wtórnie dochodzi do nagromadzenia autoimmunizowanych limfocytów T wokół przewodów
żółciowych.
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
Histologiczne stadia PBC:
1. okres pierwszy tzw. wrotny:
- niszczenie przwodów międzyzrazikowych przez jednojądrzasty, limfocytarny naciek
- nabłonek przewodów ulega zmianom zwyrodnieniowym i martwicy
- ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe wokół uszkodzonych przewodów
2. okres drugi  proliferacja przewodzików i zmiany okołowrotne:
- poszerzenie przestrzeni wrotnych
- namnożenie drobnych przewodzików żółciowych
- okołowrotne nacieki zapalne
- martwica hepatocytów
3. okres trzeci  okres zmian przegrodowych:
- zmiany zapalno-martwicze typu pomostowego prowadzące do włóknienia pomostowego
4. okres czwarty  rozwój marskości.
Choroba przebiega latami i dopiero w drugiej lub dalszych dekadach pojawiają się:
- dekompensacja wątroby,
- nadciśnienie wrotne,
- krwawienie z żylaków przełyku,
- encefalopatia wątrobowa,
10-razy częściej występuje u kobiet pomiędzy 40 a 60 r.ż.
Leczeniem z wyboru jest transplantacja wątroby.
2) Pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych ( PSC ),
Cholangitis sclerosans primaria:
Choroba charakteryzuje się zapaleniem ściany przewodów żółciowych, ich włóknieniem oraz
segmentalnym zwężeniem lub obliteracją wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.
Dotyczy 2 razy częściej mężczyzn przed 40 r.ż., a u ok. 70% chorych występują zmiany zapalne jelit,
szczególnie często colitis ulcerosa.
Patogeneza:
Nie jest znana, ale autoprzeciwciała występują jedynie u ok. 10% chorych. U części pacjentów pojawiają
się przeciwciała ANCA.
Objawy:
- podniesiony poziom fosfatazy alkalicznej,
- świąd skóry,
- żółtaczka mechaniczna,
- w końcowej fazie marskość żółciowa wtórna.
Obraz morfologiczny:
- limfocytarne nacieki w przestrzeniach wrotnych oraz ścianach przewodów żółciowych,
- postępująca atrofia nabłonka przewodów żółciowych,
- zwężenia światła oraz koncentryczne okołoprzewodowe włóknienie,
- zanikanie i pojawianie się włóknistej blizny w miejscu międzyzrazikowych przewodów,
- zmiany zapalno-martwicze i zwłóknieniowe prowadzące do stopniowej fragmentacji miąższu.
3) Marskość żółtaczkowa wtórna, Cirrhosis biliaris secundaria:
Powstaje w wyniku przedłużonego zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
Przyczyny:
a) Dorośli:
- kamica żółciowa,
- nowotwory dróg żółciowych i głowy trzustki,
- pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych.
b) Dzieci:
- atrezja zewnątrzwatrobowych dróg żółciowych,
- torbiele przewodu żółciowego wspólnego,
- mukowiscidoza,
- niedorozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Obraz morfologiczny:
Opisany już wyżej, po usunięciu przeszkody zmiany są całkowicie odwracalne, póz
niej dochodzi do:
- postępującego włóknienia,
- fragmentacji guzkowej miąższu,
- marskość żółciowa wtórna,
- wstępujące ropne zapalenie dróg żółciowych (w przypadku niepełnego ich zamknięcia),
- tworzenie ropni cholangiogennych.
Jeśli rozwinie się marskość wątroby to ma ona kolor zielonkawy, jest twarda i na przekroju
drobnoziarnista.
WRODZONE ZABURZENIA
WRODZONE ZABURZENIA
WRODZONE ZABURZENIA
WRODZONE ZABURZENIA
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG
ŻÓLCIOWYCH:
ŻÓLCIOWYCH:
ŻÓLCIOWYCH:
ŻÓLCIOWYCH:
Definicja:
Grupa heterogennych nieprawidłowości architektonicznych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
wykazujących różne obrazy morfologiczne i kliniczne. Podłożem ich są zaburzenia embriologicznego
rozwoju tych dróg.
Jednostki kliniczno-morfologiczne:
1) Microhamartoma:
Pojedyncze lub mnogie drobne guzki (śr. ok. 5 mm) występujące w przestrzeni wrotnej, albo ściśle z nią
związane.
Histologicznie: rozgałęzione, poszerzone przewody żółciowe wyścielone nabłonkiem kostkowym, często
spłaszczonym, i otoczone zbitą włóknistą tkanką. W świetle przewodów można stwierdzić kwasochłonną
treść, czasem żółć.
Microhamartoma nie dają żadnych objawów i zwykle stwierdzane są przypadkowo.
2) Torbielowatość wątroby (Hepar polycysticum):
Choroba dziedzicząca się w sposób autosomalny dominujący, często towarzyszy torbielowatości nerek,
rzadziej torbielom trzustki, płuc, śledziony.
Histologicznie: wielkość torbieli od kilku mm do nawet 20 cm, mogą być rozsiane w całej wątrobie lub w
jednym płacie. Wyścielone nabłonkiem kubicznym, a w większych zmianach nabłonkiem spłaszczonym.
Nie są połączone z przewodami żółciowymi i otoczone są przez zmienną ilość tk. włóknistej.
Na rozwój torbieli maja wpływ dodatkowo: wiek, płeć-żeńska, ciąża, zmiany w nerkach.
Jedynym objawem może być powiększenie wątroby.
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
3) Wrodzone zwłóknienie wątroby (Fibrosis hepatis congenita):
Dziedziczona autosomalnie recesywnie, często towarzyszy torbielowatości nerek.
Morfologia: wątroba powiększona, twarda, na przekroju widoczne pasma tk. włóknistej.
Histologicznie: Pomnożenie tk. włóknistej w przestrzeniach wrotnych, co tworzy przegrody i dzieli wątrobę
na nieregularne obszary. Przewody żółciowe są też nieregularnych kształtów, poszerzone. Komunikują się
z również z poszerzonymi i pomnożonymi przewodzikami żółciowymi towarzyszącymi pasmom tk. łacznej.
Najcięższym powikłaniem jest nadciśnienie wrotne i żylaki przełyku. Choroba występuje jednakowo często
u obu płci i ujawnia się przed 15 r.ż.
4) Choroba Caroliego i zespół Caroliego:
Wrodzone segmentalne poszerzenie większych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, mogące
występować jako czysta postać (Choroba Caroliego) lub z towarzyszącym włóknieniem przestrzeni
wrotnych  zespół Caroliego.
Powikłania: wewnątrzwątrobowa kamica, ropień wątroby, nadciśnienie wrotne.
5) Hamartoma mesenchymale:
Rzadki guz nienowotworowy, stopniowo powiększający się. Występuje głównie u dzieci.
Morfologia: zarazowata, luz
na i obrzękła tk. łączna zawierająca naczynia krwionośne i limfatyczne oraz
mnogie, o nieregularnym przebiegu struktury dróg żółciowych z obszarami miąższu pomiędzy nimi.
6) Zespół Alagille a, tzw. zespół ubogich przewodów żółciowych:
Rzadka choroba dziedzicząca się autosomalnie dominująco. Wątroba jest prawie prawidłowa, ale w
przestrzeniach wrotnych przewody żółciowe są nieliczne lub całkiem nieobecne.
Zanik przewodów żółciowych postępuje, a u dzieci dominują objawy cholestazy.
Chorzy dożywają okresu młodzieńczego.
Powikłaniami są niewydolność wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy, zaburzenia budowy kręgosłupa,
zmiany sercowo-naczyniowe, twarz ptasia.
ZABURZENIA KR
ŻENIA W
TROBOWEGO:
1) Niewydolność tętnicy wątrobowej:
Zawał wątroby jest bardzo rzadki, co wynika z podwójnego unaczynienia wątroby.
Tym niemniej zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobowe rozgałęzienia tętnicy wątrobowej (zatory,
nowotwór, sepsis) mogą powodować ograniczony zawał niedokrwienny barwy bladobrązowej lub zawał
krwotoczny, spowodowany wtórnym napływem krwi wrotnej.
Przerwanie przepływu krwi przez główną tętnice wątrobową, gdy wątroba nie jest zmieniona z innych
przyczyn, nie zawsze powoduje niedokrwienną martwicę tego narządu. Wsteczny napływ krwi tętniczej
poprzez naczynia dodatkowe skojarzony z unaczynieniem wrotnym może być wystarczający do
zaopatrzenia miąższu wątroby. Jedyny wyjątek stanowi zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie
przeszczepionej, ponieważ wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są odżywiane tylko tą drogą.
2) Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej:
Zamknięcie żyły wrotnej lub jej głównych rozgałęzień powoduje ból brzucha, ascites oraz inne objawy
nadciśnienia wrotnego, żylaków przełyku.
Ostry blok w przepływie wrotnym powoduje przekrwienie i zawały jelit.
Przyczyny:
- zakrzepica w układzie żyły wrotnej, spowodowana ostrym zapaleniem, zabiegami operacyjnymi na
narządach jamy brzusznej,
- ucisk spowodowany przez powiększone węzły chłonne lub guz,
- wrodzone zwężenie żyły wrotnej,
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
- ostra zakrzepica rozgałęzień żyły wrotnej nie powodująca zawału niedokrwiennego, lecz tzw. zawał
Zahna (klinowate, dobrze odgraniczone wiśniowe ognisko o histologicznym obrazie, w którym nie
stwierdza się martwicy tylko poszerzone i silnie wypełnione krwią sinusoidy).
3) Zaburzony przepływ krwi przez wątrobę:
Przyczyny:
- marskość,
- zamknięcie zatok spowodowane niedokrwistością sierpowatą, DIC, rzucawką ciężarnych, naciekami
nowotworowymi.
We wszystkich tych przypadkach może wystąpić martwica hepatocytów o różnym stopniu nasilenia.
4) Przewlekłe przekrwienie i martwica części centralnych zrazików:
Obie te zmiany są odzwierciedleniem niewydolności krążenia:
1) Niewydolność prawokomorowa serca:
Powoduje przekrwienie bierne wątroby, która staje się powiększona, o napiętej torebce i zaokrąglonych
brzegach.
Mikroskopowo: przekrwienie części centralnych zrazików prowadzące do atrofii hepatocytów
2) Niewydolność lewokomorowa serca lub wstrząs:
Mogą prowadzić do hipoperfuzji, hipoksji wątroby powodując niedokrwienną martwicę części centralnych
zrazików
Współistnienie hipoperfuzji i biernego przekrwienia może powodować wystąpienie martwicy krwotocznej
części centralnych zrazików (obraz wątroby o wyglądzie gałki muszkatołowej).
5) Peliosis hepatis:
Rzadka choroba wątroby polegająca na wystąpieniu w wątrobie licznych rozsianych  prosowatych
przestrzeni o śr. do kilkunastu milimetrów, wypełnionych krwią. Przestrzenie te mają łączność ze
sinusoidami, brak w nich śródbłonkowej wyściółki, część z nich może zawierać zakrzepy. Jeśli przestrzenie
ulegną organizacji w miejscu zmiany, ujawnia się drobna gwiaz
dzista blizna.
Przyczyny:
- przyjmowanie środków antykoncepcyjnych, anabolików,
- choroby wyniszczające,
- złośliwe nowotwory, AIDS.
Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby:
1) Zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego):
Jest to zakrzepica żył wątrobowych towarzysząca w malejącej częstości:
- czerwienicy prawdziwej,
- ciąży,
- okresowi poporodowemu,
- zażywaniu doustnych środków antykoncepcyjnych,
- nowotworom jamy brzusznej.
Ok. 30 przypadków jest idiomatycznych.
Makroskopowo:
- obrzmienie wątroby,
- czerwonopurpurowa barwa,
- napięta torebka.
Histologicznie:
- silne przekrwienie,
- martwica części centralnych zrazików,
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3
Zap. w. ok. now. / Cholestaza / Wrodz. zaburz. dróg żół. / Zaburz. krąż. marzec, 2008
- włóknienie części centralnych zrazików (wolno narastające zakrzepy).
W zależności od nasilenia i czasu trwania choroby główne żyły wątroby mogą być częściowo lub całkowicie
zamknięte przez zakrzepy oraz organizować się przyścienne zakrzepy.
2) Choroba wenookluzyjna:
Może być stwierdzana w krótkim czasie po przeszczepach szpiku kostnego (ok. 25%).
Kliniczne objawy:
- hepatomegalia,
- wodobrzusze,
- wzrost masy ciała,
- żółtaczka.
Choroba polega na zarastaniu żył środkowych zrazików i żył podzrazikowych, co jest spowodowane
obrzękiem podśródbłonkowym i odkładaniem się drobnowłókienkowego kolagenu.
W ostrej fazie choroby stwierdza się:
- silne przekrwienie i martwicę części centralnych zrazików,
- nagromadzenie makrofagów obładowanych hemosyderyną.
Wraz z postępem choroby zarasta światło żył centralnych i pojawia się wokół nich włóknienie promieniście
wchodzące w przylegający obszar zrazików.
Patogeneza:
Toksyczne uszkodzenie śródbłonka zatok z przechodzeniem erytrocytów do przestrzeni Dissego, aktywacją
kaskady koagulacyjnej i akumulacją wytworzonych substancji w ścianie żył centralnych.
Agnieszka Stefańczyk  grupa 3