Przewlekłe choroby
górnego odcinka
przewodu pokarmowego
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
Chorób Tkanki A
ącznej i Geriatrii
GUMed
Choroba refluksowa przełyku
" przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej do przełyku prowadzące do
uciążliwych objawów i powikłań
" częstość wrasta wraz z wiekiem
" przyczyny: zaburzenia motoryki LES i opróżniania żołądka, otyłość,
ciąża. Na pracę LES mogą wpływać ksenobiotyki (DŚA, teofilina,
beta2mimetyki, cholinolityki, azotany, Ca-blokery), choroby
(przepuklina rozworu przełykowego, cukrzyca, twardzina,
polineuropatia alkoholowa), tytoń&
Choroba refluksowa przełyku 
klasyfikacja montrealska
Zespoły przełykowe Zespoły pozaprzełykowe
1. Zespoły objawowe
- Refluksowy zespół
a) Typowy zespół refluksowy
kaszlowy
(zgaga, regurgitacja) /+inne
objawy/ - Refluksowe zapalenie
b) Refluksowy ból w klatce
krtani
piersiowej
- Refluksowy zespół
2. Zespoły z uszkodzeniem przełyku
astmatyczny
a) Refluksowe zapalenie przełyku
b) Refluksowe zwężenie przełyku
- Refluksowy zespół
c) Przełyk Barretta
nadżerek zębowych
d) Rak gruczołowy przełyku
- Inne (zap. gardła,
zatok& )
Choroba refluksowa przełyku -
symptomatologia
" Bezobjawowo
" Najczęściej  zgaga (pieczenie za mostkiem),
puste odbijanie, cofanie się treści z żołądka do
przełyku
" Nasilenie objawów na leżąco, podczas parcia i
pochylania się, po dużych i tłustych posiłkach
" Inne  ból w klatce piersiowej, poranna chrypka,
suchy kaszel, świst oddechowy&
" Objawy alarmowe: dysfagia, odynofagia, HETD,
chudnięcie
Choroba refluksowa przełyku -
diagnostyka
" ENDOSKOPIA + biopsja błony śluzowej
przełyku
" RTG przełyku z kontrastem barytowym
" pH-metria przełyku z pomiarem impedancji
przełykowej  ZA
OTY STANDARD; wykrycie
refluksu, badanie jego zasięgu, odczynu
(kwaśny/niekwaśny), konsystencji (płynny,
gazowy, mieszany)
" Manometria przełyku
Choroba refluksowa przełyku -
postępowanie
" wiek <40 lat, typowe objawy, bez objawów
alarmujących -> IPP przez 2 tygodnie (2x20 mg)
" wiek>40 lat, objawy alarmowe -> endoskopia
" objawy pozaprzełykowe, cechy zapalenia
przełyku w endoskopii -> pH-metria przełyku
Choroba refluksowa przełyku -
postępowanie
" Zasady ogólne
- Posiłki najpóz
niej 3 godziny przed snem
- Uniesienie wezgłowia
- Dieta ubogotłuszczowa
- Zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie alkoholu i
kawy
- Redukcja masy ciała
- Unikanie niektórych leków
(np. przeciwcholinergicznych)
Choroba refluksowa przełyku -
postępowanie
" Farmakoterapia
- Hamowanie wydzielania soku żołądkowego
(inhibitory pompy protonowej, H2-blokery)
- Środki zobojętniające kwas solny i osłaniające
błonę śluzową (sole magnezu/glinu, kwas
alginowy, sukralfat)
- Leki prokinetyczne (cisapryd, metoklopramid
" Leczenie operacyjne  młodsi
- fundoplikacja sposobem Nissena
Choroba refluksowa przełyku -
powikłania
Przełyk Barretta  przemieszczenie się linii Z, pojawienie
się w dystalnej części przełyku nabłonka walcowatego i
ognisk metaplazji jelitowej, To stan przedrakowy
(->gruczolakorak przełyku). Czynniki ryzyka: płeć męska,
wiek>50, rasa kaukaska, otyłość, przepuklina rozworu
przełykowego. Monitorowanie endoskopowe zależne od
stopnia dysplazji (przty dużej co 3 miesiące, bez
dysplazji co 4 lata). Mukozektomia, RFA, resekcja
przełyku.
Choroba refluksowa przełyku -
powikłania
Zwężenie przełyku  bliznowacenie tkanek w
zaawansowanej chorobie; przy śr. <10 mm 
dysfagia. Poszerzanie przełyku (rozszerzadła
pneumatyczne, mechaniczne), IPP.
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Rak gruczołowy przełyku
Zapalenie żołądka (gastritis)
" Gastritis vs. gastropathia
" Klasyfikacja Sydney
1. Ostre zapalenie (krwotoczne, H.pylori, ropne)
2. Przewlekłe zapalenie (niezanikowe H.pylori,
autoimmunologiczne zanikowe, inne zanikowe)
3. Szczególne postaci gastropatii (chemiczne /reaktywne/
- żółć, NLPZ, potas, żelazo, bisfosfoniany;
eozynofilowe, limfocytowe, popromienne, infekcyjne,
nieinfekcyjne ziarniniakowe
Zakażenie Helicobacter pylori
" ~50% populacji świata
" W Polsce 84% dorosłych
" Zakażenie drogą pokarmową; rezerwuar 
błona śluzowa żołądka człowieka
" Wywołuje w różnym stopniu: zapalenie
żołądka, chorobę wrzodową żołądka i
dwunastnicy, raka żołądka, chłoniaka
żołądka typu MALT, zespół rozrostu
bakteryjnego, małopłytkowość samoistną
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
" cykliczne pojawianie się wrzodów
trawiennych w żołądku lub dwunastnicy
" 5-10% populacji polskiej
" wrzód trawienny to ubytek w ścianie
przewodu pokarmowego, w tej części
gdzie błona śluzowa ma kontakt z kwasem
solnym i pepsyną. Ubytek przekracza
blaszkę mięśniową błony śluzowej (w
przeciwieństwie do nadżerki)
Choroba wrzodowa
" Wrzody lokalizują się najczęściej w opuszce
dwunastnicy i żołądku [kąt, antrum], rzadziej w dolnej
części przełyku i w obrębie pętli dwunastnicy
" Etiologia: Helicobacter pylori (gen cagA), NLPZ, czynniki
genetyczne, grupa krwi 0, palenie tytoniu, stres w
warunkach OIT... Alkohol i  zwykły stres nie są
czynnikami etiologicznymi wrzodów.
" Uporczywie nawracające mnogie owrzodzenia 
gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)
Obraz kliniczny
" Ból lub dyskomfort nadbrzusza 1-3 h po
posiłkach, ustępowanie po spożyciu
pokarmu lub leków zobojętniających. Ból
w nocy lub rano na czczo
" Rzadziej  nudności, wymioty
" Często bezobjawowo
Powikłania choroby wrzodowej
" Krwotok  krwiste/fusowate wymioty,
smolisty stolec, 5-10% śmiertelność
" Przedziurawienie przewodu pokarmowego
 przeszywający ból brzucha, po nim
objawy rozlanego zapalenia otrzewnej
(czynniki ryzyka: NLPZ, tytoń)
" Zwężenie odz
wiernika  regurgitacja,
nudności, obfite wymioty, hipokaliemia,
zasadowica
Choroba wrzodowa żołądka
" Gastroskopia: zwykle pojedynczy wrzód
ok. 1 cm (mnogie przy etiologii polekowej),
charakter wrzodu, ocena min. 6 wycinków
pobranych z brzegów i dna wrzodu; pilna
endoskopia przy podejrzeniu krwawienia z
wrzodu
Choroba wrzodowa
dwunastnicy
" Duodenoskopia: 50% wrzodów na
przedniej ścianie opuszki dwunastnicy,
zwykle <1cm; uchyłek rzekomy po
wygojeniu się wrzodu; nie zaleca się
rutynowego pobierania wycinka z wrzodu
dwunastnicy
Testy wykrywające H.pylori
Metody inwazyjne Testy nieinwazyjne
" Test ureazowy  płytka z " Testy oddechowe 
mocznikiem z dodatkiem metoda z wyboru
czerwieni fenylowej
" Testy wykrywające
" Badanie hist-pat wycinka antygeny H.pylori w kale
z części odz
wiernikowej
" Testy serologiczne  nie
" Hodowla bakteryjna wymagają odstawienia 2
tyg. wcześniej IPP jak
pozostałe testy
Choroba wrzodowa - leczenie
" Dieta: regulanie przyjmowane posiłki z ograniczeniem
spożycia mocnych alkoholi, kawy
" Zaprzestanie palenia tytoniu!
" Unikanie NLPZ (zastąpienie paracetamolem w razie
potrzeby)
" Eradykacja bakterii H.pylori
" IPP lub H2-bloker przez 1-2 miesiące
" Leczenie operacyjne: resekcja żołądka częściowa lub
całkowita, wagotomia pniowa, wybiórcza, wysoko
wybiórcza
Choroba wrzodowa - leczenie
ERADYKACJA Helicobacter pylori
Terapia poczwórna z bizmutem: 3x po 1 kap. Zawierającej
140 mg cytrynianu potasowo-bizmutawego, 125 mg
metronidazolu, 125 mg tetracykliny przez 10 dni + IPP 2
x dziennie (omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg,
lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)
Klasyczny schemat potrójny  3 leki przez 7 dni 2 x
dziennie: IPP (jw.) i 2 antybiotyki (amoksycylina 2x1000
mg, metronidazol 2x500 mg, ew. klarytromycyna 2x500
mg). Zwykle wydłuża się terapię do 10 dni.
Rak żołądka
" druga po raku płuc najczęstsza
nowotworowa przyczyna zgonu
" Polska  kraj z grupy o największej
zapadalności (mimo tendencji malejącej)
" 2,5 raza częściej u mężczyzn, zwykle po
50 r.ż.
" Rak: wczesny / zaawansowany
Rak żołądka
" Powstaje na podłożu zapalenia błony śluzowej
żołądka, często zanikowego i w przebiegu
metaplazji (wyjątek  rak połączenia
przełykowo-żołądkowego). Stanem
przedrakowym jest neoplazja śródnabłonkowa.
" Etiologia  H.pylori!, czynniki genetyczne,
czynniki środowiskowe (nitrozaminy- posiłki
wędzone, peklowane, solone; narażenie na kurz
(znaczne), węgiel, kwarc, cement, praca w
kamieniołomie)
Rak żołądka- objawy
" Rak wczesny: objawy jak w chorobie
wrzodowej, okresowo ustępujące i
nasilające się, rzadko bezobjawowy
" Rak zaawansowany: brak łaknienia,
chudnięcie, wyniszczenie,
dysfagia/odynofagia, wymioty, stały ból
nadbrzusza, guz nadbrzusza, pępka, w
dole nadobojczykowym lewym
Rak żołądka
" Endoskopia
" Badanie mikroskopowe wycinka  95%
gruczolakorak
" Diagnostyka zaawansowania nowotworu 
USG, TK, endosonografia
" Inne badania pomocnicze  morfologia
krwi, żelazo &
Leczenie raka żołądka
" Rak wczesny  endoskopowa
mukozektomia, endoskopowa dyssekcja
podśluzówkowa
" Rak zaawansowany  resekcja żołądka,
kontrowersyjne stosowanie chemioterapii;
leczenie paliatywne