Astma oskrzelowa u dzieci – odrębności

diagnostyczno-terapeutyczne

Wanda Balińska-Miśkiewicz

I Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii, Wrocław

Adres do korespondencji: Wanda Balińska-Miśkiewicz, I Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Kardiologii, ul. Hoene-Wrońskiego 13 c, 50-376 Wrocław, email: [e-mail]

Zjednoczonych na przełomie lat 20. i 30. XX w. wśród

Differences in diagnosis and treatment of childhood

9000 rodzin choroba ta występowała u 0,5% dzieci

asthma  ·  Childhood asthma is the most common chronic disease

w wieku 5–9 lat. Od tego czasu liczne badania epide-

in the industrialized countries. It is chronic inflammatory disorder

miologiczne wykazywały stopniowy wzrost zachoro-

leading to recurrent episodes of wheezing, cough and breathlessness.

wań na astmę. W ostatnich dziesięcioleciach wzrost

In children 5-year-old and younger asthma has non-specific and

zachorowalności gwałtownie przyspieszył, osiągając

diverse symptoms. A confident diagnosis of asthma is difficult

rozmiary epidemii.

particularly in infants. Diagnostic procedures encounter limitations in Badaniem o zasięgu ogólnoświatowym dotyczą-

cooperation with young children.

cym epidemiologii astmy, przeprowadzonym w la-

Difficulties in diagnosis result in necessity of long-term follow-up,

tach 90. XX w. w 56 krajach wśród dzieci w wieku 6–7

requiring the differential diagnosis and observing the child’s response i 13–14 lat, było badanie ISAAC ( International Study of

to bronchodilatator and anti-inflammatory treatment. Asthma

Asthma and Allergies in Childhood). W badaniu tym

treatment should be individualized. However, the evidence base for

po raz pierwszy na tak szeroką skalę określono wy-

pharmacotherapy in small children is very limited. Comparing with

stępowanie astmy oskrzelowej. Stwierdzono wów-

adults the pharmacokinetics of anti-asthmatic drugs is also different.

czas, że odsetek dzieci z astmą był wysoki w krajach

Keywords: asthma, children, asthma phenotypes, diagnosis, treatment.

anglojęzycznych – USA, Wielkej Brytanii, Australii, No-

wej Zelandii oraz w kilku krajach Ameryki Południo-

© Farm Pol, 2010, 66(7): 504-513

wej. Najmniej dzieci chorowało na astmę w Albanii,

Łotwie, Indonezji, Grecji, Chinach, Tajwanie, Uzbeki-

stanie, Indiach i Etiopii. Najwyższy odsetek chorych

Wstęp

na astmę odnotowano w Australii w grupie dzieci 13–

14 lat (28,2% badanych), najniższy w tej samej grupie

Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą prze-

wiekowej w Albanii (1,6% badanych). Różnice te tłu-

wlekłą wieku dziecięcego [1]. Jest to choroba niejedno-

maczono odmiennymi warunkami socjoekonomiczny-

rodna, której charakterystyka wymaga uwzględnienia

mi i stylem życia, który promował lub chronił przed

wieku chorego. Obraz kliniczny astmy oraz stosowa-

zachorowaniem na astmę [3].

ne metody diagnostyczne i terapeutyczne są odmien-

W Polsce, w wieloośrodkowym badaniu PMSEAD

ne u dzieci, zwłaszcza w najmłodszej grupie wiekowej

( Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic

– poniżej 5. roku życia [2]. Trudności diagnostyczne,

Diseases) przeprowadzonym w latach 1998–1999,

dobór bezpiecznych i efektywnych leków, z uwzględ-

stwierdzono występowanie astmy oskrzelowej

nieniem odrębności ich metabolizmu u dzieci, sta-

u 8,6% dzieci w wieku 3–16 lat [4]. W rozpoczętym

nowią szczególne wyzwanie w postępowaniu w tej

w 2005 r. ogólnopolskim badaniu epidemiologicznym

jednostce chorobowej.

ECAP ( Epidemiology of Allergic Disorders in Poland),

którym objęto dzieci w wieku 6–7 i 13–14 lat, wystę-





Epidemiologia


powanie astmy na terenie największych miast pol-

skich szacuje się odpowiednio na 20,1% i 10,5% [5].

W pierwszych badaniach dotyczących wystę-

W świetle tego badania Polska należy do grupy naj-

powania astmy przeprowadzonych w Stanach

bardziej zalergizowanych społeczeństw. Skłania to do





504


Tom 66 · nr 7 · 2010

t E r a p i a i l E k i

zwrócenia szczególnej uwagi na najpoważniejszą cho-

Konsekwencją tego jest częste po-

robę alergiczną, jaką jest astma.

mijanie objawów obturacji powysił-

W rozpoczętym

kowej, ponieważ zdarzają się one

w 2005 r. ogólnopolskim

Charakterystyka astmy dziecięcej

głównie poza domem [8]. Niezauwa-

badaniu epidemiologicznym

żona może być także duszność, na

ECAP ( Epidemiology

Astma u dzieci charakteryzuje się nawracający-

którą małe dziecko nie umie się skar-

of Allergic Disorders in

mi epizodami obturacji drzewa oskrzelowego oraz

żyć. Objawy nocnego kaszlu są zgła-

Poland), którym objęto

okresowo występującymi objawami zwiększonej re-

szane wówczas, gdy rodzice nie śpią

dzieci w wieku 6–7 i 13–14

aktywności oskrzeli w odpowiedzi na czynniki za-

lub kaszel jest na tyle głośny, że ich

lat, występowanie astmy

ostrzające, takie jak wysiłek, ekspozycja na alergeny

budzi. Badania wykazują, że aż 85%

na terenie największych

czy infekcje wirusowe [6]. Jest to choroba zapalna

rodziców, u których dzieci nagranie

miast polskich szacuje się

dróg oddechowych o złożonym patomechanizmie im-

wykazało kaszel w nocy, nie zauwa-

odpowiednio na 20,1%

munologicznym.

żyło wcześniej tego objawu [8].

i 10,5%. W świetle tego

Przebieg astmy u dzieci różni się od astmy doro-

Objawy charakterystyczne dla ast-

badania Polska należy

słych. Na szczególną uwagę zasługują odrębności

my oskrzelowej to kaszel, świszczą-

do grupy najbardziej

astmy u małych dzieci do lat 5. Różnice te są uwa-

cy oddech i duszność. Są one jednak

zalergizowanych

runkowane odmienną budową anatomiczną i nie-

mało swoiste i stanowią równocześnie

społeczeństw. Skłania to do

dojrzałością układu immunologicznego. U małych

o trudności w różnicowaniu. U nie-

zwrócenia szczególnej uwagi

dzieci łatwo dochodzi do obturacji oskrzeli spowo-

mowląt i dzieci w wieku przedszkol-

na najpoważniejszą chorobę

dowanej zmniejszeniem przewodności dróg odde-

nym często występują nawracające

alergiczną, jaką jest astma.

chowych (mały przekrój oskrzeli), zapadaniem się

objawy ze strony oskrzeli, jak świsz-

oskrzeli (mały przekrój i mniejsza sprężystość płuc)

czący oddech i kaszel spowodowane

oraz łatwiejszym zaczopowaniem oskrzeli wydzieli-

zakażeniami dolnych dróg oddecho-

ną śluzową. Częściej też występuje niedodma (nad-

wych. Kaszel w przypadku astmy występuje w okresie

miar śluzu, niewystarczająco rozwinięta wentylacja

poza infekcjami, jest suchy, najczęściej pojawia się po

oboczna z powodu niedoboru porów Kohna i kana-

wysiłku, w nocy lub nad ranem. Objawy świszczącego

łów Lamberta) i hipoksemia (niedorozwinięta wenty-

oddechu u 2/ małych dzieci są przemijające. Z badań

3

lacja oboczna, słabe mięśnie przepony, zapadająca się

wynika, że wśród dzieci, u których w wieku niemow-

z nadmiaru podatności klatka piersiowa) [7]. Niedoj-

lęcym i przedszkolnym nawracały epizody świszczą-

rzały układ immunologiczny niewystarczająco chro-

cego oddechu i kaszlu, aż 60% nie będzie miało tych

ni przed infekcjami, w tym wirusowymi.

objawów w wieku szkolnym [9]. Częstość i nasilenie

U dzieci astma częściej ma podłoże atopowe, choć

objawów ustala się do 6 roku życia i zwykle pozo-

występuje też postać nieatopowa choroby. Astma

stają niezmienione do 16 roku życia. Wszystkie dzie-

o podłożu atopowym może być poprzedzona objawa-

ci z nawracającymi objawami świszczącego oddechu

mi alergii pokarmowej, atopowym zapaleniem skóry,

we wczesnym dzieciństwie mają jednak obniżone pa-

alergicznym nieżytem nosa. Mamy wówczas do czy-

rametry funkcji płuc po 6 roku życia, w porównaniu

nienia z tzw. marszem alergicznym.

z ich rówieśnikami, u których nie występowały ta-

W przypadku podejrzenia astmy u małych dzieci

kie objawy [9].

znaczącym utrudnieniem są ograniczone możliwości

diagnostyczne, zwłaszcza wykonanie badań dodat-

rozpoznanie astmy – fenotypy

kowych, w tym spirometrii, z próbą odwracalności

świszczącego oddechu

oskrzeli oraz testów nieswoistej prowokacji oskrzeli

(testy wysiłkowe, testy z histaminą lub metacholiną).

Jak dotąd brakowało jednego spójnego dokumen-

Stąd też rozpoznanie astmy z większym prawdopo-

tu dotyczącego diagnostyki, leczenia i monitorowania

dobieństwem może być postawione u dzieci powy-

astmy, zwłaszcza u małych dzieci, co stanowiło istot-

żej 5 lat. Rozpoznanie astmy oskrzelowej u małych

ny problem diagnostyczno-terapeutyczny w tej grupie

dzieci jest stawiane na podstawie obrazu klinicz-

wiekowej. W międzynarodowych raportach, takich jak

nego i potwierdzane poprawą po zastosowaniu le-

GINA (Global Initiative for Astma) zbyt mało uwagi

czenia przeciwastmatycznego w postaci wziewnych

w stosunku do astmy dorosłych poświęcano astmie

glikokortykosteroidów (wGKS) i beta -mimetyków

wieku dziecięcego. W 2008 roku międzynarodowa

2

krótkodziałających (SABA), a także obserwowane-

grupa ekspertów z Europejskiej Akademii Alergolo-

go pogorszenia po zaprzestaniu przyjmowania tych

gii i Immunologii Klinicznej (EAACI) i Amerykańskiej

leków.

Akademii Alergii, Astmy i Immunologii (AAAAI) opra-

Kolejnym problemem w ocenie objawów

cowała nowe zalecenia dotyczące astmy u dzieci –

u małych dzieci jest utrudniona komunikacja z nimi

konsensus PRACTALL [1].

i opieranie się w wywiadzie lekarskim na obja-

Wg raportu PRACTALL wyróżnia się cztery fenoty-

wach zgłaszanych przez rodziców lub opiekunów.

py świszczącego oddechu u dzieci [1]:

Tom 66 · nr 7 · 2010





505


1. Świszczący oddech przemijający – pojawia się

W rozpoznaniu astmy oskrzelowej u małych dzieci

u dzieci w pierwszych 2–3 latach życia i ustępuje

poniżej 5 r.ż. dodatkowo mogą być przydatne kryte-

po tym okresie.

ria Castro-Rodrigueza i Martineza [10, 11]. Wg Castro-

2. Świszczący oddech niezwiązany z atopią, który

Rodrigueza i wsp. [11] o rozpoznaniu astmy możemy

jest wywoływany najczęściej przez infekcje wiru-

mówić, jeżeli u dziecka w ciągu ostatnich 6 miesię-

sowe i zwykle ustępuje w późniejszych latach ży-

cy wystąpiły więcej niż 4 epizody świszczącego od-

cia dziecka.

dechu trwające ponad 1 dzień, a także w nocy oraz

3. Astma przewlekła, czyli świszczący oddech zwią-

stwierdza się co najmniej jeden duży czynnik ryzyka:

zany z obecnością co najmniej jednego z czynni-

– rozpoznanie atopowego zapalenia skóry u dziecka,

ków:

– obecność astmy u rodziców,

– klinicznych objawów atopii (atopowe zapale-

lub dwa z mniejszych:

nie skóry, alergiczny nieżyt nosa i spojówek,

– wodnisty wyciek z nosa poza okresem zakażenia,

alergia pokarmowa), eozynofilii lub podwyż-

– eozynofilia powyżej 4%,

szonego poziomu immunoglobuliny E (IgE) cał-

– świszczący oddech poza okresami infekcji.

kowitej w surowicy,

Podobne założenia przedstawili Stein i Martinez

– obecności podwyższonych immunoglobulin E

[10]. Porównanie tych kryteriów zostało przedsta-

specyficznych (sIgE) indukowanych alergena-

wione w tabeli 1.

mi pokarmowymi we wczesnym dzieciństwie,

a następnie alergenami powietrznopochodymi,

Czynniki ryzyka wystąpienia astmy u dzieci

– rozpoznaną astmą u rodziców.

4. Okresowe napady świszczącego oddechu o cięż-

Do czynników mających wpływ na rozwój ast-

kim przebiegu, związane z:

my należą zarówno predyspozycje genetyczne, jak

– infekcjami dróg oddechowych (pomiędzy ko-

i współdziałające z nimi czynniki środowiskowe, ini-

lejnymi infekcjami obecne są jedynie niewiel-

cjujące rozwój choroby u osób predysponowanych.

kie objawy),

Liczne badania nad bliźniętami oraz badania rodzin

– objawami atopii [1].

potwierdzają genetyczne podłoże astmy. Jej dziedzi-

W przypadku wystąpienia objawów świszczącego

czenie jest poligenowe. Jednym z ważnych czynni-

oddechu należy mieć również na uwadze przeprowa-

ków wystąpienia astmy są wiek i płeć. W pierwszej

dzenie diagnostyki różnicowej w stosunku do innych

dekadzie życia astma częściej występuje u chłopców.

jednostek chorobowych, jakimi są: ostre zapalenie

Liczba nowych zachorowań wyrównuje się u obu płci

oskrzelików, dysplazja oskrzelowo-płucna, wady wro-

w okresie dojrzewania, natomiast po tym okresie

dzone układu oddechowego, wady wrodzone układu

nowe przypadki astmy pojawiają się częściej u dziew-

krążenia, refluks żołądkowo-przełykowy, aspiracja

cząt niż u chłopców. Otyłość i przedwczesne doj-

ciała obcego, niedobór �ą-1 antytrypsyny, mukowiscy-

rzewanie także zwiększają prawdopodobieństwo

doza, niedobory odporności, zaburzenia ruchomości

wystąpienia astmy [12]. Obecność alergii pokarmo-

rzęsek, guzy klatki piersiowej.

wej jest udowodnionym czynnikiem ryzyka rozwo-

ju astmy [13]. Badania wskazują, że karmienie piersią

Tabela 1. Kryteria rozpoznania astmy u niemowląt i małych dzieci [10, 11]

w wieku niemowlęcym może zapobiegać wystąpieniu

astmy oskrzelowej ujawniającej się w wieku szkolnym





Grupa badaczy


Stein i Martinez [10]

Castro-Rodriguez i wsp. [11]

[14]. Metaanaliza badań z lat 1966–1999 wykaza-

Kryteria rozpoznania

Jedno z dwóch pierwszych

Częste epizody świszczącego

ła, że wyłączne karmienie piersią przez co najmniej

kryteriów dużych

oddechu

3 miesiące korelowało ze zmniejszonym ryzykiem

+ jakiekolwiek kryterium duże

+ 1 kryterium duże

lub

lub

wystąpienia astmy w wieku od 2 do 5 lat. Zależność

+ dwa kryteria małe

+ 2–3 kryteria małe

ta była wyraźniej widoczna u dzieci z rodzin obcią-

Kryteria duże

Kryteria duże:

Kryteria duże:

żonych chorobami alergicznymi [15]. Leczenie anty-

(1) zapalenie oskrzelików

(1) występowanie astmy u rodziców,

biotykami w pierwszym roku życia dziecka również

(bronchiolitis) lub epizod ciężkiej

(2) rozpoznanie atopowego

obturacji,

zapalenia skóry u dziecka

powoduje podwyższenie ryzyka wystąpienia astmy

(2) trzy epizody świszczącego

[16]. Natomiast wpływ infekcji na astmę oskrzelową

oddechu w przebiegu infekcji

nie jest jednoznaczny. Zakażenia niektórymi patoge-

w ciągu 6 miesięcy,

(3) występowanie astmy u rodziców,

nami, jak wirusy (WZW A, odra), mykobakterie czy

(4) rozpoznanie atopowego

pasożyty mają protekcyjny wpływ na rozwój astmy

zapalenia skóry u dziecka

oskrzelowej [1]. Zakażenia dróg oddechowych innymi

Kryteria małe

Kryteria małe:

Kryteria małe:

wirusami (rhinowirusy, RSV, wirusy grypy) przyczynia-

(1) wodnisty wyciek z nosa

(1) wodnisty wyciek z nosa

ją się do zaostrzenia astmy, a nawet mogą stanowić

nieazależnie od zakażenia,

nieazależnie od zakażenia,

(2) świst wydechowy bez zakażenia, (2) świst wydechowy bez zakażenia,

czynnik ryzyka jej wystąpienia.

(3) eozynofilia powyżej 4%,

(3) eozynofilia powyżej 4%.

Do czynników środowiskowych powodujących

(4) płeć męska

istotne zwiększenie ryzyka astmy należy zaliczyć:





506


Tom 66 · nr 7 · 2010

t E r a p i a i l E k i

– palenie tytoniu przez matkę w ciąży oraz naraże-

oskrzelowej są wirusy RSV ( respiratory syncytial

nie na dym tytoniowy w dzieciństwie.

virus) . Mniejszą, choć istotną rolę pełnią wirusy gry-

– narażenie na zanieczyszczenia powietrza ze-

py i paragrypy. Jak dotąd badania dowodziły, że infek-

wnątrz- i wewnątrzdomowego.

cja RSV w okresie niemowlęcym ma istotny związek

– alergeny powietrznopochodne: pyłki traw, drzew,

z podwyższonym ryzykiem późniejszego wystąpie-

zarodniki grzybów pleśniowych, roztocze kurzu

nia astmy [19, 20]. Badania z ostatnich lat wskazu-

domowego, alergeny zwierząt domowych.

ją jednak, że to dzieci z zakażeniami rhinowirusem

Unikanie alergenów jest uzasadnione w przypad-

mają wyższe ryzyko pojawienia się nawracającego

ku, gdy udaje się wykazać związek między ekspozycją

świszczącego oddechu w porównaniu z zakażonymi

na alergen, a obserwowanymi objawami u dziecka.

wirusem RS [21]. Ponadto zakażenie rhinowirusami

Działania zapobiegawcze powinny dotyczyć zwłasz-

powoduje wytwarzanie w nabłonku dróg oddecho-

cza ograniczenia narażenia na zanieczyszczenia

wych czynników wzrostu odpowiedzialnych za nie-

powietrza, promowania karmienia piersią oraz za-

odwracalną przebudowę dróg oddechowych (ang.

niechania palenia tytoniu, szczególnie przez kobiety

remodeling) [17].

w ciąży oraz w miejscu zamieszkania dziecka.

astma indukowana wysiłkiem





Fenotypy kliniczne astmy wg raportu


praCtall [1]

Skurcz oskrzeli w wyniku wysiłku jest typową

dla astmy formą nadreaktywności oskrzeli. Objawy

W zależności od wieku, charakteru objawów

wywołane wysiłkiem, jak ucisk w klatce piersiowej,

i stopnia ciężkości astmy wyróżnia się następujące

świsty i duszność, mogą być u dzieci pierwszymi ob-

fenotypy kliniczne astmy:

jawami wcześniej niezdiagnozowanej

– indukowana zakażeniem wirusowym,

choroby. Hiperwentylacja zimnym po-

– indukowana wysiłkiem,

wietrzem podczas wysiłku fizyczne-

Do czynników mających

– indukowana alergenem,

go powoduje zwiększenie parowania

wpływ na rozwój

– o innej etiologii.

wody z dróg oddechowych, co pro-

astmy należą zarówno

U niemowląt najczęstszą przyczyną objawów

wadzi do wzrostu osmolalności płynu

predyspozycje genetyczne,

nawracającego świszczącego oddechu są infekcje

pozakomórkowego, a w konsekwencji

jak i współdziałające z nimi

wirusowe. Wśród dzieci w wieku przedszkolnym wy-

wyzwala degranulację komórek tucz-

czynniki środowiskowe,

stępują zaostrzenia związane z infekcjami wiruso-

nych i uwolnienie mediatorów kurczą-

inicjujące rozwój choroby

wymi oraz objawy związane z wysiłkiem i alergią.

cych oskrzela [22].

u osób predysponowanych.

U dzieci w wieku szkolnym i młodzieży najczęściej

Skurcz oskrzeli wywołany wysił-

Liczne badania nad

występuje astma o podłożu alergicznym, ale też po-

kiem może być spowodowany źle

bliźniętami oraz badania

jawiają się objawy astmy powysiłkowej i w przebie-

kontrolowaną astmą, wymagającą in-

rodzin potwierdzają

gu infekcji wirusowych.

tensywniejszego leczenia wziewnymi

genetyczne podłoże

GKS, beta -mimetykami krótko- lub

astmy. Jej dziedziczenie

2

astma indukowana zakażeniem wirusowym

długodziałającymi, lekami przeciwleu-

jest poligenowe. Jednym

kotrienowymi.

z ważnych czynników

Wirusowe zakażenia układu oddechowego są naj-

Należy jednak podkreślić, że astma

wystąpienia astmy są

częstszą przyczyną chorób przebiegających z obtura-

prawidłowo leczona nie jest uzasad-

wiek i płeć. W pierwszej

cją drzewa oskrzelowego u dzieci. Badania donoszą,

nieniem do zwalniania dzieci z zajęć

dekadzie życia astma częściej

że dzieci, które przeszły wirusowe zapalenie oskrzeli-

wychowania fizycznego. Umiarkowa-

występuje u chłopców.

ków lub inną postać zakażenia układu oddechowego

na aktywność fizyczna wpływa ko-

Liczba nowych zachorowań

manifestującą się świszczącym oddechem w pierw-

rzystnie na rozwój płuc i poprawia

wyrównuje się u obu płci

szych 2–3 latach życia mają podwyższone ryzyko

wydolność oddechową [23].

w okresie dojrzewania,

wystąpienia astmy [17]. Zakażenie wirusami może

natomiast po tym okresie

być również przyczyną zaostrzeń astmy oskrzelowej.





astma indukowana


nowe przypadki astmy

Wśród wirusów szczególną rolę odgrywają rhinowiru-





alergenami


pojawiają się częściej

sy (RV), które wywołują zakażenia przez cały rok, jed-

u dziewcząt niż u chłopców.

nak najczęściej powodują zaostrzenia astmy u dzieci

Alergeny wewnątrz- i zewnątrzdo-

Otyłość i przedwczesne

na początku roku szkolnego. Badania epidemiologicz-

mowe są poważnym czynnikiem ry-

dojrzewanie także zwiększają

ne wykazały, że największa liczba hospitalizacji z po-

zyka wystąpienia astmy. Szczególnie

prawdopodobieństwo

wodu zaostrzeń astmy oskrzelowej ma miejsce we

negatywnie oddziaływują alergeny

wystąpienia astmy. Obecność

wrześniu, po rozpoczęciu roku szkolnego. Wzmożenie

roztoczy kurzu domowego, zarod-

alergii pokarmowej jest

zachorowań w tym okresie określono jako �śwrześnio-

niki grzybów pleśniowych, pyłki ro-

udowodnionym czynnikiem

wy atak astmy” lub �śjesienną epidemię astmy” [18].

ślin, alergeny karaluchów, alergeny

ryzyka rozwoju astmy.

U małych dzieci częstą przyczyną zaostrzenia astmy

zwierząt domowych [1]. W okresie

Tom 66 · nr 7 · 2010





507


niemowlęcym częściej występuje alergia na pokar-

W przypadku niemowląt i małych dzieci oczekuje

my, niż na alergeny powietrznopochodne, dotyczy

się biernej współpracy, polegającej na akceptacji ma-

ona 8% dzieci [24]. Alergia na niektóre alergeny po-

ski twarzowej. Czynnej współpracy związanej z wy-

karmowe we wczesnym dzieciństwie, zwłaszcza aler-

konaniem aktywnego wdechu i wyzwoleniem dawki

geny jajka kurzego i mleka krowiego, jest czynnikiem

leku z inhalatora można oczekiwać u dzieci w wieku

ryzyka rozwoju astmy w okresie późniejszym [24, 25].

szkolnym [2]. pMDI ze spejserem wymaga ścisłego

przylegania maseczki do twarzy. Nawet drobne roz-





leczenie astmy oskrzelowej


szczelnienie do 0,2 cm2 powoduje znaczący spadek

depozycji płucnej – powyżej 50% [27].

Astmy nie można całkowicie wyleczyć, jednak pra-

Komora inhalacyjna (spejser) jest pomocniczym

widłowe leczenie pozwala u większości pacjentów

urządzeniem inhalacyjnym stosowanym w przypad-

osiągnąć ustąpienie objawów choroby. U wszystkich

ku podawania leków przez pMDI. W przypadku jej

pacjentów z potwierdzoną astmą celem leczenia cho-

zastosowania nie jest konieczna koordynacja wde-

roby jest utrzymanie kontroli objawów klinicznych przy

chu w celu wyzwolenia dawki leku z pMDI. Pozwala

uwzględnieniu bezpieczeństwa i kosztów leczenia.

też na znaczącą redukcję depozycji ustno-gardłowej

W przypadku podawania leków wziewnych w ast-

oraz poprawę depozycji płucnej. Spejsery zalecane są

mie oskrzelowej u dzieci istotne jest dostosowanie

zwłaszcza u małych dzieci oraz u chorych niewspół-

sposobu leczenia do wieku dziecka, jego umiejętno-

pracujących. Prawidłowe zastosowanie spejserów

ści i cierpliwości do przyjmowania leków.

umożliwia skuteczne podanie wziewnych leków prze-

ciwastmatycznych (ryciny 1 i 2).

Sposoby podawania leków

Nebulizatory zalecane są szczególnie podczas

zaostrzeń, natomiast nie są polecane w leczeniu

W przypadku astmy optymalną drogą podania

przewlekłym. Dostarczają one lek do płuc niepre-

leku jest terapia inhalacyjna. Podanie leku do oskrzeli

cyzyjnie, za wyjątkiem inhalatorów zaopatrzonych

umożliwia bezpośrednie działanie w miejscu toczące-

w dozymetr [2]. Maska w nebulizatorze nie przylega

go się zapalenia, uzyskanie większego

tak ściśle do twarzy jak w pMDI ze spejserem. W za-

stężenia leku oraz ograniczenie dzia-

ostrzeniach choroby, gdy ze względu na stan dziec-

W przypadku astmy

łań niepożądanych. Początek działania

ka współpraca z nim może być utrudniona, podaje

optymalną drogą

leków rozszerzających oskrzela wystę-

się krótko leki w dużych dawkach i brak szczelnego

podania leku jest terapia

puje wcześniej w przypadku podania

przylegania maski nie ma tak istotnego znaczenia [2].

inhalacyjna. Podanie leku

wziewnego, niż w przypadku poda-

Utrudnieniem w leczeniu astmy są reakcje nie-

do oskrzeli umożliwia

nia doustnego [26]. W zależności od

pokoju i płaczu na leczenie inhalacyjne występują-

bezpośrednie działanie

wieku dziecka i możliwości współpra-

ce u 30% niemowląt i małych dzieci. Podczas płaczu

w miejscu toczącego

cy oraz koordynacji czynności pod-

zwiększa się przepływ wdechowy, pojawiają się

się zapalenia, uzyskanie

czas przyjmowania leku preferowane

dłuższe przerwy pomiędzy oddechami, powodując

większego stężenia

są różne typy inhalatorów (tabela 2).

zmniejszenie depozycji płucnej leku i zwiększenie

leku oraz ograniczenie

[2]. Niemowlęta i małe dzieci w wieku

depozycji ustno-gardłowej. Stąd też płacz podczas

działań niepożądanych.

przedszkolnym powinny otrzymywać

inhalacji znacząco zmniejsza efektywność leczenia

Początek działania leków

leczenie wziewne w postaci nebuli-

przeciwastmatycznego [28].

rozszerzających oskrzela

zacji lub inhalatorów ciśnieniowych

W przypadku dzieci niewspółpracujących alterna-

występuje wcześniej

z dozownikiem pMDI (ang. pressurized

tywne podawanie leku podczas snu w postaci pMDI

w przypadku podania

metered dose inhaler) przez komorę in-

ze spejserem i maseczką niestety nie przynosi wy-

wziewnego, niż w przypadku

halacyjną (spejser) z odpowiednią do

starczających efektów. Z badań wynika, że aż 69%

podania doustnego.

wieku maską twarzową lub po skoń-

dzieci budzi się podczas przyłożenia maseczki do

czeniu 4 r.ż. z ustnikiem. Dzieci powy-

twarzy i jest zdenerwowane. U pozostałych nadal

żej 6 r.ż. potrafią już zwykle używać

śpiących dzieci maska często nie przylega ściśle do

inhalatorów suchego proszku DPI (ang. dry powder

twarzy. Ponadto podczas fazy snu REM (ang. non-ra-

inhaler) lub inhalatorów ciśnieniowych aktywowa-

pid eye movement) oddech jest nieregularny – zmien-

nych wdechem.

na jest częstość oddechów i objętość oddechowa

oraz występują bezdechy pochodzenia centralnego,

Tabela 2. Wybór inhalatora u dzieci [2]

co w efekcie przyczynia się do zmniejszenia dawek

leku inhalowanych przez spejser [29].





Grupa wiekowa Preferowany typ inhalatora


Urządzenia alternatywne

<4 lat

MDI z przystawką i maską twarzową

Nebulizator z maską twarzową





leki stosowane w astmie


4–6 lat

MDI z przystawką i ustnikiem

Nebulizator z maską twarzową

>6 lat

DPI, MDI aktywowany wdechem,

Nebulizator z ustnikiem

Inaczej niż w przypadku astmy osób dorosłych,

MDI z przystawką i ustnikiem

istnieje tylko niewielka liczba randomizowanych





508


Tom 66 · nr 7 · 2010





t E r a p i a i l E k i

badań klinicznych dotyczących farmakoterapii ast-

my u dzieci do lat 5. Niewystarczająca jest zwłaszcza

liczba badań dotycząca skuteczności i bezpieczeń-

stwa leków. Konsekwencją tego problemu jest brak

rejestracji niektórych leków dla dzieci najmłod-

szych, a co się z tym wiąże, ograniczenie puli do-

stępnych leków w porównaniu z dziećmi starszymi

i dorosłymi.

W porównaniu z osobami dorosłymi o różnicy

w leczeniu stanowi również szybszy metabolizm wie-

lu stosowanych leków (np. glikokortykosteroidów,

β -mimetyków, teofiliny). Młodsze dzieci szybciej

2

metabolizują leki niż dzieci starsze, stąd w przy-

padku leków doustnych u małych dzieci należy za-

stosować większą dawkę niż u dzieci starszych

i u dorosłych [2].

W leczeniu astmy istotne są dwie grupy leków:

Rycina 1. Zastosowanie komory inhalacyjnej Babyhaler® z maseczką

leki kontrolujące proces zapalny i leki rozszerzające

u niemowlęcia (fot. Autor)

oskrzela. Do leków kontrolujących należą: wziewne

i systemowe GKS, leki przeciwleukotrienowe (LTRA),

długo działające β -mimetyki (LABA) w połączeniu

2

z wziewnymi GKS, teofilina w postaci o przedłużonym

działaniu, kromony, przeciwciało anty-IgE, natomiast

do leków rozszerzających oskrzela zalicza się: szybko

działające β -mimetyki (SABA), wziewne leki przeciw-

2

cholinergiczne, krótkodziałające preparaty teofiliny

[1]. Mechanizmy działania tych leków zostały omó-

wione poprzednio [30].

Glikokortykosteroidy wziewne (wGkS)

Wziewne GKS są lekami pierwszego wyboru

w astmie przewlekłej [1]. Hamują one proces zapal-

ny w drogach oddechowych. Powodują zmniejsze-

nie reaktywności drzewa oskrzelowego, poprawiają

parametry funkcji płuc, zmniejszają zużycie leków

Rycina 2. Zastosowanie komory inhalacyjnej Aeroscopic® z ustnikiem

rozszerzających oskrzela oraz zmniejszają częstość

przez dziewczynkę w wieku szkolnym (fot. Autor)

zaostrzeń i liczbę hospitalizacji. Uzasadnione jest

ich stosowanie w przypadku podejrzenia astmy

Działania niepożądane wGkS

i występowania atopii u małych dzieci. Jednak nie

każde dziecko z nawracającym świszczącym odde-

Działania niepożądane po zastosowaniu wGKS za-

chem tak samo reaguje na podawane wGKS. Wśród

równo miejscowe, jak i ogólnoustrojowe występują

najmłodszych pacjentów z nawracającą obturacją

rzadko. Około 25% leku zainhalowanego przedosta-

oskrzeli do leczenia wGKS najlepiej kwalifikują się

je się do tkanki płucnej, a stamtąd do krążenia. Część

dzieci obciążone atopią, u których rozwija się za-

GKS ulega degradacji i wiąże się z białkami. Niewielki

palenie alergiczne w drogach oddechowych oraz

odsetek wiąże się z receptorem GKS w narządach [33].

mające zwiększoną eozynofilię i określony profil

Do działań ogólnoustrojowych zaliczany jest

cytokin limfocytów Th [31]. Brak reakcji na wGKS

dyskusyjny wpływ na tempo wzrostu u dzie-

2

u małych dzieci z nawracającym świszczącym od-

ci. wGKS wpływają na krótkotrwałe spowolnie-

dechem, również po infekcjach RSV, może być zwią-

nie wzrostu, nie mają jednak wpływu na wzrost

zany z przewlekłym wczesnym narażeniem na dym

ostateczny [34]. Mają one wpływ na proliferację

tytoniowy [31]. GKS są skuteczne w leczeniu, ale nie

i różnicowanie chondrocytów oraz uwapnienie ma-

w profilaktyce astmy. GKS stosowane u małych dzie-

cierzy zewnątrzkomórkowej w płytkach wzrostu

ci nie wpływają na historię naturalną astmy i czę-

kości długich. Jednak po 12 miesiącach leczenia

stość występowania choroby w latach późniejszych

zostają uruchomione mechanizmy kompensacyj-

[32]. W przypadku zaprzestania leczenia ich efekt

ne i ostateczny wzrost chorych jest taki sam jak

działania zanika.

bez stosowania wGKS. Bardzo rzadko opisywano

Tom 66 · nr 7 · 2010





509


niekorzystny wpływ glikokortyko-

leki przeciwleukotrienowe (ltra)

Utrudnieniem w leczeniu

steroidów wziewnych na stan skóry,

astmy są reakcje niepokoju

narządu wzroku i ośrodkowy układ

Do leków przeciwleukotrienowych należą antago-

i płaczu na leczenie

nerwowy [35]. GKS wykazują miej-

niści receptora leukotrienowego CysLT1 – montelukast

inhalacyjne występujące

scowe działania niepożądane w po-

i zafirlukast oraz inhibitor 5-lipooksygenazy – zileuton

u 30% niemowląt i małych

staci grzybicy jamy ustnej, kaszlu

(niedostępny w Polsce), które działają przeciwzapal-

dzieci. Podczas płaczu

oraz chrypki. W większości badań nie

nie, zapobiegając powstawaniu leukotrienów.

zwiększa się przepływ

stwierdzono zahamowania osi pod-

Wskazania do terapii inhibitorami receptora leuko-

wdechowy, pojawiają się

wzgórzowo-przysadkowo-nadner-

trienowego u dzieci zostały w ostatnim czasie rozsze-

dłuższe przerwy pomiędzy

czowej (PNN) podczas przewlekłego

rzone w programie PRACTALL. W oparciu o badania

oddechami, powodując

stosowania wGKS u dzieci w daw-

Bisgaarda [40] podkreślono celowość stosowania

zmniejszenie depozycji

kach �ń400 µg/dobę budezonidu lub

montelukastu w obturacjach oskrzeli wywołanych

płucnej leku i zwiększenie

beklometazonu i �ń200 µg/dobę fluti-

zakażeniami wirusowymi, ponieważ lek ten łago-

depozycji ustno-gardłowej.

kazonu [36]. Dawki te zwykle uznaje

dzi przebieg choroby i zmniejsza częstość zaostrzeń.

Stąd też płacz podczas

się za bezpieczne u dzieci. Niektó-

LTRA są zalecane również w przypadku astmy in-

inhalacji znacząco zmniejsza

re dzieci mogą być jednak bardziej

dukowanej wysiłkiem, której objawy nie są wystar-

efektywność leczenia

wrażliwe na działanie wGKS. Istnieje

czająco kontrolowane pomimo podawania wGKS [41].

przeciwastmatycznego.

wówczas możliwość wystąpienia ta-

Korzyści ze stosowania LTRA obserwowano już u nie-

kiego problemu już podczas przewle-

mowląt 6–24 miesięcznych z objawami astmy [42].

kłego stosowania niskich i średnich

Leki antyleukotrienowe mogą być stosowane

dawek wGKS, nawet pomimo braku wpływu na za-

w monoterapii w astmie przewlekłej lekkiej. Należy

hamowanie wzrostu [37]. Ze względu na możliwość

jednak pamiętać, że u części pacjentów ze względu

wystąpienia działań niepożądanych wGKS powin-

na polimorfizm genów odpowiedzialnych za syntezę

ny być stosowane w najniższej skutecznej dawce.

i mechanizm działania leukotrienów występuje brak

W przypadku braku kontroli astmy należy przed

działania LTRA [43]. Skuteczność tych leków nie ustę-

zwiększeniem dawki wprowadzić leki oszczędzają-

puje wziewnym GKS. Metaanaliza Castro-Rodriguez

ce wGKS, jak: LABA czy LTRA [2]. Na występowanie

i wsp. wykazała, że wśród dzieci w wieku szkolnym

ewentualnych powikłań ma wpływ także sposób

i młodzieży z astmą przewlekłą lekką i umiarkowaną

podawania leku. Im więcej leku osiąga obwodowe

(mild-moderate) stosowanie wGKS przez co najmniej

części układu oddechowego, co jest związane z ty-

miesiąc dawało mniej zaostrzeń astmy wymagają-

pem stosowanego inhalatora, tym większe niebez-

cych podania systemowych GKS, a także dzieci te

pieczeństwo działań ogólnoustrojowych. Ponadto

miały lepsze parametry funkcji płuc i lepszą kon-

stosowanie spejserów i płukanie jamy ustnej po in-

trolę objawów astmy niż dzieci leczone monteluka-

halacji zmniejszają wielkość frakcji połykanej, prze-

stem [44].

chodzącej do krążenia systemowego [35].





Metyloksantyny


Glikokortykosteroidy systemowe (GkS)

Teofilina jest nieselektywnym inhibitorem fosfo-

Systemowe GKS (doustne lub dożylne) są re-

diesteraz, której najważniejszym działaniem u pa-

komendowane w przypadku zaostrzeń astmy we

cjentów z astmą jest rozkurczanie mięśni gładkich

wszystkich grupach wiekowych. Do opanowania ob-

oskrzeli, oskrzelików i naczyń krwionośnych płuc.

jawów choroby zwykle wystarcza kuracja np. z pred-

Stosowanie teofiliny może być uzasadnione u dzieci

nizonu lub prednizolonu, w dawce 1–2 mg/kg m.c.

w niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy nie moż-

przez 3–5 dni [1]. Metaanaliza 12 badań przeprowa-

na uzyskać kontroli astmy podczas stosowania GKS,

dzonych na 863 pacjentach wykazała, że wczesne po-

LTRA i LABA [1]. Terapeutyczne stężenie teofiliny w su-

danie dziecku (w ciągu godziny) systemowych GKS

rowicy, przy którym następuje optymalne rozszerze-

w przypadku zaostrzenia choroby zapobiega hospi-

nie oskrzeli u pacjentów z objawami ostrej obturacji

talizacji [38]. Możliwość wystąpienia objawów niepo-

wynosi 10 do 20 µg/ml (56 do 112 µmol/l) [2]. W daw-

żądanych po GKS systemowych, jak m.in: zaburzenia

ce o połowę mniejszej teofilina wykazuje działanie

osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i przebudowa

przeciwzapalne. Ze względu na duże różnice osob-

tkanki kostnej skłania do ograniczenia stosowania

nicze w farmakokinetyce teofiliny i wąski indeks te-

tych leków u dzieci do przypadków niezbędnie ko-

rapeutyczny, dawkowanie leku powinno się ustalać

niecznych. Działania takie obserwuje się już po po-

indywidualnie. Dawkę należy obliczać na podsta-

daniu 5 mg prednizolonu. Dalsze zwiększenie dawki

wie beztłuszczowej masy ciała (tkanka tłuszczowa

powoduje nasilenie tych zaburzeń [39]. Po uzyska-

u dzieci stanowi 12%), ponieważ nie ma dystrybu-

niu poprawy leczenie powinno być kontynuowane

cji teofiliny do tkanki tłuszczowej. Szybki metabo-

GKS wziewnym.

lizm teofiliny u dzieci wymaga częstszego podawania





510


Tom 66 · nr 7 · 2010

t E r a p i a i l E k i

leku (4–6 razy na dobę) lub zastosowania prepara-

przeprowadzonych wśród dzieci nie wykazała dzia-

tów o przedłużonym działaniu (2 razy na dobę) [2].

łania rozszerzającego oskrzela podczas regularnego

Podczas przyjmowania teofiliny, z posiłkami obser-

stosowania LABA [51], nie udowodniono również pro-

wuje się większą u dzieci niż u dorosłych zmienność

tekcyjnego wpływu regularnie przyjmowanych LABA

wchłaniania [45]. Z powodu wąskiego indeksu tera-

na zaostrzenia astmy [52]. Co więcej, niektóre badania

peutycznego teofiliny, należy monitorować jej stęże-

wykazały zwiększoną częstość zaostrzeń choroby i ho-

nie w surowicy. Do objawów niepożądanych należą:

spitalizacji u dzieci regularnie stosujących LABA [53,

jadłowstręt, ból głowy, nudności i wymioty, ból brzu-

54]. Również u starszych dzieci zaleca się ostrożne sto-

cha, biegunka, tachykardia, zaburzenia rytmu ser-

sowanie LABA i to wyłącznie w połączeniu z wGKS [1].

ca, pobudzenie ośrodka oddechowego [2]. Teofilina

Dostępne preparaty zawierające w GKS i LABA w jed-

w stężeniu większym niż 20 µg/ml (112 µmol/l) może

nym inhalatorze ułatwiają pacjentowi przestrzega-

działać toksycznie.

nie zaleceń i jednocześnie poprawiają kontrolę astmy.

W przypadku tej grupy leków istotne jest tak-

krótkodziałające beta -mimetyki (SaBa)

że genetyczne uwarunkowanie odpowiedzi na leki.

2

Chorzy posiadający genotyp Arg16/Arg16 receptora

Krótkodziałające beta -mimetyki (SABA) są naj-

beta -adrenergcznego reagują paradoksalnie w odpo-

2

2

skuteczniejszymi lekami rozszerzającymi oskrze-

wiedzi na wszystkie beta -mimetyki. Po krótkotrwa-

2

la i dlatego są preferowane w leczeniu zaostrzeń

łym wzroście szczytowego przepływu wydechowego

objawów astmy u dzieci, również u najmłodszych

(PEF) następuje w ciągu kilku tygodni jego gwałtowny

[46]. Najczęściej stosowane są w postaci inhalato-

spadek [55]. Należy liczyć się z możliwością wystąpie-

rów pMDI ze spejserem, a w razie zaostrzeń lub bra-

nia takiej reakcji u niektórych pacjentów.

ku współpracy ze strony dziecka w formie nebulizacji.

Do działań niepożądanych po stosowaniu LABA

należą tachykardia i drżenia mięśniowe.

leki antycholinergiczne





kromony


Leki te powodują zmniejszenie napięcia mięśni

gładkich ścian oskrzeli, poprzez blokowanie recep-

Kromony nie są już praktycznie stosowane w le-

torów muskarynowych i hamowanie działania ace-

czeniu astmy. Metaanaliza Tasche i wsp. [56] wykaza-

tylocholiny. Są skuteczne w zaostrzeniach astmy

ła, że skuteczność kromoglikanu sodowego w astmie

w połączeniu z SABA [47]. Krótkotrwałe zastosowa-

nie różni się znamiennie od placebo.

nie tych leków w zaostrzeniu astmy powoduje po-

prawę szczytowego przepływu wydechowego o 15%

przeciwciało monoklonalne anty-igE

i zmniejsza konieczność hospitalizacji z powodu ast-

(omalizumamb)

my o 30%, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [47]. Nie

zaleca się jednak ich stosowania w leczeniu przewle-

Omalizumab jest stosowany w astmie ciężkiej

kłym [48]. W najmłodszej grupie wiekowej, u dzieci

o udowodnionym podłożu alergicznym (IgE-zależnej).

poniżej 2 roku życia z objawami świszczącego odde-

Stosowanie tego leku jest ograniczone u dzieci reje-

chu metaanaliza prac nie wykazała jednoznacznych

stracją od 12. roku życia, a także wysokimi kosztami

korzyści podczas stosowania bromku ipratropium

terapii. Lek podawany jest w iniekcjach podskórnych.

[49]. Do objawów niepożądanych po stosowaniu

Badania w grupie dzieci młodszych (w wieku od 6 do

wziewnie leków antycholinergicznych zalicza się su-

12 lat) nad skutecznością i bezpieczeństwem tego

chość w jamie ustnej i gorzki smak [2].

leku wykazują korzystny efekt w leczeniu zaostrzeń

w astmie umiarkowanej i ciężkiej [57]. Omalizumab

Długodziałające beta -mimetyki (laBa)

znacząco zmniejsza liczbę zaostrzeń astmy, pozwala

2

zmniejszyć ilość stosowanych systemowych GKS i jest

Działanie LABA polega na rozkurczu mięśni gład-

dla nich korzystną alternatywą. Ma wysoki profil bez-

kich dróg oddechowych, zmniejszeniu przepuszczal-

pieczeństwa i jest dobrze tolerowany [57].

ności ścian naczyń krwionośnych oraz zwiększeniu

oczyszczania śluzowo-rzęskowego [50]. Wśród tych





leki przeciwhistaminowe


leków dostępne są salmeterol i formoterol.

Skuteczność LABA u dzieci nie została dosta-

Leki przeciwhistaminowe nie są zalecane w pod-

tecznie udokumentowana, dlatego nie zaleca się ich

stawowym leczeniu astmy, mają natomiast zasto-

powszechnego stosowania u dzieci poniżej 6 roku

sowanie wspomagające w astmie z udowodnionym

życia [2]. Badania dowodzą, że LABA u dzieci wyka-

podłożem alergicznym i towarzyszącym nieżytem

zują niewielki skutek terapeutyczny, a nawet mogą

nosa [2]. Korzyścią wynikającą z zastosowania leków

zwiększać liczbę zaostrzeń astmy, niezależnie czy

antyhistaminowych u dzieci jest wykazane w bada-

są łączone z wGKS. Metaanaliza trzydziestu badań

niu o akronimie ETAC ( Early Treatment of the Atopic

Tom 66 · nr 7 · 2010





511


Child) zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy oskrzelo-Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Com-

mittee. Lancet. 1998, 351: 1225–32.

wej w grupie dzieci chorujących już na atopowe zapa-

4. Liebhart J., Małolepszy J., Wojtyniak B., Pisiewicz K., Płusa T., Głalenie skóry, obciążonych rodzinnie atopią i uczulonych

dysz U. i wsp.: Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic

na alergeny powietrznopochodne (roztocza i pyłki

Diseases Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results

from the PMSEAD study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007, 17:

traw) [58]. Nie należy jednak zalecać leków przeciw-

367–74.

histaminowych, jako metody prewencji astmy wśród

5. Samoliński B., Bodzenta-Łukaszyk A., Szpak A., Emeryk A., Komorow-

ski J., Tomaszewska A. i wsp.: Epidemiologia astmy w Polsce według

wszystkich dzieci chorujących na atopowe zapale-

programu ECAP. Alergologia 2009, 3: 13–16.

nie skóry [59].

6. Illi S., von Mutius E., Lau S., Niggemann B., Gruber C., Wahn U.: Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006, 368: 763–770.





immunoterapia swoista


7. Astma u dzieci w: Astma, Droszcz W. PZWL Warszawa 2007: 155–156.

8. Skoner D.P.: Outcome measures in childhood asthma. Pediatrics 2002, 109(2 Suppl): 393–8.

Immunoterapia swoista u dzieci zapobiega wy-

9. Morgan W.J., Stern D.A., Sherrill D.L., Guerra S., Holberg C.J., Guilbert stępowaniu nowych uczuleń i rozwojowi astmy.

T.W., Taussig L.M., Wright A.L., Martinez F.D.: Outcome of asthma

Może być stosowana w przypadku udowodnionej

and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adole-

scence. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 172: 1253–8.

nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne.

10. Stein R.T., Martinez F.D.: Asthma phenotypes in childhood: lessons Istotna jest również obecność kore-from an epidemiological approach. Pediatr Respr Rev 2000, 5:155–161.

11. Castro-Rodrigez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez L.D.: A cli-lacji pomiędzy ekspozycją na alergen,

nical index to define risk of asthma in young children with recurrent

Ze względu na duże

a występowaniem objawów. Dziesię-

wheezing. Am. J. Crit. Care Med., 2000, 162: 1403–1406.

różnice osobnicze

cioletnia obserwacja dzieci poddanych

12. de Marco R., Locatelli F., Sunyer J., Burney P.: Differences in incidence of reported asthma related to age in men and women. A retrospec-w farmakokinetyce

immunoterapii wskazuje na skutecz-

tive analysis of the data of the European Respiratory Health Survey.

teofiliny i wąski indeks

ne zapobieganie występowania ast-

Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 68–74.

13. Schroeder A., Kumar R., Pongracic J.A., Sullivan C.L., Caruso D.M., terapeutyczny, dawkowanie

my i nadreaktywności oskrzeli u dzieci

Costello J., Meyer K.E., Vucic Y., Gupta R., Kim J.S., Fuleihan R., Wang leku powinno się ustalać

z alergicznym nieżytem nosa [60]. Ze

X.: Food allergy is associated with an increased risk of asthma. Clin

indywidualnie. Dawkę należy

względu na brak badań wśród dzieci

Exp Allergy. 2009, 39: 261–70.

14. Kusunoki T., Morimoto T., Nishikomori R., Yasumi T., Heike T., Mu-

obliczać na podstawie

w wieku 5 lat i młodszych, immuno-

kaida K., Fujii T., Nakahata T.: Breastfeeding and the prevalence of

beztłuszczowej masy ciała

terapia nie jest zalecana w tej grupie

allergic diseases in schoolchildren: Does reverse causation matter?

Pediatr Allergy Immunol. 2010, 21: 60–66.

(tkanka tłuszczowa u dzieci

wiekowej [46].

15. Gdalevich M., Mimouni D., Mimouni M.: Breast-feeding and the risk

of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-

stanowi 12%), ponieważ

nie ma dystrybucji teofiliny





podsumowanie


analysis of prospective studies. J Pediatr 2001, 139: 261–6.

16. Johnson C.C., Ownby D.R., Alford S.H., Havstad S.L., Williams L.K., Zo-do tkanki tłuszczowej.

ratti E.M. et al.: Antibiotic exposure in early infancy and risk for chil-Szybki metabolizm teofiliny

Przyczyną innego niż u dorosłych

dhood atopy. J Allergy Clin Immunol 2005, 115: 1218–1224.

17. Leigh R., Oyelusi W., Wiehler S., Koetzler R., Zaheer R., Newton R., u dzieci wymaga częstszego

obrazu klinicznego astmy u dzieci są

Proud D.: Human rhinovirus infection enhances airway epithelial cell

podawania leku (4–6 razy

odrębności anatomiczne i fizjologiczne

production of growth factors involved in airway remodeling J Aller-

gy Clin Immunol. 2008, 121: 1238–1245.

na dobę) lub zastosowania

układu oddechowego i immunologicz-

18. Sears M.R., Johnson N.W.: Understanding the September asthma preparatów o przedłużonym

nego. Trafne rozpoznanie i optymal-

epidemic Allergy Clin Immunol. 2007, 120: 526–9.

działaniu (2 razy na dobę).

ne leczenie astmy u dzieci zasługuje

19. Sigurs N., Bjarnason R., Sigurbergsson F., Kjellman B.: Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for na szczególną uwagę, ponieważ po-asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med. 2000, 161:

zwala zachować prawidłowy rozwój,

1501–7.

20. Henderson J., Hilliard T.N., Sherriff A., Stalker D., Al Shammari N., Tho-sprawność fizyczną oraz dobre samopoczucie, po-

mas H.M. et al.: Hospitalization for RSV bronchiolitis before 12 mon-

mimo występowania choroby przewlekłej. Trudno-

ths of age and subsequent asthma, atopy and wheeze: a longitudinal

ści w postępowaniu z astmą stanowią ograniczenia

birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2005, 16: 386–392.

21. Valkonen H., Waris M., Ruohola A., Ruuskanen O., Heikkinen T.: Re-

we współpracy z dzieckiem w przebiegu badań dia-

current wheezing after respiratory syncytial virus or non-respirato-

gnostycznych oraz inna niż u dorosłych odpowiedź

ry syncytial virus bronchiolitis in infancy: a 3-year follow-up. Allergy.

2009, 64:1359–65.

na leki, a także niewystarczający w tej grupie wieko-

22. Anderson S.D., Daviskas E.: The mechanism of exercise-induced wej stan badań nad lekami przeciwastmatycznymi.

asthma is... J Allergy Clin Immunol. 2000, 106: 453–9.

23. Welsh L., Kemp J.G., Roberts R.G.: Effects of physical conditioning on children and adolescents with asthma. Sports Med. 2005, 35:

Otrzymano: 2010.03.28  ·  Zaakceptowano: 2010.04.20

127–41.

24. Rhodes H.L., Sporik R., Thomas P., Holgate S.T., Cogswell J.J.: Early piśmiennictwo

life risk factorsfor adult asthma: a birth cohort study of subjects at risk. J Allergy Clin Immunol 2001, 108: 720–5.

25. Tariq S.M., Matthews S.M., Hakim E.A., Arshad S.H.: Egg allergy in infancy predictsrespiratory allergic disease by 4 years of age. Pediatr

1. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.H., Eigenmann P.A., Frischer T., Allergy Immunol 2000, 11: 162–7.

G�śtz M., Helms P.J., Hunt J., Liu A., Papadopoulos N., Platts-Mills T., 26. Webb J., Rees J., Clark T.J.: A comparison of the effects of different Pohunek P., Simons F.E., Valovirta E., Wahn U., Wildhaber J., Europe-methods of administration of beta-2-sympathomimetics in patients

an Pediatric Asthma Group.: Diagnosis and treatment of asthma in

with asthma. Br J Dis Chest. 1982, 76: 351–7.

childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008, 63: 5–34.

27. Bokiej J.: Dostępne systemy inhalacyjne w leczeniu zaostrzeń i w le-2. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Wy-

czeniu przewlekłym astmy u małych dzieci. Alergol Info 2008, 3: danie specjalne Medycyny Praktycznej 6/2002.

127–131.

3. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic

28. Iles R., Lister P., Edmunds A.T.: Crying significantly reduces absorp-rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International tion of aerosolised drug in infants. Arch Dis Child 1999, 81:163 – 165.





512


Tom 66 · nr 7 · 2010

t E r a p i a i l E k i

29. Esposito-Festen J., Ijsselstijn H., Hop W., van Vliet F., de Jongste J., 47. Rodrigo G.J., Castro-Rodriguez J.A.: Anticholinergics in the treatment Tiddens H.: Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler-spa-of children and adults with acute asthma: a systematic review with

cer in sleeping young children: to do or not to do? Chest. 2006, 130:

meta-analysis. Thorax. 2005, 60: 740–6.

487–92.

48. McDonald N.J., Bara A.I.: Anticholinergic therapy for chronic asth-30. Balińska-Miśkiewicz W.: Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej

ma in children over two years of age. Cochrane Database Syst Rev.

u osób dorosłych. Farm.Pol. 2009, 65: 793–803.

2003, (3): CD003535.

31. Gold D.R., Fuhlbrigge A.L.: Inhaled corticosteroids for young children 49. Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F., Mayowe with wheezing. N Engl J Med. 2006, 11(354): 2058–60.

V.: Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two

32. Murray C.S., Woodcock A., Langley S.J., Morris J., Custovic A., IFWIN

years. Cochrane Database Syst Rev. 2005, 20(3): CD001279.

study team: Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled

50. Droszcz W.: Leki rozszerzające oskrzela w Astma PZWL Warszawa

Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind,

2007, 219.

randomised, controlled study. Lancet. 2006, 368(9537): 754–62.

51. Bisgaard H.: Long-acting β2-agonists in management of childhood

33. Objawy uboczne leczenia astmy glikokortykosteroidami w: Astma,

asthma: a critical review of the literature, Pediatr Pulmonol 2000,

Droszcz W. PZWL Warszawa 2007: 64–265.

29: 221–234.

34. Wolthers O.D.: Growth problems in children with asthma. Horm Res.

52. Bisgaard H.: Effect of long-acting β2-agonists on exacerbation rates 2002, 57 (Suppl 2): 83–7.

of asthma in children, Pediatr Pulmonol 2003, 36: 391–398.

35. Barnes P.J.: Inhaled glucocorticoids for asthma N. Engl. J. Med. 1995, 53. Mann M., Chowdhury B., Sullivan E., Nicklas R., Anthracite R., Mey-332: 868–875.

er R.J.: Serious asthma exacerbations in asthmatics treated with hi-

36. Crowley S.: Inhaled glucocorticoids and adrenal function: an upda-

gh-dose formoterol, Chest 2003, 124: 70–74.

te. Paediatr Respir Rev. 2003, 4: 153–61.

54. Salpeter S.R., Buckley N.S., Ormiston T.M., Salpeter E.E.: Meta-ana-37. Priftis K.N., Papadimitriou A., Gatsopoulou E., Yiallouros P.K., Fret-lysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacer-

zayas A., Nicolaidou P.: The effect of inhaled budesonide on adrenal

bations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006, 144:

and growth suppression in asthmatic children. Eur Respir J. 2006,

904–12.

27: 316–20.

55. Wechsler M.E., Lehman E., Lazarus S.C., Lemanske R.F. Jr, Boushey

38. Rowe BH.: Early emergency department treatment of acute asthma

H.A., Deykin A. et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute’s

with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001,

Asthma Clinical Research Network. Beta-adrenergic receptor poly-

CD002178.

morphisms and response to salmeterol. Am J Respir Crit Care Med.

39. Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ: Systemic bioactivity profiles 2006, 173: 519–26.

of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.

56. Tasche M.J., Uijen J.H., Bernsen R.M., de Jongste J.C., van der Wouden Chest 1998; 114: 1022–1027.

40. Bisgaard H.: A randomized trial of montelukast in respiratory syn-

J.C.: Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance thera-

cytial virus postbronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167:

py in children with asthma: a systematic review. Thorax. 2000, 290–1.

55: 913–20.

41. Grzelewski T., Stelmach I.: Exercise-induced bronchoconstriction in 57. Lanier B., Bridges T., Kulus M., Taylor A.F., Berhane I., Vidaurre C.F.: asthmatic children: a comparative systematic review of the availa-Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with in-

ble treatment options. Drugs. 2009, 69: 1533–53.

adequately controlled allergic (IgE-mediated) asthma. J Allergy Clin

42. van Adelsberg J., Moy J., Wei L.X., Tozzi C.A., Knorr B., Reiss T.F.: Sa-Immunol. 2009, 124(6): 1210–6.

fety, tolerability, and exploratory efficacy of montelukast in 6- to

58. Warner J.O., ETAC Study Group.: Early Treatment of the Atopic Child.

24-month-old patients with asthma. Curr Med Res Opin 2005, 21:

A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine

971–979.

in preventing the onset of asthma in children with atopic dermati-

43. Lima J.J., Zhang S., Grant A., Shao L., Tantisira K.G., Allayee H., Wang tis: 18 months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up.

J., Sylvester J., Holbrook J., Wise R., Weiss S.T., Barnes K.: Influence J Allergy Clin Immunol 2001, 108: 929–937.

of leukotriene pathway polymorphisms on response to montelukast

59. Bręborowicz A., Emeryk A., Kulus M., Kurzawa R., Lis G., Mazurek H., in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006, 173: 379–85.

Stelmach I.: Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie

44. Castro-Rodriguez J.A., Rodrigo G.J.: The role of inhaled corticosteriods oskrzelowej u dzieci . Stanowisko Sekcji Pediatrycznej Polskiego To-and montelukast in children with mild-moderate asthma: results of

warzystwa Alergologicznego. Alergia Astma Immunologia 2007, a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child. 2009, 27.

12: 129–141.

45. Pedersen S.: Effects of food on the absorption of theophylline in chil-

60. Jacobsen L., Niggemann B., Dreborg S., Ferdousi H.A., Halken S., Høst dren. J Allergy Clin Immunol. 1986, 78: 704–9.

A., Koivikko A., Norberg L.A., Valovirta E., Wahn U., M�śller C. (The PAT

46. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of investigator group): Specific immunotherapy has long-term preven-Asthma in Children 5 Years and Younger , Global Initiative for Asth-tive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on

ma (GINA) 2009. Available from: http://www.ginasthma.org.

the PAT study. Allergy 2007, 62: 943–8.

Tom 66 · nr 7 · 2010





513