Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 253

ROZDZIA¸ 10

Zaburzenia psychiczne

zwiàzane ze stanem somatycznym

Jolanta Rabe-Jab∏oƒska

Wspó∏wyst´powanie zaburzeƒ psychicznych i somatycznych jest zjawiskiem powszechnym, co nie oznacza, ˝e zawsze mi´dzy nimi odnajduje siźwiàzek przyczynowo-skutkowy. Nawet gdy zwiàzku takiego nie mo˝na si´ wprost doszukaç, istniejàce niezale˝nie zaburzenia mogà jednak na siebie wzajemnie wp∏ywaç, np. depresja mo˝e wp∏ywaç na drodze ró˝nych patomechanizmów na przebieg cukrzycy i odwrotnie, nasilona cukrzyca mo˝e pogarszaç przebieg depresji.

Zale˝noÊci mi´dzy zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi mogà wić byç rozmaite. Mo˝na spotkaç pacjentów, u których: 1. Niezale˝nie wspó∏wyst´pujà zaburzenia psychiczne i choroba somatyczna.

2. Zaburzenie psychiczne jest jednym z czynników wywo∏ujàcych objawy somatyczne/chorobśomatycznà (jad∏owstr´t psychiczny, zaburzenia somatyzacyjne, niezró˝nicowane zaburzenia pod postacià somatycznà, zaburzenia konwersyjne, du˝à depresj´).

3. Zaburzenia psychiczne sà wtórne, mogà byç spowodowane: a) chorobami somatycznymi,

b) farmakoterapià oraz

c) ró˝nymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi (np. intoksykacje substancjami psychoaktywnymi, zatrucia metalami ci´˝kimi, udar cieplny),

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 254

254

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym d) czynnikami fizjologicznymi (zaburzenia zwiàzane z po∏ogiem – smutek poporodowy – baby blues, menopauza).

4. Szczególnym rodzajem zwiàzków sà zaburzenia somatyczne (astma oskrzelowa, zapalenie skóry, wyprysk, pokrzywka, choroba wrzodowa, wrzo-dziejàce zapalenie jelita grubego, których rozwój/przebieg zale˝ny jest od czynników psychologicznych i behawioralnych.

W tym rozdziale zostanie opisana przede wszystkim trzecia grupa zaburzeƒ psychicznych spowodowanych stanem/chorobà somatycznà lub czynnikami fizjologicznymi, a tak˝e objawami/zaburzeniami somatycznymi wynikajàcymi z leczenia lekami psychotropowymi.

Zaburzenia psychiczne zwiàzane z u˝ywaniem substancji psychoaktywnych/alkoholu i inne organiczne zaburzenia zosta∏y omówione w rozdzia∏ach 3. i 4. tego podrćznika.

10.1. Stan somatyczny chorych

na zaburzenia psychiczne

Najwićej wiadomo o stanie somatycznym chorych na schizofrenióraz zaburzenia afektywne (depresjńawracajàcà i zaburzenia afektywne dwubiegunowe).

W przeprowadzonych badaniach, spe∏niajàcych odpowiednie wymogi meto-dologiczne, udowodniono, ˝e chorzy ci, szczególnie z rozpoznaniem schizofrenii, jeszcze przed podjćiem terapii lekami przeciwpsychotycznymi charakteryzujà sićzśtszym ni˝ w populacji ogólnej wyst´powaniem hiperprolaktynemii, zaburzeƒ gospodarki lipidowej, w´glowodanowej oraz wy˝szym wskaênikiem nadwagi/oty∏oÊci, a tak˝e rozpowszechnienia zespo∏u metabolicznego. Uwa-runkowania tego stanu sà wielorakie, mi´dzy innymi zwiàzane z samà chorobà i wynikajàcym z niej stylem ˝ycia. Podobne dane dotyczà osób z zaburzeniami afektywnymi, szczególnie z nawracajàcà depresjà. Udowodniono tak˝e, ˝e wspó∏istnienie zaburzeƒ somatycznych i psychicznych wià˝e siź gorszym przebiegiem jednych i drugich zaburzeƒ, podobnie jak poprawa w zakresie jed-nego z nich zwi´ksza prawdopodobieƒstwo poprawy drugiego zaburzenia.

Dane dotyczàce ÊmiertelnoÊci chorych na schizofreni´ wskazujà jednak, ˝e standaryzowany wskaênik ÊmiertelnoÊci chorych leczonych przeciwpsychotycz-nie jest istotnie ni˝szy ni˝ nieleczonych. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e chorzy na schizofreni´ ˝yjà istotnie krócej ni˝ populacja ogólna (oko∏o 20 lat krócej).

Mamy obecnie równie˝ wiele dowodów, ˝e nieleczona depresja (nawracajà-

ca lub w przebiegu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych), szczególnie o znacznym nasileniu, istotnie pogarsza przebieg i rokowanie wspó∏istniejà-

cych chorób somatycznych (zaburzeƒ sercowo-naczyniowych, udarów, chorób

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 255

Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych 255

tkanki ∏àcznej, dermatologicznych, cukrzycy, dolegliwoÊci bólowych zwiàzanych z ró˝nymi chorobami i wielu innych zaburzeƒ somatycznych, a nawet procesu gojenia siŕan pooperacyjnych).

Osobnym problemem jest stan somatyczny chorych z zaburzeniami psychicznymi, leczonych lekami psychotropowymi. Wiadomo, ˝e leczenie ró˝ny-mi lekami psychotropowymi wià˝e siźe wzrostem ryzyka wystàpienia lub pogorszenia (w przypadku wczeÊniejszego istnienia) wielu zaburzeƒ somatycznych. Szczególnie niektóre leki przeciwpsychotyczne II generacji – LPIIG, zwi´kszajà ryzyko pojawienia si´ du˝ego wzrostu masy cia∏a, zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej lub lipidowej (klozapina, olanzapina), a w konsekwencji zespo∏u metabolicznego. Podobne efekty mo˝e przynieÊç leczenie niektóry-mi lekami przeciwdepresyjnymi lub normotymicznymi (np. wzrost masy cia∏a po walproinianach, karbamazepinie, TLPD – trójpierÊcieniowych lekach przeciwdepresyjnych, mirtazapinie czy nasilenie zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej po TLPD).

10.2. Zaburzenia psychiczne w przebiegu

chorób somatycznych

Zaburzenia psychiczne w przebiegu zaburzeƒ somatycznych w zale˝noÊci od czasu trwania mogà byç ostre lub przewlek∏e.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza zaburzeƒ w przebiegu chorób somatycznych jest wielo-czynnikowa.

Zaburzenia psychiczne pojawiajàce si´ w przebiegu choroby somatycznej mogà byç:

reakcjà na chorob´, jej stopieƒ ci´˝koÊci, ucià˝liwoÊç, wynikajàce z niej ograniczenia (brak samodzielnoÊci, potrzeba opieki, piel´gnacji), z∏e rokowanie, istotnà zmianśytuacji spo∏ecznej (reakcja na ci´˝ki stres, zaburzenia ada-ptacyjne);

wynikiem dzia∏ania czynników somatycznych (fizjologicznych i pato-logicznych) na o.u.n.;

stanem ∏àczàcym obydwie ww. przyczyny.

Wystàpienie omawianych zaburzeƒ psychicznych zale˝y od: indywidualnej predyspozycji (czynników genetycznych, nabytych w ciàgu ˝ycia zmian w o.u.n. i cech osobowoÊci/zaburzeƒ osobowoÊci) oraz od stopnia ci´˝koÊci choroby, czasu jej trwania, a tak˝e od stosowanego leczenia (rodzaju, tolerancji i warunków terapii).

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 256

256

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym Kryteria rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych z wyst´-

powaniem choroby somatycznej wg ICD-10

1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenie somatyczne (niezwiàzane z dzia-

∏aniem alkoholu i substancji psychoaktywnych).

2. Zachodzi przypuszczenie zwiàzku mi´dzy pojawieniem si´/zaostrzeniem zaburzenia psychicznego podczas rozwoju lub w trakcie choroby somatycznej.

3. Usunićie/poprawa w zakresie stanu somatycznego powoduje ustàpienie lub istotnà poprawśtanu psychicznego.

4. Nie ma dowodów na inne przyczyny stwierdzanych zaburzeƒ psychicznych.

Wymienione kryteria przedstawione sà w ICD-10 w „Organiczne zaburzenia psychiczne, w∏àcznie z zespo∏ami objawowymi”.

Spe∏nienie kryterium 1, 2, 4 pozwala na postawienie tylko diagnozy tym-czasowej, która mo˝e podlegaç weryfikacji. JeÊli spe∏nione jest kryterium 3, to rozpoznanie uznaje siźa pewne.

Zaburzenia psychiczne mogà albo:

1) wyprzedzaç (zwiastun) rozwój pe∏nego obrazu klinicznego choroby somatycznej (np. neurastenia poprzedzajàca wiele chorób zakaênych), 2) pojawiaç si´ w trakcie jej pe∏nego rozwoju (ró˝ne obrazy kliniczne), 3) pojawiç siókresie rekonwalescencji (najcz´Êciej obraz neurastenii lub depresji).

Zaburzenia psychiczne, szczególnie przebiegajàce burzliwie (np. majaczenie, napady paniki, psychotyczna depresja czy mania), mogà maskowaç objawy somatyczne, przez co istotnie mogà utrudniaç postawienie w∏aÊciwej diagnozy i rozpoczćie skutecznego leczenia, zmieniaç przebieg choroby oraz postaw´ wobec tej choroby (np. zaburzenia l´kowe czy depresyjne), komplikowaç farmakoterapi´ (skutecznoÊç, objawy uboczne i powik∏ania), a nawet zmieniaç odpornoÊç pacjenta (np. w depresji).

Najczśtsze zespo∏y psychopatologiczne obserwowane w przebiegu chorób somatycznych to: zaburzenia depresyjne, zaburzenia ÊwiadomoÊci (majaczenie), zaburzenia l´kowe, rzadziej zaburzenia psychotyczne (urojeniowe, o obrazie schizofrenii, omamice – halucynozy), jeszcze rzadziej inne zespo∏y, np. sub- i maniakalne, katatonia, zaburzenia dysocjacyjne.

W przypadku wyst´powania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem somatycznym/chorobà somatycznà obowiàzujà zawsze nast´pujàce zasady: 1. Szczegó∏owe zebranie wywiadu od pacjenta, rodziny/opiekunów, przeglàd dost´pnej dokumentacji medycznej pod kàtem wyst´powania zarówno objawów somatycznych, jak i psychiatrycznych oraz stosowanego leczenia.

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 257

Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne 257

2. Przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki choroby somatycznej i jej ró˝nicowania z innymi schorzeniami somatycznymi, ale tak˝e psychiatrycz-nymi.

3. Leczenie podstawowej choroby somatycznej.

4. Odpowiedni dobór leków na schorzenie somatyczne, nieindukujàcych i nienasilajàcych istniejàcego zaburzenia psychicznego.

5. Stosowanie psychoterapii w przypadkach ∏agodnie nasilonych zaburzeƒ

psychicznych.

6. Wybór odpowiedniej bezpiecznej psychofarmakoterapii (poznanie przeciwwskazaƒ i ewentualnych interakcji), nie pogarszajàcej schorzenia somatycznego i nie prowadzàcej do powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ.

Podczas rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem somatycznym nale˝y tak˝e wziàç pod uwagŕó˝nicowanie z zaburzeniami psychicznymi przypominajàcymi choroby psychosomatyczne.

10.3. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne

Tabela 10.1. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne Zaburzenia

Zak∏ócenia funkcji fizycznych organizmu sà przejawem konfliktu konwersyjne

psychicznego (np. psychogenny bezg∏os). Objawy czśto sà niezgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà, majà charakter symbo-liczny i pozwalajà uzyskaç wtórne korzyÊci

Zaburzenia

Zaabsorbowanie myÊlami o fizycznym zniekszta∏ceniu swojego dysmorficzne

cia∏a o prawid∏owym wyglàdzie (np. uporczywe myÊlenie, ˝e nos somatyczne

jest za du˝y)

Zaburzenia

Przesadne obawy dotyczàce obecnoÊci choroby somatycznej, hipochon-której nie potwierdza badanie przedmiotowe i badania laborato-dryczne

ryjne (np. doszukiwanie sićhoroby wieƒcowej mimo braku dowodów w badaniach diagnostycznych)

Zaburzenia

Przewlek∏e zaburzenia bólowe przy braku choroby somatycznej bólowe

t∏umaczàcej ich obecnoÊç i nasilenie, niezgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà. Czśto Êcis∏y zwiàzek mi´dzy wystàpieniem bólu lub nasileniem bólu a stresem lub konfliktem Zaburzenia

Uporczywe skargi na objawy somatyczne, podczas gdy wielokrotnie somatyzacyjne

powtarzane badania diagnostyczne nie wykazujà choroby somatycznej ani pod∏o˝a organicznego, które t∏umaczy∏oby dolegliwoÊci

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 258

258

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym cd. tabeli 10.1

DolegliwoÊci

Objawy somatyczne towarzyszàce depresji (os∏abienie, zmćzenie, somatyczne

brak apetytu)

towarzyszàce

zaburzeniom

psychicznym

DolegliwoÊci

Zapalenie oskrzeli i kaszel w uzale˝nieniu od nikotyny, zapalenie somatyczne

b∏ony Êluzowej nosa po wciàganiu kokainy

spowodowane

uzale˝nieniem

od substancji

psychoaktyw-

nych

Miejsce leczenia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi w przebiegu chorób somatycznych zale˝y od stopnia ci´˝koÊci jego stanu somatycznego i psychicznego, czasem jest to ambulatorium, czasem z powodu koniecznoÊci zastosowania skomplikowanych procedur diagnostycznych i(lub) leczniczych

– hospitalizacja na oddziale „somatycznym” lub psychiatrycznym. Problem powstaje wówczas, gdy pacjent jest w stanie somatycznym ci´˝kim, czasem zagra˝ajàcym jego ˝yciu, i jednoczeÊnie ma nasilone objawy zaburzeƒ psychicznych, trudne do opanowania i zaburzajàce istotnie funkcjonowanie jego i placówki medycznej, nieprzygotowanej na tego rodzaju zachowania (np. silne pobudzenie, agresja i autoagresja – zachowania samobójcze). Decyduje zawsze mo˝liwoÊç uzyskania specjalistycznej opieki dla stanu zagra˝ajàcego powa˝nie zdrowiu i ˝yciu pacjenta, a nast´pnie leczenie powinno byç prowadzone w ra-mach wspó∏pracy mi´dzy odpowiednimi specjalistami.

10.4. Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u

somatycznym

Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym to najcz´Êciej wyst´pujàca grupa zaburzeƒ psychicznych w przebiegu chorób somatycznych i w niektó-

rych schorzeniach dotyczy nawet wi´kszoÊci chorych, szczególnie chorych przewlekle. Czasem obserwuje si´ jedynie pojedyncze objawy depresyjne, ale tak˝e czśto pe∏en zestaw objawów, pozwalajàcy zgodnie z kryteriami ICD-10

na rozpoznanie zaburzeƒ depresyjnych o obrazie du˝ej depresji o rozmaitym nasileniu (∏agodnych, Êrednich, ci´˝kich, a nawet postaci psychotycznych), a tak˝e dystymii.

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 259

Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym 259

W wielu przypadkach postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne z powodu podobieƒstwa objawów (smutek, zaburzenia snu, spadek aktywnoÊci, zm´-

czenie, brak apetytu) pojawiajàcych siźarówno w chorobie somatycznej, jak i w zaburzeniach afektywnych. Dochodzi wić zarówno do „nadrozpoznawa-nia” depresji, jak i jej niezauwa˝ania. Obydwa zjawiska sà niekorzystne, poniewa˝ w pierwszym przypadku czśto bez potrzeby obarcza si´ pacjenta zb´dnym leczeniem farmakologicznym oraz stresem zwiàzanym z wykryciem u niego kolejnej choroby, a w drugim – zaniechanie leczenia mo˝e niekorzyst-nie wp∏ywaç na przebieg podstawowej choroby somatycznej i zmniejszaç szansńa uzyskanie dobrych efektów terapii. W przypadkach wàtpliwych pomoc-ne sà przesiewowe kwestionariusze samooceny depresji (np. popularny kwestionariusz depresji Becka) oraz konsultacja psychiatryczna.

Tabela 10.2. Czynniki somatyczne mogàce wywo∏aç depresj´

Czynniki somatyczne i zaburzenia depresjogenne 1. Przewlek∏e zespo∏y bólowe (60–80%)

2. Zaburzenia hormonalne (zaburzenia czynnoÊci nadnerczy: nadczynnoÊç – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç – choroba Addisona, zaburzenia czynnoÊci tarczycy, nadczynnoÊç przytarczyc, zaburzenia hormonalne zwiàzane z miesiàczkowaniem, cià˝à i porodem, menopauza)

3. Czynniki krà˝eniowe (choroba wieƒcowa, zawa∏ serca, niewydolnoÊç krà˝enia) 4. Czynniki infekcyjne (grypa, wirusowe zapalenie wàtroby, gruêlica, wirusowe zapalenie p∏uc, mononukleoza zakaêna)

5. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie stawów)

6. Czynniki farmakologiczne (leki hormonalne: kortykosteroidy, antykoncepcyjne), leki przeciw nadciÊnieniu (rezerpina, alfa-metyldopa), cytostatyki, inhibitory cholinesterazy 7. Zatrucia (metale ci´˝kie: tal, rt´ç)

8. Czynniki nowotworowe (rak g∏owy trzustki)

9. Czynniki ˝ywieniowe (niedobory witamin, szczególnie B12 i kwasu foliowego) Wspó∏istnienie depresji i zaburzeƒ somatycznych Wspó∏istnienie depresji nieuwarunkowanej okreÊlonym schorzeniem somatycznym (np. kolejnego epizodu w przebiegu nawracajàcej depresji) u osób chorych somatycznie zawsze pogarsza przebieg wyst´pujàcej choroby soma-

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 260

260

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym tycznej, zmniejsza szansĺub wyd∏u˝a czas do uzyskania remisji czy istotnej poprawy, a nawet w niektórych schorzeniach skraca czas prze˝ycia (np. depresja u osób po zawale).

Zaburzenia depresyjne spowodowane czynnikami fizjologicznymi Zaburzenia te zdarzajà siú bardzo wysokiego odsetka populacji i spowodowane sà przez znane czynniki fizjologiczne, choç zwykle znaczenie ma równie˝ osobowoÊç cierpiàcych na nie i ich sytuacja ˝yciowa.

Dobrym przyk∏adem tego rodzaju zaburzenia jest tzw. smutek poporodowy (chandra poporodowa, baby blues), który pojawia siú oko∏o 80% kobiet, zwykle 3–5 dni po porodzie. Po up∏ywie tygodnia nasilenie objawów istotnie siźmniejsza, a po dwóch tygodniach objawy zwykle samoistnie znikajà. Choç objawy (smutek, l´k, obawy, rozdra˝nienie, zmćzenie) przypominajà depresj´, to jest to raczej stan emocjonalny, który nale˝y odró˝niç od depresji poporodowej.

Powody tego stanu nie sà do koƒca znane. Uznaje si´, ˝e znaczenie majà waha-nia hormonalne. W ostatnim trymestrze cià˝y wzrasta oko∏o trzykrotnie st´˝enie kortykotropiny (CRH), poniewa˝ jest ona wydzielana nie tylko przez pod-wzgórze, ale tak˝e przez ∏o˝ysko – po to, aby przygotowaç kobietńa stres zwiàzany z porodem (zjawisko fizjologiczne). Ju˝ po kilku godzinach od poro-du st´˝enie CRH gwa∏townie spada (zjawisko fizjologiczne), co prawdopodob-nie przejÊciowo przyczynia si´ do pogorszenia nastroju m∏odej mamy. Po kilku tygodniach organizm jej zaczyna produkowaç wystarczajàco du˝o CRH i objawy baby blues ust´pujà. Pomocà w tym stanie jest odcià˝enie od cz´Êci obowiàzków i wsparcie emocjonalne m∏odej matki.

Innym, choç bardziej kontrowersyjnym przyk∏adem mo˝e byç depresja menopauzalna i postmenopauzalna zwiàzana z zaburzeniami st´˝eƒ hormonów p∏ciowych. Obecnie uwa˝a si´, ˝e zaburzenia te sà istotnie rzadsze, ni˝ pierwot-nie uwa˝ano i choç czynniki fizjologiczne odgrywajà rol´ w ich powstaniu, to wi´ksze znaczenie ma osobowoÊç przedchorobowa, predyspozycja genetyczna do rozwoju depresji i sytuacja ˝yciowa kobiety. Leczenie tych zaburzeƒ depresyjnych jest takie samo jak w przypadku innych depresji. Nale˝y jednak rozwa˝yç, po konsultacji z ginekologiem, stosowanie hormonalnej terapii zast´pczej. Udo-wodnione jest jej korzystne dzia∏anie w przypadku depresji w okresie menopau-zy, a w okresie postmenopauzalnym to post´powanie jest dyskusyjne.

Leczenie zaburzeƒ depresyjnych uwarunkowanych stanem somatycznym

Zawsze konieczne jest przede wszystkim w∏aÊciwe leczenie choroby somatycznej. Wybór formy leczenia zaburzeƒ depresyjnych zale˝y od nasile-nia objawów i dost´pnoÊci odpowiednich metod terapeutycznych (psychoterapii).

Dystymia, ∏agodna depresja, mo˝e byç leczona wy∏àcznie psychoterapià, natomiast zaburzenia depresyjne o wi´kszym nasileniu z regu∏y wymagajà

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 261

Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u somatycznym

261

w∏àczenia leków przeciwdepresyjnych. Najcz´Êciej zaleca siĺeki z grupy SSRI ze wzgl´du na stosunkowo dobrà ich tolerancj´, ale mo˝liwe jest w∏àczenie innych leków nowej generacji (np. SNRI, NaSSA). Z regu∏y nie zaleca siśtosowania TLPD ze wzgl´du na mo˝liwoÊç wystàpienia wielu powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ, a w zwiàzku z tym istnienie wielu przeciwwskazaƒ

do ich w∏àczenia.

10.5. Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u

somatycznym

Uwa˝a si´, ˝e zaburzenia l´kowe dotyczà oko∏o 1/3 pacjentów z rozmaitymi chorobami i zaburzeniami somatycznymi, choç ustalenie rodzaju zwiàzków mi´dzy nimi bywa trudne.

Zaburzenia te najcz´Êciej przebiegajà jako:

1. Napady ostrego l´ku (paniki), czasem spe∏niajà kryteria rozpoznania zaburzenia panicznego.

2. L´k uogólniony.

Napady paniki najcz´Êciej pojawiajà si´ w:

stanach zagro˝enia ˝ycia,

silnej dusznoÊci,

ostrych zespo∏ach bólowych,

zespole wypadania p∏atka zastawki dwudzielnej,

zaburzeniach rytmu serca,

zaburzeniach czynnoÊci tarczycy i nadnerczy,

nag∏ych zaburzeniach metabolicznych.

L´k uogólniony mo˝e pojawiç si´ w wielu schorzeniach somatycznych. Najcz´Êciej jednak wyst´puje w przebiegu chorób przewlek∏ych, np.: serca, uk∏adu oddechowego, chorobach nowotworowych. Nierzadko obserwuje si´ wspó∏wy-st´powanie ww. zaburzeƒ l´kowych.

Tabela 10.3. Najwa˝niejsze przyczyny somatyczne l´ku 1. Niedotlenienie (choroby serca, uk∏adu oddechowego, niedokrwistoÊç, krwawienia) 2. Zaburzenia hormonalne (dysfunkcje tarczycy, przysadki mózgowej, przytarczyc, nadnerczy)

3. Choroby uk∏adowe (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie t´tnic)

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 262

262

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym cd. tabeli 10.3

4. Zatrucia (np. leki sympatykomimetyczne i kurczàce naczynia, penicylina, sulfona-midy, zwiàzki arsenu, rtći, fosforu, benzen, dwusiarczek w´gla, alkohol, kofeina i Êrodki psychostymulujàce)

5. Stany niedoborowe (niedobór witaminy B12, pelagra) 6. Inne schorzenia (hipoglikemia o ró˝nej etiologii, choroby nowotworowe, infekcyjne, porfiria, mocznica)

Mechanizmy biologiczne prowadzàce do powstania zaburzeƒ l´kowych sà ró˝norodne, zwykle jednak poprzez rozmaite drogi biochemiczne prowadzà do zaburzeƒ w zakresie neuroprzekaênictwa w o.u.n. (przede wszystkim w uk∏adzie serotoninergicznym, noradrenergicznym).

Leczenie zaburzeƒ l´kowych uwarunkowanych stanem somatycznym Zawsze leczy si´ przede wszystkim schorzenie somatyczne. Zaburzenia l´kowe wyst´pujàce w ich przebiegu leczymy zgodnie ze standardami obowiàzujàcymi w psychiatrii – ∏agodnie nasilone wymagajà dzia∏aƒ psychotera-peutycznych, o wi´kszym nasileniu równie˝ leczenia farmakologicznego, zwykle lekami z grupy SSRI lub SNRI (np. wenlafaksyna w przypadku l´ku uogólnionego). TLPD z powodu ryzyka wystàpienia powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ zwykle nie stanowià pierwszego wyboru. W∏àczenie leków z tej grupy wymaga zapoznania siź przeciwwskazaniami do ich stosowania.

Napady paniki w poczàtkowym okresie leczenia czasem wymagajà podawa-nia przez krótki okres benzodiazepin (np. lorazepam, alprazolam), lecz okres ich stosowania powinien byç jak najkrótszy i w∏àcznie z czasem ich odstawie-nia najlepiej nie przekraczaç 6–8 tygodni.

Poza wyjàtkowymi sytuacjami leczenie tych zaburzeƒ psychicznych odby-wa si´ w ambulatorium, natomiast osoby z ci´˝kimi zaburzeniami somatycznymi leczone sà na odpowiednich oddzia∏ach leczàcych choroby somatyczne i konsultowane przez psychiatr´.

10.6. Zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia schizofrenopodobne

Zaburzenia o tym obrazie klinicznym wyst´pujà w przebiegu chorób somatycznych istotnie rzadziej ni˝ zaburzenia depresyjne i l´kowe. Ich obraz kliniczny przypomina schizofreni´, ale zwykle nie spe∏niajà wymogów czaso-

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 263

Zaburzenia psychotyczne

263

wych dla postawienia takiego rozpoznania oraz wià˝à si´ wyraênie przyczynowo z podstawowà chorobà somatycznà (pojawiajà si´ wraz z nià lub nieco wczeÊniej i ust´pujà po jej wyleczeniu, nie nawracajà w postaci kolejnych epizodów psychotycznych). Czśto postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne i dochodzi do niekorzystnych pomy∏ek, np. zbyt wczeÊnie rozpoznaje siśchizofreni´, co prowadzi do wielu powa˝nych konsekwencji (stresu dla pacjenta i jego rodziny, negatywnego etykietowania i stygmatyzacji itd.).

Zaburzenia o obrazie schizofrenii najcz´Êciej pojawiajà si´ w przebiegu zaburzeƒ hormonalnych (np. niedoczynnoÊç tarczycy, nadczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Addisona), w chorobach uk∏adowych (toczeƒ rumieniowaty trzewny, sklerodermia), zaburzeniach metabolicznych (np. zwyrodnienie soczewko-wo-wàtrobowe – choroba Wilsona, ostra porfiria przerywana, hiperkalcemia o ró˝nej etiologii), chorobach krwi (niedokrwistoÊç z∏oÊliwa), przewlek∏ej niewydolnoÊci krà˝enia, infekcjach ogólnych (np. zapalenie p∏uc), chorobach paso˝ytniczych (toksoplazmoza). Mogà tak˝e byç wywo∏ane farmakoterapià (ACTH, hormony kory nadnerczy). W tym ostatnim przypadku, jeÊli to jest mo˝liwe (farmakoterapia nie jest bezwzgl´dnie konieczna do uzyskania poprawy czy ratowania ˝ycia), nale˝y odstawiç leki. Najcz´Êciej, poza leczeniem schorzenia somatycznego, konieczne jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych, najlepiej II generacji, w jak najmniejszych skutecznych dawkach (znoszàcych lub istotnie zmniejszajàcych nasilenie objawów), dobranych od-powiednio pod wzgl´dem bezpieczeƒstwa somatycznego dla danego pacjenta (np. w chorobach serca nie stosuje siĺeków, które mogà wyd∏u˝aç odst´p QT

(sertindol), w cukrzycy – leków zaburzajàcych gospodark´ w´glowodanowà (klozapina, olanzapina).

Zaburzenia urojeniowe

Zaburzenia te mogà pojawiç w przebiegu wielu chorób somatycznych, szczególnie w tych, które wymieniono powy˝ej, i podobnie jak zaburzenia o obrazie schizofrenii – równie˝ po okreÊlonej farmakoterapii. Zasady leczenia równie˝ sà podobne.

Zaburzenia maniakalne

Zaburzenia maniakalne w przebiegu chorób somatycznych sà rzadkoÊcià, cz´Êciej pojawiajà si´ w wyniku zatrucia ró˝nymi substancjami/zwiàzkami chemicznymi.

Pacjenci z zespo∏em maniakalnym zwykle wymagajà leczenia w warunkach szpitala psychiatrycznego z powodu nasilonego pobudzenia psychoruchowe-go, dra˝liwoÊci, agresji, obecnoÊci objawów psychotycznych, czasem koniecznoÊci przejÊciowego ich unieruchomienia w ∏ó˝ku. JeÊli wyst´pujàca u nich choroba somatyczna ma ci´˝ki przebieg, zagra˝a ˝yciu i wymaga specjalistycznej terapii, to konieczna jest jednak hospitalizacja na oddziale somatycznym,

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 264

264

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym Tabela 10.4. Przyczyny somatyczne zaburzeƒ maniakalnych (za Kaplanem i wsp.

1995)

1. Farmakologiczne (kortykosteroidy, lewodopa, bromokryptyna, kokaina, amfetamina, metylfenidat, niektóre TLPD, IMAO)

2. Hormonalne (nadczynnoÊç tarczycy, zespó∏ Cushinga, zaburzenia towarzyszàce miesiàczkowaniu, okres poporodowy)

3. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, plàsawica reumatyczna)

4. Infekcyjne (grypa, bezgoràczkowe zapalenie p∏uc) 5. ˚ywieniowe (niedobory witamin: B12, kwasu foliowego, niacyny, tiaminy) 6. Zatrucia (np. rtćià)

podjćie próby szybkiego uspokojenia pacjenta (neuroleptyki podawane do-mi´Êniowo, benzodiazepiny) i Êcis∏a wspó∏praca z psychiatrà.

Omamica – halucynoza i katatonia wyst´pujà bardzo rzadko. Halucynozy opisywano w przebiegu niedoczynnoÊci tarczycy, mia˝d˝ycy naczyƒ, po zabiegach na ga∏ce ocznej, po nag∏ej utracie wzroku, po zatruciu atropinà.

Cz´Êciej ni˝ omamy wzrokowe wyst´pujà omamy s∏uchowe. Przy stawianiu diagnozy omamicy uwarunkowanej chorobà somatycznà ka˝dorazowo trzeba wykluczyç nadu˝ywanie alkoholu i innych SPA.

Leczenie przyczynowe polega na w∏aÊciwym leczeniu schorzenia somatycznego, ale czasem, szczególnie w pierwszym okresie choroby, konieczne jest podanie leków przeciwpsychotycznych.

Katatonia mo˝e pojawiç si´ w przebiegu chorób uk∏adowych i metabolicznych (hemocystynuria, kwasica metaboliczna, hiperkalcemia), infekcji o.u.n., np. opryszczkowe zapalenie mózgu, i infekcji ogólnych, po zatruciu tlenkiem w´gla i niekiedy w powa˝nej niewydolnoÊci krà˝enia. Opisywano stany przypominajàce katatoni´, pojawiajàce siókresowo, w niedoczynnoÊci tarczycy oraz w chorobie Basedowa.

Pacjenci z obrazem klinicznym katatonii zawsze wymagajà gruntownej oceny stanu somatycznego, poniewa˝ istnieje powa˝ne ryzyko, szczególnie w przypadku pacjentów, u których po raz pierwszy pojawi∏y siźaburzenia psychiczne, pochopnego postawienia diagnozy katatonii schizofrenicznej.

W diagnostyce tych zaburzeƒ konieczne jest równie˝ wykluczenie innych przyczyn takiego stanu, tzn. dok∏adna diagnostyka laboratoryjna, zwykle tak-

˝e wykonanie TK mózgu.

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 265

Zaburzenia psychotyczne

265

Leczenie pacjenta z tymi zaburzeniami zawsze powinno byç prowadzone w szpitalu. Polega ono przede wszystkim na terapii przyczynowej zaburzenia somatycznego i zale˝nie od jego stopnia ci´˝koÊci i wymogów zastosowania odpowiednich procedur medycznych mo˝e przebiegaç na oddziale somatycznym lub psychiatrycznym, jednak zawsze wspó∏praca ró˝nych specjalistów jest bezwzgl´dnie konieczna. Czasem konieczne jest podanie wysokich dawek benzodiazepin lub(i) leków przeciwpsychotycznych, a tak˝e okresowe zapew-nienie pacjentowi odpowiedniej opieki, piel´gnacji oraz bezpieczeƒstwa (unieruchomienie w ∏ó˝ku).

Zespó∏ Hoigné

Zespó∏ Hoigné to rzadko wyst´pujàcy ostry zespó∏ zaburzeƒ neurologicz-nych, czasem przebiegajàcy jako zespó∏ psychotyczny, charakteryzujàcy sińast´pujàcymi objawami: panicznym l´kiem, halucynacjami z∏o˝onymi (wzro-kowymi, s∏uchowymi, rzadziej smakowymi i dotykowymi), brakiem poczucia czasu, czasem derealizacjà, depersonalizacjà, wstrzàsami cia∏a, parestezjami oraz gwa∏townymi zachowaniami, pojawiajàcy si´ po podaniu domi´Êniowym zawiesiny penicyliny prokainowej i przedostaniu si´ jej kryszta∏ków (w postaci mikrozatorów) do krà˝enia mózgowego oraz w wyniku dzia∏ania samej pro-kainy na o.u.n. Jest czśtszym powik∏aniem ni˝ wstrzàs anafilaktyczny, choç zdarza siź czśtoÊcià 1–3/1000 wstrzykni´ç. Objawy samoczynnie ust´pujà, choç mo˝e byç konieczne leczenie objawowe lub przejÊciowe unieruchomienie pacjenta, a rokowanie jest na ogó∏ dobre. Wystàpienie tego zespo∏u nie stanowi te˝ przeciwwskazania do dalszego leczenia penicylinà, ale wi´kszoÊç pacjentów z powodu l´ku przed jego wystàpieniem nie decyduje sińa kontynu-owanie terapii.

Majaczenie

Majaczenie ( delirium) to zespó∏ organiczny, z globalnym zaburzeniem funkcji intelektualnych (poznawczych), z przebiegiem zazwyczaj odwracalnym i krót-kotrwa∏ym, szczegó∏owo omówiony w odpowiednim rozdziale podrćznika.

Majaczenie wyst´puje u powa˝nego odsetka chorych hospitalizowanych z powodów somatycznych (10%), w tym a˝ u 30% pacjentów oddzia∏ów inten-sywnej terapii. Etiologia majaczenia mo˝e byç ró˝norodna. Najcz´Êciej do majaczenia dochodzi w przebiegu infekcji, chorób z goràczkà, chorób metabolicznych i endokrynnych, niewydolnoÊci i zaburzeƒ czynnoÊci wàtroby, nerek, serca, mózgu oraz w stanach zatrucia, abstynencji po alkoholu lub innych SPA.

Majaczenie mo˝e te˝ pojawiç si´ jako powik∏anie terapii wieloma lekami.

Dok∏adne omówienie obrazu klinicznego, przebiegu oraz leczenia majaczenia znajduje si´ w rozdziale pt. „Stany nag∏e”.

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 266

266

Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym 10.7. Objawy i zaburzenia psychiczne

zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ

somatycznych

Leki powodujàce zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne indukowane farmakoterapià to najcz´Êciej: majaczenie i zaburzenia depresyjne lub depresyjno-l´kowe, istotnie rzadziej o innym obrazie klinicznym.

Tabela 10.5. Leki o potencjale antycholinergicznym Alkaloidy bielunia

Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina, skopolamina

Leki antyhistaminowe

Prometazyna, trimeprazyna, dimenhydrynat

Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina, amoksapina, dezypramina, doksepina, imipramina

Alkaloidy bielunia

Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina, (trój- i czteropierÊcieniowe)

skopolamina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina, trimipramina

Leki przeciwparkinso-

Amantadyna, benztropina, biperiden, orfenadryna, nowskie

procyklidyna, triheksyfenidyl

Leki przeciwpsycho-

Chlorpromazyna, klozapina, loksapina, molindon, tyczne

olanzapina, perfenazyna, tiorydazyna

Leki okulistyczne

Cyklopentolat, homatropina, tropikamid

Leki rozkurczowe

Klidynium, glikopirolan, hioscyjamina, oksybutynina, pro-pantelina

Szczególnie niebezpieczne jest ∏àczenie wymienionych w tabeli powy˝ej substancji.

Leki powodujàce majaczenie

Oprócz ww. leków majaczenie opisywano po leczeniu solami litu, lekami przeciwarytmicznymi (np. lidokaina) oraz po lekach uspokajajàcych i nasen-nych.

Jarema rozdz 00_14.qxd 10/2/11 18:17 Page 267

Objawy i zaburzenia psychiczne zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ somatycznych 267

Tabela 10.6. Leki i Êrodki, przy stosowaniu których mo˝e pojawiç si´ depresja

• Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)

• Neuroleptyki (haloperidol, chloropromazyna, flufenazyna)

• Hormonalne Êrodki antykoncepcyjne

• AntagoniÊci kana∏u wapniowego (werapamil, nifedypina)

• Pochodne benzodiazepiny

• Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna)

• Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)

• Leki przeciwgruêlicze (izoniazyd, etionamid)

• Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)

• Glikokortykosteroidy

Problemy zwiàzane z zabiegami chirurgicznymi Problemy zwiàzane z tymi procedurami medycznymi sà wielorakie. Pojawiajà siźaburzenia l´kowe (np. l´k przed odrzuceniem przeszczepu), zaburzenia obrazu w∏asnego cia∏a (po transplantacjach), objawy i zaburzenia depresyjne (np. zwiàzane z zale˝noÊcià od opiekunów), zaburzenia ÊwiadomoÊci (najcz´Êciej bezpoÊrednio po zabiegach), poczucie wstydu i za˝enowania prowadzàce do wycofania siź relacji spo∏ecznych (np. przy przetokach po kolo-stomii), dysfunkcje seksualne itd. Wszystkie opisane sytuacje wymagajà z re-gu∏y specjalistycznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej.

PiÊmiennictwo

1. Bilikiewicz A. : Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobà somatycznà. W: Psychiatria. (A. Bilikiewicz – red.). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 202–215.

2. Kaplan H. I. , Sadoch B. J. , Sadoch V. A. : W: Psychiatria kliniczna. (K. Sidorowicz –

red.). Urban &Partner, Wroc∏aw 2001.

3. Pu˝yƒski S. : Zaburzenia depresyjne w praktyce ogólnolekarskiej. L´k i Depresja, 1999, 4, 81–104.

4. Rajewska J. : Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznymi.

W: Psychiatria kliniczna. (A. Bilikiewicz, S. Pu˝yƒski, J. Rybakowski, J. Wciórka –

red.). Tom 2, Urban &Partner, Wroc∏aw 2002.

5. Rymaszewska J. , Dudek D. : Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych.

Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdaƒsk 2009.