ROZLICZENIE ZALICZKI pobranej nr dowodu Dnia ............................... 20.................r. Przez Zaliczka Załączone dowody sprawdzono pod względem merytorycznym Wydatkowano wg ....................................................... (zestawienia na odwrocie) Data Podpis Zestawienia i załączone dowody Do wypłaty*) sprawdzono pod względem formal- do zwrotu nym i rachunkowym ....................................................... ................. ......................................................................................... Data Podpis IloSć zał. data i podpis pobierającego Zatwierdzono do wypłaty ................................................................................................................................. Symbol podz. Główny Konto Wn Kwota zł Klasyfikacji Księgowy ....................................................... Data Podpis Dyrektor RAZEM Konto Ma Zaliczka ....................................................... Do wypłaty - do zwrotu*) Data Podpis Słownie złotych Wypłacono niewydatkowaną kwotę zł ............................................................................ Słownie złotych ....................................................... ....................................................... Data i podpis pobierającego Data i podpis kasjera RK .................... *) niepotrzebne skreSlić Lp. Zestawienie wydatków (dokumentów) Kwota zł K-to Wn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Konto Ma Razem SILP 1.7 Wprowadził(a): Numer adresowy:I___I___I___I___I___I___I___I data .....................................podpis...............................................