30
PRZEGL
DALERGOLOGICZNY
Prof. zw. dr hab. Maciej Kaczmarski,
Dr hab. n. med. Elżbieta Maciorkowska,
Dr n. med. Janusz Semeniuk,
Lek. med. Urszula Daniluk,
Lek. med. Mariusz Gocał
III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku
Dieta eliminacyjna w alergii
pokarmowej
Niezależnie, który z tych mechanizmów jest wiodącym,
Zasady leczenia dietetycznego
nadwrażliwości pokarmowej u dzieci w miarę upływu czasu często zdarza się, że nakładają się
one na siebie.
W semantycznym pojęciu  nadwrażliwości zawiera się
Istotą działania leczniczego i/lub prewencyjnego
taka reakcja organizmu ludzkiego, w której narażenie na
związanego z chorobą alergiczną jest skuteczna elimina-
powtarzającą się ekspozycję lub długotrwałe działanie tego
cja szkodliwego alergenu (alergenów) z otoczenia osoby
samego czynnika przyczynowego wywołuje objawy cho-
już chorującej lub potencjalnie narażonej na ich działa-
roby u jednej osoby, nie wywołując takich samych skutków
nie [5,2,6,7,8]. Zważywszy, że nadwrażliwość pokarmo-
u innej, podobnie narażonej uznanej za osobę zdrową [1].
wa (właściwa alergia) jest pierwszą manifestacją chorób
Wykluczając z grupy przyczynowej  nadwrażliwości
alergicznych u człowieka, właściwe jej leczenie ma istot-
trzy bardzo ważne czynniki chorobotwórcze, na które po
ny wpływ na dalsze losy zdrowotne rozwijającego się or-
ekspozycji każdy organizm reaguje identycznie (infekcja,
ganizmu dziecka [9,6].
autoagresja i działanie toksyczne), uświadamiamy sobie,
Należałoby przypomnieć, iż alergia pokarmowa ma-
że reakcja nadwrażliwości dotyczy pewnej grupy ludzi,
nifestuje się najwcześniej i przybiera różne formy klinicz-
reagujących na określony czynnik chorobotwórczy w ja-
ne. Wraz z wiekiem oraz prawidłowo prowadzonymi
kościowo odmienny sposób i tą reakcją różniących się od
działaniami leczniczo-prewencyjnymi ustępuje całkowi-
osób zdrowych [1,2].
cie (wyrastanie z alergii) albo przejawia się poprawą
Istotną rolę w wyzwalaniu, jak i podtrzymywaniu sta-
stanu klinicznego chorego (złagodzenie objawów), albo
nu nadwrażliwości organizmu, przypisuje się różnym
zmienia formę dotychczasowej manifestacji klinicznej
czynnikom alergizującym. Pogląd ten potwierdzają za-
(marsz alergiczny). Nie ulega więc wątpliwości, że wła-
równo obserwacje kliniczne, jak i badania epidemiolo-
ściwe rozpoznanie i właściwe leczenie tej choroby w istot-
giczne ostatniego półwiecza, w których obserwujemy sys-
ny sposób wpływa na jej naturalny przebieg [10,11,2].
tematyczny wzrost częstości występowania różnych
chorób alergicznych w całej populacji ludzkiej. Aktual-
nie choroby alergiczne plasują się na 4-5 miejscu wśród
głównych czynników przyczynowych naruszających stan
naszego zdrowia [3].
Mechanizmy patogenetyczne nadwrażliwości, które
leżą u podstaw kształtowania objawów chorobowych, wy-
wołanych działaniem czynników alergicznych, obejmują
zarówno udział układu immunologicznego (nadwrażli-
wość alergiczna = właściwa alergia), jak i innych mecha-
nizmów nie związanych z tym układem (nadwrażliwość
nieimmunologiczna = pseudoalergia, nietolerancja). Te
drugie obejmują zazwyczaj mechanizmy biochemiczne,
farmakologiczne, mikrobiologiczne i inne [4,1,2] (ryc. 1).
31
Problemy kliniczne w alergii i astmie
W przedziale 0-18 lat, ze względu na dynamiczny
rozwój organizmu zarówno małego dziecka, jak i dora-
stającego osobnika z objawami nadwrażliwości pokarmo-
wej, w miejsce eliminowanych z diety składników należy
wprowadzić zrównoważony ilościowo i jakościowo asor-
tyment innych zastępczych produktów pokarmowych
[9,12,13]. Często w naszej codziennej pracy zawodowej
o tym fakcie zapominamy, na co warto zwracać uwagę
nie tylko lekarzom alergologom z różną specjalnością pod-
stawową (interniści, pediatrzy, pulmonolodzy, dermatolo-
dzy, laryngolodzy), ale przede wszystkim lekarzom rodzin-
nym. To oni w chwili obecnej przejęli kluczowe zadania
opieki zdrowotnej, zarówno w populacji wieku rozwojo-
wego, jak i dorosłych. Właściwa wiedza w zakresie stoso-
wania diet eliminacyjnych ma chronić ich pacjentów przed
rozwojem wszelkich stanów niedoborowych tj. niedoży-
wienia, niedokrwistości, osteopenii, zaburzeń immunolo-
gicznych, krzywicy lub innych [9,12].
Istota diety eliminacyjnej
Naturalną ewolucję alergii na pokarmy wraz z dorasta- W leczeniu stanów nadwrażliwości pokarmowej głów-
niem dzieci przedstawiono w tabeli I i II. nym celem jest czasowe usunięcie szkodliwego pokarmu
Należy pamiętać, że tak w nadwrażliwości immuno- z diety chorego, czyli zlikwidowanie głównej przyczyny
logicznej, jak i nieimmunologicznej, indukowanych szko- choroby. Pamiętać należy również o innych celach, które
dliwym pokarmem, leczeniem z wyboru jest czasowe usu- obejmują:

nięcie z diety chorego dziecka szkodliwego czynnika wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej,
przyczynowego, jakim jest spożywany pokarm lub gru- zarówno lokalnej (w obrębie przewodu pokarmowego),
pa pokarmów biologicznie pokrewnych, rzadziej odmien- jak i reakcji ogólnoustrojowej

nych [2,6]. zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia re-
akcji pseudoalergicznych, zależnych od natury bio-
logicznej spożywanego pokarmu np. zawartości
amin biogennych

poprawę regeneracji błony śluzowej poprzez
uszczelnienie dla trofoalergenów bariery śluzówkowej
oraz poprawę czynności absorpcyjno-trawiennej

przywracanie tolerancji na pierwotnie szkodliwy
pokarm, co równoznaczne jest z wyzdrowieniem lub
 wyrośnięciem z alergii w miarę wzrastania dziecka
i upływem czasu leczenia [2,6].
Wskazania do leczenia dietą
eliminacyjną
Wskazanie do tego typu leczenia przedstawia tabela III:
32
PRZEGL
DALERGOLOGICZNY
W przypadku podejrzenia o proces chorobowy zwią- wykluczenia szkodliwego działania pokarmu u badanej
zany z nadwrażliwością pokarmową (alergia, nietoleran- osoby; oznaczają jedynie brak dowodów laboratoryjnych
cja pokarmowa) dieta eliminacyjna służy w pierwszej ko- na udział mechanizmu IgE-zależnego alergii pokarmowej.
lejności do ustalenia związku przyczynowo-skutkowego Zatem ujemny wynik tych badań nie wyklucza innych me-
pomiędzy spożywanym pokarmem a stwierdzanymi obja- chanizmów patogenetycznych nadwrażliwości wg Gella
wami klinicznymi choroby. W tym celu stosuje się tzw. i Coombsa i zasadności leczenia dietą eliminacyjną tych
próbę eliminacji  prowokacji wg Goldmana, w której na chorych [4,2].
okres 2-3 tygodni usuwa się z diety dziecka niektóre pro- Ustalając podejrzenie alergii pokarmowej lub mając
dukty spożywcze, podejrzane o szkodliwość (mleko, cze- do czynienia z już zdiagnozowanym procesem choro-
kolada, soja itp.). Po uzyskaniu zadowalającej poprawy bowym, należy wstępnie z opiekunami dziecka ustalić
powracamy do diety stosowanej przed eliminacją, oce- czas leczenia dietetycznego. Jest on zawsze indywidu-
niając nawrót objawów oraz ich powtarzalność i odtwa- alnie zróżnicowany, a o długości eliminacji decydują:
rzalność. wiek dziecka w czasie diagnozy, sposób dotychczaso-
Wynik końcowy próby eliminacji  prowokacji stano- wego żywienia (stosowanie lub brak leczenia dietetycz-
wi wytyczną do ewentualnego dalszego stosowania die- nego), forma kliniczna nadwrażliwości pokarmowej (mo-
ty eliminacyjnej z wykorzystaniem jej walorów leczniczych. nosymptomatyczna lub skojarzona), rodzinne obciążenie
Przedmiotem oceny przydatności stosowanej eliminacji po- atopią, alergią [5,2].
karmów są zarówno pacjenci podejrzani o alergię pokar- Jak wynika z danych z literatury (tab. IV), a także
mową tylko na podstawie wywiadu, jak również ci, u któ- doświadczeń własnych, czas eliminacji poszczególnych
rych proces diagnostyczny rozszerzono dodatkowo pokarmów z diety chorych kształtuje się różnie. Determi-
o badania immunologiczno-alergologiczne tj.: tIgE, sIgE, nują go głównie: wiek dziecka, rodzaj uczulającego
testy skórne z wybranymi alergenami pokarmowymi. pokarmu oraz postać kliniczna choroby.
Dodać należy, że te powszechnie stosowane bada- Najkorzystniejsze efekty stosowania diety eliminacyj-
nia pomocnicze dostarczają jedynie dowodów na me- nej uzyskuje się u pacjentów w wieku niemowlęcym i z mo-
chanizm IgE-zależnej alergii pokarmowej i dotyczą ok. nosymptomatyczną postacią alergii. Działanie lekarskie
48-50% osób chorujących [14,2]. Wyniki tego rodzaju w tym okresie najczęściej sprowadzają się do zalecenia
badań mogą być pomocne w ustalaniu spektrum pokar- eliminacji białek mleka krowiego i/lub produktów mlecz-
mów, które należałoby ewentualnie eliminować z diety nych. U niemowlęcia łatwiej jest również zastosować
w tej grupie chorych. Nie należy jednak zapominać, że substytucję w postaci podaży mieszanek mlekozastęp-
wyniki pozytywne wskazują jedynie na stan uczulenia czych; w pierwszej kolejności powinny być to hydrolizaty
organizmu na dany pokarm lub pokarmy; nie są one rów- białek mleka krowiego zarówno serwatkowych, jak i ka-
noznaczne z dowodami na szkodliwość pokarmów od- zeiny [15,5,12,16,7,17,8].
powiedzialnych za stwierdzane objawy chorobowe. Aby Trzeba podkreślić, że wczesne rozpoznanie choroby,
uzyskać pewność należy wykonać próbę biologiczną młody wiek dziecka (niemowlęcy) oraz brak obciążeń ro-
z podejrzanym pokarmem. dzinnych alergią stwarzają duże prawdopodobieństwo
Ujemne wyniki badań sIgE czy testów skórnych na okre- wyzdrowienia (wyrośnięcia) z alergii, o czym donoszą tak-
ślone antygeny pokarmowe nie mogą być podstawą do że inni autorzy [18,10,2].
33
Problemy kliniczne w alergii i astmie
Indywidualny dobór diety eliminacyjnej
naraża ich na nieskuteczne metody leczenia, frustrację
Pozornie wydaje się, że w schemacie leczenia diete- oraz fizyczne i psychiczne cierpienie, a lekarza na utratę
tycznego chorych z nadwrażliwością pokarmową nie ma
zaufania chorego [3,2].
istotnych różnic, a wszyscy pacjenci leczeni są podobnie.
Taki sposób myślenia jest z
ródłem niepowodzeń leczni- Metody kontroli leczenia dietetycznego
czych po zastosowaniu diety eliminacyjnej.
Znając właściwą definicję diety eliminacyjnej, lekarz
Jak już wspomniano wyżej, najłatwiej leczyć dietą eli- zalecający tego typu kurację jest zobowiązany do okre-
minacyjną niemowlę z objawami alergii pokarmowej w for- sowej kontroli skuteczności swoich zaleceń i ustaleń. Obiek-
mie monosymptomatycznej, w której główne dolegliwości
tywnym kryterium tej skuteczności winno być ustąpienie
dotyczą najczęściej trzech układów: skóry, układu pokar- lub złagodzenie objawów chorobowych, co oznacza po-
mowego lub układu oddechowego. A
atwość doboru die- prawę samopoczucia chorego i złagodzenie dolegliwo-
ty eliminacyjnej wynika z faktu, że asortyment żywienio- ści takich jak: świąd, ból, upośledzenie łaknienia, zabu-
wy w wieku niemowlęcym nie jest zbyt wielki, a zmysł
rzenia przyrostu masy ciała czy inne [2,9].
smaku nie jest jeszcze przeszkodą do wdrożenia takiej
Niezwykle ważnym elementem doboru trafnego le-
diety [2]. Decyzja lekarska sprowadza się do czasowej
czenia dietetycznego w okresie dziecięco-młodzieżowym
eliminacji białek mleka krowiego z substytucją mieszan- jest zapewnienie właściwego rozwoju: fizycznego (masa
kami mlekozastępczymi.
ciała, wzrost dziecka) oraz psychoruchowego, emocjo-
Gdy w tym okresie nadwrażliwość ujawnia się jako
nalnego i intelektualnego. Trzeba wiedzieć, że prawidło-
atopowe zapalenie skóry, to ważnym leczniczo i uzasad- wo ustalona dieta eliminacyjna nie zagraża żadnym nie-
nionym patogenetycznie jest eliminowanie dodatkowo kil- bezpieczeństwem w sensie niedożywienia lub niedoboru
ku innych produktów pokarmowych tj. białka jaj, soi, owo- składników budulcowych u leczonego pacjenta. Dzieci
ców cytrusowych (silne alergeny). Gdy sama eliminacja
na diecie pozbawionej pewnych pokarmów, zabezpie-
nie wystarcza, skuteczność leczenia dietetycznego pod- czone w stosowne substytuty i systematycznie kontrolo-
wyższa się wprowadzeniem leków antyalergicznych.
wane rozwijają się prawidłowo, nawet wtedy, gdy czas
Leczenie farmakologiczne jest zawsze leczeniem wspo- stosowania diety eliminacyjnej przedłuża się do kilku
magającym, w którym wykorzystuje się właściwości ogól- miesięcy lub do kilku lat. Są także takie stany chorobo-
noustrojowe i miejscowe różnych leków: antyalergicznych,
we, w których leczeni muszą stosować dietę eliminacyj-
antyhistaminowych, przeciwzapalnych i innych. Błędnym
ną przez całe życie (np. w przypadku bloków metabo-
jest natomiast kwestionowanie zasadności tego typu le- licznych) [9].
czenia (eliminacji) w AZS, zarówno w okresie niemowlę- Obowiązkiem lekarza leczącego jest stała kontrola
cym, jak i we wczesnym dzieciństwie, co wynika z etiopa- jego podopiecznych, monitorowanie wskaz
ników rozwo-
togenetycznej roli tych pokarmów w kształtowaniu
ju, potrzeba okresowej modyfikacji diety eliminacyjnej
objawów chorobowych. Gdy w tej formie klinicznej (AZS)
w kontekście zdolności nabywania tolerancji na aktualnie
oraz w tym wieku zastosuje się mieszanki mlekozastęp- eliminowany pokarm (co 6-12 miesięcy), jak również po-
cze oparte na białkach sojowych lub wprowadzi się za- trzeba wspomagania tego typu leczenia stosowną farma-
miast diety bezmlecznej dietę bezglutenową, to zazwy- kologią [2,9].
czaj w dużym odsetku nie osiąga się oczekiwanego efektu
terapeutycznego [5,2,8]. W okresie póz
niejszym (po 1. Piśmiennictwo
roku życia) trzeba także uwzględniać etiopatogenetycz- 1. Johanson SGO i wsp. A revised nomenclature for allergy.
ne działanie różnych pokarmów (poza mlekiem, jajkiem Allergy 2001; 56: 813-824.
i soją), które w AZS często zaostrzają objawy chorobowe 2. Kaczmarski M (red.). Alergia i nietolerancja pokarmowa.
(czekolada, kakao, owoce cytrusowe, pory, selery). Ich eli- Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Sympozjum.
minacja z diety chorego może sprzyjać ustąpieniu obja- Medyczne czasopismo zjazdowe 1, 1997.
wów skórnych. 3. European Allergy White Paper. The UCB Institute of
W pojęciu indywidualizacji procesu leczenia diete- Allergy 1997.
tycznego, niedopuszczalnym jest wyrażanie autorytatyw- 4. Gell P G, Coombs RA. Clinical aspects of allergy.
nych opinii o nieistotnej roli patogenetycznej nadwrażli- Blackwell, Oxford 1993.
wości pokarmowej nie tylko w AZS, ale także w astmie, 5. Iwańczak F. Diety eliminacyjne w leczeniu alergii
czy dolegliwościach żołądkowo-jelitowych (refluks żołąd- pokarmowej u niemowląt. Nowa Pediatria 2000; 3:
kowo-przełykowy, bóle brzucha). Diagnozując chorych 119-121.
w wieku młodocianym oraz dorosłych borykających się 6. Pollard G. Practical application and hazards of dietary
z tymi dolegliwościami, trzeba pamiętać, że nadwrażli- management in food intolerance. (w) Brostoff J,
wość pokarmowa dotyczy zróżnicowanego odsetka cho- Challacombe SJ. Food Allergy and Intolerance.
rych w każdym wieku, a lekceważenie tego problemu Saunders 2002 (second edition): 907-918 .
34
PRZEGL
DALERGOLOGICZNY
7. Szajewska H. Hydrolizaty białkowe  współczesne
hydrolysate formulas. Eur J Clin Nutr 1995; 49
poglądy. Przegl Ped 1998; 28: 99-103.
(Suppl. 1): 26-38.
8. Zalecenia odnośnie stosowania preparatów zawie- 13. Socha J, Stolarczyk A. Mieszanki hypoalergiczne
rających białko sojowe w żywieniu dzieci. Stanowisko
w leczeniu i profilaktyce alergii i nietolerancji pokar-
Komitetu ds. Żywienia Amerykańskiej Akademii Pediatrii.
mowej. Medipress. Pediatria 1995; 1: 2-5.
Pediatrics 1998; 101: 148-153.
14. Chandra R, Gill B i wsp. Food allergy and atopic
9. Piotrowska-Jastrzębska JD. Badania auksologiczne
disease. Ann Allergy 1993; 71: 495-499.
i denzytometryczne dzieci z nadwrażliwością pokar- 15. Editorial. Hypoallergenic formulae  have they
mową leczonych dietą eliminacyjną. Akademia Medycz- a therapeutic role? Clin Exp Allergy 1994; 24: 3-5.
na, Białystok 1998, praca habilitacyjna.
16. Stosowanie hydrolizatów białkowych i preparatów
10. Host A, Halken S i wsp. Clinical course of cow's milk
sojowych w leczeniu i zapobieganiu alergii pokar-
protein allergy/intolerance and atopic disease in
mowej (aktualizacja zaleceń zespołu ekspertów
childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13
z 1997 r.) Standardy Medyczne. Gastroenterologia
(Suppl. 15): 23-28.
2001; 1: 6-10.
11. Host A, Koletzko B i wsp. Dietary products used in infants
17. Vandenplas Y. The use of hydrolysate in allergy
for treatment and prevention of food allergy. Joint
prevention program. Eur J Clin Nutr 1995; 49
statement of ESPACI Committee on Hypoallergenic
(Suppl. 1): 84-91.
Formulas and ESPGHAN Committee on Nutrition. Arch
18. Exl BM. A revue of recent developments in the use of
Dis Child 1999; 81: 80-84.
moderately hydrolysed whey - formulae in infant nutrition.
12. Rigo J, Salle BL i wsp. Nutritional evaluation of protein
Nutr Research 2001; 21: 355-379.