& & & & ., & & & 20.... r.
(miejscowość i data)
..& & & & & & & & & & & & & .
..& & ..& & & & & & & & & & &
(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)
Wniosek o indywidualny rozkład czasu pracy
Uprzejmie proszę o ustalenie indywidualnego rozkładu czasu pracy (art. 142 kp), który
polegałby na pracy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
(rozkład czasu pracy  godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy oraz dni pracy)
Proponuję, aby rozkład taki obowiązywał mnie od dnia & & & & & .& & & & & & & 200..r.
(termin, od którego ma obowiązywać system)
Wniosek swój motywuję* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
(uzasadnienie wniosku)
& & & & & & & & & & ..
(podpis pracownika)
*uzasadnienie wniosku nie jest obowiązkowe