Diagnostyka alergii atopowej
V rok
V rok
Nadwra\
liwość
Nadwra\
liwość
Obiektywnie powtarzalne objawy wywołane
przez ekspozycje na określony bodziec,
obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe
osoby.
nadwra\
liwość
nadwra\
liwość alergiczna nadwra\
liwość niealergiczna
- nadwrazliwość ASA
IgE-zale\
na IgE niezale\
na
nieatopowa atopowa limfocyty T: kontaktowe zap. skóry
- u\
ądlenia owadów
-reakcje polekowe
eozynofile:n gastroenteropatie
IgG-zalezna: AZPP
Podział nadwra\
liwości wg Gella
Podział nadwra\
liwości wg Gella
Coombsa
Coombsa
Typ I : aktywacja komórek tucznych z
udziałem swoistych IgE: choroby atopowe
Typ II: reakcja cytotoksyczna- anemia
hemolityczna
Typ III: zale\
ne od kompleksów
immunologicznych: ch. posurowicza
Typ IV: mechanizmy komórkowe - alergia
kontaktowa
Alergia
Alergia
Reakcja nadwra\
liwości zapoczątkowana
Reakcja nadwra\
liwości zapoczątkowana
przez mechanizmy immunologiczne:
przez mechanizmy immunologiczne:
IgE zale\
ne lub IgE niezale\
ne.
IgE zale\
ne lub IgE niezale\
ne.
Atopia
Atopia
Osobnicza lub rodzinna predyspozycja do
uczulenia i produkcji przeciwciał klasy IgE
w odpowiedzi na zwykłe dawki alergenów,
zwykle białek, oraz do rozwoju typowych
objawów takich jak astma, nie\
yt nosa i
spojówek lub wyprysk/ zapalenie skóry.
Klasyczne objawy alergii -  Choroby atopowe :
astma oskrzelowa, alergiczny nie\
yt nosa i spojówek,
zespół atopowego zapalenia skóry, niektóre postaci alergii
pokarmowej i pokrzywek
Marsz alergiczny
Marsz alergiczny
ANN i astma
Alergia pokarmowa
Zapalenie skóry
1 3 5 7 10 17
Wiek (lata)
Częstość alergii (%)
0 10 20 30 40
Alergeny całoroczne
Bez alergenów nie ma
Alergeny sezonowe
alergii!!
Alergeny wziewne
Alergeny pokarmowe
Leki
Jady owadów
błonkoskrzydłych
Alergeny
kontaktowe
Alergeny
wielowa\
ne: jeden alergen ma wiele epitopów
rozpoznawanych przez układ immunologiczny
większe: wywołujące odpowiedz
IgE u większości chorych
krzy\
owa reaktywność  w grupie alergenów (np.
pyłki traw) lub pomiędzy (drzewa  brzoza, warzywa  seler)
Czynniki środowiskowe
Czynniki środowiskowe
- infekcje wirusowe i bakteryjne
- infekcje wirusowe i bakteryjne
- zanieczyszczenie środowiska
- zanieczyszczenie środowiska
- czynniki jatrogenne
- czynniki jatrogenne
A
L
E
Czynniki
R
genetyczne
Okres \
ycia
Okres \
ycia
G
płodowego
płodowego
I
A
Ekspozycja na alergeny
Ekspozycja na alergeny
Uwarunkowania genetyczne
ryzyko ch. atopowej u dzieci zdrowych rodziców-10-15%
ryzyko ch. atopowej u dzieci zdrowych rodziców-10-15%
ryzyko ch. atopowej gdy jedno z rodziców chore- 30-40%
ryzyko ch. atopowej gdy jedno z rodziców chore- 30-40%
ryzyko gdy oboje rodzice chorzy- 60%
ryzyko gdy oboje rodzice chorzy- 60%
Uwarunkowania genetyczne
" Produkcja IgE
" Produkcja IgE
gen dla podjednostki beta receptora dla IgE-chr 11,
gen dla podjednostki beta receptora dla IgE-chr 11,
" geny w obrębie klasteru IL4 na chr 5
" geny w obrębie klasteru IL4 na chr 5
zw. z nadreaktywnością
zw. z nadreaktywnością
" polimorfizm genu dla receptora B2-adrenergicznego w
" polimorfizm genu dla receptora B2-adrenergicznego w
pozycji 16 (Arg/Gly) związany z astma nocną
pozycji 16 (Arg/Gly) związany z astma nocną
" HLA-DR II
" HLA-DR II
Czynniki środowiskowe
Urbanizacja- zanieczyszczenie powietrza, zmiany stylu
\
ycia, nara\
enie na dym tytoniowy
Konstrukcja budynków- nowe materiały, izolacja
termiczna, upośledzenie wentylacji, wzrost wilgotności
Warunki mieszkaniowe- spaliny z kuchenek,  zmiana
mikroklimatu , dym tytoniowy
Dieta- nowe pokarmy, pokarmy przetworzone, dodatki do
\
ywnosci, zmiana flory jelitowej
Czynniki jatrogenne- antybiotyki, szczepienia
przeciwzakaz
ne
Dym tytoniowy
" Dzieci matek palących mają znamiennie ni\
sze
" Dzieci matek palących mają znamiennie ni\
sze
wartości FEV1 (AJRCCM 1995, 152, 977)
(AJRCCM 1995, 152, 977)
wartości FEV1
" Dzieci matek palących >10 papierosów /d - 2,5 x
" Dzieci matek palących >10 papierosów /d - 2,5 x
większa zapadalność na astmę (Pediatrics 1992, 89, 21)
większa zapadalność na astmę (Pediatrics 1992, 89, 21)
" Dzieci matek palących z AZS większe ryzyko
" Dzieci matek palących z AZS większe ryzyko
rozwoju astmy (JACI 1990,86, 732)
(JACI 1990,86, 732)
rozwoju astmy
" Brak jednoznacznych danych na temat wpływu
" Brak jednoznacznych danych na temat wpływu
dymu tytoniowego na rozwój fenotypu atopowego
dymu tytoniowego na rozwój fenotypu atopowego
Zanieczyszczenia środowiska
Zanieczyszczenia środowiska
" Porównanie wschodnich i zachodnich Niemiec
(Eur Resp J 1996, 9, 2541)
" brzozy rosnące na terenach miejskich wydzielają
więcej Bet v1 ni\
drzewa rosnące z dala
" spaliny Diesla mogą wzmagać lokalna produkcję
IgE (J Immunol 1997,2406-13)
" częstsze występowanie chorób obturacyjnych na
terenach bardziej uprzemysłowionych (raport
WHO 1980)
Czynniki infekcyjne
Wpływ zaka\
eń wirusowych na zachorowanie
i przebieg astmy
dzieci chorujące na RSV - częściej występuje alergia
i astma
Zwiększona predyspozycja osób z alergią do
infekcji wirusowych
TEORIA HIGIENICZNA ROZWOJU ALERGII
TEORIA HIGIENICZNA ROZWOJU ALERGII
Rozwój uczulenia
śycie płodowe Dzieciństwo Wiek dojrzały
Zapalenie
Objawy alergii
alergiczne
Th2
Uczulenie przez
ło\
ysko
Czynniki A
Th2
Zapalenie alergiczne
bez objawów
Czynniki B
Alergeny
Brak alergii
Th1
Dewiacja immunologiczna
Czynniki A-czynniki środowiskowe(zaka\
enia RSV) sprzyjające rozwojowi Th2
Czynniki B-czynniki środowiskowe sprzyjające rozwojowi Th1
Synteza IgE
CD21 CD21
IL4R FcERII
B
B
IgM
CD40
IL4 IgE
Ag
IL4
Plazmocyt
IL13
CD40L
MHC II
TCR
Th2
MC
CD4
APC
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Fazy reakcji alergicznej
Fazy reakcji alergicznej
alergen
R. Natychmiastowa - faza wczesna Póz
na faza r. natychmiastowej
Eo
APC Baz
Neutr
B
Limf
MC
MC
- naciek komórek zapalnych
- skurcz oskrzeli
-uwolnienie mediatorów póz
nej fazy
-rozszerzenie naczyń
- wzrost sekrecji gruczołów
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Komórki tuczne
Komórki tuczne
Cytokiny
MC -IL3, IL4, IL5, IL6
-IFN gamma
-TNF alfa, GM-CSF
Mediatory
Mediatory
syntetyzowane
Hist, LT, PAF , PG- ostre objawy
preformowane
-leukotrieny
- histamina
-prostaglandyny
IL4, TNF- ekspresja cz. adhezyjnych
-heparyna
-tromboksan
-tryptaza
-PAF
IL5 - chemotaksja eozynofilów
-chymaza
-adenozyna
-kalikreina
-wolne rodniki
Protezay, hist, TNF - włóknienie
-czynniki chemotaktyczne
-hydrolazy lizosomalne
IL4- ró\
nicowanie limf Th2, synteza IgE
Eozynofile
Eozynofile
Eo
-uszkodzenie tkanek
Białka zasadowe:
- złuszczenie nabłonków
-MBP, EDN,
- nadreaktywność
EPO,ECP
IL1, IL3, IL4, IL5
IL8, IL10, TNF alfa
LTC4
TGF beta, GM-CSF
LTD4
- sekrecja gruczołów
- chemotaksja
-przepuszczalność naczyń
-ekspresja cz. Adhezyjnych
- skurcz oskrzeli
-podtrzymywanie zapalenia
-autokrynna stymulacja
Rozpoznanie
i ró\
nicowanie chorób
alergicznych
Diagnostyka
chorób alergicznych
Potwierdzenie tła alergicznego
- wykrycie swoistych IgE
-wykrycie uczulonych limf T
Podejrzenie choroby alergicznej
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
Podejrzenie choroby alergicznej
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
Co wykrywają testy skórne?
SPT
testy śródskórne Testy płatkowe
Obecność swoistych IgE
Obecność uczulonych limfocytyów T
na komórkach tucznych w skórze
w skórze
Alergia IgE zale\
na
Alergia kontaktowa
Testy skórne
Punktowe testy skórne (PTS)
Punktowe testy skórne (PTS)
Testy śródskórne
Testy śródskórne
Naskórkowe testy płatkowe (NTP)
Naskórkowe testy płatkowe (NTP)
Testy skórne
- wykrywanie lub potwierdzanie uczulenia
- definiowanie uczulającego alergenu np.
alergia IgE zale\
na - PTS, testy śródskórne
alergia kontaktowa - NTP
- określenie roli alergenu w powstawaniu
objawów klinicznych
- zakwalifikowanie chorego do odczulania swoistego, wybór
preparatu odczulającego, dawki inicjującej, sposobu
dawkowania
Kliniczne wskazania do wykonania
Kliniczne wskazania do wykonania
punktowych testów skórnych
punktowych testów skórnych
" alergia wziewna
 ANN,
 astma,
 AZS
" alergia pokarmowa
testy z wyciągami alergenowymi
przy u\
yciu natywnych pokarmów  prick-by-prick
" alergia na leki (tylko dla mechanizmu IgE zale\
nego)
" alergia na jady owadów błonkoskrzydłych
Główne alergeny stosowane do
testów
" Dermatophagoides " bylicy
pteronyssimus
" babki
" Dermatophagoides farinae
" Cladosporidum herbarum
" kota
" Alternaria tenuis
" psa
" u dzieci ew. alergeny
" traw i zbó\
pokarmowe
" \
yta
" leszczyny
" (+) histamina 1-10 mg/ml
" olchy
" (-) roztwór do
" brzozy sporządzania wyciągów
Czynniki wpływające na wynik testu
I. Biologiczne
reaktywność skóry
dawka alergenu (mono- lub poliwalentne uczulenie)
II. Techniczne
III. Czynniki zewnętrzne
leki ogólne - przeciwhistaminowe
przeciwdepresyjne
przewlekle stosowane glikokortykosteroidy
leki miejscowe (GKS, leki miejscowo znieczulające)
Testy śródskórne
" wyciągi alergenowe bardziej rozcieńczone, ni\
w PTS
" wstrzykuje się w warstwę skóry właściwej, wewnętrznej
powierzchni przedramienia
" bardziej czułe ale mniej swoiste
" testy z jadami owadów, penicyliną, lekami miejscowo
znieczulającymi
" próba tuberkulinowa
PTS Testy śródskórne
" szybki, łatwy, tani " bardziej czuły
" mniej bolesny " mniej swoisty
" mniejsze ryzyko
wystąpienia reakcji
anafilaktycznej
" wy\
sza swoistość
" A
ATWOŚĆ
" BEZPIECZEC
STWO
Podstawową metodą
badania obecności swoistych IgE
w diagnostyce alergii atopowej
są testy skórne,
badanie w surowicy
wykonuje się z określonych wskazań
Podejrzenie choroby alergicznej
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
Wskazania do oznaczenia in vitro
swoistych IgE
- brak mo\
liwości wykonania testów skórnych
niemo\
ność odstawienia leków
niemo\
ność odstawienia leków
dermografizm lub zmiany skórne
dermografizm lub zmiany skórne
wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej
wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej
- rozbie\
ność między testami skórnymi a wywiadem
- zmniejszona reaktywność skórna
- brak skuteczności immunoterapii opartej na diagnozie
- szczególne alergeny (lateks, niektóre pokarmy)
Oznaczanie poziomu całkowitego
stę\
enia IgE w surowicy
Radio- lub immunoenzymatycznie metody
IgE (0-1KU/l) do okresu pokwitania, a następnie
zmniejsza się, stały poziom około 20 - 30 r.\
.
" !!! 100-150 KU/l
" choroby alergiczne
" zara\
enia paso\
ytami
" alergiczna aspergiloza płucna
" niedobory immunologiczne
Podejrzenie choroby alergicznej
Podejrzenie choroby alergicznej
WYWIAD!
Diagnostyka in vivo-testy skórne
Diagnostyka in vitro
Swoiste próby prowokacyjne
Testy prowokacyjne
Podanie w warunkach klinicznych alergenu
na drodze podobnej do naturalnej ekspozycji
w celu wywołania reakcji alergicznej
w badanym narządzie
Testy prowokacyjne
" donosowe
" dooskrzelowe
" dospojówkowe
" doustne
Diagnostyka poszczególnych
chorób alergicznych
Potwierdzenie tła alergicznego
- wykrycie swoistych IgE
-wykrycie uczulonych limf T
Astma oskrzelowa
" Wywiad
" Badanie przedmiotowe
" Badania czynnościowe płuc
- spirometria
- PEF
- nadreaktywność oskrzeli
" Nieinwazyjne metody oceny zapalenia
- NO i CO
- eozynofilia w plwocinie
Alergiczny nie\
yt nosa
" wywiad
" bad. laryngologiczne i okulistyczne
" endoskopia
" bad. wydzieliny z nosa
" RTG i CT
Alergiczne zapalenie spojówek
" świąd
" łzawienie
" zaostrzenie objawów po kontakcie z alergenem
" przekrwienie spojówek
Zespół atopowego zapalenia skóry
" świąd skóry
" typowa morfologia i
lokalizacja zmian
" przewlekły nawracający
przebieg
" cechy atopii w wywiadzie u
pacjenta lub rodziny