PULMONOLOGIA
Astma oskrzelowa
 aktualny stan wiedzy
Dr n. med. RAFAÅ‚ KRENKE
nie przepływu powietrza (obturacja) przez
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
drogi oddechowe. Obturacja dróg oddecho-
Pneumonologii i Alergologii WUM
wych zwykle cechuje się odwracalnością
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
(następującą samoistnie lub pod wpływem
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Ryszarda
leków).
Chazan
Najważniejsze elementy powyższej defini-
e-mail: [e-mail]
cji to: podkreślenie zapalnego charakteru cho-
roby oraz powiÄ…zanie zjawisk zapalnych z nad-
n Definicja reaktywnością oskrzeli, objawami klinicznymi
Astma jest chorobą o zróżnicowanej pato- (duszność, świsty) i wynikami badań czynności
genezie i obrazie klinicznym. Choć badania układu oddechowego (ograniczenie wentylacji
ostatnich lat przyniosły znaczny postęp wiedzy o charakterze obturacyjnym). Równie ważne jest
o mechanizmach choroby oraz jej obrazie pato- zwrócenie uwagi na dużą zmienność (odwracal-
logicznym, to jednak wiedza dotycząca wielu ność) objawów.
innych aspektów tej choroby pozostaje fragmen- Ze względu na opisowy charakter tej defi-
Astma jest zapalnÄ… chorobÄ…
taryczna. Taki stan rzeczy nie pozwala na przed- nicji szczególną uwagę (zarówno w badaniach
dróg oddechowych, w której
stawienie krótkiej i jednolitej definicji choroby. naukowych, jak i praktyce klinicznej) zwraca
Z konieczności stosowana jest więc najczęściej się na te metody badawcze, które dostarczają
uczestniczą różne rodzaje
definicja opisowa uwzględniająca elementy kli- mierzalnych i obiektywnych informacji. Do
niki, patofizjologii i patologii choroby. najważniejszych z nich należą pomiary czyn-
komórek i substancji z nich
Zgodnie z nią astma jest zapalną chorobą ności układu oddechowego oraz różnorodne
dróg oddechowych, w której uczestniczą metody diagnostyki alergii, np. pomiary stęże-
uwalnianych. Przewlekłe
różne rodzaje komórek i substancji z nich nia swoistych przeciwciał IgE. Trzeba przy tym
zapalenie jest ściśle związane
uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest pamiętać, że chociaż związek pomiędzy alergią
ściśle związane z nadreaktywnością oskrzeli a astmą jest dobrze znany, to ścisłe powiązania
z nadreaktywnością oskrzeli
i prowadzi do nawracających objawów kli- pomiędzy nimi nie zostały, jak dotąd, zdefinio-
nicznych: świszczącego oddechu, dusz- wane. Tak więc tylko u części chorych udaje się
i prowadzi do nawracajÄ…cych
ności, uczucia utrudnionego oddychania. wykazać związek astmy z alergią, zaś u znacznej
Wymienione objawy pojawiają się ze szcze- liczby chorych na astmę nie udaje się wykazać
objawów klinicznych
gólną częstością w nocy i/lub nad ranem. ani klinicznych, ani laboratoryjnych wskaz
ni-
Towarzyszy im rozlane i zmienne ogranicze- ków alergii.
2
2 MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009
n Epidemiologia prawdopodobnie ok. 2). Śmiertelność z powodu
Długa i złożona definicja astmy jest trudna do astmy wynosi zaś około 20-40/100 000 chorych
zastosowania w badaniach epidemiologicznych. na astmÄ™.
Jakkolwiek zwiÄ…zek
Dlatego często wykorzystuje się w nich inne, W wielu krajach astma pozostaje jedną z głów-
pomiędzy alergią a astmą
mniej precyzyjne kryteria rozpoznawania cho- nych przyczyn absencji chorobowej w szkole lub
roby. Różnice w przyjętej definicji powodują, że pracy.
jest dobrze znany to ścisłe
wyniki badań epidemiologicznych, oceniających
częstość występowania astmy, nierzadko zna- n Etiologia i patogeneza
powiązania pomiędzy
cząco się różnią. Uważa się, że odsetek chorych Astma jest chorobą wieloczynnikową, w któ-
na astmę w stosunku do ogółu populacji waha się rej patogenezie ważną rolę odgrywają zarówno
nimi nie zostały, jak dotąd,
w szerokich granicach pomiędzy 1 a 18%, choć czynniki związane z organizmem gospodarza,
w niektórych badaniach i populacjach może być jak i czynniki środowiskowe. Badanie udziału zdefiniowane.
nawet jeszcze wyższy. Badania przeprowadzone poszczególnych czynników w rozwoju choroby
w naszym kraju wykazały, że odsetek ten wyno- napotyka na wiele trudności. Wynikają one
sił w populacji dziecięcej 8,6%, zaś w populacji m.in. ze znacznej liczby genów i czynników
osób dorosłych 5,4%. Podobne wyniki badań środowiskowych mogących odgrywać rolę
uzyskano w innych krajach naszego regionu w ujawnieniu astmy oraz z ogromnej złożoności
geograficznego. Przez wiele ostatnich lat odnoto- oddziaływań międzygenowych i środowiskowo-
wywano stały wzrost odsetka chorych na astmę. -genowych.
Dopiero w ostatnich kilku latach pojawiły się
informacje z takich krajów, jak Holandia, Szwaj- Wpływ czynników osobniczych
caria czy Hiszpania o ustabilizowaniu liczby Badania przeprowadzone z udziałem bliz
niÄ…t
nowych zachorowań. Odnotowane zmniejszenie oceniają procentowy udział czynników gene-
zapadalności nie dotyczyło jednak wszystkich tycznych w rozwoju astmy w szerokim zakresie
badanych populacji. 35-70%. Klinicznymi dowodami na rolÄ™ czynni-
Jeszcze bardziej zróżnicowana niż choro- ków genetycznych w rozwoju astmy są: znaczna
bowość wydaje się być śmiertelność z powodu częstość występowania astmy u bliz
niÄ…t jednoja-
astmy. Co ważne, nie stwierdzono wyraz
nych jowych w porównaniu z dwujajowymi, znacznie
korelacji pomiędzy chorobowością w popu- większe ryzyko pojawienia się astmy u dzieci,
lacji a śmiertelnością na astmę. Śmiertelność których rodzice także chorują na astmę i wiele
z powodu astmy w znaczącym stopniu zależy od innych. Liczba genów  kandydatów , które mogą
warunków socjoekonomicznych badanej popu- mieć potencjalny związek z astmą, jest bardzo
lacji oraz od jakości i dostępności opieki medycz- duża. Choć prowadzone badania dotyczą już Astma jest chorobą
nej. Nie są to jednak jedyne czynniki wpływające ponad 350 genów, to jednak szczególne zna-
wieloczynnikowÄ…,
na liczbę zgonów z powodu tej choroby. Ważną czenie wydają się mieć tylko niektóre miejsca
rolę odgrywają także trudności w dokonaniu wła- genowe. Należą do nich:
w patogenezie której
ściwej oceny stopnia ciężkości choroby i związa- " chromosom (5q) z genami kodującymi m.in.
nego z nią zagrożenia. Niedoszacowanie zagro- IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF,
ważną rolę odgrywają
żenia, jakie niesie choroba, może leżeć zarówno receptor glikokortykosteroidowy i receptor
po stronie lekarza, jak i chorego. W przypadku ²2-adrenergiczny;
zarówno czynniki związane
tego ostatniego przyczyną nieprawidłowej oceny " chromosom (6p) z genem dla TNFą, HLA;
z organizmem gospodarza,
ryzyka związanego z chorobą jest najczęściej " chromosom jedenasty (11q) zawierający gen
osÅ‚abiona zdolność do odczuwania dusznoÅ›ci dla Å‚aÅ„cucha ² receptora FcµRI;
jak i czynniki środowiskowe.
i wynikajÄ…ce z niej niedocenianie stopnia nasile- " chromosom szesnasty (16p) z genem dla
nia zaburzeń wentylacyjnych. W większości kra- receptora IL-4;
jów umieralność na astmę waha się pomiędzy 1 " a także kilka innych genów, których loci znaj-
a 5 zgonów na 100 000 mieszkańców (w Polsce dują się na chromosomach 12q, 14q czy 20p.
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009 3
3
PULMONOLOGIA
PULMONOLOGIA
Szczególnie wiele uwagi poświęcono obsza- kowania genetyczne. Prawdopodobnie dla-
rom zlokalizowanym w chromosomie 5q, ponie- tego istnieją rozbieżności pomiędzy wynikami
waż znajdujące się tam geny kodują istotne cyto- badań publikowanych przez różnych autorów.
kiny uczestniczące w rozwoju alergicznego typu I tak, np. wyniki niektórych badań wskazują,
zapalenia i syntezie IgE. że ekspozycja na alergeny kurzu domowego
Kierunki aktualnie prowadzonych badań wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju
genetycznych dotyczą wpływu genów na nastę- astmy, podczas gdy inne badania nie potwier-
pujące zjawiska: dzają takiej zależności. Podobna różnica zdań
" atopię; dotyczy związku pomiędzy ekspozycją na aler-
" nadreaktywność oskrzeli; geny zwierząt domowych we wczesnym okre-
" zaburzenia równowagi w przebiegu odpo- sie życia a ryzykiem rozwoju astmy. Znane są
wiedzi immunologicznej Th1 i Th2; badania, które dowodzą, że taka ekspozycja
" wytwarzanie mediatorów zapalnych. może wywierać wpływ ochronny, zmniejszając
Jak dotÄ…d nie zidentyfikowano swoistych ge- ryzyko rozwoju alergii i astmy. Z kolei wyniki
netycznych markerów astmy. Pomimo to ba- innych badań wskazują na zupełnie przeciwny
dania genetyczne pozwoliły bardzo poszerzyć efekt takiego kontaktu, a więc zwiększenie
wiedzę o etiopatogenezie i leczeniu astmy. To ryzyka rozwoju alergii w stosunku do tychże
dzięki nim wyjaśniony został polimorfizm re- alergenów.
ceptora ²2-adrenergicznego i zwiÄ…zane z nim Zakażenia. Kontakt z czynnikami infekcyj-
różnice w oddziaływaniu leków u poszczegól- nymi (zwłaszcza w okresie wczesnego dzieciń-
nych chorych. stwa) może odgrywać rolę w rozwoju astmy.
Do innych czynników rozwoju astmy zależ- Wpływ infekcji na ryzyko rozwoju choroby
nych od organizmu gospodarza należą: płeć nie jest jednolity i zależy od wielu innych oko-
Kontakt z niektórymi
i otyłość. W populacji dzieci poniżej 14. r.ż. liczności. Dlatego też istnieją znaczące różnice
astma występuje 2-krotnie częściej u chłopców w ocenie skutków zakażeń układu oddechowego
alergenami (alergeny
niż u dziewczynek, natomiast w wieku doro- w aspekcie ich wpływu na ryzyko rozwoju astmy.
słym proporcje te ulegają zmianie i astma jest Z jednej strony wiadomo, że niektóre zakażenia
roztoczy kurzu domowego,
częstsza u kobiet niż u mężczyzn. Wykazano, że wirusowe we wczesnym dzieciństwie (zwłasz-
alergeny grzybów
niektóre mediatory związane z otyłością (lep- cza te wywołane przez RSV) mogą spowodo-
tyna) wywierają wpływ na czynność układu wać pojawienie się objawów astmy utrzymują-
pleśniowych oraz zwierząt
oddechowego i mogą zwiększać ryzyko wystą- cych się w póz
niejszym okresie. Z drugiej zaÅ›
pienia astmy. strony wg znanej  hipotezy higienicznej zaka-
domowych) oraz rozwój
żenia w okresie dzieciństwa mogą zmniejszyć
Wpływ czynników ryzyko rozwoju choroby. Taki efekt zakażeń jest
reakcji alergicznych we
środowiskowych tłumaczony przesunięciem równowagi reakcji
wczesnych okresach życia
Kontakt z alergenami. Kontakt z niektó- immunologicznych na korzyść tych, w których
rymi alergenami (alergeny roztoczy kurzu uczestniczÄ… limfocyty Th1 (reakcje immunolo-
stanowi niezależny czynnik
domowego, alergeny grzybów pleśniowych giczne na wiele czynników zakażających) z jed-
oraz zwierząt domowych) i rozwój reakcji aler- noczesną supresją typu reakcji zachodzących
ryzyka ujawnienia siÄ™
gicznych we wczesnych okresach życia stano- z udziałem komórek Th2 (reakcje alergiczne).
wią niezależny czynnik ryzyka ujawnienia się Zgromadzone doświadczenia nie pozostawiają
objawów astmatycznych
objawów astmatycznych w dzieciństwie. Wia- wątpliwości, że wzajemne relacje pomiędzy
w dzieciństwie.
domo jednak też, że opisana powyżej zależność infekcją a rozwojem astmy zależą także, a może
nie jest prosta, lecz może być modyfikowana przede wszystkim, od innych czynników, wśród
przez liczne czynniki. Należą do nich rodzaj których podstawowe znaczenie mają gatunek
alergenu, dawka, czas ekspozycji, wiek dziecka, i inne właściwości czynnika zakaz
nego, wiek
w którym nastąpiła ekspozycja oraz uwarun- i stan immunologiczny gospodarza, jednocze-
4
4 MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009
sna ekspozycja na inne czynniki środowiskowe Mechanizmy astmy
(np. alergeny). U podłoża astmy leży charakterystyczny typ
Dym tytoniowy. Narażenie na składniki zapalenia dróg oddechowych prowadzący do nad-
dymu tytoniowego w okresie życia płodowego reaktywności oskrzeli. Dotychczasowe badania
Ryzyko pojawienia
i niemowlęcym skutkuje zwiększeniem ryzyka świadczą o tym, że typ zapalenia u wszystkich
pojawienia się objawów astmatycznych w póz
- chorych z astmą jest bardzo podobny i nie zależy
się świstów w okresie
niejszym dzieciństwie. Ryzyko pojawienia się wyraz
nie od postaci astmy (astma z udziałem
świstów w 1. r.ż. jest 4-krotnie większe u dzieci mechanizmów alergicznych lub bez ich udziału).
pierwszego roku życia jest
matek palących podczas ciąży niż u tych, które W przebiegu procesów zapalnych uczestniczą
w tym okresie nie paliły. Wiadomo także, że zarówno komórki zapalne napływające do układu 4-krotnie większe u dzieci
palenie podczas ciąży upośledza rozwój układu oddechowego, jak również elementy strukturalne
matek palÄ…cych podczas
oddechowego u płodu. Nie ma natomiast pew- dróg oddechowych. Poniżej wymieniono najważ-
ności co do związku między ekspozycją na dym niejsze komórki uczestniczące w zapaleniu wraz
ciąży niż u tych, które w tym
tytoniowy a ryzykiem rozwoju alergii. z krótkim opisem ich roli.
Zanieczyszczenie środowiska. Jak dotąd
okresie nie paliły.
nie dowiedziono jednoznacznych zależności Komórki zapalne
między stopniem zanieczyszczenia środowiska Komórki tuczne obecne w błonie śluzowej
a ryzykiem rozwoju astmy. oskrzeli ulegajÄ… aktywacji (alergicznej lub nie-
Czynniki klimatyczne. Astma występuje alergicznej) i wydzielają liczne mediatory wywo-
rzadziej na terenach o klimacie suchym i wysoko łujące skurcz mięśni gładkich oraz inne efekty
w górach (>2000 m n.p.m.). Przyczyn mniejszej (np. obrzęk).
częstości występowania astmy w tych regionach Komórki dendrytyczne wychwytują anty-
upatruje się w biologii roztoczy, które dla opty- geny i prezentują je regulatorowym komórkom
malnego rozwoju wymagają wyższych tempera- T, stymulując wytwarzanie komórek Th2.
tur (>22-25°C) i wiÄ™kszej wilgotnoÅ›ci powietrza Limfocyty T obecne w zwiÄ™kszonej liczbie
(>55-60%). w błonie śluzowej oskrzeli wytwarzają liczne
Czynniki zawodowe. Ocenia się, że około cytokiny, które powodują wzrost wytwarzania
10% przypadków astmy u osób w wieku produk- przeciwciał IgE przez limfocyty B, a także zwięk-
cyjnym jest związane z narażeniem na czynniki szenie liczby i aktywację eozynofilów w ścianach
występujące w miejscu pracy. Lista takich czyn- dróg oddechowych.
Około 10% przypadków
ników obejmuje ponad 300 substancji. Mecha- Eozynofile są typowymi składnikami nacieku
nizm ich działania jest dość zróżnicowany i obej- zapalnego w astmie. Wydzielają czynniki uszka- astmy u osób w wieku
muje działanie drażniący wpływ  prowadzący dzające nabłonek dróg oddechowych oraz stymu-
produkcyjnym jest zwiÄ…zane
do zwiększenia reaktywności oskrzeli, działanie lujące przebudowę (remodeling).
immunogenne  zmieniający zarówno przebieg Oprócz ww. komórek ważną rolę w zapaleniu
z narażeniem na czynniki
odpowiedzi typu humoralnego (z udziałem dróg oddechowych odgrywają także makrofagi
przeciwciał IgE), jak i odpowiedzi typu komór- i granulocyty obojętnochłonne.
występujące w miejscu
kowego oraz działanie prozapalne i uszkadzające
związane z obecnością wolnych rodników. Komórki strukturalne pracy. Lista takich czynników
Dieta. Karmienie piersią w okresie niemow- Komórki nabłonkowe wydzielają cytokiny,
obejmuje ponad 300
lęcym zmniejsza ryzyko chorób przebiegających chemokiny i mediatory lipidowe, wykazują także
z obturacją dróg oddechowych w okresie wcze- ekspresję białek o działaniu prozapalnym.
substancji.
snego dzieciństwa. Niektóre dane wskazują, że Komórki mięśni gładkich wykazują ekspre-
wysoko przetworzona dieta typowa dla boga- sję podobnych białek prozapalnych jak komórki
tych i uprzemysłowionych społeczeństw może nabłonkowe.
skutkować zwiększeniem ryzyka rozwoju atopii Fibroblasty i miofibroblasty uczestni-
i astmy. czą w wytwarzaniu strukturalnych elementów
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009 5
PULMONOLOGIA
PULMONOLOGIA
tkanki łącznej (kolagen, proteoglikany), pełniąc rych na astmę dochodzi do zmian anatomicz-
ważną rolę w procesie remodelingu. nych, określanych mianem przebudowy lub
Komórki nerwowe. Czynniki drażniące remodelingu. Remodeling odzwierciedla pro-
w drogach oddechowych mogą powodować cesy naprawcze i odtwórcze, będące konse-
We wzajemnych interakcjach
odruchową aktywację układu cholinergicz- kwencją przewlekłego zapalenia. Badania mor-
nego, prowadzącą do zwężenia światła oskrzeli fologiczne pozwoliły na dość dokładne opisa-
pomiędzy komórkami
i zwiększenia wydzielania śluzu. Uwrażliwienie nie zaburzeń strukturalnych, pojawiających
zakończeń nerwów czuciowych może wywoły- się w drogach oddechowych osób chorych na
zapalnymi oraz różnymi
wać kaszel i uczucie ściśnięcia klatki piersiowej. astmę. Poniżej omówiono pokrótce te o naj-
rodzajami komórek Komórki śródbłonka naczyniowego uczest- większym znaczeniu.
niczą w migracji komórek zapalnych z prze- Pogrubienie ściany oskrzeli. W porównaniu
strukturalnych kluczowÄ…
strzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek. z osobami zdrowymi grubość ściany oskrzeli
We wzajemnych interakcjach pomiędzy może być u osób z astmą zwiększona o 10-300%.
rolę odgrywają różnorodne
komórkami zapalnymi oraz różnymi rodzajami Taki stan może prowadzić do zaburzenia równo-
komórek strukturalnych kluczową rolę odgry- wagi sił utrzymujących prawidłowe światło dróg
mediatory chemiczne.
wają różnorodne mediatory chemiczne. Dotych- oddechowych na korzyść tych, które wywołują
czas zidentyfikowano ponad 100 różnych sub- jego zmniejszenie.
stancji uczestniczących w tych procesach. Należą Włóknienie podnabłonkowe. Badania przy
do nich m.in. cytokiny, chemokiny, leukotrieny, użyciu mikroskopu elektronowego dowiodły,
histamina, tlenek azotu i wiele innych. Uprosz- że zmiany, które niegdyś uważano za pogru-
czony schemat przebiegu zjawisk zapalenia aler- bienie błony podstawnej, polegają na okłada-
gicznego i zależności pomiędzy różnymi rodza- niu zwiększonych ilości fibronektyny, tena-
jami komórek przedstawiono na rycinie 1. scyny, proteoglikanów oraz kolagenu typu
I, III i V w warstwach położonych pod błoną
n Patologia astmy podstawnÄ…. Zjawisko to jest bardzo typowe dla
Oprócz charakterystycznych zmian zapal- astmy oskrzelowej i w wielu publikacjach okre-
Ryc. 1. Uproszczony schemat przedstawiający udział
komórek zapalnych i strukturalnych w zapaleniu
nych w ścianie dróg oddechowych u osób cho- ślane wciąż jako pogrubienie błony podstaw-
alergicznym. Strzałkami wskazano najważniejsze
interakcje komórkowe; pominięto nazwy mediatorów
nej. Włóknienie może przyczyniać się do słabej
chemicznych.
odwracalności lub wręcz braku odwracalności
obturacji oskrzeli.
Rozplem miofibroblastów. Miofobroblasty
są głównym  producentem zarówno kolage-
nowych, jak i niekolagenowych składników
macierzy komórkowej. Stąd zrozumiała wydaje
się korelacja pomiędzy liczbą miofibroblastów
w błonie podśluzowej a ilością kolagenu odło-
żonego w warstwie podnabłonkowej.
Zwiększenie masy komórek mięśni gładkich.
Za zjawisko to jest odpowiedzialny zarówno
przerost komórek mięśniowych, jak i ich roz-
plem (zwiększenie liczby). Całkowita masa
mięśni gładkich ściany oskrzeli może ulegać
zwiększeniu o 25-230%, co może być jednym
z ważnych czynników powodujących usztyw-
nienie ściany oskrzeli.
Zmiany naczyń krwionośnych. Wyróżnić
można co najmniej dwa rodzaje zmian naczy-
6 MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009
niowych w ścianie dróg oddechowych. Pierwszą " uwrażliwienie nerwów czuciowych w wyniku
z nich jest powstawanie nowych naczyń krwiono- zmian zapalnych toczących się w ścianie
śnych. Drugi typ zmian to znaczne poszerzenie oskrzeli, prowadzące do zjawiska nadmier-
(zwiększenie średnicy) naczyń możliwe dzięki nej stymulacji mięśni przy takiej samej sile
U chorych z dokonanÄ…
miejscowej proliferacji komórek śródbłonka oraz działającego bodz
ca;
innych elementów ściany naczyniowej. " nieprawidłowy przebieg skurczu mięśni
przebudową dróg
Metaplazja śluzowa. Zwiększeniu ulega oskrzeli polegający na braku plateau odpo-
zarówno ilość wytwarzanego śluzu, jak i liczba wiedzi skurczowej. Zamiast plateau nasile-
oddechowych
komórek, w których ten proces zachodzi. nie bodz
ca kurczącego prowadzi do stałego
Obecność zwiększonej ilości śluzu jest jednym wzrostu siły skurczu. Przyczyny tego zjawiska obturacja może mieć
z czynników prowadzących do zwężenia dróg upatruje się w zmianach zapalnych w ścianie
charakter jedynie częściowo
oddechowych i to nie tylko w prostym mecha- oskrzeli.
nizmie zatykania światła oskrzeli. Obturacja dróg oddechowych i nadreaktyw-
odwracalny, lub nawet
Wykazano związek niektórych elementów ność oskrzeli mają bardzo ścisły związek z kli-
remodelingu ze stopniem ciężkości astmy. Prze- nicznymi objawami astmy.
nieodwracalny.
budowa ściany oskrzeli może prowadzić do
trwałego zwężenia światła dróg oddechowych. n Obraz kliniczny
Tak więc u chorych z dokonaną przebudową Najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez cho-
dróg oddechowych obturacja może mieć cha- rych na astmę to przemijające uczucie duszności,
rakter jedynie częściowo odwracalny lub nawet utrudnionego oddychania lub ściśnięcia klatki
nieodwracalny. piersiowej, świsty słyszalne podczas oddycha-
nia oraz kaszel. Charakterystyczne sÄ… sezonowe
n Patofizjologia nasilenia dolegliwości, związek czasowy objawów
Skutkiem zjawisk zapalnych i zmian struktu- z działaniem czynnika wywołującego (np. kon-
ralnych w drogach oddechowych jest zwężenie takt z alergenem), znaczna zmienność objawów.
ich światła. Najważniejsze mechanizmy zwęże- U dużego odsetka chorych (i/lub członków
nia dróg oddechowych u chorych z astmą to: najbliższej rodziny) udaje się wykazać obecność
1. Skurcz mięśni gładkich w ścianach innych schorzeń alergicznych (np. alergiczny
oskrzeli; nieżyt nosa). Pomocną, ale niekiedy także nieco
2. Obrzęk ścian oskrzeli; mylącą wskazówkę może stanowić nasilenie dole-
U chorych z bardzo
3. Naciek zapalny, przebudowa i pogrubie- gliwości w wyniku działania nieswoistych czynni-
nie ścian dróg oddechowych; ków drażniących, takich jak dym, silne zapachy, znacznym zwężeniem dróg
4. Nadmierna objętość śluzu w drogach zimne powietrze. Charakterystyczne dla astmy
oddechowych utrudnienie
oddechowych. jest nasilenie dolegliwości w godzinach nocnych
Innym efektem, do którego prowadzą lub wczesnych porannych.
dla przepływu powietrza
zmiany zapalne i przebudowa ścian oskrzeli, Ze względu na znaczną zmienność objawów
jest nadreaktywność oskrzeli. Mechanizmy u wielu chorych na astmę badanie przedmiotowe
może być na tyle duże, że
nadreaktywności oskrzeli nie zostały do końca może być zupełnie prawidłowe. W objawowych
poznane. Uważa się, że bezpośrednią ich przy- okresach choroby można zaobserwować wde- pomimo ciężkiej obturacji
czynę stanowią: chowe ustawienie klatki piersiowej i świsty pod-
nie dochodzi do powstania
" nadmierna kurczliwość mięśni (związana ze czas osłuchiwania płuc. Głośność świstów zależy
zwiększeniem ich masy i odpowiedzi skur- od stopnia obturacji. Dlatego też u chorych
świstów.
czowej na różnorodne bodz
ce); z niewielkiego stopnia ograniczeniem drożności
" pogrubienie ścian oskrzeli, skutkujące znacz- oskrzeli świsty mogą być niesłyszalne podczas
nie większym ograniczeniem ich światła spokojnego oddychania, a pojawiać się dopiero
w przypadku skurczu mięśni (zmiany geo- podczas hiperwentylacji. Zwykle dominują
metrii oskrzeli); w fazie wydechowej. U chorych z bardzo znacz-
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009 7
PULMONOLOGIA
PULMONOLOGIA
nym zwężeniem dróg oddechowych utrudnie- u podłoża choroby, czynniki wyzwalające, sto-
nie dla przepływu powietrza może być na tyle pień nasilenia objawów i wiele innych. Poniżej
Tabela 1. Klasyfikacja astmy uwzględniająca
duże, że pomimo ciężkiej obturacji nie dochodzi wymieniono kryteria wykorzystywane dla prze-
mechanizm wyzwalający dolegliwości.
do powstania świstów. W takiej sytuacji obecne prowadzenia podziałów astmy oraz najczęstsze
Astma z udziałem Astma bez udziału
są jednak inne objawy pozwalające podejrzewać systemy jej klasyfikacji.
zjawisk alergicznych zjawisk alergicznych
ciężką obturację dróg oddechowych (tachykar-
(astma atopowa) (astma nieatopowa)
dia, tachypnoe, hiperinflacja płuc, sinica, tętno Mechanizmy wywołujące objawy
Np.
· Astma infekcyjna
paradoksalne). choroby
· Astma z nietolerancjÄ…
U niektórych chorych jedynym lub domi- Podział astmy uwzględniający mechanizmy
niesteroidowych
nującym objawem astmy jest kaszel. Taki prze- chorobowe ma zarówno znaczenie teoretyczne,
leków przeciwza-
palnych bieg choroby jest określany mianem kaszlo- jak i praktyczne. Identyfikacja czynnika wywo-
· Astma wysiÅ‚kowa
wego wariantu astmy. Kaszlowy wariant astmy łującego objawy astmy może nie tylko pomóc
· Astma o innej
częściej dotyczy dzieci niż dorosłych. Kaszel, w ograniczeniu ekspozycji na ów czynnik, ale
etiologii
podobnie jak obturacja oskrzeli, często pojawia także umożliwić swoiste leczenie (np. swoistą
siÄ™ w nocy lub nad ranem. Rozpoznanie bywa immunoterapiÄ™).
trudne i wymaga różnicowania z innymi przy-
czynami przewlekłego kaszlu. Stopień ciężkości astmy
Niemal u wszystkich chorych na astmÄ™ wysi- W tabeli 2 przedstawiono uproszczony sys-
łek fizyczny wyzwala dolegliwości. U niektórych tem klasyfikacyjny astmy w zależności od stop-
Tabela 2. Uproszczona klasyfikacja stanowi jedyny bodziec wyzwalający objawy kli- nia ciężkości choroby. Pominięto kryteria kla-
stopnia ciężkości astmy.
niczne. Taka postać astmy nosi nazwę astmy wysił- syfikacji chorych do poszczególnych stopni
Astma epizodyczna (sporadyczna)
kowej. Powysiłkowy skurcz oskrzeli zwykle wystę- ciężkości. Są one dostępne w szerszych opraco-
Astma przewlekła
puje kilka minut po wysiłku i utrzymuje się przez waniach dotyczących astmy.
 Å‚agodna
30-45 minut. W tym czasie chory może odczu- W ostatnich trzy latach ten system klasyfika-
 umiarkowana
wać typowe objawy astmy w postaci duszności, cji astmy stracił nieco na znaczeniu praktycznym
 ciężka
świstów podczas oddychania, kaszlu. Wentylacja i został w znacznym stopniu zastąpiony klasyfi-
suchym i zimnym powietrzem sprzyja wystąpie- kacją uwzględniającą stopień kontroli choroby.
niu powysiłkowego skurczu oskrzeli. Dlatego też
niektóre formy wysiłku mają większy potencjał do Stopień kontroli astmy
wywołania objawów astmy (np. bieg) niż inne. Ze względu na trudności z praktycznym
zastosowaniem kryteriów podziału na stopnie
n Klasyfikacja astmy ciężkości astmy wprowadzono w ostatnim okre-
Stosowane są różne systemy klasyfikacji. sie nowy podział uwzględniający stopień kontroli
Ich postawę mogą stanowić zjawiska leżące choroby. Zgodnie z przedstawionym w tabeli 3
podziałem wyróżniono 3 stopnie kontroli cho-
Tabela 3. Klasyfikacja wg stopnia kontroli astmy.
roby: astma kontrolowana, astma częściowo
Częściowo kontrolowana
kontrolowana i astma niekontrolowana. Taki
Kontrolowana
Kryterium (e"1 kryterium w e"1 Niekontrolowana
(wszystkie spełnione) podział stanowi praktyczną wskazówkę pozwala-
tyg.)
jÄ…cÄ… na dokonanie wyboru stopnia intensywno-
Objawy dzienne Nie występują >2/tydz. e"3 kryteria astmy częściowo
ści leczenia (patrz podrozdział  Leczenie ).
(d"2/tydz.) kontrolowanej spełnione
w którymkolwiek tyg.
Ograniczenie aktywności życiowej Nie ma Jakiekolwiek
n Rozpoznanie
Objawy nocne Nie występują Jakiekolwiek
PodstawowÄ… rolÄ™ w ustaleniu rozpoznania
Potrzeba leczenia doraz
nego Nie występuje >2/tydz.
astmy odgrywajÄ… typowe objawy kliniczne. U
Czynność płuc (PEF, FEV1) Prawidłowa <80% w n lub w maks. tych chorych, u których objawy nie są typowe
i/lub wymagają różnicowania z innymi scho-
Zaostrzenia Nie występują e"1/rok 1 w którymkolwiek tyg.
rzeniami, ważną rolę pełnią badania dodatkowe,
8 MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009
wśród nich przede wszystkim badania czynności Ważne uzupełnienie badań diagnostycznych
układu oddechowego. Najważniejszym i najczę- u chorych z podejrzeniem astmy stanowią bada-
ściej wykorzystywanym badaniem pozwalają- nia alergologiczne. Najważniejsze znaczenie mają
cym ocenić czynność układu oddechowego jest testy skórne i pomiar stężenia IgE swoistych dla
Ogólną zasadą leczenia
spirometria z oceną krzywej przepływ-objętość. odpowiednich alergenów. Oprócz znaczenia roz-
Dla astmy charakterystyczny jest obturacyjny poznawczego badania te stanowią ważną wska-
chorych na astmÄ™ jest
charakter zaburzeń wentylacji, który cechuje zówkę terapeutyczną (unikanie odpowiednich
się obniżeniem wskaz
nika FEV1/FVC, warto- alergenów, immunoterapia swoista).
intensyfikacja leczenia u tych
ści FEV1 i prawidłową lub obniżoną wartością
FVC. Obturacja u chorych na astmę cechuje n Leczenie chorych, u których astma
się zmiennością i odwracalnością. Pierwsza Program leczenia chorych na astmę powi-
jest tylko częściowo- lub
z nich oznacza, że stopień zaburzeń czynności nien uwzględniać następujące punkty:
układu oddechowego może znacząco zmie- 1. edukacja i nawiązanie partnerskich relacji
niekontrolowana i redukcja
niać się nawet w krótkim okresie. Dlatego lekarz  pacjent;
prawidłowy wynik badania spirometrycznego 2. identyfikacja czynników wywołujących
leczenia do minimalnego,
nie wyklucza rozpoznania tej choroby. Druga napady i unikanie kontaktu z nimi;
cecha  odwracalność  oznacza, że zastoso- 3. ocena ciężkości astmy i monitorowanie
pozwalającego utrzymać
wanie leków rozszerzających oskrzela pozwala jej przebiegu;
kontrolÄ™ choroby u tych,
uzyskać poprawę, niekiedy nawet normaliza- 4. leczenie przewlekłe;
cję czynności układu oddechowego. Zalecane 5. leczenie zaostrzeń choroby.
u których tę kontrolę
obecnie kryterium oceny odwracalności obtu- Poniżej zostaną przedstawione najważniejsze
racji to przyrost FEV1 lub FVC e"12% (i e"200 zasady farmakologicznego leczenia chorych ze
uzyskano.
ml) wartości wyjściowej. Dodatkowym argu- stabilną postacią choroby. Pozostałe zagadnienia
mentem za stosowaniem obiektywnych metod dotyczące leczenia chorych na astmę zostały sze-
oceny czynności układu oddechowego (np. roko omówione w innych opracowaniach.
spirometrii) jest nieadekwatna ocena stopnia Leki stosowane u chorych na astmę można
obturacji dokonywana na podstawie nasilenia podzielić na dwie grupy: objawowe (rozszerza-
objawów klinicznych. jące oskrzela) i kontrolujące (przeciwzapalne).
Inną, prostszą metodą monitorowania czyn- Przykłady leków należących do obu tych grup
ności układu oddechowego jest pomiar szczyto- podano w tabeli 4.
wego przepływu wydechowego (PEF). Większość leków zalecanych w astmie podaje
Praktyczna rola pozostałych badań czynno- się w postaci wziewnej. Każda grupa leków
Å›ciowych pÅ‚uc jest znacznie mniejsza. Badanie wziewnych (krótkodziaÅ‚ajÄ…cy ²2-agoniÅ›ci, dÅ‚u-
nadreaktywnoÅ›ci oskrzeli cechuje siÄ™ bardzo godziaÅ‚ajÄ…cy ²2-agoniÅ›ci, glikokortykosteroidy)
dużą czułością rozpoznawczą astmy, jednak obejmuje kilka leków, które dostępne są łącznie
swoistość tego badania jest znacznie mniejsza.
Tabela 4. Ogólny podział leków stosowanych w astmie.
Dlatego też wykazanie braku nadreaktywności
Leki objawowe (rozszerzajÄ…ce oskrzela) Leki kontrolujÄ…ce (przeciwzapalne)
oskrzeli u chorego niestosujÄ…cego wziewnych
leków przeciwzapalnych (glikokortykostero- ²2-agoniÅ›ci o szybkim poczÄ…tku dziaÅ‚ania Glikokortykosteroidy wziewne i systemowe
(salbutamol, fenoterol)
idów) pozwala z ogromnym prawdopodobień-
stwem wykluczyć astmę.
Leki antycholinergiczne DÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-agoniÅ›ci
Nieinwazyjne metody monitorowania zapa-
Leki antyleukotrienowe
lenia dróg oddechowych za pomocą pomiarów
Metyloksantyny (preparaty o powolnym uwalnianiu)
stężenia NO w powietrzu wydychanym lub też
oceny składu komórkowego indukowanej plwo-
Anty IgE
ciny stosowane sÄ… jak dotÄ…d jedynie przez wyspe-
Kromony
cjalizowane ośrodki.
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009 9
PULMONOLOGIA
PULMONOLOGIA
Tabela 5. Stopnie intensywności leczenia astmy. Szare pola oznaczają leki kontrolujące, białe pola  leki objawowe.
" U osób z niekontrolowaną astmą należy bez-
wGKS  wziewny glikokortykosteroid; LABA  dÅ‚ugodziaÅ‚ajÄ…cy ²2-agonista; AL  lek antyleukotrienowy; SRMx 
względnie zwiększyć intensywność lecze-
preparaty metyloksantyn (np. teofiliny) o powolnym uwalnianiu.
nia.
Stopień 1 Stopień 2 Stopień 3 Stopień 4 Stopień 5
" Utrata kontroli astmy stanowi oczywiste
SzybkodziaÅ‚ajÄ…cy ²2-agonista
wskazanie do intensyfikacji leczenia. W tym
Bez leku kontrolującego Mała dawka Mała dawka Średnia lub wysoka GKS doustny
wypadku dawki wGKS powinny być zwięk-
wGKS wGKS + LABA dawka wGKS + LABA (w najmniejszej
szone co najmniej 4-krotnie w stosunku do
skutecznej dawce)
poprzednio stosowanej. Okres stosowania
lub
tak dużych dawek wGKS powinien wynosić
AL Åšrednia dawka Åšrednia lub wysoka Lek anty IgE
7-14 dni.
wGKS dawka wGKS + AL
Zmniejszenie intensywności lecze-
lub
nia powinno być poprzedzone co najmniej
Mała dawka Średnia lub wysoka
3-miesięcznym okresem całkowitej kontroli
wGKS + AL dawka wGKS + SRMx
astmy. Warunkiem całkowitego odstawienia
lub
leków kontrolujących jest co najmniej roczny
Mała dawka
okres całkowitej kontroli astmy przy stosowaniu
wGKS + SRMx
leków jak w 2. stopniu intensywności leczenia.
z dość różnorodnymi urządzeniami służącymi n Zapamiętaj!
do ich inhalacji. Stwarza to szerokie możliwości " Astma jest zapalną chorobą dróg oddecho-
dobrania dla każdego chorego nie tylko odpo- wych, która niemal zawsze przebiega z nad-
wiedniego leku, ale także odpowiedniego inha- reaktywnością oskrzeli.
latora. Celem leczenia chorych na astmę jest " Astmie może, lecz nie musi towarzyszyć aler-
osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby (patrz gia.
tabela 3). Ogólną zasadą leczenia chorych na " Obturacja dróg oddechowych w astmie
astmę jest intensyfikacja leczenia u tych cho- cechuje się zmiennością i odwracalnością.
rych, u których astma jest kontrolowana tylko " Najważniejszą rolę w rozpoznaniu astmy
częściowo lub niekontrolowana, i redukcja lecze- odgrywa wywiad i badanie czynnościowe
nia do minimalnego, pozwalającego utrzymać układu oddechowego. Wywiad i badanie
kontrolę choroby u tych, u których tę kontrolę czynności płuc mają także podstawowe
uzyskano. Dla precyzyjniejszego posługiwania znaczenie dla oceny stopnia ciężkości i/lub
się pojęciem intensywności leczenia zapropono- stopnia kontroli astmy.
wano 5 stopni intensywności leczenia. Przedsta- " Podstawą leczenia astmy są wziewne korty-
wiono je w tabeli 5. kosteroidy. Intensywność leczenia zależy od
Znając treść tabel 3 i 5, można przedstawić stopnia kontroli astmy.
następujące zasady leczenia astmy.
" U osób, u których osiągnięto kontrolę cho-
roby należy dobrać leczenie o minimalnej
Warto przeczytać:
1. Droszcz W.: Astma. PZWL, Warszawa 2007.
intensywności, ale zapewniające utrzymanie
2. Chazan R.: Astma oskrzelowa. [w:] Chazan
kontroli astmy. Jeśli więc chory jest leczony
R. (red.): Pneumonologia praktyczna. Alfa-
wg 3. stopnia intensywności, można zastoso-
-medica Press, Bielsko-Biała 2005.
3. Niżankowska-Mogilnicka E., Bochenek G.:
wać leczenie jak w stopniu 2.
Astma. [w:] Szczeklik A. (red.): Choroby
" U osób, u których uzyskano częściową kon-
wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kra-
trolę astmy, powinno się rozważyć intensy-
ków 2005.
4. GINA Åšwiatowa Strategia Rozpoznawania,
fikację leczenia. Tak więc jeśli chory leczony
Leczenia i Prewencji Astmy. Aktualizacja
wg stopnia 2. nie uzyskał kontroli astmy,
2006. Medycyna Praktyczna, wydanie spe-
cjalne 1/2007. należy rozpocząć leczenie, jak w stopniu 3.
10 MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEC
2009 11
PULMONOLOGIA