KINEZYTERAPIA
Rehabilitacja ruchowa
osób ze schorzeniami naczy obwodowych
ko czyn dolnych  cz. I
Choroby układu t tniczego, ylnego i chłonnego dotycz przede wszystkim ko czyn dolnych. Ich leczenie ma na celu
przywrócenie ci gło ci kr enia krwi lub popraw hemodynamiki przepływu i odpływu krwi oraz chłonki. Objawy zabu-
rze kr enia w zakresie ko czyn dolnych wi si nierozerwalnie z upo ledzeniem funkcji ruchowych, w nast pstwie
czego dochodzi do ogólnego ograniczenia sprawno ci chorego i znacznego pogorszenia jako ci ycia. Stopie zaawan-
sowania choroby niedokrwiennej ko czyn lub przewlekłej niewydolno ci ylnej czy chłonnej decyduje wprost proporcjo-
nalnie o wielko ci upo ledzenia ruchowego.
ehabilitacja chorych leczonych z po- nie od metody leczenia zachowawczego uciskowe. Choroby naczyń tętniczych mo-
Rwodu niewydolności naczyń obwo- lub chirurgicznego. gą mieć charakter ostry, pojawiający się
dowych jest działaniem kompleksowym, w sposób nagły i mają tło zatorowe, zakrze-
wymagającym współpracy wielu specjali- Rehabilitacja powe lub urazowe. W tych przypadkach
stów: lekarza, fizjoterapeuty, psychologa, w chorobach układu t tniczego objawy niedokrwienia pojawiają się nagle,
pielęgniarki, asystenta socjalnego, a w ra- Najczęstszą przyczyną niedokrwienia koń- a towarzyszący im ból i inne cechy niedo-
zie potrzeby ergoterapeuty. Powinna być czyn dolnych jest miażdżyca zarostowa tęt- krwienia kończyny rozwijają się w bardzo
procesem zapoczątkowanym jak najwcze- nic. Zmiany metaboliczne prowadzą do krótkim czasie i mają duże nasilenie.
śniej, ciągłym, skoordynowanym i nadzo- zwężenia lub całkowitego zamknięcia du- Bardzo zaawansowane, skrajne niedo-
rowanym oraz dobranym indywidualnie żych naczyń tętniczych doprowadzających krwienie określa się mianem  krytyczne-
do pacjenta. krew do różnych narządów w tym również go niedokrwienia kończyny . W tym sta-
Kompleksowa rehabilitacja pacjentów kończyn. Lokalizacja tych zmian decydu- dium choroby często jedynym postępowa-
leczonych z powodu chorób naczyń obwo- je o obszarze niedokrwienia. W przypadku niem jest amputacja kończyny.
dowych obejmuje: kończyn dolnych zmiany miażdżycowe do- Niezbędnym warunkiem rozpoczęcia
 ocenę stanu klinicznego chorego, tyczą aorty, tętnic biodrowych, tętnic udo- rehabilitacji jest zmotywowanie chorego
 optymalizację leczenia farmakologicz- wych i tętnic obwodowych kończyn. Im i jego pozytywne nastawienie do fizjote-
nego, zmiany obturacyjne są  niżej położone rapii. Wśród chorych z niewydolnością
 rehabilitację medyczną  stopniowe i obejmują naczynia tętnicze mniejszego naczyń obwodowych, przede wszystkim
i kontrolowane podejmowanie wysił- kalibru, tym nasilenie zmian niedokrwien- z przewlekłym niedokrwieniem tętniczym
ku fizycznego, dostosowanego do in- nych i związane z tym dolegliwości są za- kończyn dolnych, stwierdza się często ner-
dywidualnych możliwości chorego, zwyczaj większe. wice, zwłaszcza depresyjne, spowodowane
 rehabilitację psychospołeczną  mają- Głównym objawem niedokrwienia koń- przewlekłością schorzenia, np. połączoną
cą na celu nauczenie chorego radze- czyny jest ból. Początkowo wystąpienie bó- z dokuczliwymi bólami (III, IV stadium nie-
nia sobie w sytuacjach stresorodnych, lu wiąże się z wysiłkiem (w kończynach dokrwienia), lękiem przed amputacją koń-
stanach emocjonalnych, takich jak lęk dolnych z chodzeniem) i ma charakter tzw. czyny i inwalidztwem. Celem rehabilitacji
i/lub depresja, akceptacji ograniczeń chromania przestankowego. Pojawia się po jest zwiększenie ukrwienia kończyny nie-
wynikających z następstw choroby, przejściu określonego dystansu, najczęściej dokrwionej, zmniejszenie deficytów czyn-
 diagnostykę i zwalczanie czynników ry- w łydkach. Dystans, po którym wystąpi ból, nościowych i masy mięśniowej w następ-
zyka chorób naczyń obwodowych, jest miarą postępu niedokrwienia kończyny. stwie przewlekłego procesu chorobowego
 modyfikację stylu życia, Skrajne niedokrwienie charakteryzuje się oraz poprawa jakości życia pacjenta.
 edukację pacjentów i ich rodzin, bólami spoczynkowymi. Są to trwałe bóle Zasady treningu fizycznego chorych
 monitorowanie efektów kompleksowej stopy i podudzi nieco zmniejszające się po z przewlekłą niewydolnością tętniczą
rehabilitacji. opuszczeniu kończyny. Inne objawy niedo- obejmują:
Kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji krwienia to: oziębienie, bladość skóry, zanik  uzyskanie motywacji chorego,
na poszczególnych etapach leczenia do- owłosienia, zaniki mięśni i zaburzenie czu-  ocenę wydolności fizycznej,
konuje angiolog na podstawie oceny sta- cia powierzchownego. Przy dalszym postę-  określenie obciążenia: intensywności
nu klinicznego, z określeniem wydolno- pie choroby następuje zasinienie skóry oraz treningu, częstotliwości, czasu trwania
ści wieńcowej i ogólnej chorego, ukrwie- postępujące zmiany troficzne do martwicy i rodzaju wysiłku,
nia kończyn z podaniem wskazań i prze- palców i owrzodzeń podudzi włącznie.  prowadzenie stałego nadzoru, kontroli
ciwwskazań. Objawy niedokrwienia o różnym stop- i oceny,
Fizjoterapeuta rozpoczyna pracę z cho- niu nasilenia towarzyszą innym przewle-  indywidualizację,
rym na zlecenie lekarza, uwzględniając dia- kłym chorobom naczyń tętniczych, takim  systematyczność i cykliczność,
gnozę, stan ogólny chorego, stan ukrwie- jak zarostowo-zakrzepowe zapalenie na-  ciągłość rehabilitacji.
nia obwodowego kończyn, ewentualne po- czyń (choroba Bq
rgera), choroby naczyń Do efektów treningu fizycznego w pre-
wikłania i przeciwwskazania, ustalając in- obwodowych o charakterze immunovascu- wencji wtórnej przewlekłej niewydolności
dywidualny program rehabilitacji, zależ- litis, angiopatie cukrzycowe oraz zespoły tętniczej należą:
22 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
KINEZYTERAPIA
 kształtowanie prawidłowych nawy- " charakteru zaburzeń ukrwienia (po- W klasyfikacji Rutheforda wykorzy-
ków, a więc dbałość o kończyny nie- wierzchowny, głęboki). stano zdolność chorego do wykona-
dokrwione, usuwanie czynników ry-  wyniku badań przedmiotowych (indeks nia próby wysiłkowej na bieżni rucho-
zyka miażdżycy, zapobieganie następ- kostka-ramię, test na bieżni ruchomej  mej oraz ocenę nasilenia objawów nie-
stwom ograniczonej aktywności ru- dystans chromania), dokrwienia. Stosowany jest 5-minuto-
chowej,  chorób współistniejących, wy test marszowy przy 12% nachyle-
 poprawa i kompensacja krążenia obwo-  oceny wydolności ogólnej organizmu, niu bieżni i prędkości 3,2 km/ godzinę.
dowego, dzięki tworzeniu się krążenia  aktywności ruchowej przed chorobą, Stosowane są również odmiany tego te-
obocznego,  przebytego leczenia (farmakologiczne- stu, wykorzystujące zmienne obciąże-
 zwiększenie przepływu krwi w obsza- go, operacyjnego). nie, a także jako próby submaksymal-
rze niedokrwionym kończyny, Ocena czynnościowa chorych z prze- ne i do  odmowy .
 poprawa siły mięśni niedokrwionych, wlekłą niewydolnością tętniczą kwalifi- Proponowana metodyka próby marszo-
 poprawa koordynacji nerwowo-mię- kowanych do rehabilitacji w okresie po- wej (test na bieżni ruchomej):
śniowej warunkującej efektywny, eko- szpitalnym póz
nym powinna uwzględ-  stałe obciążenie: 3,2 km/h, kąt nachy-
nomiczny chód, niać: lenia: 10-12%.
 wydłużenie dystansu chromania prze-  dystans chromania (względny, bez-  zmienne obciążenie: 3,2 km/h, kąt na-
stankowego, względny)  próba marszowa, chylenia 0% przez 3 minuty, zmiana: co
 łagodzenie dolegliwości związanych  wskaz
nik kostka-ramię, 2 min o 2%, co 3 min o 3,5%.
z chorobą (chromanie przestankowe,  natężenie bólu chromania, Zalecenia treningu fizycznego chorych
subiektywna tolerancja bólu),  inne, np. próbę pięciu krzeseł, ocenę z przewlekłą niewydolnością tętniczą:
 oddziaływanie psychologiczne, równowagi (full tandem stand), test  częstość: minimum 3 sesje w tygo-
 poprawa sprawności ogólnej i mecha- wspięć na palce (Tip Toe Test), próbę dniu,
nizmów adaptacyjnych do wysiłku fi- Ratschowa.  intensywność: 50-80% obciążenia mak-
zycznego, Stopień zaawansowania przewlekłego symalnego,
 poprawa jakości życia. niedokrwienia tętniczego można ocenić  czas trwania sesji: min. 15-30 minut,
Możliwości treningu fizycznego cho- według klasyfikacji Fontaine a lub Ruthe-  rodzaj ćwiczeń: marsz, ćwiczenia bez
rych z przewlekłą niewydolnością tętni- forda. W Europie najbardziej powszech- obciążenia, kontrolowane,
czą zależą od: na jest skala Fontaine a, której podstawą  sposób ćwiczenia: nieprzerwany marsz
 diagnozy: są objawy kliniczne choroby. Jest to po- do wystąpienia submaksymalnego lub
" lokalizacji zmian niedokrwien- dział prosty, ale mało dokładny, zwłasz- maksymalnego bólu,
nych, cza w odniesieniu do oceny skuteczności  czas trwania programu  minimum
" stadium niedokrwienia (I-IV), leczenia. 6 miesięcy.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007 23
KINEZYTERAPIA
Program rehabilitacji w okresie ambu-  złe samopoczucie, odmowa pacjenta, szu nie należy zmieniać. Wskazany jest
latoryjnym obejmuje:  zabiegi inwazyjne, marsz rytmiczny i dynamiczny. Nie zaleca
 psychoedukację,  objawy ze strony innych układów. się powolnego chodzenia, ponieważ część
 ćwiczenia ruchowe: trening marszo- pracy zużywana jest wówczas na zatrzy-
wy, ćwiczenia czynne dla poszczegól- Trening marszowy mywanie się.
nych typów zamknięć, cykl Horodyń- Trening marszowy jest podstawową meto- Należy równomiernie obciążyć obie
skiego, trening na bieżni, na ergome- dą poprawiającą krążenie obwodowe u pa- kończyny dolne zarówno w czasie chodu,
trze rowerowym, ćwiczenia rozluz
nia- cjentów z miednicowym i udowym typem jak i podczas stania. Chód ma być płynny,
jące i ćwiczenia oddechowe, zamknięcia tętniczego w przebiegu prze- bez oszczędzania chorej kończyny (utyka-
 fizykoterapię (jonoforeza, kompresjote- wlekłej niewydolności tętniczej. Dla każde- nie) i bez pomocy laski czy kul (chyba że
rapia, ozonoterapia), go chorego wyznacza się następujące para- istnieją dysfunkcje narządu ruchu upośle-
 balneoterapię (kąpiele lecznicze, zabie- metry treningu marszowego: szybkość cho- dzające chód). Odcinek drogi, który chory
gi borowinowe), du (częstotliwość kroków), dystans marszu powinien przejść w czasie treningu mar-
 masaż leczniczy. (długość drogi lub liczbę kroków), przerwę szowego, wynosi około 2/3 długości dy-
Przeciwwskazaniem do treningu fizycz- dla restytucji (czas w minutach). stansu chromania. Po przebyciu tej odle-
nego w przewlekłej niewydolności tętni- Chorym powyżej 60. roku życia pole- głości powinno nastąpić zatrzymanie i 2-3-
czej jest: ca się chodzenie z szybkością 60 kroków -minutowy odpoczynek; w ten sposób nie
 ból spoczynkowy, na minutę, chorym młodszym  120 kro- dopuszcza się do wystąpienia objawów po-
 III/IV stadium niedokrwienia, ków na minutę. Duże znaczenie ma okre- przedzających ból, np. uczucia zmęczenia
 ostre niedokrwienie tętnicze, ślenie długości kroku, której podczas mar- mięśni podudzi. 36
Okres Stan kliniczny chorego
niedokrwienia
I Brak dolegliwo ci lub nietypowe dolegliwo ci w obwodowych cz ciach ko czyny (mrowienie, dr twienie, zi bni cie)
IIa Ból chromania pojawiaj cy si po przej ciu wi cej ni 200 m
IIb Ból chromania pojawiaj cy si po przej ciu mniej ni 200 m
III Bóle spoczynkowe, pocz tek zmian troficznych
IV Martwica tkanek
Tab. 1. Klasyfikacja Fontaine a
Stopie Kategoria Objawy kliniczne Obiektywne kryteria
0 0 Brak objawów Prawidłowy wynik testu na bie ni
i hemodynamicznych oznak choroby
1 Chromanie niewielkiego stopnia Chory mo e uko czyć test, ci nienie okolicy kostki po wysiłku > 50 mmHg,
ale co najmniej 20 mmHg ni sze od ci nienia w spoczynku
I 2 Chromanie redniego stopnia Kategoria mi dzy 1. i 3.
3 Znaczne chromanie Chory nie mo e uko czyć testu na bie ni,
ci nienie okolicy kostki po wysiłku < 50 mmHg
II 4 Ból spoczynkowy Spoczynkowe ci nienie okolicy kostki < 40 mmHg,
 na paluchu < 30 mmHg, t tno na t tnicach piszczelowej i grzbietowej stopy
słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne
III 5 Trudno goj ce si owrzodzenia, Spoczynkowe ci nienie okolicy kostki < 60 mmHg,
martwica ogniskowa z rozległym  na paluchu < 40 mmHg, t tno na t tnicach piszczelowej i grzbietowej stopy
niedokrwieniem stopy słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne
6 Znaczna utrata tkanek powy ej Jak w kategorii 5
ródstopia, nieodwracalna utrata
sprawno ci stopy
Tab. 2. Klasyfikacja Rutheforda
Wskazania Ucisk Przerwa
Ci nienie Czas Ci nienie Czas
[mmHg] [s] [mmHg] [s]
Zapobieganie zakrzepicy 40 12 0 48
Owrzodzenia ylakowate 40-50 20-90 0 20-90
Formowanie kikuta po amputacji ko czyny 30-60 40-60 0 10-15
Niedokrwienie t tnicze 100 3 0 17
Obrz k chłonny 30-70 45 0 15
Tab. 3. Wybrane wskazania do przerywanej kompresji pneumatycznej
24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007
KINEZYTERAPIA
Dystans chromania to długość drogi, którą chory przebywa od
24
rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mięśniach pod-
udzi, zmuszającego go do zatrzymania się i odpoczynku. Należy
go mierzyć kontrolnie w stałych odstępach czasu, np. co 14 dni.
Istotne znaczenie lecznicze mają przerwy w marszu, których nie
należy skracać do minimum.
Marsz powinien odbywać się po niezbyt twardym podłożu,
np. po ścieżce w parku, drodze polnej. Maszerując, szczególnie
z konieczności, po ulicach miasta i twardych chodnikach, nale-
ży mieć wygodne i przewiewne obuwie na grubej, elastycznej
podeszwie.
W przypadku niesprzyjających warunków atmosferycz-
nych (deszcz, duży mróz, wysoki śnieg), jeśli tylko to możli-
we, chory powinien trenować marsz w sali gimnastycznej lub
swoim mieszkaniu. Czas jednorazowego treningu marszowe-
go nie powinien przekraczać w początkowym okresie 20 mi-
nut, a w póz
niejszym  45 minut. Trening należy powtarzać
2-3 razy dziennie.
Przerywana kompresja pneumatyczna
Trening marszowy stanowi powszechnie uznaną metodę popra-
wy ukrwienia kończyn dolnych. Nie znajduje on zastosowania
w okresie krytycznego niedokrwienia. W tym przypadku moż-
na wykorzystać dodatnie ciśnienie w postaci przerywanej kom-
presji pneumatycznej. Prowadzi ono do bezwzględnego wzro-
stu ciśnienia okolicy kostki, poprawiając perfuzję tętnic obwo-
dowych, co powoduje lepsze odżywianie tkanek. Większy prze-
pływ krwi związany jest też ze zwiększonym uwalnianiem ze
śródbłonka czynników relaksacyjnych, które warunkują rozsze-
rzenie tych naczyń.
Pod wpływem przerywanej kompresji pneumatycznej docho-
dzi do:
 wzrostu przepływu krwi w kończynach dolnych,
 wydłużenia dystansu chromania,
 zmniejszenia aktywności płytek krwi,
 zmniejszenia aktywności układu krzepnięcia,
 wzrostu poziomu metabolitów tlenku azotu,
 ochrony śródbłonka naczyniowego.
Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest przede
wszystkim u chorych w III i IV okresie choroby według Fonta-
ine a, ale może być również wykorzystywana w niższych sta-
diach zaawansowania choroby. Mimo że nie jest tak powszech-
na jak trening marszowy, może w niektórych przypadkach sta-
nowić cenne uzupełnienie rehabilitacji chorych z niedokrwie-
niem tętniczym.
W celu zwiększenia ukrwienia najczęściej stosuje się ciśnie-
nie około 100 mmHg w krótkim czasie, np. 3 sekund, i dłuższą
przerwę  około 20 sekund. Kompresja wykonywana jest przez
15-90 minut. Należy podkreślić, że nie ma jednego uniwersal-
nego programu tej metody i w piśmiennictwie istnieją różni-
ce obejmujące trzy podstawowe jej parametry: ciśnienie uci-
sku, stosunek czasu ucisku do przerwy oraz czas i liczba zabie-
gów. Wynikają one z doświadczeń fizjoterapeuty oraz zastoso-
wania różnych urządzeń pompujących, nogawic jedno- lub wie-
lokomorowych.
Należy podkreślić, że wskazania do przerywanej kompresji
pneumatycznej nie ograniczają się do niedokrwienia tętniczego,
ale obejmują także niewydolność żylną i chłonną, co przedstawi-
my w drugiej części pracy.
Część II pracy w  RwP 2/07
PROF. DR HAB. MED. MAREK WO NIEWSKI,
DR MED. GRA YNA D BROWSKA
AWF Wrocław, Wydział Fizjoterapii
Katedra Fizjoterapii
w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej
36 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007