ROZLICZENIE
ZALICZKI
...................................
pobranej
nr dowodu
Pieczęć jednostki
dnia ....................................... r.
przez
Załączone dowody sprawdzono
Zaliczka
pod względem merytorycznym
Wydatkowano
....................... .......................................
(zestawienie wydatków)
data podpis
Zestawienie i załączone dowody
do wypłaty  do zwrotu *)
sprawdzono pod względem formalnym
i rachunkowym
...................... ........................ ............................................. ....................... .......................................
data podpis
Ilość zał. data podpis zaliczkobiorcy
Zatwierdzono do wypłaty ...........................................................................................................................................................
Symbol podz. Gł. Księgowy
Kwota zł
Konto Wn
klasyfikac.
zł gr
................. .....................
data podpis
Dyrektor
RAZEM
0,00
Konto Ma Zaliczka
................. .....................
Do wypłaty  do zwrotu*)
data podpis
słownie
Wpłacono niewydatkowaną kwotę
zł ........................................... gr .............
słownie
RK ..................
........................... ................................... .......................... ...................................
data podpis kasjera data podpis zaliczkobiorcy
*) niepotrzebne skreślić
ZAPISZ Wyczyść formularz DRUKUJ
Kwota
Lp. Zestawienie wydatków (dokumentów) K-to Wn
zł gr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
K-to Ma
Razem 0,00
ZAPISZ Wyczyść formularz DRUKUJ