Poniższe opracowanie stanowi fragment pracy magisterskiej absolwenta Oddziału
Analityki Medycznej Wydziału Farmaceutycznego UMP Cezarego Iwaszkiewicza:
"Znaczenie przeciwciał przeciw cytrulinowanej wimentynie w rozpoznawaniu
reumatoidalnego zapalenia stawów"
Pracę wykonano w Katedrze i Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (2011 r.).
Kopiowanie, przetwarzanie i rozpowszechnianie tekstu w całości lub części bez zgody
autora pracy, jest zabronione i stanowi naruszenie praw autorskich.
1
DIAGNOSTYKA RZS
Z uwagi na różnorodną ekspresję kliniczną oraz niespecyficzność objawów RZS,
rozpoznanie choroby wymaga od lekarza reumatologa połączenia rozległej wiedzy z nabytym
doświadczeniem. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się m.in.: bakteryjne i wirusowe
zapalenia stawów, toczeń rumieniowaty układowy, chorobę Stilla, sarkoidozę, reaktywne
zapalenie stawów, spondyloartropatie seronegatywne, zapalenia stawów wywołane przez
kryształy, polimialgię reumatyczną oraz układowe zapalenia naczyń [9].
W roku 2010, wspólnym wysiłkiem Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego
(ACR, ang. American College of Rheumatology, dawniej ARA) i Europejskiej Ligi
Przeciwreumatycznej (EULAR, ang. European League Against Rheumatism), opracowano
nowe kryteria klasyfikacyjne RZS [60]. Zastąpiły one stosowane od ponad 20 lat kryteria
Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA, ang. American Rheumatism
Association) z 1987 roku, którym zarzucano niedostateczną czułość w odniesieniu
do wczesnej postaci choroby [61]. Autorzy nowych kryteriów skoncentrowali się wokół tych
czynników, które predysponują chorych na wczesne zapalenie błony maziowej do rozwinięcia
przewlekłej i/lub nadżerkowej postaci RZS. Stąd nie uwzględniono w nich np. guzków
reumatoidalnych, czy też uchwytnych radiologicznie zmian stawowych. Potwierdzone
badaniem fizykalnym zapalenie błony maziowej minimum jednego stawu, przy wykluczeniu
innych możliwych jego przyczyn i stwierdzeniu charakterystycznych nadżerek kostnych
w badaniach obrazowych, zwykle przemawia za rozpoznaniem zaawansowanej postaci RZS.
W podobnej sytuacji klinicznej, jednakże przy braku typowych zmian radiologicznych,
można posłużyć się systemem punktowym ACR/EULAR przedstawionym w tabeli 1.
i sklasyfikować przypadek jako "pewne RZS", jeśli osiągnie sumę minimum 6 punktów.
Przypadki choroby trwające od dawna (leczone lub nie) oraz przypadki z charakterystycznymi
zmianami stawowymi powinny być klasyfikowane jako RZS, jeżeli według starannie
zebranego wywiadu spełniały kryteria w przeszłości. Przez "zajęcie stawów" autorzy
kryteriów rozumieją obrzęk lub bolesność stawu stwierdzone w badaniu fizykalnym. Termin
"duże stawy" obejmuje: staw barkowy, łokciowy, biodrowy, kolanowy i skokowy. "Małe
stawy" to : stawy międzypaliczkowe bliższe, staw międzypaliczkowy kciuka, stawy
śródręczno-paliczkowe, stawy nadgarstka za wyjątkiem stawu nadgarstkowo-śródręcznego
kciuka oraz stawy śródstopno-paliczkowe od 2. do 5. Najwyżej punktowana wersja
w kategorii "A" oznacza zajęcie przynajmniej 1 małego stawu w połączeniu z dowolną
kombinacją przynajmniej 10 innych stawów (dużych i/lub małych), także tych nie
2
wymienionych w kryteriach (np. skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowo-
obojczykowy itd.). Wyniki testów serologicznych ocenia się w odniesieniu do górnej granicy
zakresu wartości referencyjnych (ULN, ang. upper limit of normal) dla danego laboratorium
i metody. Wartość "wyniku negatywnego" testu nie przekracza wartości ULN. "Wynik
pozytywny niski " jest mniejszy lub równy trzykrotności ULN, natomiast "wynik pozytywny
wysoki" ją przekracza. Jeśli stosowana metoda oceny RF ma wyłącznie charakter jakościowy,
to wynik pozytywny należy traktować w obliczeniach jako "wynik pozytywny niski".
Wartość OB i CRP porównuje się z zakresem wartości referencyjnych określonym przez
dane laboratorium. "Czas trwania objawów" odnosi się do odczuwanych przez pacjenta cech
zapalenia błony maziowej (np. ból, obrzęk, bolesność) w stawach zajętych klinicznie podczas
badania [60].
Ideałem postępowania klinicznego jest obecnie jak najwcześniejsze rozpoznanie RZS,
włączenie leczenia modyfikującego zgodnego z przewidywaną ciężkością choroby oraz
osiągnięcie długotrwałej remisji jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian.
Najnowsze badania kliniczne dowodzą, że kryteria z roku 2010 pozwalają sklasyfikować
chorych we wcześniejszym stadium choroby w porównaniu z kryteriami poprzednimi [62].
3
Algorytm punktowy: należy zsumować punkty z kategorii A D.
Punkty:
Wymagane jest minimum 6 pkt, by sklasyfikować przypadek kliniczny jako
"pewne RZS".
A. Zajęcie stawów:
1 duży staw 0
2-10 dużych stawów 1
1-3 małych stawów (z / bez zajęcia dużych stawów) 2
4-10 małych stawów (z / bez zajęcia dużych stawów) 3
>10 stawów (w tym przynajmniej 1 mały staw) 5
B. Zmiany serologiczne (przynajmniej jednokrotne oznaczenie):
Negatywny wynik RF i negatywny wynik ACPA 0
Pozytywny niski wynik RF lub pozytywny niski wynik ACPA 2
Pozytywny wysoki wynik RF lub pozytywny wysoki wynik ACPA 3
C. Markery ostrej fazy (przynajmniej jednorazowe oznaczenie):
Prawidłowe stężenie CRP i prawidłowa wartość OB 0
Nieprawidłowe stężenie CRP lub nieprawidłowa wartość OB 1
D. Czas trwania objawów
<6 tygodni 0
e"6 tygodni 1
Tabela 1. Punktowe kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR/EULAR z 2010r. [60].
4
CRP i OB w diagnostyce RZS
Przewlekła odpowiedz
zapalna o charakterze miejscowym i uogólnionym, stanowiąca
podstawowy element patogenezy RZS, skutkuje nieprawidłowościami w zakresie
nieswoistych markerów reakcji zapalnej. Choć wskaz
niki te nie są specyficzne dla RZS,
monitorowanie ich poziomu znalazło zastosowanie w ocenie aktywności choroby.
Wzrost stężenia fibrynogenu oraz w mniejszym stopniu wielu innych białek ostrej
fazy, sprzyja łączeniu się erytrocytów w większe układy, co z kolei przyspiesza ich opadanie
w porównaniu z pojedynczymi krwinkami. Badanie szybkości opadu krwinek czerwonych
nazywane jest odczynem Biernackiego (OB), a w literaturze anglosaskiej wskaz
nikiem
sedymentacji erytrocytów (ESR, ang. erythrocyte sedimenation rate). W chorobach
układowych wzrost OB jest dodatkowo związany z niedokrwistością chorób przewlekłych
i hipergammaglobulinemią. Zakres referencyjny OB wynosi u kobiet do 15 mm,
a u mężczyzn do 10 mm, przy czym po 65. roku życia wzrasta do 20 mm u obu płci.
Wskaz
nik ten w przebiegu RZS często osiąga wartości dwu-, a nawet trzycyfrowe.
Białko C-reaktywne (CRP, ang. C-reactive protein) jest jednym z białek ostrej fazy
uczestniczącym w nieswoistych mechanizmach odpornościowych. Jego nazwa nawiązuje
do zdolności wiązania polisacharydu C pneumokoków. CRP stanowi czuły, nieswoisty
wskaz
nik uszkodzenia tkanek korelujący z aktywnością procesu zapalnego w RZS.
W warunkach fizjologii stężenie CRP nie przekracza 5 mg/l, natomiast w przebiegu RZS
może przekraczać 100mg/l [9,63].
Ocena zmian kostnych wg Steinbrockera
Skala Steinbrockera jest jedną z metod oceny zaawansowania zmian kostnych w RZS
na podstawie badania radiologicznego rąk i stóp. Chorzy klasyfikowani są do jednego
z czterech okresów choroby, przy czym IV stopień oznacza najbardziej zaawansowane
zmiany radiologiczne:
Okres I: zwężenie szpary stawowej i osteoporoza przynasadowa;
Okres II: jak wyżej + geody zapalne;
Okres III: jak wyżej + nadżerki kostne;
Okres IV: jak wyżej + zrosty włókniste lub kostne w obrębie stawu [64,65].
5