Farmakologia znieczulenia piątek, 11 stycznia 2013
• Bezpieczne i bezbolesne
przeprowadzenie pacjenta przez czas
operacji lub zabiegu medycznego
piątek, 11 stycznia 2013
• działanie depresyjne na ukł. krążenia:
– obniżenie kurczliwości m. sercowego
– obniżenie oporu obwodowego
– hipotensja
– bradykardia lub tachykardia
– osłabienie reakcji z baroreceptorów
piątek, 11 stycznia 2013
• działanie depresyjne na ukł.
oddechowy:
– bezpośrednie działanie hamujące na
ośrodek oddechowy w pniu mózgu
– osłabienie reakcji na hiperkapnię lub hipoksję
– działanie zwiotczające na mięśnie
oddechowe
piątek, 11 stycznia 2013
• Działanie na układ nerwowy:
– ograniczenie lub utrata przytomności
– zniesienie odruchów obronnych
– obniżenie progu drgawkowego
– pobudzenie w niektórych etapach
znieczulenia
– zniesienie przewodnictwa nerwowego
piątek, 11 stycznia 2013
• ogólne (narkoza)
• regionalne (przewodowe)
• kombinowane
• analgosedacja
• monitorowany nadzór anestezjologiczny piątek, 11 stycznia 2013
• wizyta przedoperacyjna
• indukcja znieczulenia
• podtrzymanie znieczulenia
• zakończenie znieczulenia
• opieka pooperacyjna
piątek, 11 stycznia 2013
• benzodiazepiny:
– diazepam (Relanium)- dawka 5-15 mg p.o., czas działania ok. 12 godz., z wyboru u ludzi starszych
– midazolam (Dormicum) - dawka 0,3-0,5
mg/kg p.o., czas działania 4-6 godz.,
– lorazepam (Lorafen)
piątek, 11 stycznia 2013
znieczulenia
• anestezja - zniesienie świadomości
(sen)
• analgezja - zniesienie bólu
• zwiotczenie mięśni
piątek, 11 stycznia 2013
• barbiturany:
• pentotal, metoheksital
• czas działania ok. 3-10 minut po podaniu dożylnym
• początek działania po ok. 30 sek.
• kumulują się po podaniu kolejnych dawek
• silnie zasadowy odczyn roztworu
• uwalniają histaminę
• metoheksital obniża próg drgawkowy
piątek, 11 stycznia 2013
• benzodiazepiny
– diazepam, lorazepam, midazolam
– działanie od 4 do 24 godzin po podaniu dożylnym
– początek działania po 2-8 minutach
– podnoszą próg drgawkowy
– odwracalne działanie
piątek, 11 stycznia 2013
• Ketamina:
• pochodna fenocyklidyny (PCP)
• objawy psychotyczne przy budzeniu
• czas działania 10-15 minut po podaniu dożylnym, ok. 30-40 minut i.m.
• początek działania po 2-3 minutach i.v., 5-10
minut po i.m.
• działa pobudzająco na układ krążenia
• rozszerza oskrzela, stymuluje wydzielanie gruczołów
• podnosi ciśnienie śródczaszkowe!
piątek, 11 stycznia 2013
• Propofol
– lek z wyboru w chirurgi jednego dnia
– czas działania ok. 3-5 minut po podaniu dożylnym
– początek działania po 1-2 minutach
– nie kumuluje się nawet po długotrwałym wlewie
– rozpuszczany w emulsji białkowo-
tłuszczowej („mleko”)
piątek, 11 stycznia 2013
• Etomidat
– charakterystyka podobna do propofolu
– ale nie wywołuje depresji układu krążenia
– wywołuje ruchy mimowolne
– obniża próg drgawkowy
– działanie depresyjne na nadnercza
piątek, 11 stycznia 2013
• Leki w postaci lotnych cieczy,
podawane i wchłaniające się przez
drogi oddechowe (płuca)
• ich stosowanie wymaga użycia
dedykowanego parownika, szczelnego
układu oddechowego (aparat do
znieczulenia) i/lub udrożnienia dróg
oddechowych (np. intubacji)
piątek, 11 stycznia 2013
• halotan
• enfluran
• izofluran
• sewofluran
• desfluran
piątek, 11 stycznia 2013
• MAC (Minimal Alveolar Concentration) -
minimalne stężenie pęcherzykowe.
– takie stężenie leku w mieszaninie
oddechowej, które znosi reakcję ruchową na nacięcie skóry u 50% pacjentów
piątek, 11 stycznia 2013
– nie jest typowym anestetykiem wziewnym
– najpowszechniej stosowany gaz
anestetyczny
– szybkie, ale słabe działanie (MAC 110%)
– wykazuje działanie przeciwbólowe
– pobudza układ współczulny
– bardzo szybko przenika przez bariery
biologiczne
– wypełnia i powiększa wszelkie przestrzenie gazowe w organizmie
piątek, 11 stycznia 2013
• szybka indukcja znieczulenia
• zwiotcza mięśnie szkieletowe
• wywołuje depresję odechową
• obniża ciśnienie tętnicze
• pobudza OUN (drgawki)
19
piątek, 11 stycznia 2013
• silny anestetyk
• słabe właściwości p. bólowe
• słabe zwiotczenie mięśni szkieletowych
• silne zwiotczenie macicy
• depresja u. oddechowego i sercowo-
naczyniowego
• arytmogenny, hepatotoksyczny
• rozszerza oskrzela
• wzrost ciśnienia śródczaszkowego 20
piątek, 11 stycznia 2013
• silne działanie p. bólowe
• zwiotczenie mięśni prążkowanych
• depresja oddechowa i hipotensja
• nie wywołuje arytmii
• nie jest hepatotoksyczny
21
piątek, 11 stycznia 2013
• Dwa podstawowe mechanizmy
działania:
– depolaryzacyjny - w pierwszym etapie
zwiotczenia dochodzi do skurczu mięśni
– niedepolaryzacyjny - w czasie blokowania złącza nerwowo-mięśniowego nie dochodzi do skurczu
piątek, 11 stycznia 2013
• Cechy leków depolaryzujących:
• wywołują drżenia i skurcz mięśni
• podnoszą ciśnienie śródczaszkowe
• uwalniają potas z mięśni, zwłaszcza
uszkodzonych
• zwiększają zużycie tlenu
• przyspieszają czynność serca, podnoszą ciśnienie
• podnoszą ciśnienie śródgałkowe i
wewnątrzżołądkowe
piątek, 11 stycznia 2013
• Leki niedepolaryzujące
– brak drżeń mięśniowych
– początek i czas działania różny dla
poszczególnych leków
– różny wpływ na układ krążenia
– blok odwracalny z użyciem antagonistów piątek, 11 stycznia 2013
• Sukcynylocholina (suksametonium,
scolina)
– jedyny lek depolaryzujący używany w
praktyce
– szybkość i czas działania nie do pobicia
– liczne działania niepożądane ograniczają zastosowanie
piątek, 11 stycznia 2013
• Leki niedepolaryzujące:
– krótkodziałające - miwakurium
– średnio długo działające - wekuronium, atrakurium, cis-atrakurium, rokuronium
– długodziałające - pankuronium
piątek, 11 stycznia 2013
• uzyskanie bezbolesności zabiegu w
określonym obszarze ciała
• zwiotczenie mięśni problematyczne
• zachowana przytomność chorego
piątek, 11 stycznia 2013
• blokady centralne:
– znieczulenie podpajęczynówkowe
– znieczulenie zewnątrzoponowe
– znieczulenie krzyżowe
• blokady obwodowe (np. splot ramienny)
• bloki specjalne (np. zwój gwiaździsty, zwoje współczulne)
piątek, 11 stycznia 2013
• typ C - cienkie, pozbawione osłonki
mielinowej - ukł. autonomiczny, ból
• typ B - pośredniej grubości, z osłonką mielinową - głównie czuciowe
• typ A - grube, z osłonką mielinową - głównie ruchowe
• pnie nerwowe składają się ze wszystkich typów włókien w różnych proporcjach
piątek, 11 stycznia 2013
• Fizjologiczne następstwa znieczulenia regionalnego:
– blokada współczulna (rozszerzenie
naczyń)
– blokada czuciowa (temperatura, ból, czucie głębokie, dotyk)
– blokada ruchowa
piątek, 11 stycznia 2013
podpajęczynówkowe
• niewielka dawka leku podana do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym
• szybki początek znieczulenia
• przewidywalny (ograniczony) zakres i rozkład znieczulenia („poprzeczne przecięcie
rdzenia”)
• prosta technicznie w doświadczonych rękach piątek, 11 stycznia 2013
podpajęczynówkowe
• wskazania:
– wszelkie zabiegi chirurgiczne, ortopedyczne, urologiczne, ginekologiczne w obszarze dolnej połowy ciała („od pępka w dół”)
– jako uzupełnienie w anestezji kombinowanej
– cięcie cesarskie
• możliwe wykonanie w wersji ciągłej (CSE) -
ryzyko licznych powikłań
piątek, 11 stycznia 2013
podpajęczynówkowe
• powikłania:
– hipotensja
– popunkcyjne bóle głowy
– wysokie znieczulenie rdzeniowe
– zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rdzenia, korzeni rdzeniowych
– podrażnienie mechaniczne lub chemiczne struktur nerwowych
– retencja moczu
piątek, 11 stycznia 2013
• podanie odpowiednio dużej dawki leku
do przestrzeni zewnątrzoponowej w
odcinku właściwym dla obszaru, który
chcemy znieczulić
• powolny początek znieczulenia
• niezbyt przewidywalny zakres i rozkład znieczulenia
• stosunkowo trudne technicznie
piątek, 11 stycznia 2013
• wskazania:
– wszelkie zabiegi operacyjne z wyłączeniem obręczy brakowej, szyi i głowy
– jako element znieczulenia złożonego
– znieczulenie porodu
– leczenie bólu
• możliwe do wykonania z jednorazową podażą leku (single shot), powtarzaną dawką leku lub z wlewem ciągłym (CEA)
piątek, 11 stycznia 2013
• podanie leku do przestrzeni
zewnątrzoponowej w odcinku
krzyżowym
• stosunkowo szybki początek
znieczulenia
• stosunkowo pewny obszar i zakres
znieczulenia
• stosunkowo proste technicznie
piątek, 11 stycznia 2013
• wskazania:
– stosowane praktycznie tylko w anestezji pediatrycznej
– zabiegi chirurgiczne w obrębie krocza, narządów płciowych, pachwin, wewnętrznej powierzchni ud
• nie stosuje się w wersji ciągłej
• wypierane przez typowe znieczulenie
zewnątrzoponowe
piątek, 11 stycznia 2013
• blokada splotu nerwowego
zaopatrującego kończynę górną i
obręcz barkową
• powolny początek znieczulenia
• blok objętościowy - zakres znieczulenia zależny od podanej objętości leku
• stopień trudności zależny od dostępu
piątek, 11 stycznia 2013
• wskazania:
– zabiegi chirurgiczne i ortopedyczne na kończynie górnej i stawie barkowym
– leczenie bólu pooperacyjnego,
nowotworowego, neuropatycznego
– leczenie stanów skurczowych naczyń o
różnej etiologi
piątek, 11 stycznia 2013
• stosowana przy bolesnych zabiegach
diagnostycznych
• anestetyk dożylny lub lek sedacyjny +
opioid
• stopień sedacji dostosowany do potrzeb
• traktowana jako znieczulenie ogólne
piątek, 11 stycznia 2013
anestezjologiczny
• wykonywanie badań diagnostycznych u
pacjentów obciążonych chorobami
układu krążenia, oddechowego lub
nerwowego z dużym ryzykiem
wystąpienia stanu bezpośredniego
zagrożenia życia
• wymagany dostęp do sprzętu
monitorującego i resuscytacyjnego
piątek, 11 stycznia 2013
Rodzaje znieczuleń miejscowych
• Powierzchniowe
• Nasiękowe
• Przewodowe
• Rdzeniowe
piątek, 11 stycznia 2013
Mechanizm działania środków miejscowo znieczulających
• Hamowanie przewodzenia bodźców w
neuronach czuciowych w wyniku
stabilizacji błony komórek neuronalnych przez zablokowanie funkcji kanału
sodowego
piątek, 11 stycznia 2013
Działania niepożądane środków miejscowo znieczulających
• Reakcje alergiczne (astma, wstrząs
anafilaktyczny)
• Układ sercowo-naczyniowy: d, i, b (-), rozszerzenie tętnic (podawanie z A i NA)
• Rozkurcz mięśni gładkich i szkieletowych
• OUN: uspokojenie, dezorientacja, niepokój, drgawki (kokaina-pobudzenie); depresja
ośrodka oddechowego i naczynioruchowego piątek, 11 stycznia 2013
Środki stosowane do znieczuleń powierzchniowych
• Kokaina
• Anestezyna
• Piperokaina
• Heksylokaina
• Lidokaina
• Butakaina
• Prilokaina
• Cynkokaina
• Diklonina
piątek, 11 stycznia 2013
Środki stosowane do znieczuleń powierzchniowych, nasiękowych,
przewodowych i rdzeniowych
• Lidokaina
• Mepiwakaina
• Piperokaina
• Mezokaina
piątek, 11 stycznia 2013
Środki stosowane do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i
rdzeniowych
• Prokaina
• Chloroprokaina
• Lidokaina
• Bupiwakaina
• Mepiwakaina
piątek, 11 stycznia 2013