Medycyna Pracy 2004; 55 (2): 169 — 173

169

Mirosław Janiszewski1

Artur Cieślik2

ANALIZA SKUTECZNOŚCI TERAPII MANUALNEJ WSPOMAGANEJ

FIZJOTERAPIĄ W PRZECIĄŻENIACH ZAWODOWYCH MUZYKÓW

EFFECTIVENESS OF MANUAL THERAPY ASSISTED BY PHYSIOTHERAPY IN MUSICIANS’ OCCUPATIONAL OVERLOADS

1 Z Kliniki Rehabilitacji

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Z Zakładu Opieki Zdrowotnej

Sanatorium Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Kudowie-Zdroju STRESZCZENIE

Wstęp. Dużą rolę w leczeniu przeciążeń zawodowych muzyków odgrywa terapia manualna, kinezyterapia oraz fizykoterapia. Celem pracy jest ocena skuteczności tych trzech metod w terapii przeciążeń zawodowych muzyków instrumentalistów. Materiał i metody. Oceniano skuteczność leczenia w grupie 689 muzyków, których podzielono na trzy grupy: zaburzeń czynnościowych, zaburzeń organicznych pierwotnych, zaburzeń organicznych wtórnych. Przed i po zakończeniu leczenia oceniano wybrane parametry układu ruchu. Wyniki. W grupie pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi po zastosowaniu terapii manualnej uzyskano poprawę wszystkich badanych parametrów funkcji narządu ruchu, natomiast w grupie zaburzeń organicznych uzyskano większą poprawę niektórych wskaźników po zastosowaniu kinezyterapii i fizykoterapii. Wnioski. Terapia manualna jest skuteczna metodą leczenia zaburzeń czynnościowych układu ruchu spowodowanych przeciążeniami zawodowymi. Med. Pr. 2004; 55 (2): 169—173

Słowa kluczowe: muzycy, rehabilitacja, przeciążenia zawodowe ABSTRACT

Background: Manual therapy, kinesitherapy and physiotherapy are very helpful in the treatment of musicians’ occupational overloads. The aim of this work is the estimation of the effectiveness of these three methods in the therapy of instrumentalists’ occupational overloads. Materials and Methods: Examinations were made among 689 professional musicians. They were divided into three groups: functional disorders, organic primitive disorders, and organic secondary disorders. Before and after the treatment some parameters of the movement organs were estimated. Results: Among patients with functional disorders, after manual therapy all estimated movement organs’ parameters improved, however among patients with organic disorders, bigger improvement of some parameters were noticed after kinesitherapy and physiotherapy. Conclusions: Manual therapy is effective method of treatment of movement functions disorders caused by occupational overloads. Med Pr 2004; 55 (2): 169—173

Key words: musicians, rehabilitation, occupational overloads Adres autorów: Drewnowska 75, 91-002 Łódź, e-mail: [e-mail] Nadesłano: 29.03.2004

Zatwierdzono: 13.04.2004

© 2004, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi WSTĘP

Terapia przeciążeń zawodowych muzyków nasuwa nadal wyników, ponieważ leki mają działanie uboczne, wpły-wiele problemów, z którymi borykają się pedagodzy, wają m.in. niekorzystnie na pamięć, koncentrację, czas lekarze i inne osoby mające do czynienia, z racji wyko-reakcji, które mają olbrzymie znaczenie w wykonywaniu nywanego zawodu, z edukacją lub wykonawstwem muzycz-uawodu muzyka. W związku z powyższym w terapii

nym (1–5). Podczas gdy w innych zawodach opracowano i rehabilitacji tych schorzeń dużą rolę odgrywają sposoby już oceny zagrożeń czynnikami szkodliwymi, sposoby ich oddziaływania miejs cowego, tzn. terapia manualna, kine-zapobiegania i najwłaściwsze formy terapii schorzeń zawo-zyterapia oraz fizykoterapia (6).

dowych, to w przypadku zawodu muzyka pozostaje nadal Terapia manualna pozwala na ściśle ukierunkowane nieuregulowana kwestia zagrożenia, leczenia i rehabilitacji oddziaływanie na określone segmenty narządu ruchu, które schorzeń związanych z wykonywaną pracą.

podczas gry na poszczególnych instrumentach są podda-Jest wprawdzie rzeczą oczywistą, iż najlepszym sposo-wane dużym obciążeniom. Ma to szczególne znaczenie, po-bem eliminacji przeciążeń zawodowych jest ich profilakty-nieważ w większości przypadków przyczynami przeciążeń ka, jednak w dalszym ciągu, jak wynika z doświadczenia, zawodowych muzyków są nawarstwiające się mikrourazy całe poradnictwo zaburzeń związanych z wykonywaniem związane z dużymi obciążeniami narządu ruchu, występują-

zawodu opiera się na ich terapii, a nie na profilaktyce. Udo-cymi w trakcie gry na instrumencie muzycznym.

wodniono już, że terapia tych schorzeń jest mało efektywna, Kinezyterapia umożliwia przestrojenie narządu ru-długotrwała, uciążliwa dla pacjentów, dlatego też koniecz-chu przeciążonego podczas gry, zapewnienie właściwej ne jest poszukiwanie jak najskuteczniejszych jej form (6). funkcji przeciążonych stawów dzięki wykorzystaniu ruchu Leczenie farmakologiczne nie daje tutaj spodziewanych w odciążeniu i w pewnej amplitudzie oraz rozluźnienie

170

M. Janiszewski, A. Cieślik

Nr 2

przeciążonych grup mięśniowych poprzez stymulację ich odpowiadającego podwójnej reobazie; używano w tym antagonistów.

celu prostokątnego prądu katodowego w czasie trwania Fizykoterapia jest czynnikiem uzupełniającym brak natu-impulsu 1000 ms pobudzając nim mięśnie w punkcie ralnych bodźców fizycznych otaczających człowieka, a więc motorycznym; podnoszono natężenie prądu stopniowo światła, ciepła i wody, a jednocześnie stwarza możliwości do chwili wystąpienia skurczu mięśnia, uzyskując w ten dodatkowej stymulacji funkcji organizmu, np. przez elek-sposób wartość reobazy; następnie podwajano natężenie troterapię.

prądu i określano czas trwania impulsu elektrycznego Celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności trzech wy-i otrzymano wartość chronaksji;

żej wymienionych metod w terapii przeciążeń zawodowych

„ pomiar współczynnika akomodacji wykonano

muzyków instrumentalistów.

również za pomocą aparatu do galwanostymulacji;

w tym celu oznaczono najpierw tzw. wartość progową akomodacji, tj. najmniejszą wartość natężenia impulsu trójkątnego o czasie trwania 1000 ms, niezbędną do wy-MATERIAŁ I METODY

wołania minimalnego skurczu w punktach motorycznych Badania przeprowadzono wśród 689 muzyków, którzy zgła-tych samych mięśni, w jakich mierzono chronaksję; war-szali się do Zakładu Ergonomii i Rehabilitacji Zawodowej tość reobazy określano jak w poprzednim pomiarze; na Muzyków Akademii Muzycznej w Łodzi z dolegliwościami podstawie powyższych danych obliczano współczynnik z zakresu narządu ruchu. Pacjenci rekrutowali się spośród akomodacji ze wzoru:

uczniów ostatnich klas średnich szkół muzycznych, studentów Akademii Muzycznej oraz zawodowych muzyków z fil-harmonii, opery i operetki. Dolegliwości, jakie odczuwali badani, podzielono na trzy grupy:

„ zaburzenia czynnościowe, w których występowały ob-jawy subiektywne; w zaburzeniach tych nie stwierdzono tra-

„ pomiar zakresu ruchomości w stawach za pomocą

dycyjnych objawów klinicznych, natomiast zaobserwowano badania gonimmetrycznego.

obiektywnie stwierdzane zmiany w niektórych parametrach Wyniki poddano analizie statycznej przy użyciu testu funkcji narządu ruchu, takich jak: napięcie spoczynkowe Chi2, przyjmując jako poziom istotności p = 0,05.

mięśni, czas połówkowy narastania siły maksymalnej, wskaź-

nik zmęczenia statycznego mięśni, wartość chronaksji, wartość współczynnika akomodacji oraz zakres ruchomości; WYNIKI

„ zaburzenia organiczne pierwotne, w których wyodręb-U pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi uzyskano niono: zapalenie pochewek ścięgnistych, chorobę de Querva-ina, zapalenie okołostawowe łokcia, zespół bolesnego barku, po terapii manualnej zmniejszenie napięcia spoczynkowe-przedwczesne zmiany zwyrodniająco-zniekształcające sta-go mięśni, obniżenie czasu połów

kowego narastania siły

wów kończyny górnej;

maksymalnej, obniżenie wskaźnika zmęczenia statycznego

„ zaburzenia organiczne wtórne, w których wyodręb-mięśni, zmniejszenie wartości chronaksji, zmniejszenie war-niono: zespoły bólowe pochodzenia kręgosłupowego oraz tości współczynnika akomodacji oraz zwiększenie zakresu zespoły bólowe kończyn górnych w następstwie tzw. żeber ruchomości w stawie. U pacjentów leczonych kinezyterapią szyjnych.

i fizykoterapią wartości te nie różniły się istotnie przed i po U wszystkich pacjentów poddanych trzem rodzajom te-terapii (tab. 1).

rapii (terapia manualna, kinezyterapia, fizykoterapia) wyko-U pacjentów z grupy zaburzeń organicznych, leczonano przed i po jej zakończeniu następujące badania: nych terapią manualną, powyższe wartości nie zmieniły

„ pomiary napięcia spoczynkowego mięśni badanych się istotnie. Po leczeniu kinezyterapią nastąpiło obniżenie segmentów narządu ruchu; badanie wykonano za pomo-badanych parametrów funkcji narządu ruchu, oprócz napię-

cą miotonometru typu „Szirmai”, podając wynik w mio-cia spoczyn kowego mięśni, oraz wzrost zakresu ruchomości tonach, gdzie jeden mioton oznacza siłę 0,5 mN potrzebną w stawach. U pacjentów, u których stosowano fizykoterapię, do ugięcia skóry nad mięśniem przy stałej powierzchni nastąpiło obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni, ob-bolca równej 0,18 cm2;

niżenie wartości chronaksji i współczynnika akomodacji

„ pomiar czasu połówkowego narastania siły maksy-oraz wzrost zakresu ruchomości w stawach (tab. 1).

malnej mięśni badanych segmentów (tzw. impuls siły mię-

Na podstawie badanych parametrów narządu ruchu

śniowej) za pomocą elektronicznego zestawu do pomiaru u pacjentów poddanych te rapii manualnej, w zależności siły „Tilmet 23”, wykonanego w Politechnice Łódzkiej; od regionów zablokowań, stwierdzono wzrost zakresu ru-

„ pomiar chronaksji przy użyciu aparatu do galwa-chomości na wszystkich poziomach, natomiast obniżenie nostymulacji; oznaczono czas trwania impulsu dla wartości pozostałych badanych parametrów tylko w koń-

wywołania skurczu progowego przy natężeniu prądu, czynach górnych (tab. 2).

Nr 2

Terapia manualna w przeciążeniach zawodowych muzyków 171

y

,1

7

3

,1

SD

13,9

13

13,7

0,0

1,

19

13,9

13,3

13,2

0,09

1,1

18,2

terapiio

y

P

ter therap

*

Af

– x

18

,7*

52,7

150,3

49,9

0,26

7,8

74,9

46,2

150,2

44,9

0,

6,2*

81

terapiao therap

ysio

y

,9

,2

,9

6

,6

,9

,8

,6

6

,8

Fizyk

Ph

SD

13

14

12

0,06

1,

18

12

11

12

0,08

1,

17

ore therap

1

ych rodzajach terapii

zed terapią

,9

1

4

Pr

– x

1

Bef

4,7

53,8

15

52,5

0,25

8,

73,4

5

149,

45,8

0,2

8,3

72,9

y

,1

,1

4

,1

7*

SD

,3*

14

14

13,5

0,08

1,

12

13,4

2,9*1

13,4*

0,0

1

14,7*

terapii

zed i po poszczególn

o

y

P

ter therap

7

,3

Af

– x

4,3

4,6

17

56,9

7,5

5,9

145,7

53,8

0,2

72,8

51

13

3

0,

82,3

ych pr

reatment

y

2

,1

5

Kinezyterapia

Kinesitherap

SD

2,6

2,9

2,7

13,7

14,2

1

0,09

1,

19,5

1

13

1

0,09

1,

16,2

ter the t

ch organiczn

wy

zed terapią

ore therap

,1

,3

,2

,2

Pr

– x

9

9

Bef

54

14

51

0,29

7,9

7,4

52,4

14

42,5

0,25

8,4

70,9

ore and af

s bef

y

,1

7

2

,1

7

4

SD

2,5

2,3

1

14,6

12

0,0

1,

17,6

13

15,7

1

0,0

1,

18,3

zeniach czynnościo

terapii

y

oP ter therap

*

1

1

Af

– x

18

47,3*

5,3*

133,4*

39,8*

0,

89,5*

52,4

150,7

44,

0,23

7,9

72,

ch, zabur

wy

y

,3

,5

,3

4

,4

,4

,9

,7

3

,5

erapia manualna

SD

13

16

15

0,08

1,

18

12

16

11

0,06

1,

19

T

Manual therap

s, organic functional disorder

zed terapią

ore therap

,6

,3

4

1

,3

Pr

– x

1

Bef

52,4

8,

147,2

47,5

0,23

8,2

72,6

51

15

43,9

0,2

71

zeniach czynnościo

uchu w zabur

ządu r

u

j

j

tr

cji nar

ter

vement organs with functional disorder

funk

m

m

w

y

y

e. w

tró

m

m

omodacji

omodacji

s of the mo

ycznego mięśni

ycznego mięśni

ania siły maksymalne

at

ania siły maksymalne

at

ter

Assessed parame

e mięśni

atic tiredness

e mięśni

atic tiredness

w

w

andardo

odzaj badanego parame

o

wth of the maximum strength

wth of the maximum strength

el

o

el

ych parame

R

wy narast

wy narast

o

alue

vements in % of nor

o

alue

vements in % of nor

ylenie st

wk

wk

uchomości w % nor

uchomości w % nor

andard deviation.

el of the muscles st

el of the muscles st

artości wybran

apięcie spoczynk

artość chronaksji

artość współczynnika ak

ccomodation lev

apięcie spoczynk

artość chronaksji

artość współczynnika ak

ccomodation lev

alues of some parame

N

Muscles tension

Czas połó

Half time of the gro

Wskaźnik zmęczenia st

Lev

W

Chronacics v

W

A

Zakres r

Range of mo

N

Muscles tension

Czas połó

Half time of the gro

Wskaźnik zmęczenia st

Lev

W

Chronacics v

W

A

Zakres r

Range of mo

. W

. V

s

Diosorder

unctional

F

Organic functional

zenia

Zabur

e

w

Czynnościo

organiczne

e

w

Czynnościo

abela 1

able 1

– średnia, SD – odch

– mean, SD – st

T

T

– x – x

* p < 0,05.

172

M. Janiszewski, A. Cieślik

Nr 2

OMÓWIENIE

y

2,8

2,9

y

m

SD

18,4

16,3

16,3

13,9

1

14,2

1

Analiza skuteczności trzech form terapii wskazuje na to, iż m

ich przydat ność jest różna w zależności od rodzaju wystę-

*

*

*

pujących przeciążeń zawodowych. Wydaje się, iż w zaburze-po terapii

ter therapaf – x

,7

,5

,3

niach czynnościowych narządu ruchu najbardziej skuteczną 31

87

89,4*

82,6*

84,2*

82,3*

81

jest terapia manualna. Obciążenia narządu ruchu muzyków instrumentalistów są związane z niewygodną i niefizjolo-vements in % of nor

y

,1

,1

uchomości w % nor

SD

17,3

16,2

17

16,9

14,7

15

14,3

giczną pozycją podczas pracy, co powoduje stałe, nawarstwiające się mikrourazy, powstające w wyniku okresowych ore therap

przeciążeń narzą du ruchu. Pomimo iż na etapie zaburzeń Zakres r

zed terapią

Range of mo

,4

,9

pr

– x

j

bef

69,2

71

72,9

75,4

73,5

70,8

71

czynnościowych nie dochodzi jeszcze do utrwalonych, kli-nicznie uchwytnych zmian, to jednak przeciążenia w tym okresie prowadzą do zaburzenia gry ślizgu stawowego.

y

,1

1

,1

,1

SD

13

9,6

8,

9,9

10

11

2,31

Dlatego też obie formy terapii manualnej – manipulacja i mobilizacja – przywracają ruchomość w zablokowa nych ycznego

*

segmentach i pozwalają na uzyskanie swobody gry ślizgu po terapii manualne

at

po terapii

ter therap

y

af

– x

,1

4,2*

stawowego. Jak wynika z przeprowadzonych badań, tera-44,9

34

35,2*

33,8*

3

40,9

44,6

zed i

pia manualna w zaburzeniach czynnościowych przywracała herap

atic tiredness

nie tylko zakres ruchomości w stawie, ale wpływała również ań pr

y

,9

1

,8

,4

,8

,6

w

SD

8,

7,4

11

11

na inne parametry funkcji narządu ruchu. Należały do nich o

el of st

12

10

10

obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni, wzrost siły dy-ter manual t

Lev

namicznej mięśni, wzrost wytrzymałości statycznej mięśni ore therap

Wskaźnik zmęczenia st

zed terapią

,7

pr

bef

– x

oraz obniżenie wartości chronaksji. Zmiany w powyższych 45,7

43,6

47,2

44,7

43,9

41

45,2

wskaźnikach pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, iż na-ore and af

stąpiła poprawa funkcji mięśni, umożliwiająca z jednej

,1

,1

ych regionach zablok

y

,9

SD

2,6

2,9

strony sprawniejsze wykonywanie wielu docelowych i pre-15

14,7

13,3

1

13

1

11

cyzyjnych ruchów, a z drugiej – lepszą pracę stabilizatorów.

ania siły

Jak wiadomo, te dwa mechanizmy pracy mięśniowej mają po terapii

ter therap

,9*

ts of blocking, bef

af

– x

4,6*

kolosalne znaczenie w trudnej i precyzyjnej pracy muzyka wth of strength

145,9

132,9*

131

132,8*

13

143,4*

140,5*

instrumentalisty.

wy narasto

W okresie zaburzeń czynnościowych terapia manualna wk

y

SD

2,8

2,9

wpływa również na stabilizację napięcia układu wegeta-16,2

15,3

14,5

13,9

1

13,8

1

uchomości w poszczególn

tywnego, czego pośrednim dowodem może być znamienne obniżenie współczynnika akomodacji badanych mięśni. Me-Czas połó

zed terapią

ore therap

,8

,9

,9

1

Half time of the gro

pr

1

bef

– x

chanizm tego zjawiska nie jest w pełni jasny. Można brać 149,7

15

147,2

141

149,7

141

143,

vements in individual par

tu pod uwagę reflektoryczne oddziaływanie tej terapii, ch i zakresu r

jednak zagadnienie to wymaga dalszych badań.

wyto

y

,1

,9

,3

,9

,4

,9

,3

SD

Skuteczność terapii manualnej w przeciążeniach zawo-13

12

10

10

12

11

12

dowych muzyków zależy od miejsca, w którym występują zablokowania. Jak wynika z przeprowadzonych badań, e mięsni

po terapii

ter therap

*

w

af

– x

4,9

,1

największą skuteczność uzyskano w zablokowaniach koń-

o

5

43,2*

39,7*

11

36,3*

43,9

42,7

czyn górnych. Ten łańcuch biokinematyczny jest u muzyków cji mięsni szkiele

najbardziej narażony na różnego rodzaju zablokowania.

funk

tal muscles and range of mo

y

,2

,2

w

ele

SD

2,9

7,8

2,2

e.

Ponieważ jednak obciążenia kończyny górnej w trakcie gry Muscles tension

1

13,4

11

3

11

1

13,2

w

tró

na instrumencie muzycznym charakteryzują się większą s of sk

apięcie spoczynk

dynamiką, przeto można wyciągnąć wniosek, iż te zabloko-N

ter

zed terapią

ore therap

1

1

,5

pr

– x

andardo

wania mają lżejszy charakter i są łatwiejsze do usunięcia niż bef

56,2

52,

49,3

46,7

45,

42,3

41

ych parame

zablokowania w okolicach kręgosłupa, który podczas pracy ylenie st

muzyka jest narażony na stałe przeciążenia statyczne.

wy

wy

W zaburzeniach organicznych zaobserwowano naj-

andard deviation.

ań

yjn

sio

większą skuteczność kinezyterapii. Świadczy to o tym, iż wienie

wo

artości wybran

wy

wy

w zaawansowanych schorzeniach narządu ruchu, wynikają-

W

alues of some parame

jsco

ko

V

cio

stek

cych z przeciążeń zawodowych, samo uzyskanie gry ślizgu mie

zablok

bar

łok

U

w

Place of blocking

vical spine

stawowego nie jest skutecznym elementem terapeutycznym taw

taw

adgar

rist

alm

abela 2.

able 2.

Kręgosłup szy

Cer

S

Shoulder

S

Elbo

N

W

Dłoń

P

Kręgosłpu pier

Chest spine

Kręgosłup lędźwio

Lumbar spine

– średnia, SD – odch

– mean, SD – st

T

T

– x – x

* p < 0,005

przywracającym właściwą funkcję narządu ruchu. Dlatego

Nr 2

Terapia manualna w przeciążeniach zawodowych muzyków 173

też niezbędne jest w tych przypadkach stosowanie ćwiczeń mięśni, wzrost siły dynamicznej mięśni, wzrost wytrzyma-polegających na ruchu w odciążeniu i pełnym zakresie łości statycznej mięśni, obniżenie chronaksji, stabilizację ruchomości w danym stawie. Zapewnia to przywrócenie układu wegetatywnego.

funkcji tzw. czynnika smarowniczego torebki stawowej oraz Największą skuteczność terapii manualnej wykazano właściwe odżywianie stawu.

w zablokowaniach kończyny górnej.

Mniejszą skuteczność terapeutyczną w zaburzeniach organicznych zaobserwowano po stosowaniu leczenia fizykal-PIŚMIENNICTWO

nego. Nie uzyskano wprawdzie poprawy we wskaźnikach 1. Parry C.B.: Prevention of musicans’ hand problems. Hand. Clin. 2003; siły dynamicznej i statycznej mięśni, jednak zmniejszenie 19 (2): 317–324.

przez fizykoterapię tonusu mięśniowego oraz stabilizacja 2. Van Reeth V., Chamagne P., Cazalis P., Valleteau de Moulliac M.: Hand napięcia wegetatywnego świadczą o jej korzystnym, pomoc-disorders in pianists. Rev. Med. Interne 1992; 13 (3): 192–194.

nym wpływie na poprawę funkcji motorycznej w zaburze-3. Chamagne P.: Functional dystonia in musicians: rehabilitaion. Hand. Clin.

niach organicznych.

2003;19 (2): 309–316.

4. Siemon B., Borisch N.: Problems of the musculoskeletal system in ama-teur orchestra musicians under special consideration of the hand and WNIOSKI

wrist. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2002; 34 (2): 89–94.

Terapia manualna jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń 5. Krapac L.: The most common overuse injury syndromes of the upper spowodowanych przeciążeniami zawodowymi układu ruchu extremity asociated with work activity. Arh. Hig. Rada Toksikol. 2001; u muzyków. Szczególnym wskazaniem do jej zastosowania 52 (4): 415–420.

są zaburzenia czynnościowe, w których uzyskuje się popra-6. Prokop L.L.: Upper-extremity rehabilitation: condiotioning and orthotics wę ruchomości stawów, obniżenie napięcia spoczynkowego for the athlete and performing artist. Hand. Clin. 1990; 6 (3): 517–524.