OZT
1. Stan zapalny trzustki prawie zawsze związany jest z uszkodzeniem komórek pęcherzykowych, typowe jest podwyższenie enzymów trzustki w krwi i w moczu. Najbardziej ostra forma –
krwotoczna- krwotok do miąższu narządu.
2. Morfologia
• Proteolityczne uszkodzenie miąższu trzustki
• Martwica naczyń krwionośnych z krwotokiem śródmiąższowym
• Martwica tłuszczu przez Enzymy proteolityczne spowodowana-obszary ogniskowe-tłuszcz wiąże się z wapniem- ogniskowe zwapnienia w zdjęciach radiologicznych
• Ostra reakcja zapalna
• Niebiesko-czarne obszary krwotoczne w najcięższej postaci
• Martwica tłuszczowa może wystąpić w sieci i krezce jelita
• Często w jamie otrzewnej surowiczy, mętny brązowawy płyn z kulkami tłuszczu 3. Etiologia
• Kamienie żółciowe i alkohol 80% przypadków
• Przyczyny
a)Metaboliczne
Alkohol
Hiperlipoproteinemia
Hiperkalcemia
Leki
genetyczne
b)
Mechaniczne
Kamienie żółciowe
Uszkodzenia urazowe
Uszkodzenia okolooperacyjne
1
Wstrzas
Zmiany miażdżycowe
Polyarteritis nodosa
d)
Infekcje
Świnka
Coxsackie
Mycoplasma pneumoniae
• Lańcuch w OZT: Trypsynogen >>>> trypsyna a ta jest aktywatorem dla pro fosfolipazy i proelastazy. Prawdopodobnie możliwa aktywacja trypsynogenu w komórkach przez katepsynę B
• Jest uruchamiany łańcuch kinin
• Zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynolizy>>> zakrzepica drobnych naczyń
• Wydzielanie cytokin z zniszczonych komórek
• Dziedziczne zapalenie trzustki jest spowodowane mutacjami trypsyno genu
• Alkohol powoduje w trzustce
a)Wzrost wydzielania zewnątrz trzustkowego
b)
Skurcz zwieracza Oddiego
c)Bezpośredni niszczący wpływ na komórki pęcherzykowe 4. Cechy kliniczne
• Ból w nadbrzuszu z promieniowaniem do tyłu
• Wzrost amylazy surowicy w czasie pierwszych 12h i normalizacja w czasie 48-72h
• Stężenie lipazy podwyższone przez 7-10dni
• Często hipokalcemia
• Śmiertelność 20-40%
PZT
Nawroty nieznacznego/umiarkowanego zapalenia powodują utratę miąższu i zwłóknienie 2
• 50% pacjentów nie ma wyraźnego czynnika uszkadzającego
• Tworzą się czopy wewnątrzprzewodowe- mieszanina białek i resztek komórek
• Wytrącanie strątów weglanu wapnia na skutek upośledzonej syntezy białek( litostatyna) przeciwdziałających wytrącaniu w alkoholizmie.Następuje zatkanie małych przewodów i atrofia
• Tropikalne zapalenie trzustki jest spowodowane niedożywieniem białkowo-kalorycznym
• 1/3 pacjentów z PZT ma mutację genu CFTR(odpowiada z a bogaty w dwuwęglany sok trzustkowy, nieprawidłowy w
mukowiscydozie)>>>>nastepuje obniżenie ilości soku, jego ph i dwuwęglanów.ęsto nie mam mukowiscydozy w takim defekcie i są prawidłowe chlorki
2. Morfologia
• Gęstowłoknisty narząd
• Rozległa atrofia gruczołów zewnątrzwydzielniczych
• Przewlekły naciek zapalny wokół zrazików i przewodów
• Zatkanie przewodów żółciowych
• MAKROSKOPOWO: twardy gruczoł z bardzo poszerzonymi przewodami i widoczne zwapniale zrosty. Mogą występować pseudtorbiele.
3. Cechy kliniczne
• Ból różnie nasilony
• Niestrawność
• Mozliważóltaczka
• Łagodne podwyższenie amylazy i lipazy przy długotrwałej chorobie
• Zwapnienia w trzustce w diagnostyce obrazowej
• Zaburzenia wchłaniania, cukrzyca
RAK TRZUSTKI
1. Epidemiologia
• Dotyczy zewnątrzwydzielniczej części gruczołu
3
• Wzrost ryzyka u palaczy
• Szczyt 60-80r.ż.
• 40x większe ryzyko w przypadku wrodzonego zapalenia trzustki
• W 90%: mutacja K-RAS , CDKN2A
• W 50%: p53 ,DPC4, ERBB2(HER2/NEU)
• Rzadziej BRCA1 I MLH1
2. Morfologia
• 60-70% głowa, 5-10% trzon, 10-15% z ogona. Zajęcie głowy powoduje szybko żóltaczkę
• MIKROSKOPOWO: atypowe, nieregularne lub małe struktury gruczołowe wyścielone anaplastycznymi sześciennymi lub cylindrycznymi komórkami nabłonkowatymi, możliwa wydzielina śluzowa. Niektóre warianty całkowicie niezróżnicowane
• MAKROSKOPOWO: naciekanie struktur sąsiednich, naczyń, nerwów 3. Cechy kliniczne
• Niemy dopóki czegoś nie nacieknie
• Możliwy objaw Trousseau - wędrujące zakrzepowe zapalenie żył
• CEA, CA19-9 podwyższone
CUKRZYCA
Klasyfikacja cukrzycy:
1. Cukrzyca typu I
a. Immunologiczna
b. idiopatyczna
2. Cukrzyca typu II
3. Inne typy cukrzycy
a. Defekty genetyczne(HNF 4α, HNF 1α, glukokinaza, IPF) b. Insulinooporność TYP A
4
c. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki( zapalenia, po pankreatektomi , nowotwór , mukowiscydoza, hemochromatoza) d. Endokrynopatie(zespoł Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy, glukagon oma
e. Leki: glikokortykosteroidy, tiazydy
f. Wirusy: różyczka cytomegalia Coxackie i inne
g. Autoimmunologiczne
h. Zespół Downa, Klinefeltera
4. Cukrzyca ciężarnych
Częstość występowania:
• TypI 5-10%
• Typ II 80%
• 10% pozostałe typy
Patogeneza cukrzycy
• Wyrzut insuliny stymulowany przez poziom glukozy oraz przez hormony i aminokwasy
• Funkcje insuliny
o Transport glukozy i aminokwasów
o Wytwarzanie glikogenu
o Przemiana glukozy w trójglicerydy
o Synteza kwasów nukleinowych i białek
• Receptor insuliny jest kinazą tyrozynową i jej aktywacja powoduje przeniesienie GLUT do błony komórkowej . Następuje wychwyt glukozy
• Kryteria
o 2x na czczo więcej niż 126mg/dl
o Losowo >200mg/dl z klinicznymi objawami
o >200mg/dl przez @h po podaniu 75g glukozy na czczo
• LADA – utajona autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych
• Typ I cukrzycy
5
o Za zniszczenie komórek wysp trzustkowych odpowiadają czynniki genetyczne( głównie u europejczyków), autoimmunologiczne i środowiskowe(głównie wirusy)
o W cukrzycy IA przeciwciała należą do klasy II MHC (głównego układu zgodności tkankowej)
o Geny odpowiedzialne za typ IA kodowane w locus zwanym IDDM1
o Najsilniejszy związek z typem IA wykazują HLA-DQA1 i HLA-DQB1
o Za kształt HLA-DQ odpowiada kwas asparaginowy
o Geny HLA –DR2 odpowiadają za ochronę przed cukrzycą o Objawy cukrzycy(hiperglikemia i kwasica ketonowa ) typu IA występują po zniszczeniu 90% komórek Beta
o Naciek zapalny w cukrzycy IA z limfocytów TCD4+ i TCD8+
o Komórki Beta są niszczone wybiórczo
• Cukrzyca typ II
o W patogenezie najważniejsza insulino oporność i wyczerpanie komórek beta trzustki
o Prawdopodobnie też jako następstwo liczny wrodzonych defektów genetycznych
o Mitochondrialne białko UCP2 występujące w komórkach beta trzustki odpowiada za rozprzęganie biochemicznego oddychania i fosforylacji. Wysoki poziom stępia odpowiedź insuliny a wysoki wzmaga ją. U ludzi z cukrzyca poziom UCP2 jest podwyższony
o U ludzi z cukrzycą następuje odkładanie się amyloidu w wyspach. Amylina może wpływać na odpowiedź na podwyższony poziom glukozy o W otyłości komórki tłuszczowe wytwarzają TNF, mniej leptyny(brak powoduje insulino oporność), rezystynę i inne powodując insulino oporność o Tiazolidinediony wiążą się z receptorami zwanymi PPAR-γ i ograniczają transkrypcję rezystywny co redukuje insulinooporność Patogeneza powikłań cukrzycy
• Nieenzymatyczna glikozylacja. Produkty nieenzymatycznej glikozylacji to AGE.
Odkladają się na białkach tworząc, jak kolagen przyspieszają miażdżycę. AGE wiążą się tez z wieloma receptorami śródbłonka przyczyniając się do wielu innych powikłań cukrzycy
6
• Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia i zaburzenie szlaku alkoholu wielowodorotlenowego(polyolu) – powstaje sorbitol>>>> zmiany w równowadze osmotycznej>>>> uszkadzanie komórek nerwowych i innych Powikłania cukrzycy
• Trzustka
o Zmniejszenie liczby i wielkości wysp
o Utrata komórek beta występuje późno i nie przekracza 20 – 50 %
o Naciek wysp przez limfocyty- insulitis – typ I
o Utrata ziarnistości przez komórki beta
o Zastępowanie wysp amyloidem w typie II, włoknienie
• Układ naczyniowy
o Wcześniejsza miażdżyca
o CHNS, zawał tak samo często u kobiet i mężczyzn cukrzyków o Zgorzel kończyn dolnych
o Szkliste stwardnienie(miażdżyca) tętnic- bezpostaciowe szkliste pogrubienie ścian tętniczek, skojarzone z nadciśnieniem
• Nefropatia cukrzycowa
o Zmiany kłębuszkowe
o Zmiany w naczyniach nerkowych
o Odmiedniczkowe zapalenie nerek obejmujące martwicze zapalenie brodawek nerkowych
o Stwardnieniu kłębuszków towarzyszy proliferacja komórek mezangialnych i pogrubienie błony podstawnej
o Zespół KImmelstiela-Wilsona: guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych-kuliste warstwowe depozyty macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia zrazika.
o Odmiedniczkowe zapalenie nerek rozpoczyna się w tkance śródmiąższowej i rozprzestrzenia się obejmując kanaliki i kłębuszki
• Mikroangiopatia cukrzycowa
o Rozlane pogrubienie błon podstawnych
7
o Błona grubsza ale bardziej przepuszczalna o Podłoże nefropati i niektórych typów neuropati
• Powikłania oczne
o Retinopatia
Nieproliferacyjna – prosta
Krwotoki siatkówkowe bądź około siatkówkowe
Wysięk siatkówkowy( miękki lub twardy)
Mikrotętniaki
Poszerzenie żył
Obrzęk
Pogrubienie włośniczek siatkówki
Proliferacyjna
Proliferacja nowych naczyń
Włóknienie
Konsekwencje ślepota przynajęciu plamki, odklejenie
siatkówki
o Zaćma
o jaskra
• Neuropatia cukrzycowa
o Najczęstsza obwodowa symetryczna neuropatia kończyn dolnych o Głównie czuciowa ale w dużym stopniu motoryczna
Cechykliniczne
• Cukrzycy typI
o Rozpoczyna się przed 35rż
o Hiperglikemia
o Cukromocz
o Zaburzenia elektrolitowe
o Wielomocz
8
o Katabolizm białek i tłuszczów
o Polidypsja
o Kwasica ketonowa
o Wzrost glukagonu
o Podatność na zakażenia
• Typ II
o Starsi> 40 lat
o Często polidypsja( nadmierne picie płynów)
o Osłabiebienie
o Utrata masy ciała
o Ryzyko hiperosmolarnej nieketonowej śpiączki
• Infekcje obejmuja skórę , pluco i układ moczowy
• Fagocytoza i aktywność neutrofili jest upośledzona
• Ryzyko zgonu większe w typie I niż w II
NOWOTWORY KOMÓREK WYSP
Przypominają rakowiaki
Insulinoma
o Objawy neuropsychiatryczne: nerwowość, dezorientacja, otępienie ustępujące po podaniu glukozy
o Hipoglikemia i hiperinsulinomia
o Zwykle łagodne guzy
o Większość zmiany pojedyncze
o Raki przerzutujące w ok. 10%
o Guzy małe do 2cm, otoczone torebką, blade do czerwono-brązowych o Guzy wyglądają jak duże wyspy z regularnymi pasmami i normalnym ułożeniem komórek
o Zmiany złośliwe tez otorebkowane, niska anaplazja
o Immunohistochemicznie można wykazać insulinę
9
o Ziarnistości okrągłe z wyraźnym halo w mikroskopie elektronowym o
Gastrinoma – Zespół Zollingera- El isona
o Może tez powstawać w dwunastnicy i tkankach około trzustkowych o 90%-95% pacjentów wrzody
o Wrzody dwunastnicy do żołądka 6:1
o Ponad połowa cechuje się miejscową inwazją i odległymi przerzutami o Wchodzi w skład MEN1
o Wyglądają łagodnie, rzadko cechy anaplazji
o Oporność wrzodów na leczenie
o Nietypowa lokalizacja wrzodów trawiennych, np. w jelicie o Biegunki u ponad 50% pacjentów
Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej 10