Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek
mleka krowiego u niemowląt
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 10: Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancjii białek mleka krowiego u
niemowląt
dr med. Hanna Szajewska
z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie
(Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski)
Data utworzenia: 08.07.2002
Ostatnia modyfikacja: 14.12.2012
Pobierz PDF
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/05
Alergia na białka mleka krowiego to niepożądana reakcja na białka mleka, u podłoża której leżą mechanizmy
immunologiczne. Alergię należy odróżnić od nietolerancji białek mleka krowiego, klinicznie przebiegających często
bardzo podobnie, jednak powstających bez udziału mechanizmów immunologicznych.
Postępowanie diagnostyczne
1. Wywiad - powinien uwzględniać dokładne dane dotyczące momentu pojawienia się objawów, ich zależności od diety
oraz sytuacji, w jakich się nasilały lub zanikały.
2. Testy eliminacji i prowokacji - ich celem jest wykazanie ustępowania objawów chorobowych w czasie diety
eliminacyjnej i ponownego ich pojawiania się po wprowadzeniu szkodliwego pokarmu do diety (prowokacji pokarmowej).
3. Oznaczenie stężenia całkowitych i alergenowoswoistych IgE w surowicy - zwiększone stężenie całkowitych IgE może
wskazywać jedynie na pewną predyspozycję do reakcji alergicznej, a obecność swoistych IgE przeciwko alergenom
pokarmowym bez dodatniego wyniku testu eliminacji i prowokacji pokarmowej nie jest dowodem na istnienie alergii
pokarmowej.
4. Alergenowe testy skórne
Testy prowokacji pokarmowej
Cel
1. Potwierdzenie rozpoznania wstępnego (po diecie eliminacyjnej stosowanej w celach diagnostycznych).
2. Wykazanie tolerancji po dłuższym okresie leczniczego stosowania diety eliminacyjnej (aby potwierdzić, czy możliwe jest
ponowne wprowadzenie do diety szkodliwego uprzednio pokarmu).
Rodzaje
1. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą otwartej próby - zarówno chory i jego rodzice, jak i lekarz wiedzą, jaki
pokarm jest stosowany (schemat postępowania - p. tab. 1.). Zaletą tej metody jest prostota wykonania testu, wadą - brak
obiektywizacji wyników. W czasie wykonywania testu prowokacji należy monitorować występowanie objawów
chorobowych, w tym takich jak: osutka skórna, wymioty, biegunka, niepokój, zblednięcie, kichanie, wyciek wydzieliny z
nosa (nieżyt nosa), kaszel, głośny, świszczący oddech.
2. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą ślepej próby - jedynie lekarz wykonujący badanie, a nie chory i jego
rodzice, wiedzą, jaki pokarm jest stosowany.
3. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą podwójnie ślepej próby z placebo (double-blind placebo controlled
food challenge - DBPCFC) - powszechnie uważany jest za tzw. złotą zasadę (gold standard) rozpoznawania
niepożądanych reakcji pokarmowych. Polega na losowym podawaniu właściwego, czyli podejrzanego o wywoływanie
objawów chorobowych, pokarmu (verum) oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo. Podobnie jak w
otwartej próbie prowokacji, zarówno verum, jak i placebo podaje się powoli zwiększając ich dawki, ale nikt z
zainteresowanych (ani lekarz wykonujący test, ani chory i jego rodzice) nie wie, kiedy stosowane jest verum, a kiedy
placebo. Zaletą tej metody jest maksymalna obiektywizacja wyników.
1 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Tabela 1. Leki stosowane w leczeniu reakcji anafilaktycznej1
Lek Dawkowanie i uwagi
- roztwór podstawowy: 1 mg/ml (1:1000); aby uzyskać roztwór
należny, płyn podstawowy należy rozcieńczyć fizjologicznym
roztworem NaCl w stosunku 1:10, tak aby uzyskać rozcieńczenie
adrenalina
1:10 000 (1 ml takiego roztworu należnego = 0,1 mg)
- dawkowanie: jednorazowo 0,01 mg/kg (maks. 0,3-0,5 mg) s.c. lub
i.v.; w razie potrzeby można powtarzać 3 razy co 15-20 min
leki
przeciwhistaminowe2
fenazolina 25-50 mg (maks. 100 mg) i.m.
Beta-mimetyki
wziewne
salbutamol nebulizacja: 0,05-0,15 mg/kg/dawkę (3-6 razy/24 h)
6-8 mg/kg we wstrzyknięciu i.v., a następnie w ciągłym wlewie
aminofilina
0,6-1,2 mg/kg/h
Mają małe znaczenie w zwalczaniu wstrząsu anafilaktycznego,
ponieważ nawet po podaniu dożylnym rozpoczynają swoje
kortykosteroidy
działanie w tkankach i narządach dopiero po kilku godzinach,
mogą jednak zapobiec nawrotowi wstrząsu.
metyloprednizolon 1-2 mg/kg i.v. co 8 h
prednizolon 1 mg/kg p.o.
tlen
krystaloidy wg ogólnie obowiązujących zasad
1
p. także "Reakcje niepożądane na radiologiczne środki cieniujące - zapobieganie i leczenie", Med. Prakt. - Ped. 5/2000, s. 118-125 (przyp. red.)
2
Obecnie zaleca się równoczesne podawanie leków blokujących receptory H1 i H2 (np. klemastyny i cymetydyny).
Ogólne zasady obowiązujące przy przeprowadzaniu testów prowokacji
1. Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej testy prowokacji należy wykonywać zawsze w warunkach
szpitalnych lub w innej placówce umożliwiającej natychmiastowe leczenie reakcji anafilaktycznej (tab. 2.).
2. U pacjentów, u których wystąpił w przeszłości wstrząs anafilaktyczny, nie powinno się wykonywać prób prowokacji.
3. W okresie poprzedzającym wykonanie testu prowokacji pokarmowej wskazane jest stosowanie diety eliminacyjnej
(zwykle przez 1-4 tygodnie, jeżeli dietę stosowano w celach diagnostycznych lub 6-12 miesięcy, jeżeli w celach
leczniczych). Celem takiego postępowania jest ustąpienie (lub znaczne złagodzenie!) objawów chorobowych.
4. U niektórych dzieci korzystne jest odstawienie wybranych leków.
5. U każdego pacjenta z objawami nietolerancji mleka krowiego należy najpierw wykluczyć nietolerancję laktozy. Za
nietolerancją laktozy przemawia: pH stolca <5, obecność substancji redukujących w kale >0,5, płaska krzywa cukrowa po
obciążeniu laktozą, dodatni wynik wodorowego testu oddechowego (>20 ppm po 30 min), zmniejszona aktywność laktazy
w wycinku błony śluzowej jelita.
Tabela 2. Protokół otwartej próby prowokacji
Dzień próby Objętość mieszanki mlecznej (mleka)
1.* 0,5 ml na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej
2,5 ml p.o.
5 ml p.o.
10 ml p.o.
2 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
20 ml p.o.
40 ml p.o.
2. 40, 80, 120 ml, ew. 200 ml p.o.
3.-7. odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki
*Objętość porcji należy zwiększać co 30 min, jesli nie wystąpiły niepokojące objawy
Przyczyny utrzymywania się objawów chorobowych w czasie stosowania diety eliminacyjnej
1. Wyeliminowany pokarm nie jest przyczyną obserwowanych objawów chorobowych.
2. Przyczyną występowania objawów chorobowych jest składnik diety eliminacyjnej.
3. Istnieją dodatkowe czynniki, poza wyeliminowanym pokarmem, wywołujące objawy chorobowe.
4. Zbyt krótki okres stosowania diety eliminacyjnej.
5. Świadome lub nieświadome nieprzestrzeganie diety.
6. Przyczyną objawów klinicznych są współistniejące choroby (np. ostra biegunka infekcyjna u dziecka z alergią na białka
mleka krowiego).
Produkty stosowane w testach prowokacji pokarmowej w alergii i nietolerancji białek mleka krowiego
1. Mieszanki elementarne, np.: Bebilon amino (Ovita Nutricia), Neocate (SHS International)
2. Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka, np.: Alfare (Nestl�), Bebilon pepti (Ovita Nutricia), Bebilon pepti MCT
(Ovita Nutricia), Nutramigen (Mead Johnson), Pregestimil (Mead Johnson)
3. Standardowe mleko modyfikowane (modyfikowana mieszanka mleczna)
Przygotowanie placebo i verum
1. Przygotowanie placebo do testu prowokacji: 3 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu
hydrolizy + 90 ml przegotowanej wody = 100 ml placebo
2. Przygotowanie verum do testu prowokacji: 2 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu
hydrolizy + 1 miarka mleka modyfikowanego + 90 ml przegotowanej wody = 100 ml verum
Dzięki dodaniu mleka modyfikowanego do mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka
placebo i verum nie różnią się wyglądem, zapachem ani smakiem (szczegółowy sposób przygotowania mieszanek
stosowanych jako placebo i verum - p. tab. 3.).
Uwaga: U dzieci >12. miesiąca życia zamiast mleka modyfikowanego można zastosować mleko krowie w proszku.
Zarówno placebo, jak i verum powinny być przygotowane przez osobę nie biorącą udziału w ocenie chorego (np.
pielęgniarkę lub dietetyczkę), a rodzice powinni codziennie otrzymywać zestaw mieszanek na całą dobę.
Tabela 3. Sposób przygotowania placebo i verum do przeprowadzenia testu prowokacji metodą podwójnie
ślepej próby z placebo u dziecka z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego
Placebo = mieszanka elementarna lub
Verum = mieszanka elementarna lub hydrolizat białkowy o
hydrolizat białkowy o znacznym stopniu
znacznym stopniu hydrolizy + mleko krowie
hydrolizy
Bebilon amino + mleko modyfikowane
Bebilon amino (1 miarka = 4,3 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Bebilon amino + 1miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Bebilon amino +
modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej
90 ml przegotowanej wody
wody
Neocate + mleko modyfikowane
Neocate (1 miarka = 5 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Neocate + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Neocate + 90 ml
modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej
przegotowanej wody
wody
Alfare + mleko modyfikowane
Alfare (1 miarka = 5 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Alfare + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Alfare + 90 ml
modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej
przegotowanej wody
wody
3 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Bebilon pepti + mleko modyfikowane
Bebilon pepti (1 miarka = 4,2 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Bebilon pepti + 90
modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej
ml przegotowanej wody
wody
Bebilon pepti MCT (1 miarka = 4,4 g Bebilon pepti MCT + mleko modyfikowane
proszku) 100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti MCT + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki Bebilon pepti MCT + 90 ml modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej
przegotowanej wody wody
Nutramigen + mleko modyfikowane
Nutramigen (1 miarka = 4,9 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Nutramigen + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Nutramigen + 90
modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej
ml przegotowanej wody
wody
Pregestimil + mleko modyfikowane
Pregestimil (1 miarka = 4,9 g proszku)
100 ml = 2 miarki proszku Pregestimil + 1 miarka* mleka
100 ml = 3 miarki proszku Pregestimil + 90
modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej
ml przegotowanej wody
wody
* 1 miarka mleka modyfikowanego = zwykle ok. 4,4-5 g proszku
Uwaga: Na każdy dzień badania należy przygotować odpowiednią dla wieku dziecka objętość mieszanki spożywaną w ciągu doby.
Wykonanie próby prowokacji
Protokół wykonania próby prowokacji pokarmowej przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Protokół testu prowokacji przeprowadzanego metodą podwójnie ślepej próby z placebo u niemowląt
i małych dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego
Przygotowanie przed rozpoczęciem testu prowokacji
Dieta eliminacyjna:
jeżeli dieta była zalecana w celach diagnostycznych, to zwykle należy ją stosować przez 1-4 tyg. przed
wykonaniem próby prowokacji;
jeżeli dieta była zalecana w celach leczniczych, to zwykle należy ją stosować przez 9-12 mies. przed
wykonaniem próby prowokacji.
Leki, których podawanie należy przerwać przed testem prowokacji (w nawiasie zalecany okres odstawienia
przed testem prowokacji):
przeciwhistaminowe (indywidualnie, zwykle min. 72-96 h)
beta-mimetyki (min. 12 h)
teofilina (min. 12 h)
kromony (min. 12 h)
I tydzień testu prowokacji
- dziecko na czczo
- losowy wybór mieszanki A (placebo) lub B (verum), od której pacjent rozpocznie
1. dzień
próbę prowokacji (taką samą mieszankę A lub B będzie otrzymywać przez kolejne 7
dni)
godz. 8.00 0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej
godz. 8.30 5 ml mieszanki p.o.
godz. 9.30 10 ml mieszanki p.o.
godz. 10.00 50 ml mieszanki p.o.
godz. 10.30 100 ml mieszanki p.o.
godz. 11.00 150 ml mieszanki p.o.
od godz. 11.00 do 8.00 stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji
następnego dnia odpowiedniej dla wieku
4 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Ocena stanu dziecka; jeżeli nie wystąpiły żadne objawy, można kontynuować
po 6-12 h obserwacji
prowokację w domu.
2. dzień odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki
3. dzień jw.
4. dzień jw.
5. dzień jw.
6. dzień jw.
7. dzień jw. i kontrolne badanie dziecka przez lekarza
II tydzień testu prowokacji
- dziecko na czczo
8. dzień
- zmiana mieszanki (taką samą mieszankę będzie otrzymywać przez kolejne 7 dni)
godz. 8.00 0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej
godz. 8.30 5 ml mieszanki p.o.
godz. 9.30 10 ml mieszanki p.o.
godz. 10.00 50 ml mieszanki p.o.
godz. 10.30 100 ml mieszanki p.o.
godz. 11.00 150 ml mieszanki p.o.
od godz. 11.00 do 8.00 stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji
następnego dnia odpowiedniej dla wieku dziecka
Ocena stanu dziecka, a jeżeli nie wystąpiły żadne niepokojące objawy, prowokację
po 6-12 h obserwacji
można kontynuować w domu.
9. dzień odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki
10. dzień jw.
11. dzień jw.
12. dzień jw.
13. dzień jw.
14. dzień jw.
w ostatnim dniu testu prowokacji należy:
- przeprowadzić kontrolne badanie przez lekarza
- dokonać analizy objawów (na podstawie karty obserwacji dziecka)
- ocenić, która mieszanka (A czy B) powodowała wystąpienie objawów
- odkodować mieszanki
Obserwacja objawów chorobowych
1. Podczas próby prowokacji konieczna jest ciągła obserwacja dziecka przez rodziców (karta obserwacji - tab. 5.; jedna
karta na każdy tydzień obserwacji).
Tabela 5. Próba prowokacji - karta obserwacji dziecka
Imię i nazwisko dziecka........................
Mieszanka A lub B...............................
5 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Dzień Dzień Dzień Dzień Dzień Dzień Dzień
Objawy
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ból brzucha
nudności
wymioty
biegunka
nieżyt nosa (wyciek
wydzieliny)
świszczący oddech
kaszel
świąd skóry
osutka skórna
bladość
niepokój, drażliwość
inne objawy
uwagi
+ objaw obecny
2. Czas obserwacji w warunkach szpitalnych:
zależy od danych z wywiadu (reakcje typu natychmiastowego czy opóz
nionego) oraz od doświadczeń ośrodka
wykonującego badanie;
zwykle zaleca się co najmniej 8-12-godzinną obserwację w pierwszym dniu prowokacji (dłuższą, jeżeli dane z
wywiadu wskazują na póz
ne pojawianie się objawów klinicznych), a gdy wystąpią niepokojące objawy konieczne
bywa przerwanie testu prowokacji oraz dłuższa obserwacja dziecka;
jeżeli w pierwszym dniu prowokacji nie obserwuje się żadnych niepokojących objawów, próbę prowokacji można
kontynuować w domu;
rodzice powinni otrzymać szczegółowe informacje dotyczące ryzyka wystąpienia objawów chorobowych oraz
sposobów postępowania;
badanie kontrolne wykonuje się w 7. i 30. dniu prowokacji; brak objawów chorobowych po miesiącu stosowania
mleka modyfikowanego świadczy o dobrej jego tolerancji.
Uwaga: Dokładnie zebrany wywiad pozwala na wyodrębnienie grupy dzieci, które w czasie stosowania diety
eliminacyjnej "podjadały" (świadomie lub przypadkowo) produkty mleczne i nie towarzyszyło temu występowanie żadnych
niepokojących objawów. U dzieci tych można zastosować otwartą próbę prowokacji w domu. We wszystkich pozostałych
przypadkach otwartą próbę prowokacji - ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej - należy wykonać w
warunkach szpitalnych.
Ocena końcowa
1. Ocena końcowa przeprowadzana jest w ostatnim dniu testu prowokacji.
2. Należy ustalić jeszcze przed tzw. odkodowaniem mieszanek, która z nich odpowiedzialna była za wystąpienie
zarejestrowanych na karcie obserwacji objawów chorobowych.
3. Mieszanki można odkodować dopiero po ustaleniu, czy i kiedy występowały objawy chorobowe. Nie należy
odkodowywać mieszanek wcześniej.
4. Dodatni wynik testu prowokacji, czyli stwierdzenie występowania objawów chorobowych w czasie stosowania verum,
jest wskazaniem do zastosowania diety eliminacyjnej w celach leczniczych (zwykle 9-12 mies.).
5. Ujemny wynik testu prowokacji, czyli brak objawów chorobowych przez cały czas trwania testu prowokacji, jest
wskazaniem do przeprowadzenia otwartej próby prowokacji. Dopiero ujemny wynik tej próby jest ostatecznym dowodem,
że pacjent dobrze toleruje dany pokarm.
6 z 7 2013-06-24 00:18
Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał... http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright � 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
7 z 7 2013-06-24 00:18