AN N ALES ACADEMI AE MEDI CAE S TETI N EN S I S
ROCZN I KI POMORS KI EJ AKADEMI I MEDYCZN EJ W S ZCZECI N I E
2011, 57, 3, 5 11
MONIKA GOA

B-JANOWSKA, PRZEMYSA
AW NOWACKI
LIMBICZNE ZAPALENIE MÓZGU  PRZEGL
D PIÅšMIENNICTWA
LIMBIC ENCEPHALITIS: A REVIEW OF THE LITERATURE
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Przemysław Nowacki
Summary infekcyjnym powodujÄ… zazwyczaj wirusy opryszczki pospo-
litej. Opisano również związane z chorobami autoimmunolo-
Limbic encephalitis (LE) was described for the first time gicznymi nieparanowotworowe limbiczne zapalenie mózgu
in 1960 as a clinico-pathologic syndrome in adults. Nonin- (non paraneoplastic limbic encephalitis  NPLE), w którym
fectious LE usually demonstrates features of the paraneo- obserwuje się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko
plastic syndrome and is attributed in most cases to small antygenom błony komórkowej. W oparciu o obraz kliniczny,
cell lung cancer. Infectious LE is overwhelmingly caused zmiany widoczne w obrazie tomografii rezonansu magne-
by the herpes simplex virus. Non-paraneoplastic variants of tycznego, brak guza i długofalową obserwację chorych
LE (NPLE) are associated with autoimmune diseases and wyodrębniono też NPLE, w którym nie stwierdza się wymie-
demonstrate antibodies against cell membrane antigens. nionych przeciwciał. Przypadki te nie były poprzedzone
However, there are cases of NPLE diagnosed on the basis objawami ostrej infekcji gorÄ…czkowej. Podstawowym obja-
of the clinical picture, MRI findings, absence of tumor, wem tego wariantu sÄ… skroniowe napady padaczkowe. Nie-
and long-term follow-up results, which do not reveal the paranowotworowe warianty limbicznego zapalenia mózgu
aforementioned antibodies, are not preceded by symptoms są przykładem potencjalnie odwracalnych wariantów LE.
of acute febrile infection, and present with temporal lobe Dotychczas nie osiągnięto konsensusu diagnostycznego
epilepsy as the prominent symptom. NPLE is a potentially dla poszczególnych podtypów LE. W artykule przedsta-
reversible variant of LE. wiono obowiązujące kryteria diagnostyczne i podjęto próbę
Until now, no diagnostic consensus as regards LE sub- sformułowania zaleceń odnośnie leczenia.
types has been achieved. The authors present current diag-
nostic criteria and propose recommendations concerning H a s ł a: limbiczne zapalenie mózgu  autoprzeciwciała 
treatment. neurologiczne zespoły paranowotworowe.
K e y w o r d s: limbic encephalitis  autoantibodies  para-
neoplastic neurologic syndromes. Wstęp
Podstawą do rozpoznania limbicznego zapalenia mózgu
Streszczenie (limbic encephalitis  LE) sÄ… typowe objawy kliniczne
w postaci podostrego, rzadziej ostrego początku zaburzeń
Limbiczne zapalenie mózgu (limbic encephalitis  LE) poznawczych, napadów ogniskowych z zaburzeniami przy-
zostaÅ‚o opisane po raz pierwszy w 1960 r. jako kliniczno­ tomnoÅ›ci lub Å›wiadomoÅ›ci bÄ…dz
uogólnionych napadów
­patologiczny zespół wystÄ™pujÄ…cy u osób dorosÅ‚ych. Przy- padaczkowych i zaburzeÅ„ psychiatrycznych (zaburzeÅ„ zacho-
padki nieinfekcyjne mają zazwyczaj charakter zespołu wania, afektywnych, zwłaszcza odhamowania i labilności
paranowotworowego i są wiązane głównie z rakiem drob- emocjonalnej, a także lęku, psychozy), poparte charaktery-
nokomórkowym płuc. Limbiczne zapalenie mózgu na tle stycznym obrazem tomografii rezonansu magnetycznego
6 MONIKA GOA

B­JANOWSKA, PRZEMYSA
AW NOWACKI
(TRM) w postaci patologicznego wzrostu intensywności ogniskowe z zaburzeniami przytomności lub świadomości,
sygnaÅ‚u przyÅ›rodkowej części pÅ‚ata skroniowego jedno­ bÄ…dz
uogólnione napady padaczkowe. Konsekwencją zaan-
lub obustronnie, w obrazach T2­zależnych i w sekwen- gażowania podwzgórza mogÄ… być hipertermia, żarÅ‚oczność
cji FLAIR ( fluid light attenuation inversion recovery) [1]. oraz hipopituitaryzm [13]. Paranowotworowe limbiczne
Limbiczne zapalenie mózgu na tle infekcyjnym powo- zapalenie mózgu należy do szerszego PNS, na który skła-
dują zazwyczaj wirusy opryszczki pospolitej (herpes sim dają się LE, zapalenie pnia mózgu i ostre zapalenie rdze-
plex virus  HSV), w tym ludzki wirus herpes typu 6 [2]. nia kręgowego (paraneoplastic encephalomyelitis), które
Nieinfekcyjne LE ma zazwyczaj charakter neurologicznego może współistnieć z podostrą neuropatią czuciową (subacute
zespołu paranowotworowego (paraneoplastic neurological sensory neuropaty). Paranowotworowe limbiczne zapale-
syndrome  PNS) [3]. nie mózgu wiąże się przede wszystkim z drobnokomórko-
Opisano również związane z chorobami autoimmu- wym rakiem płuc (40%), zarodkowymi nowotworami jądra
nologicznymi nieparanowotworowe limbiczne zapalenie (20%), rakiem sutka (8%), ziarnicą złośliwą, grasiczakiem
mózgu (non paraneoplastic limbic encephalitis  NPLE), i potworniakiem niedojrzałym [3]. Na podstawie analizy
w którym obserwuje się obecność przeciwciał skierowa- kilkudziesięciu przypadków PLE Gultekin i wsp. [3] stwier-
nych przeciwko antygenom błony komórkowej, takich jak: dzili, że objawy neurologiczne mogą wyprzedzać rozpozna-
przeciwciała przeciwko bramkowanym napięciem kanałom nie nowotworu nawet u T! chorych, z medianą 3,5 miesiąca.
potasowym (voltage gated potassium channel antibodies  W latach 80. i 90. XX w. umocniono koncepcjÄ™ PLE
VGKC) [4, 5, 6], przeciwciała przeciwko dekarboksylazie odkryciem w surowicy krwi chorych z objawami neurolo-
kwasu glutaminowego (glutamic acid decarboxylase) [7, 8], gicznymi i z  obwodowym guzem przeciwciał reagujących
przeciwciała przeciwko nowym antygenom błony komór- krzyżowo z tkanką guza i komórkami nerwowymi, okre-
kowej (novel cell membrane antygen  nCMAg) [9] i prze- ślonych mianem  przeciwciał onkoneuronalnych . Pierw-
ciwciaÅ‚a przeciwko receptorowi N­metylo­D­asparginianu sze wykryte przeciwciaÅ‚a nazwano anty­Hu [14, 16, 17, 25].
(N methyl D aspartate  NMDAR) [10]. Nieparanowotwo- W 2002 r. międzynarodowy zespół neurologów zain-
rowe warianty limbicznego zapalenia mózgu są przykładem teresowanych tematyką neurologicznego zespołu para-
potencjalnie odwracalnych wariantów LE. nowotworowego PNSEURONET (http://www.pnseuro-
net.org) dokonał podziału przeciwciał onkoneuronalnych
na  dobrze i  słabo scharakteryzowane . Do przeciwciał
Historyczny i systematyczny przegląd  dobrze scharakteryzowanych , mogących stanowić pewny
limbicznego zapalenia mózgu wyznacznik diagnozy PNS, zaliczono przeciwciała skiero-
wane przeciwko antygenom: Hu, Yo, Ri, Ma2, CV2 i amfi-
Termin limbic encephalitis został użyty po raz pierwszy fizynie. Do  częściowo scharakteryzowanych zaliczono
przez angielskich neurologów i neuropatologów w 1960 r. m.in. anty­Tr, anty­PCA2, anty­Zic4 oraz anty­mGluR1.
[11]. Brierley i wsp. oraz Corsellis i wsp. [11, 12] opisali sze- Dwa lata póz
niej tworzÄ…ca PNSEURONET grupa opubli-
ściu chorych w wieku 50 80 lat, którzy zmarli w przebiegu kowała kryteria diagnostyczne PNS.
postępującego schorzenia neurologicznego objawiającego Rozpoznanie pewne stawiane jest w przypadkach, gdy:
się zaburzeniami pamięci epizodycznej, nastroju i napadami istnieje klasyczny zespół PNS, a nowotwór stwierdzany jest
padaczkowymi. Dysfunkcji układu limbicznego towarzy- w okresie 5 lat od początku PNS; nieklasyczny zespół neu-
szyły różnie nasilone zaburzenia funkcji móżdżku i pnia rologiczny wycofa się po leczeniu guza, bez jednoczesnego
mózgu oraz objawy polineuropatii. Badania pośmiertne stosowania immunoterapii; w zespole klasycznym lub nie-
wykazały obecność przewlekłego procesu zapalnego z oko- klasycznym stwierdzono  dobrze określone przeciwciała
łonaczyniowymi naciekami limfocytarnymi, zgrupowaniami (z obecnością lub bez obecności nowotworu).
mikrogleju oraz gliozą astrocytarną w obrębie haka i zakrętu O możliwym PNS można mówić, jeśli występuje:
hipokampa, ciała migdałowatego, wyspy, zakrętu kątowego. zespół klasyczny bez obecności nowotworu, ale z wyso-
Proces uszkadzał również inne części układu nerwowego, kim ryzykiem jego rozwoju; zespół klasyczny lub nie-
w szczególności pień mózgu, móżdżek i zwoje rdzeniowe. klasyczny z obecnością częściowo scharakteryzowanych
U czterech z sześciu chorych Corsellis i wsp. [12] stwierdzili przeciwciał onkoneuronalnych, bez współwystępującego
w badaniu autopsyjnym obecność guza poza układem ner- nowotworu; nieklasyczny zespół bez obecności przeciwciał,
wowym (w trzech przypadkach był to guz płuc). Związek ale z nowotworem stwierdzanym w ciągu 2 lat od ujaw-
LE z guzem dał początek koncepcji paranowotworowego nienia się PNS.
limbicznego zapalenia mózgu (PLE).
Obecnie wiadomo, że schorzenie dotyczy równie często
obu płci i ujawnia się ok. 60. r.ż. Charakteryzuje się zabu- Nieparaneoplastyczne limbiczne zapalenie mózgu
rzeniami pamięci świeżej, orientacji, zachowania i zaburze-
niami nastroju, przy względnie zachowanych innych funk- W 2004 r. dwie grupy badaczy, jedna pod przewodnic-
cjach poznawczych. Nierzadko występują zaburzenia snu, twem Angela Vincenta, druga Vanda Lennona, opublikowały
objawy psychotyczne, porażenia lub niedowłady, napady niezależnie i niemal równocześnie wyniki badań pacjentów
LIMBICZNE ZAPALENIE MÓZGU  PRZEGL
D PIÅšMIENNICTWA 7
z podostrym LE, któremu nie towarzyszyła obecność guza. FLAIR. Zmiany w postaci patologicznego wzrostu inten-
W surowicy krwi chorych stwierdzono obecność VGKC. sywności sygnału przyśrodkowej części płata skroniowego
Stan ten zostaÅ‚ zinterpretowany jako NPLE [5, 6]. Należy jedno­ lub obustronnie w sekwencji T2 i FLAIR sÄ… najle-
jednak zaznaczyć, że pojawiły się opisy przypadków VGKC piej widoczne w płaszczyz
nie czołowej. W sekwencji T1
dodatnich z guzem pÅ‚uca [18]. Nakazuje to poszukiwanie obszar skroniowo­limbiczny może być hipointensywny
i wykluczenie nowotworu nawet u chorych z dodatnim i atroficzny, rzadko ulega wzmocnieniu po podaniu kon-
VGKC. Wydaje się, że potwierdzeniem NPLE u chorego trastu [23]. W wariantach PLE dodatkowo opisywano zaję-
z przeciwciałami VGKC jest poprawa po wcześnie wdro- cie kory pozaskroniowej [24]. Przy prawidłowym obrazie
żonej immunoterapii [5]. TRM pozytronowa tomografia emisyjna z zastosowaniem
fluorodeoksyglukozy ( fluorodeoxyglucose positron emis
sion tomography  FDG­PET) powinna wykazać w ostrej
Ostre nieopryszczkowe limbiczne zapalenie mózgu fazie zapalenia wzmożony sygnał znacznika w przyśrod-
kowej części płata skroniowego [25]. Badanie EEG może
W latach 90. XX w. badacze japońscy opisali mieszkań- wykryć zmiany napadowe z płata skroniowego lub  co ma
ców wyspy Kiusiu z klinicznie odmiennym wariantem LE. miejsce w większości przypadków  fale wolne z okolic
Ostre LE z objawami sugerujÄ…cymi infekcjÄ™ oÅ›rodkowego skroniowych, jedno­ lub obustronnie [6]. Badanie CSF ma
układu nerwowego (OUN) w postaci gorączki, zaburzeń znaczenie wspomagające. Opisywano obecność nieznacznej
świadomości, napadów padaczkowych, przy podwyższonych pleocytozy, z przewagą limfocytów, nieznacznie podwyż-
wykładnikach stanu zapalnego w surowicy krwi, łagodnej szony poziom białka, zwiększoną zawartość immunoglo-
pleocytozie pÅ‚ynu mózgowo­rdzeniowego (cerebrospinal bulin i obecność prążków oligoklonalnych.
fluid  CSF), ale bez oczywistej infekcji HSV (i innych wiru- W badaniu neuropatologicznym chorych z LE stwierdza
sów) oraz bez  obwodowej choroby nowotworowej, zostało się ubytek neuronów w obrębie hipokampa i ciała migda-
określone mianem ostrego nieopryszczkowego limbicznego łowatego, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne, zgrupo-
zapalenia mózgu (non herpetic acute limbic encephalitis) wania mikrogleju oraz gliozę [26].
[19, 20, 21]. W kilku przypadkach w surowicy krwi i CSF
chorych stwierdzono obecność przeciwciał GluEepsilon2 Kryteria diagnostyczne limbicznego zapalenia mózgu
oraz NMDAR. W badaniu TRM wykazano obustronny Jak dotÄ…d jednoznaczne kryteria diagnostyczne
wzrost sygnału z przyśrodkowych części płatów skronio- zostały ustalone dla tzw.  pewnych przypadków PLE [7].
wych. Zmiany miały tendencję do częściowego wycofy- Ze względu na ewentualne korzyści immunoterapii, dla
wania się podczas kilkumiesięcznej obserwacji. Stwier- zwiększenia rozpoznawalności LE Bien i Elger [23] zapro-
dzono samoistną poprawę, bez powrotu pełnej sprawności ponowali bardziej uniwersalne kryteria rozpoznania PLE
intelektualnej. i autoimmunologicznego NPLE (tab. 2).
Pytania o rozległość poszukiwań guza
Inne postacie nieparanowotworowego Podejrzenie LE nakazuje poszukiwanie guza. ProcedurÄ…
limbicznego zapalenia mózgu o najwiÄ™kszej czuÅ‚oÅ›ci pozostaje FDG­PET, najlepiej przy
wsparciu badaniem TK [27]. W przypadku chorych bez prze-
W oparciu o typowe zmiany w obrazie TRM, brak ciwciał onkoneuronalnych należy jednak pamiętać o moż-
guza i długofalową obserwację wyodrębniono grupę tzw. liwości wyników fałszywie dodatnich. Wiadomo bowiem,
innych NPLE, u których nie występują przeciwciała VGKC, że ogniska niespecyficznego zapalenia mogą objawiać się
nCMAg i u których zachorowanie nie było poprzedzone w tej metodzie jako obszary zwiększonego metabolizmu
objawami ostrej gorączkowej infekcji. Podstawowym [28]. Wydaje się, że poszczególne procedury diagnostyczne
objawem wariantu są skroniowe napady padaczkowe [22]. powinny być wdrażane indywidualnie, z uwzględnieniem
W przyszłości pojawią się prawdopodobnie dodatkowe pro- obecności lub braku czynników ryzyka guza. Rekomen-
cedury diagnostyczne, które poprawią klasyfikację cho- dacje przedstawione przez Bien i Elger [23] w protokole
rych z LE. Bonn zawierajÄ… wykonanie:
Podsumowanie dotychczasowej wiedzy o wariantach  TK klatki piersiowej i jamy brzusznej ze wzmoc-
LE przedstawiono w tabeli 1. nieniem kontrastowym u wszystkich chorych oraz badania
ginekologicznego i mammografii u kobiet,
 u mężczyzn poniżej 50. r.ż. badania urologicznego
Diagnostyka limbicznego zapalenia mózgu (pod kątem guza jąder),
 u mężczyzn po 50. r.ż. badania urologicznego pod
Wynik tomografii komputerowej (TK) mózgowia w LE kątem raka prostaty i oznaczenia poziomu PSA (prostate
jest zazwyczaj prawidłowy. Nieprawidłowości w bada-  specific antygen).
niu TRM występują u ok. 60% chorych z PLE, a czułość W przypadku obecności  dobrze scharakteryzowanych
metody wzrasta w przypadku zastosowania sekwencji przeciwciał, wieku chorego e" 60 lat, objawów sugerujących
8 MONIKA GOA

B­JANOWSKA, PRZEMYSA
AW NOWACKI
T a b e l a 1. Charakterystyka wariantów limbicznego zapalenia mózgu (LE) [3, 5, 6, 9, 19, 21, 22, 23]
T a b l e 1. Characteristics of limbic encephalitis (LE) variants [3, 5, 6, 9, 19, 21, 22, 23]
Typ guza Najczęstsza lokali-
Lokalizacja zwiÄ…zanego Charakterystyczne zacja uszkodzenia
Wariant LE Przeciwciała Rokowanie
antygenu z zespołem objawy w TRM
LE variant Antibodies Prognosis
Site of antigen Type of associa- Specific features Most frequent
ted tumor lesion site in MRI
Klasyczne PLE  dobrze scharak- wewnątrz najczęściej: 50% napady skro- 34% przyśrodkowa złe / poor
z przeciwciała- teryzowane prze- komórki płuca, jądro; niowe; możliwe część płatów skro-
mi/bez przeciw- ciwciaÅ‚a: anty­Hu, możliwe inne zajÄ™cie móżdżku, niowych obustron-
ciał przeciwko anty-Ma, anty- intracellular pnia mózgu, pod- nie*
antygenom ­amfifizyna, anty­ most frequent: wzgórza
wewnÄ…trzko- ­CRMP5/CV2 lung, testis; 34% bitemporome-
mórkowym other types pos- 50% temporal lobe dial*
 well character- sible seizures, possible
 Classic PLE ized : involvement of
with/without anti-Hu, anti-Ma, cerebellum, brain-
antibodies anti-amphiphysin, stem, hypothala-
against intracel- CRMP5/CV2 mus
lular antigens antibodies
LE mózgu anty­VGKC bÅ‚ona komórki zwykÅ‚e NPLE; 90% napady skro- 50% [5] /85% [6] korzystne przy
związane wyjątkowo rak niowe; 80% hipo- przyśrodkowa immunoterapii;
z przeciwciaÅ‚a- anti­VGKC cell membrane pÅ‚uca, grasiczak natremia część pÅ‚atów czasami sponta-
mi VGKC antibodies skroniowych niczna remisja
usually NPLE; 90% temporal obustronnie
VGKC exceptionally: lobe seizures; 80% favorable with
antibody- lung cancer, hyponatremia 50% [5] /85% [6] immunotherapy,
-associated LE thymoma bitemporomedial sometimes sponta-
neous remission
PLE zwiÄ…zane anty­nCMAg bÅ‚ona komórki jajnik (potwor- 90% napady skro- 50% przyÅ›rodko- korzystne
z przeciwciała- niak), grasiczak; niowe; 88% wa część płatów w przypadku
mi nCMAg anti­nCMAg anti- cell membrane rzadko inne chorych  kobiety; skroniowych obu- guzów
bodies częste inne objawy stronnie operacyjnych
nCMAg ovary (terato- z CUN i dodatkowej
antibody- ma), thymoma, 50% bitemporo- immunoterapia
-associated PLE rarely other 90% temporal medial
types lobe seizures; 88% favorable with
females; frequently tumor surgery
other CNS combined with
symptoms immunotherapy
Ostre ? ? NLE 90 100% napady 95% przyśrodko- deficyt od łagodne-
nieopryszczkowe skroniowe; począ- wa część płatów go do umiarkowa-
LE tek ostry, przebieg skroniowych obu- nego bez immuno-
infekcyjno- stronnie terapii
Acute -podobny
nonherpetic LE 95% bitemporo- mild to moderate
90 100% temporal medial deficit without
lobe seizures; acute immunotherapy
onset, infection-
-like course
Inne NLE ? ? NLE 100% napady 50% przyśrodko- korzystne przy
skroniowe wa część płatów wdrożeniu
Other NLE skroniowych immunoterapii
100% temporal obustronnie, 50%
lobe seizures jednostronnie favorable with
immunotherapy
50% bitemporo-
medial, 50% uni-
lateral
*sugeruje się mniejszą niż aktualnie czułość wykonywanych przed 2000 r. badań TRM / smaller than current sensitivity of MRI before year 2000 has been
suggested
LIMBICZNE ZAPALENIE MÓZGU  PRZEGL
D PIÅšMIENNICTWA 9
T a b e l a 2. Proponowane kryteria diagnostyczne dla LE (PLE i autoimmunologiczne NPLE) [23]
T a b e l 2. Proposed diagnostic criteria for LE (PLE and autoimmune NLPE)
 Świeże (<5 lat) rozpoznanie Co najmniej jeden z następujących: zaburzenia pamięci epizodycznej, zaburzenia nastroju
klinicznego LE w wieku dorosłym (typowo odhamowanie lub labilność emocjonalna), skroniowe napady padaczkowe
plus jedno z poniższych kryteriów:
At least one of the following: episodic memory affected, temporal lobe sizures, mood disorders
Recent onset (< 5 years) clinical LE in (typically disinhibition or lability)
adulthood plus one of the following:
Guz / Tumor stwierdzony w ciągu 5 lat od początku objawów neurologicznych
diagnosed within 5 years from onset of neurologic symptoms
Przeciwciała / Antibodies jedno z następujących (w surowicy):
 dobrze scharakteryzowane anty­Hu (ANNA­1), anty­Ma2 (anty­Ta), anty­CV2/CRMP5, anty­
­amfifizyna, anty­VGKC,
inne: przeciwciała przeciwko nowemu antygenowi błony komórkowej z reaktywnością
przeciwko EFA6A lub NMDAR.
one of the following (in serum):
 well­characterized : anti­Hu (ANNA­1), anti­Ma2 (anti­Ta), anti­CV2/CRMP5, anti­
­amphiphysin, anti­VGKC antibodies,
other: novel cell membrane antigen antibodies reacting against EFA6A or NMDAR.
TRM mózgu / Brain MRI niemający innej przyczyny wzrost sygnału z przyśrodkowej części płatów skroniowych
w sekwencjach T2/FLAIR
unexplained bitemporomedial T2/FLAIR signal enhancement
Histopatologia / Histopathology limfocytarno­mikrogrudkowe zapalenie mózgu dotyczÄ…ce głównie przyÅ›rodkowych części
płatów skroniowych, przy braku histologicznych wskaz
ników innej pierwotnej patologii, takich
jak: udar, guz, blizna pourazowa, choroba neurozwyrodnieniowa
lymphocytic-micronodular encephalitis affecting mainly temporomedial areas, without
histopathologic evidence of other primary pathology like stroke, tumor, post-traumatic scar,
neurodegenerative disease
T a b e l a 3. Diagnostyka różnicowa LE
T a b l e 3. Differential diagnosis of LE
Diagnostyka różnicowa / Differential diagnosis
LE i warianty opryszczkowe zapalenie mózgu / herpesviral encephalitis
LE and variants zespół Sjögrena / Sjögren s syndrome
encefalopatia Hashimoto / Hashimoto s encephalopathy
toczeń rumieniowaty układowy / systemic lupus erythematosus
encefalopatie toksyczne i metaboliczne / toxic and metabolic encephalopathy
zespół Korsakowa (niedobór tiaminy) / Korsakoff s syndrome (thiamine deficiency)
kiła układu nerwowego / neurosyphilis
pierwotne zapalenia naczyń w OUN / primary angiitis of CNS
inne (u pacjentów z nowotworem) / other causes (in tumor patients):
 przerzuty do OUN / CNS metastases
 opryszczkowe powodowane przez HSV­6 LE (zwÅ‚aszcza u chorych po transplantacji szpiku) / Herpesvirus 6 LE
(particularly after bone marrow transplantation)
 glejaki o niskim stopniu zÅ‚oÅ›liwoÅ›ci / low­grade gliomas
 glejakowatość mózgu / gliomatosis cerebri
 pierwotne chłoniaki OUN / primary lymphomas in CNS
chorobę nowotworową (niewyjaśniona gorączka, poty nocne, największą szansę na poprawę neurologiczną i stabilizację
spadek masy ciała), palenia papierosów lub innych czynni- objawów daje wczesne wykrycie i leczenie choroby pod-
ków ryzyka choroby nowotworowej autorzy sugerujÄ… FDG­ stawowej [29]. Ponieważ LE ma immunologicznÄ… etiolo-
-PET ze wsparciem TK. gię, właściwe wydają się próby leczenia immunosupresyj-
Jednostki chorobowe uwzględniane w diagnostyce róż- nego, jednak nie istnieją zalecenia odnośnie typu, dawki
nicowej LE zawarto w tabeli 3. i schematu leczenia [30]. Zwykle stosuje siÄ™ mono­ lub
politerapię przy użyciu immunoglobulin, plazmaferezy lub
Leczenie limbicznego zapalenia mózgu leków steroidowych [3]. Uważa się, że leki immunosupre-
Ograniczona wiedza na temat skuteczności i możliwo- syjne i immunomodulujące jako niepowodujące negatyw-
ści leczenia LE wynika z rzadkości schorzenia. W PLE nych skutków i niepogarszające prognozy guza mogą być
10 MONIKA GOA

B­JANOWSKA, PRZEMYSA
AW NOWACKI
stosowane z korzyścią w niektórych przypadkach, jeśli obrazem TRM, nawet przy braku jawnej choroby nowo-
pozwalają na to finanse [3, 29]. Według Gultekin i wsp. tworowej.
[3] przypadki PLE bez przeciwciał onkoneuronalnych lub 5. Jeśli kliniczne objawy sugerują PLE, poszukiwa-
z przeciwciaÅ‚ami anty­Ma2 (z lub bez anty­Ma1) sÄ… bardziej nie nowotworu powinno być przeprowadzone jak najwcze-
podatne na immunoterapię. śniej.
W celach praktycznych zalecane sÄ…: a) metylopred- 6. W poszukiwaniu nowotworu kluczowÄ… rolÄ™ odgry-
nizolon 500 mg/d przez 5 dni (w przypadku uzyskania wajÄ… badania radiologiczne. W przypadkach wÄ…tpliwych
poprawy lub stabilizacji ta forma leczenia może być powta- należy rozważyć wykonanie PET z użyciem fluorodeok-
rzana co 6 8 tyg.), b) immunoglobuliny dożylnie w dawce syglukozy.
0,4 g/kg m.c. przez 5 dni (dawka całkowita 2 g/kg masy 7. Nawet kilkuletnia katamneza chorego, obejmująca
ciała). regularne wizyty kontrolne w jednostkach specjalizujących
W przypadku braku efektu należy rozważyć pla- się w leczeniu padaczki, zaburzeń pamięci i nastroju, jak
zmaferezę lub alternatywnie cyklofosfamid (750 mg/m2 również nadzór onkologiczny, powinny dotyczyć pacjen-
powierzchni ciała i.v. co 4 tygodnie). W razie dalszego tów, u których wstępne badania przesiewowe w kierunku
braku poprawy lub stabilizacji zalecane jest podjęcie próby nowotworu dały wynik ujemny.
długoterminowej terapii dodatkowym lekiem immunosu- 8. W przypadkach PLE priorytetem jest leczenie guza.
presyjnym [23]. Uważa się, że wczesne wykrycie i leczenie nowotworu daje
Podkreśla się, że sukcesem terapeutycznym jest nie największe szanse na stabilizację kliniczną. Dane na temat
tylko poprawa, ale nawet zahamowanie postępu choroby. skuteczności terapii immunologicznej w PLE są sprzecz-
W przypadkach PLE z obecnością przeciwciał onko- ne. Leczenie objawowe powinno być podjęte u wszystkich
neuronalnych zalecane jest Å‚Ä…czenie terapii guza z lecze- chorych z PLE.
niem immunosupresyjnym celem uzyskania co najmniej
stabilizacji deficytu neurologicznego i poznawczego [23].
W przypadkach LE związanych z obecnością VGKC, immu- Piśmiennictwo
noglobuliny, plazmafereza i steroidy dajÄ… szansÄ™ na zmniej-
szenie się lub wycofanie zaburzeń neurologicznych i poznaw- 1. Tuzun E., Dalmau J.: Limbic encephalitis and variants: classification,
diagnosis and treatment. Neurologist. 2007, 13, 261 271.
czych [5, 6].
2. Wainwright M.S., Martin P.L., Morse R.P., Lacaze M., Provenzale J.M.,
Coleman R.E. et al.: Human herpes virus 6 limbic encephalitis after
Rokowanie
stem cell transplantation. Ann Neurol. 2001, 50, 612 619.
Rokowanie u chorych z PLE bez przeciwciał onkoneu-
3. Gultekin S.H., Rosenfeld M.R., Voltz R., Eichen J., Posner J.B., Dal
ronalnych wydaje się być złe pomimo leczenia [3]. Nie- mau J.: Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms,
immunological findings and tumor association in 50 patients. Brain.
którzy chorzy z NPLE bez przeciwciał onkoneuronalnych
2000, 123, 1481 1494.
odpowiadają na wysokie dawki steroidów [22]. Immuno-
4. Buckley C., Oger J., Clover L., Tuzun E., Carpenter K., Jackson M.
terapia powinna być wdrożona niezwłocznie po rozpozna-
et al.: Potassium channel antibodies in two patients with reversible
niu LE [31].
limbic encephalitis. Ann Neurol. 2001, 50, 74 79.
5. Vincent A., Buckley C., Schott J.M., Baker I., Dewar B.K., Detert N.
et al.: Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a po-
tentially immunotherapy­responsive form of limbic encephalitis. Brain.
Podsumowanie
2004, 127, 701 712.
6. Thieben M.J., Lennon V.A., Boeve B.F., Aksamit A.J., Keegan M., Ver
1. Podostry lub ostry początek zaburzeń poznawczych
nino S.: Potentially reversible autoimmune limbic encephalitis with
i niektórych zaburzeń psychiatrycznych oraz pojawienie się
neuronal potassium channel antibody. Neurology. 2004, 62, 1177 1182.
7. Saiz A., Blanco Y., Sabater L., Gonzales F., Bataller L., Casamitjana R.
napadów padaczkowych skroniowych w wieku dorosłym
et al.: Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic
powinny budzić podejrzenie LE [32].
acid decarboxylase antibodies: diagnostic clues for this association.
2. Przypadki LE o początku w dzieciństwie lub wieku
Brain. 2008, 131, 2553 2563.
młodzieńczym są rzadkością, jednak wczesny wiek zacho-
8. Mata S., Muscas G.C., Naldi I., Rosati E., Paladini S., Cruciatti B.
rowania nie stanowi kryterium wykluczajÄ…cego.
et al.: Non-paraneoplastic limbic encephalitis associated with anti-
3. W każdym przypadku podejrzenia LE należy wy- ­glutamic acid decarboxylase antibodies. J Neuroimmunol. 2008, 199,
155 159.
konać badanie TRM mózgowia. Charakterystyczny obraz
9. Ances B.M., Vitaliani R., Taylor R.A., Liebeskind D.S., Voloschin A.,
w postaci patologicznego wzrostu intensywności sygnału
Houghton D.J. et al.: Treatment-responsive limbic encephalitis iden-
przyÅ›rodkowej części pÅ‚ata skroniowego jedno­ lub obu-
tified by neuropil antibodies: MRI and PET correlates. Brain. 2005,
stronnie w obrazach T2­zależnych i w sekwencji FLAIR
128, 1764 1777.
10. Dalmau J., Tuzun E., Wu H.Y., Masjuan J., Rossi J.E., Voloschin A.
stanowi podstawÄ™ do rozpoznania LE.
et al.: Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis
4. U chorych z PLE objawy neurologiczne mogÄ… wy-
associated with ovarian teratoma. Ann Neurol. 2007, 61, 25 36.
przedzać wykrycie nowotworu, dlatego rozpoznanie PLE
11. Brierley J.B., Corsellis J.A., Hierons R., Nevin S.: Subacute encepha-
powinno być rozważone u pacjentów z typowym obrazem
litis of later adult life mainly affecting the limbic areas. Brain. 1960,
klinicznym, zwłaszcza przy wsparciu charakterystycznym
83, 357 368.
LIMBICZNE ZAPALENIE MÓZGU  PRZEGL
D PIÅšMIENNICTWA 11
12. Corsellis J.A., Goldberg G.J., Norton A.R.:  Limbic encephalitis and 22. Bien C.G., Schulze Bonhage A., Deckert M., Urbach H., Heimstaedter C.,
its association with carcinoma. Brain. 1968, 91, 481 496. Grunwald T. et al.: Limbic encephalitis not associated with neoplasm as
13. Dalmau J., Rosenfeld M.: Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet a causes of temporal lobe epilepsy. Neurology. 2000, 55, 1823 1828.
Neurol. 2008, 7, 327 340. 23. Bien C.G., Elger C.E.: Limbic encephalitis: a cause of temporal lobe
14. Graus F., Cordon Cardo C., Posner J.B.: Neuronal antinuclear an- epilepsy with onset in adult life. Epilepsy Behav. 2007, 10, 529 538.
tibody in sensory neuronopathy from lung cancer. Neurology. 1985, 24. McKeon A., Ahlskog J.E., Britton J.A., Lennon V.A., Pittock S.J.: Rever-
35, 538 543. sible extralimbic paraneoplastic encephalopathies with large abnormali-
15. Graus F., Elkon K.B., Cordon Cardo C., Posner J.B.: Sensory neu- ties on magnetic resonance images. Arch Neurol. 2009, 66, 268 271.
ronopathy and small cell lung cancer. Antineuronal antibody that also 25. Kassubek J., Juengling F.D., Nitzsche E.U., Lucking C.H.: Limbic en-
reacts with the tumor. Am J Med. 1986, 80, 45 52. cephalitis investigated by 18FDG­PET and 3D MRI. J Neuroimaging.
16. Anderson N.E., Rosenblum M.K., Graus F., Wiley R.G., Posner J.B.: 2001, 11 (1), 55 59.
Autoantibodies in paraneoplastic syndromes associated with small-cell 26. Nowacki P.: Neuropatologiczne podłoże zespołów paranowotworowych.
lung cancer. Neurology. 1988, 38, 1391 1398. Pol Przegl Neurol. 2008, 4 (4), 168 174.
17. Dalmau J., Furneaux H.M., Rosenblum M.K., Graus F., Posner J.B.: 27. Linke R., Schroeder M., Helmberger T., Voltz R.: Antibody-positive
Detection of the anti­Hu antibody in specific regions of the nervous paraneoplastic neurologic syndromes: value of CT and PET for tumor
system and tumor from patients with paraneoplastic encephalomyelitis/ diagnosis. Neurology. 2004, 63, 282 286.
sensory neuronopathy. Neurology. 1991, 41, 1757 1764. 28. Rees J.H., Hain S.F., Johnson M.R., Hughes R.A., Costa D.C., Ell P.J. et
18. Zuliani L., Saiz A., Tavolato B., Giometto B., Vincent A., Graus F.: al.: The role of [18F]fluoro­2­deoxyglucose­PET scanning in the diagnosis
Paraneoplastic limbic encephalitis associated with potassium channel of paraneoplastic neurological disorders. Brain. 2001, 124, 2223 2231.
antibodies: value of anti-glial nuclear antibodies in identifying the 29. Keime Guibert F., Graus F., Broet P., Rene R., Molinuevo J.L., Ascaso C.
tumour. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007, 78, 204 205. et al.: Clinical outcome of patients with anti­Hu­associated encephalomy-
19. Asaoka K., Shoji H., Nishizaka S., Avabe M., Abe T., Ohori N. et al.: elitis after treatment of the tumor. Neurology. 1999, 53, 1719 1723.
Non­herpetic acute limbic encephalitis: cerebrospinal fluid cyto­ 30. Vedeler C.A., Antoine J.C., Giometto B., Graus F., Grisold W., Hart I.K.
kines and magnetic resonance imaging findings. Intern Med. 2004, et al.: Management of paraneoplastic neurological syndromes: report
43, 42 48. of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006, 13, 682 690.
20. Shoji H., Asaoka K., Ayabe M., Ichiyama T., Sakai K.: Non-herpetic 31. Darnell R.B., Posner J.B.: A new cause of limbic encephalopathy. Brain.
acute limbic encephalitis: a new subgroup of limbic encephalitis? Intern 2005, 128, 1745 1746.
Med. 2004, 43, 348. 32. Ruggles K.H., Haessly S.M., Berg R.L.: Prospective study of seizures
21. Mochizuki Y., Mizutani T., Isozaki E., Ohtake T., Takahashi Y.: Acute in the elderly in the Marshfield Epidemiologic Study Area (MESA).
limbic encephalitis: a new entity? Neurosci Lett. 2006, 394, 5 8. Epilepsia. 2001, 42, 1594 1599.