Rozdział 6. Jama brzuszna

1. Topografia narządów jamy brzusznej i stosunki otrzewnowe

Jamę brzuszną otwiera się cięciem przypośrodkowym sięgającym od przepony do grzebienia kości łonowej oraz cięciem poprzecznym poprowadzonym na wysokości ostatniego żebra tak, aby nie uszkodzić narządów. Dzięki temu można obserwować położenie narządów jamy brzusznej, które nie są okryte przez sieć większą.

Następnie, rozpoczynając od doogonowego brzegu, unosi się i odciąga sieć większą w kierunku doczaszkowym, po czym odkłada się ją doczaszkowo w stosunku do żoładka. Większość narządów jamy brzusznej jest teraz widoczna w ich prawidłowym położeniu.

a) Brzuch jest podzielony na okolice brzucha (regiones abdominis), których projekcji

ca³kowicie. Z powodu takiej budowy krezka dobrzuszna ¿o³¹dka jest nazywana sieci¹

mo¿na dokonaæ na œcianê jamy brzusznej i które zawieraj¹ narz¹dy wewnêtrzne. Okoli-

mniejsz¹ (omentum minus), a wyd³u¿ona krezka grzbietowa ¿o³¹dka – sieci¹ wiêksz¹

ca brzuszna doczaszkowa/przodobrzusze (regio abdominis cran.) rozpoœciera siê od

(omentum majus). W miejscu, gdzie narz¹dy jamy brzusznej owiniête s¹ krezk¹ do-

przepony do poprzecznej p³aszczyzyny, która ³¹czy najbardziej do ty³u wysuniête punk-

brzuszn¹ (w¹troba) lub dogrzbietow¹ ¿o³¹dka (trzustka, œledziona), nie wystêpuje opi-

ty obydwu ³uków ¿ebrowych. Okolica brzuszna œrodkowa/œródbrzusze (regio abdo-

sana siatkowata struktura na powierzchni narz¹du i znajduje siê tam tylko niewielka iloœæ

minis media) znajduje siê pomiêdzy wczeœniej wspomnian¹ poprzeczn¹ p³aszczyzn¹

podsurowiczej tkanki t³uszczowej.

doczaszkow¹ a poprzeczn¹ p³aszczyzn¹ doogonow¹, która ³¹czy prawy i lewy guz bio-

To, w jakim stopniu narz¹dy jamy brzusznej s¹ pokryte przez otrzewn¹, zale¿y od

drowy (tubera coxarum). Okolica brzuszna doogonowa/ty³obrzusze (regio abdomi-

ich po³o¿enia, które mo¿e byæ wewn¹trz-, za- lub pozaotrzewnowe. Z jednego punktu

nis caud.) ci¹gnie siê od p³aszczyzny doogonowej poprzecznej do lini granicznej, wy-

widzenia reprezentowanego g³ównie przez kontynentalne pañstwa Europy, narz¹dy jamy

znaczaj¹cej wpust doczaszkowy do jamy miednicznej (linea terminalis, wyznaczana przez

brzusznej s¹ po³o¿one wewn¹trzotrzewnowo (w jamie otrzewnowej), pozaotrzewno-

promontorium ossis sacri, linea arcuata i pecten ossis pubis). Wymienione powy¿ej oko-

wo (poza jam¹ otrzewnow¹, ale czêœciowo pokryte otrzewn¹) lub zewn¹trzotrzewno-

lice jamy brzusznej dodatkowo s¹ podzielone na podregiony.

wo (narz¹dy po³o¿one ca³kowicie zewnêtrznie w stosunku do otrzewnej, których ¿adna

czêœæ nie jest pokryta otrzewn¹). Wed³ug tego punktu widzenia, narz¹dy (takie jak jeli-

I. W okolicy brzusznej doczaszkowej zlokalizowane s¹: w¹troba (hepar; 1), która przy-

ta), które pokrywa otrzewna z wyj¹tkiem w¹skiej lini przyczepu krezki, s¹ uznawane

krywa woreczek ¿ó³ciowy (patrz s. 59!!!), pocz¹tkowa czêœæ dwunastnicy (duodenum),

za wewn¹trzotrzewnowe, tzn. le¿¹ce w jamie otrzewnowej. Podobnie, narz¹d taki jak

wiêksza czêœæ trzustki (pancreas; 5) oraz œledziona (splen s. lien). Je¿eli ¿o³¹dek (ven-

w¹troba jest równie¿ uznawany za wewn¹trzotrzewnowy, gdy¿ otacza go otrzewna

triculus s. gaster; 2) nie jest nadmiernie wype³niony, ca³y narz¹d powinien tak¿e znaj-

z wyj¹tkiem w¹skiej lini przyczepu wiêzade³ w¹troby. Z kolei, wed³ug innego punktu

dowaæ siê w tej okolicy.

widzenia uznawanego w wielu krajach zachodniej pó³kuli, ¿adnego narz¹du jamy brzusz-

Na okolicê wyrostka mieczykowatego (regio xiphoidea) mo¿na dokonaæ projek-

nej nie mo¿na uznaæ za wewn¹trzotrzewnowy, czyli zlokalizowany w jamie otrzewno-

cji odzielonych przez przedpêpkowe cia³o t³uszczowe wiêzad³a sierpowatego (lig. fal-

wej. Z tego punktu widzenia, wszystkie narz¹dy znajduj¹ siê poza jam¹ otrzewnowej na

ciforme; 10): p³ata czworobocznego (lobus quadratus hepatis), czêœci lewego i prawe-

skutek ich okrycia przez b³onê surowicz¹. Oznacza to wiêc, ¿e wszystkie narz¹dy jamy

go p³ata przyœrodkowego w¹troby, krzywizny wiêkszej ¿o³¹dka oraz woreczka

brzusznej s¹ zlokalizowane zewn¹trzotrzewnowo (na zewn¹trz jamy otrzewnowej),

¿ó³ciowego, który przykryty przez w¹trobê, le¿y na prawo od p³aszczyzny poœrodkowej,

a tylko niewielka iloœæ p³ynu surowiczego znajduje siê wewn¹trzotrzewnowo. W przy-

na wysokoœci siódmej przestrzeni miêdzy¿ebrowej.

padku obu pogl¹dów, termin „pozaotrzewnowy” (retroperitonealis) opisuje narz¹dy jamy

W okolicy pod¿ebrowej lewej (regio hypochondriaca sinistra) na œciany rzutuj¹

brzusznej, których powierzchnia jest tylko czêœciowo przykryta otrzewn¹. Wiêksza czêœæ

p³at lewy przyœrodkowy w¹troby (okolica VI–VIII przestrzeni miêdzy¿ebrowej), p³at

powierzchni narz¹dów zaotrzewnowych nie posiada pokrycia otrzewnowego. Przyk³a-

prawy boczny w¹troby (okolica X przestrzeni miêdzy¿ebrowej) oraz œledziona (11) na

dem s¹ nerki. Wiêkszoœæ krajów zachodnich zalicza do narz¹dów zaotrzewnowych rów-

wysokoœci XI i XII przestrzeni miêdzy¿ebrowej.

nie¿ te narz¹dy, które s¹ po³o¿one ca³kowicie doogonowo w stosunku do jamy otrzew-

W okolicy pod¿ebrowej prawej (regio hypochondriaca dextra) na œcianê klatki

nowej, np. doogonow¹ czêœæ pochwy i jej przedsionek, cewkê moczow¹ i inne. Z kolei

piersiowej rzutuj¹ p³at prawy przyœrodkowy w¹troby (okolica VI–VIII przestrzeni miê-

w kontynentalnych pañstwach Europy, termin zewn¹trzotrzewnowy jest ograniczony do

dzy¿ebrowej), p³at prawy boczny w¹troby (okolica VI I–IX przestrzeni miêdzy¿ebrowej),

tych narz¹dów, które s¹ wystarczaj¹co oddalone od otrzewnej i których ¿adna czêœæ nie

wyrostek ogoniasty w¹troby (proc. caudatus hepatis), który otacza doczaszkowy biegun

jest pokryta przez tê b³onê; np. doogonowa czêœæ prostnicy. Zgodnie z pierwszym punk-

prawej nerki, dwunastnica zstêpuj¹ca (pars descendens duodeni; 3; okolica XI–XII

tem widzenia narz¹dy, które biegn¹ zgodnie z pod³u¿n¹ osi¹ cia³a, np. prostnica, zmie-

przestrzeni miêdzy¿ebrowej), jak równie¿ prawy p³at trzustki.

niaj¹ swe po³o¿enie z wewn¹trzotrzewnowego na zewn¹trzotrzewnowe. Wed³ug drugiego

punktu widzenia, prostnica i wszystkie pozosta³e narz¹dy jamy brzusznej s¹ zawsze po-

II. W okolicy brzusznej œrodkowej (regio abdominalis media) do œciany jamy brzusz-

³o¿one zewn¹trzotrzewnowo.

nej przylegaj¹ pêtle jelit (z wyj¹tkiem ich odcinków pocz¹tkowego i koñcowego), do-

ogonowa czêœæ œledziony, a u samicy tak¿e jajnik (ovarium; 7) wraz z jajowodem (tuba

c) Termin jama brzuszna (cavum abdominis) opisuje przestrzeñ pomiêdzy przepon¹

uterina) oraz rogi macicy (cornua uteri; 8).

i wpustem doczaszkowym do jamy miednicznej. Staje siê ona wolna po usuniêciu wszyst-

W okolicy pêpkowej (regio umbilicalis) ze œcian¹ jamy brzusznej stykaj¹ siê pêtle

kich narz¹dów jamy brzusznej, w³¹czaj¹c w to otrzewn¹.

jelita czczego (jejunum; 6).

W okolicy brzusznej bocznej lewej (regio abdominis lateralis sinistra) na œcianê

d) Jama otrzewnowa (cavum peritonaei) jest przestrzeni¹, która jest ograniczona przez

jamy brzusznej rzutuje dogrzbietowo nerka lewa, a bardziej doogonowo, lewy jajnik oraz

otrzewn¹ œcienn¹ i zawiera, wed³ug niektórych badaczy, wszystkie wewn¹trzotrzewno-

czêœci okrê¿nicy zstêpuj¹cej i jelita czczego.

wo zlokalizowane narz¹dy wraz z ich krezkami, sieciami, wiêzad³ami otrzewnowymi itp.

W okolicy brzusznej bocznej prawej (regio abdominis lateralis dextra) znajduj¹

(kana³ ¿o³¹dkowo-jelitowy, w¹troba, œledziona, trzustka, jajnik, jajowód, a tak¿e macica

siê doogonowy biegun prawej nerki, prawy jajnik, czêœæ zstêpuj¹ca dwunastnicy (pars

u suki). Inni zaœ uwa¿aj¹, jama otrzewnowa zawiera tylko niewielkie iloœci surowiczego

descendens duodeni), czêœæ jelita czczego oraz jelito œlepe i okrê¿nica wstêpuj¹ca (co-

p³ynu otrzewnowego.

lon ascendens).

e) U psa sieæ wiêksza siêga doogonowo, od jej przyczepu na krzywiŸnie wiêkszej ¿o³¹d-

III. W okolicy brzusznej doogonowej (regio abdominis caud.) znajduje siê pêcherz

ka, prawie do wpustu doczaszkowego jamy miednicy. Uk³ada siê ona pomiêdzy narz¹-

moczowy (vesica urinaria; 9), pocz¹tkowa czêœæ prostnicy (rectum) oraz, u suki, trzon

dami jamy brzusznej a dobrzuszn¹ œcian¹ jamy brzusznej. Z tego powodu wiele narz¹-

macicy (corpus uteri); u samca w okolicy tej zlokalizowane s¹ koñcowe odcinki nasie-

dów jamy brzusznej zwykle nie przylega bezpoœrednio do œciany brzucha.

niowodów (ductus deferens).

Narz¹dy jamy brzusznej, które nie s¹ przykryte przez sieæ wiêksz¹ (omentum ma-

W okolicy ³onowej (regio pubica) znajduje siê pêcherz moczowy oraz, u starszych

jus; 4), lecz przez otrzewn¹ trzewn¹, bezpoœrednio stykaj¹ siê ze œcian¹ brzucha. Doczasz-

samców, prostata.

kowo s¹ to czêœæ w¹troby (hepar) wraz z woreczkiem ¿ó³ciowym (patrz s. 59!!!!), na-

Pêtle jelita czczego i fragmenty macicy po³o¿one s¹ w okolicy pachwinowej lewej

tomiast doogonowo – czêœæ ¿o³¹dka (ventriculus s. gaster). Po stronie lewej, na pêtlach

i pachwinowej prawej (regio inguinalis sinistra et dextra).

jelit uk³ada siê powierzchownie œledziona. W czêœci doogonowej pêcherz moczowy (ve-

sica urinaria) wystaje z jamy miednicznej na teren podbrzusza. Z prawej strony czêœæ

b) Otrzewna (peritonaeum) jest b³on¹ surowicz¹, która sk³ada siê z uk³adaj¹cego siê

zstêpuj¹ca dwunastnicy (pars descendens duodeni), od wysokoœci pêpka do w¹troby,

powierzchownie nab³onka (mesothelium), warstwy tkanki ³¹cznej tworz¹cej lamina pro-

nie jest pokryta przez sieæ wiêksz¹.

pria serosae oraz luŸnej tkanki ³¹cznej, s³u¿¹cej jako warstwa umo¿liwiaj¹ca przesuwa-

Te narz¹dy jamy brzusznej, które przykrywa sieæ wiêksza, staj¹ siê widoczne po

nie siê otrzewnej. Jako otrzewna œcienna (peritonaeum parietale) wyœcie³a ona jamê

jej odsuniêciu doczaszkowo od ¿o³¹dka. Zas³ona sieciowa (velum omentale; 12) roz-

otrzewnow¹, natomiast jako otrzewna trzewna (peritonaeum viscerale) pokrywa po-

ci¹ga siê pomiêdzy wnêk¹ œledziony a krezk¹ okrê¿nicy zstêpuj¹cej, a przez ni¹ prze-

wierzchniê narz¹dów wewnêtrznych jamy brzusznej. Narz¹dy jamy brzusznej s¹ pod-

œwiecaj¹ pêtle jelita czczego (jejunum) wraz z trzustk¹ (pancreas). Wyj¹tkami s¹ tylko

wieszone na zdwojeniach otrzewnej, okreœlanych w przypadku jelit jako mesenterium

miejsca przejœcia dwunastnicy w jelito czcze oraz pocz¹tkowy odcinek okrê¿nicy, które

(krezki), w przypadku ¿o³¹dka jako mesogastrium dorsale (sieæ wiêksza – omentum

jednak po przesuniêciu pêtli jelit staj¹ siê równie¿ widoczne. U suki widoczny jest tak¿e

majus) i mesogastrium ventrale (sieæ mniejsza – omentum minus), a w stosunku do in-

jajnik (ovarium), otoczony kieszonk¹, oraz rogi macicy, u samca zaœ mo¿na zobaczyæ

nych narz¹dów ni¿ ¿o³¹dek i jelita, jako ró¿ne wiêzad³a otrzewnowe; w przypadku jaj-

koñcowe czêœci nasieniowodów.

nika fa³d taki okreœlany jest mianem mesovarium, czyli krezk¹ jajnika. Tkanka podsuro-

wicza (tela subserosa) mo¿e zawieraæ tkankê t³uszczow¹. Przy prawid³owym stanie

f) Przestrzeñ pozaotrzewnowa (spatium retroperitonaeale; patrz równie¿ omówienie

od¿ywienia tylko niewielka iloœæ tkanki t³uszczowej jest obecna w obrêbie otrzewnej

tej przestrzeni w punkcie „b” powy¿ej) jest zlokalizowana na grzbietowo-bocznej œcia-

œciennej i trzewnej. Krezka zawiera zazwyczaj wieksze iloœci tkanki t³uszczowej w war-

nie brzucha, pomiêdzy otrzewn¹ œcienn¹ a miêœniami podlêdŸwiowymi i zawiera nerki

stwie podsurowiczej. W krezce ¿o³¹dka (mesogastrium; patrz s. 53!!!!) pasma tkanki

wraz z nadnerczami, jak równie¿ liczne nerwy i naczynia krwionoœne i ch³onne, w³¹cz-

t³uszczowej otaczaj¹ u³o¿one naczynia krwionoœne i ch³onne. Pomiêdzy tymi pasmami,

nie z aort¹ i ¿y³¹ g³ówn¹ doogonow¹ (v. cava caud.). Mo¿e j¹ obserwowaæ po ostro¿-

w oczkach siatki, podsurowicza tkanka t³uszczowa jest s³abo wykszta³cona lub brak jej

nym usuniêciu obu nerek wraz z pokrywaj¹c¹ je otrzewn¹.

50