Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 491 495
LESA
AW NIEBRÓJ
ETYKA PRYNCYPIALIZMU W BIOETYCE: KRYTERIA JAKOŚCI OPIEKI ZDROWOTNEJ
ETHICS OF FOUR PRINCIPLES IN BIOETHICS: THE CRITERIA OF QUALITY OF HEALTH CARE
Zakład Filozofii i Etyki
Śląska Akademia Medyczna
Kierownik: dr n. hum. Lesław Niebrój
Streszczenie
Wstęp. Zakłada się, że jakość opieki zdrowotnej (QHC) może być zdefiniowana jako  stopień, w jakim usługi zdrowotne świadczone poszcze-
gólnym jednostkom, jak i zbiorowościom ludzkim podnoszą prawdopodobieństwo osiągnięcia zamierzonych efektów leczenia i są zgodne ze
współczesną wiedzą medyczną . Biorąc pod uwagę, iż ocena QHC jest dokonywana w społeczeństwie pluralistycznym, należy podkreślić, że
rozumienie użytych w tej definicji terminów zależy od przyjętej koncepcji filozoficznej medycyny, w szczególności od takiej koncepcji etyki
medycznej.
Cel. Celem pracy jest określenie kryteriów QHC zgodnych z zasadami pryncypializmu bioetycznego.
Metoda. Analiza filozoficzna prowadzona jest z wykorzystaniem metod filozofii klasycznej (spekulatywno-dedukcyjnej) oraz filozofii języka.
Wyniki. Bioetyka pryncypializmu zakłada, że postępowanie moralne osób praktykujących zawody medyczne winno być regulowane w świetle
zasad: autonomii, dobroczynności, nieszkodzenia i sprawiedliwości. Wśród nich centralną rolę przypisuje się zasadzie autonomii. Jako zasadni-
cze kryteria realizacji tej zasady przyjmuje się: kryterium komunikacji i kryterium tolerancji. Zasady dobroczynności i nieszkodzenia ściśle
wiążą się z poziomem profesjonalnej wiedzy i umiejętności pracowników ochrony zdrowia. Kryteria Evidence-Based Medicine wydają się być
użyteczne w ocenie jakości opieki związanej z wypełnianiem wskazanych kryteriów. Zasada sprawiedliwości kładzie nacisk na wymiar społecz-
ny opieki zdrowotnej, i określone prawa społeczności do regulowania tą opieką. W pracy przyjmuje się rozumienie sprawiedliwości zapropono-
wane przez Nozicka i właściwe mu jej kryteria.
Wnioski. Bioetyka czterech zasad wydaje się być dobrą podstawą teoretyczną dla formułowania kryteriów oceny QHC, zwłaszcza jeżeli ocena
ta ma być dokonana we współczesnych społeczeństwach pluralistycznych.
SA
OWA KLUCZOWE: etyka medyczna, pryncypializm, jakość opieki zdrowotnej.
Summary
Introductiom. It is assumed that quality of health care (QHC) could be defined as  the degree to which health services for individuals and popu-
lations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge . Taking into account that the
evaluation of the QHC takes place in the pluralistic society, it should be emphasized that understanding of terms used in the definition such as
 outcomes ,  likelihood and  professional knowledge depends on our philosophical conception of medicine, and  in particular  on such
conception of medical ethics.
Aim. The purpose of the paper is to formulate the criteria of QHC in accordance with rules of bioethics of four principles.
Method. The philosophical analysis is conducted using methods of classical (speculative-deductive) and linguistic philosophy.
Results. Bioethics of four principles assumes that moral conduct of health care professionals have to be regulated according to the principle of:
autonomy, beneficence, nonmaleficence and justice. Among them, the principle of autonomy plays without doubt the crucial role. The main
criteria of the fulfillment of this principle could be identified as: communication s and tolerance s criteria. The principles of beneficence and
nonmaleficence are strictly related to the professional knowledge and skills of health care providers. The criteria admitted by Evidence-Based
Medicine seem to be useful to evaluate the QHC in relation to implementation of these principles. The principle of justice pays attention to the
community and its rights. The Nozick s understanding of justice and its criteria are assumed in this paper.
Conclusion. Bioethics of four principles seems to be a useful framework for defining criteria of QHC in the contemporary pluralistic societies.
KEY WORDS: medical ethics, principlism, quality of health care.
podejściu możliwe jest uwzględnienie wszystkich istotnych
Wprowadzenie
Zrozumienie, a w konsekwencji tego zrozumienia defi- aspektów podnoszonego zagadnienia, biorąc przy tym pod
uwagę opinie każdej ze  stron uczestniczących w dyskusji
niowanie i swoista operacjonalizacja koncepcji  jakości
w ochronie zdrowia niewątpliwie wymaga refleksji o cha- o jakości w ochronie zdrowia tj. pracowników tejże ochro-
ny zdrowia, pacjentów, płatników finansujących ten sektor
rakterze multidyscyplinarnym [1]. Właściwe sobie miejsce
życia społecznego oraz społeczność, w obrębie i dla której
w takich rozważaniach, prócz tych o charakterze ściśle
ochrona zdrowia jest praktykowana [2]. W budowaniu tak
medycznym (biomedycznym), znajdują i winny znajdować
rozumianej jakości w ochronie zdrowia w coraz większym
także takie ujęcia koncepcji jakości w ochronie zdrowia,
które podejmowane są z punktu widzenia ekonomii i poli- stopniu kładzie się nacisk na  całościowość tej koncepcji
oraz  zorientowanie jej na pacjenta. To pierwsze oznacza
tyki społecznej, psychologii i socjologii oraz filozofii,
dążenie do scalenia różnych, wyżej wskazanych, aspektów
w tym zaś w szczególności etyki. Dopiero bowiem w takim
492 Lesław Niebrój
rozważanego zagadnienia w spójną całość [3,4]. Drugie sprawia, że kluczowe terminy, takie jak  efekt leczenia ,
podkreśla konieczność szczególnego zaakcentowania w re-  prawdopodobieństwo czy  profesjonalna wiedza użyte
definiowaniu tej koncepcji tego wszystkiego, co wiąże się w definicji jakości ochrony zdrowia nabierać mogą bardzo
z punktem widzenia pacjentów odnośnie jakości ochrony różnych znaczeń. Zaznaczyć zatem należy, że odwołanie
zdrowia, którą są otaczani [1, 5 8]. się w niniejszej pracy do bioetyki czterech zasad oznacza
Rozważania o charakterze filozoficznym wydają się również akceptację takiego rozumienia wskazanych termi-
mieć do spełnienia w redefiniowaniu koncepcji jakości nów, które właściwe są dla tego modelu medycyny, w któ-
ochrony zdrowia trzy, dostatecznie dobrze rozróżnialne, rym system ten obowiązuje, tj. (bliskiego) koncepcji medy-
funkcje. Do zadań filozofii należy refleksja nad samą cyny aksjomedycznej.
ideą wartościowania, kluczowego zagadnienia dla ja-
kiejkolwiek dyskusji o jakości. Refleksji filozoficznej
Etyka  czterech zasad : od anty-paternalizmu ku
wymaga uzgodnienie koncepcji jakości ochrony zdrowia
pozytywnym reinterpretacjom autonomii pacjenta
budowanej z różnych punktów widzenia wszystkich stron
Tradycyjna etyka medyczna, odwołująca się do korze-
podejmujących to zagadnienie. Wreszcie specyficznym
ni tzw. Przysięgi Hipokratesa [14], obowiązywała w teorii
zadaniem tej dziedziny filozofii, jaką jest etyka pozostaje
i praktyce medycznej niemalże nieprzerwanie od starożyt-
określenie norm moralnych, które muszą być wzięte pod
ności greckiej aż do połowy dwudziestego wieku. Wy-
uwagę w budowie koncepcji ochrony zdrowia lub, o ile
znacznikami etycznej słuszności działań lekarza (pracow-
mamy do czynienia z wytworzoną już taką koncepcją, do
nika ochrony zdrowia) było spełnianie dwu zasadniczych
oceny moralności jej stosowania w praktyce ochrony
postulatów: 1. działania na rzecz dobra pacjenta (zasada
zdrowia. Wyłącznie tym ostatnim, tj. etycznym zagad-
dobroczynności) oraz 2. unikania wyrządzania mu jakiej-
nieniom będą poświęcone dalsze rozważania niniejszego
kolwiek szkody (zasada nieszkodzenia). Przyjęcie, zwłasz-
artykułu.
cza pierwszej ze wskazanych zasad, domagało się akcep-
tacji określonych przedzałożeń filozoficznych i to doty-
Definicja jakości w opiece zdrowotnej wobec
czących zarówno etyki, jak i medycyny. Aby lekarz mógł
pluralizmu modeli medycyny działać według zasady dobroczynności musiał bowiem
Jakkolwiek literatura przedmiotu dostarcza różnorod- przyjąć, że jego rozumienie, co to jest dobro, jest takie
nych propozycji definiowania jakości w opiece zdrowotnej samo, jakie ma (lub powinien) mieć jego pacjent. Zakłada
[1, 9], wydaje się jednak, że fundamentalne znaczenie ma się więc istnienie jedynej, w konsekwencji więc uniwer-
propozycja przedstawiona przed blisko czterdziestu laty salnej koncepcji etycznej. Teza ta okazuje się niezwykle
przez Donabediana [10] bazująca na rozróżnieniu pomiędzy trudna, jeżeli w ogóle możliwa do utrzymania wobec
strukturą, procesem i efektem leczenia. Propozycja ta stała pluralizmu religijnego, kulturowego czy w najbardziej
się swego rodzaju punktem odniesienia dla dalszej refleksji fundamentalny sposób pluralizmu systemów racjonalności
nad jakością opieki zdrowotnej i w tym też sensie można [15]. Przekonanie lekarza o znajomości obiektywnej
mówić o tym, że proponowane współcześnie definicje są prawdy o tym, co dobre, a co złe zostało zatem w praktyce
pochodne (jako wyraz  rozwoju lub  dyskusji z ) wzglę- ograniczone jedynie do tej dziedziny wiedzy, która wiąże
dem modelu Donabediana. Za taką definicję można uznać się bezpośrednio z kwalifikacjami lekarza: wiedzy biome-
także tę, proponowaną przez US Institute of Medicine, dycznej. Dobro pacjenta oznacza wówczas już tylko wy-
zgodnie z którą jakość opieki zdrowotnej może być rozu- leczenie z choroby, utrzymanie przy życiu. Kryteria jako-
miana jako  stopień, w jakim usługi zdrowotne świadczone ści takiej opieki zdrowotnej sprowadzają się do em-
poszczególnym jednostkom, jak i zbiorowościom ludzkim pirycznie mierzalnych wskaz
ników poprawy zdrowia.
podnoszą prawdopodobieństwo osiągnięcia zamierzonych Tym wyższy poziom jakości ochrony zdrowia, w im
efektów leczenia i są zgodne ze współczesną wiedzą me- większym stopniu wskaz
niki medyczne (szczególnie te
dyczną [11,12]. Definicja ta, jako stanowiąca dogodną aspirujące do całkowitej obiektywności  np. laboratoryj-
podstawę dla rozważań dotyczących etycznych aspektów ne) dowodzą poprawy (biomedycznego) stanu zdrowia
związanych z koncepcją jakości ochrony zdrowia zostanie pacjenta. W konsekwencji tradycyjna etyka medyczna
też przyjęta do dalszych rozważań. (tzw. etyka paternalizmu medycznego) prowadzi do skraj-
Wybranie jednej, określonej definicji nie chroni jeszcze nej dehumanizacji medycyny: przedmiotem etycznego
przed wieloznacznością, jaka może zagrozić jakimkolwiek zobowiązania lekarza przestaje być leczony człowiek,
dalszym rozważaniom związanym z koncepcją jakości a stają się nim biologiczne wskaz
niki funkcjonowania
w ochronie zdrowia. Filozofia medycyny wskazuje na jego organizmu, co przy postępującej specjalizacji medy-
istnienie pewnego pluralizmu koncepcji meta-medycznych cyny oznaczać może w coraz większym stopniu wskaz
niki
opisujących tożsamość medycyny i zależnych od nich sys- właściwego funkcjonowania danego organu. Zasadne
temów normatywnych (etycznych) (mowa tu przy tym wydaje się wówczas popularne twierdzenie, że lekarze
wyłącznie o medycynie tzw. akademickiej czy naukowej), przestali leczyć ludzi, a zaczęli leczyć jedynie organy
które zaszeregować można jako znajdujące się w spektrum, ludzkiego ciała.
którego krańcami są koncepcje modelu medycyny biome- Radykalny sprzeciw wobec etyki hipokratejskiej,
dycznej (mechanicystycznej, biostatycznej) oraz aksjome- odzierającej godność relacji pomiędzy lekarzem a pa-
dycznej (holistycznej, systemowej) [13]. Różnorodność ta cjentem z odniesień o charakterze osobowym, sformu-
Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakości opieki zdrowotnej 493
łowany zostaje w połowie minionego wieku. Najbardziej informację natychmiast, gdy tylko pojawi się potrzeba jej
bodaj znanym wyrazem takiego sprzeciwu pozostaje zdobycia, po drugie jest udzielana otwarcie, tj. komunika-
tzw. Mantra z Georgetown [16]. Zakłada się, że etyczny tywnie i szczerze, co, wbrew zasadzie niedyrektywności,
standard postępowania lekarza regulowany jest prócz oznaczać może także potrzebę udzielenia porady, czy wyra-
zasad dobroczynności i nieszkodzenia także dwoma żenia opinii o własnych preferencjach pracownika ochrony
 nowymi pryncypiami: autonomii i sprawiedliwości [17]. zdrowia, po trzecie zaś informacja jest przekazywana w od-
Jakkolwiek wszystkie cztery zasady traktowane są jako powiedni etycznie sposób, tj. życzliwie i z zachowaniem
pryncypia prima facie, nie ulega jednak wątpliwości, że szacunku dla pacjenta [26].
w praktyce stosowania ich do rozstrzygania konkretnych Przestrzeganie zasady autonomii wyznacza granice
problemów etycznych, a coraz częściej również w samej stosowalności zasad dobroczynności i nieszkodzenia.
teorii etycznej, zasada autonomii stawiana jest na szczy- Tylko w obrębie tego, co zostało przez pacjenta przyjęte
cie i staje się swoistym regulatorem nie tylko odniesień autonomiczną decyzją (pomijając szczególne sytuacje,
pomiędzy poszczególnymi zasadami i ich obowiązywal- gdy pacjent jest aktualnie niezdolny do podjęcia takiej
nością, ale wręcz przyczynia się do nadania właściwych decyzji), pracownik ochrony zdrowia może wypełniać
treści poszczególnym zasadom [18]. W ten sposób nie- swe profesjonalne obowiązki związane z terapią czy
zasadne stają się też argumenty oponentów bioetyki pielęgnacją. Kryterium określające jakość realizacji tych
czterech zasad, zwanej także pryncypializmem w bioety- zasad w opiece zdrowotnej wiąże się z oceną właściwo-
ce [19], zarzucające brak hierarchizacji przyjmowanych ści wiedzy i umiejętności pracownika ochrony zdrowia
przez nią zasad i ich  pustkę treściową. do spełniania swych zawodowych obowiązków. Wydaje
Zasada autonomii od czasów swojego sformułowania się zasadne przyjęcie standardów Evidence Based Medi-
doczekała się niezwykle licznych interpretacji [20 23]. cine (EBM) jako kryterium pozwalającego ocenić jakość
Wszystkie one mogą być postrzegane jako mieszczące się opieki zdrowotnej w zakresie realizacji zasad dobro-
w spektrum pomiędzy negatywnym (antypaternalistycz- czynności i nieszkodzenia. Jakkolwiek sama koncepcja
nym) a pozytywnym jej sformułowaniem [24]. W swej uznania EBM za kryterium jakości opieki zdrowotnej
interpretacji anty-paternalistycznej zakazuje ona pracowni- rodzi pewne wątpliwości etyczne [27], to uzgodnienie
kom ochrony zdrowia wpływać na decyzje podejmowane realizacji zasad dobroczynności i nieszkodzenia opartych
przez pacjentów, a dotyczące realizacji ich planów życio- na EBM z pryncypium autonomii pacjenta pozwala
wych, zaś w wersji pozytywnej nakazuje pacjentom podjąć uniknąć większości sytuacji rodzących konflikty etycz-
odpowiedzialność za decyzje dotyczące przebiegu procesu ne, w szczególności takich konfliktów, które swe z
ródło
terapeutycznego i pielęgnacyjnego [20]. Pozwala to na mają w napięciu istniejącym pomiędzy wolnością pa-
sformułowanie dwu podstawowych kryteriów dotyczących cjenta i obowiązkiem postępowania pracownika ochrony
oceny jakości w ochronie zdrowia ze względu na realizo- zdrowia według wskazanych standardów wiedzy opartej
wanie zasady autonomii przez ten system (osoby, które na aktualnych i wiarygodnych publikacjach.
system taki tworzą). Kryterium negatywne odwołuje się do Zasada nieszkodzenia wyznacza swoiste granice dla
anty-paternalistycznego sformułowania pryncypium auto- działań pracowników ochrony zdrowia. Zakazuje ona po-
nomii. O jakości ochrony zdrowia można mówić jedynie dejmowania wszelkich takich działań, które mogą spowo-
wówczas, gdy autonomiczne decyzje pacjenta są tolerowa- dować zło lub krzywdę pacjenta, przy czym należy brać
ne, w szczególności dotyczy to takich decyzji, które są pod uwagę zło lub krzywdę fizyczną, tj. dotyczącą stanu
przez pacjenta podejmowane wbrew opiniom pracowników zdrowia somatycznego pacjenta, ale także emocjonalną
ochrony zdrowia. A więc w sytuacjach, w których mówić oraz finansową. Wolność od każdej z tych grup szkód sta-
można o tolerancji w najbardziej bodaj powszechnym ro- nowi ze względu na zasadę nieszkodzenia odrębne (nega-
zumieniu tego słowa: poszanowania odmiennego od wła- tywne) kryterium jakości w opiece zdrowotnej.
snego stanowiska. Kryterium pozytywne wiąże się ze zo- Wolność jednostki znajdująca swój wyraz w jej decy-
bowiązaniem wynikającym ze sformułowania zasady zjach, aktualnej autonomii, której przestrzeganie, co znaczy
autonomii, jako zobowiązującej pacjenta do podjęcia od- zarówno zachowywanie, jak i promowanie, gwarantuje
powiedzialności za własne leczenie i pielęgnację. Dla reali- fundamentalne dla etyki czterech zasad pryncypium, reali-
zacji tej zasady konieczne jest, aby pacjenci podejmowali zuje się jednak zawsze w pewnej rzeczywistości regulowa-
decyzje świadomi istoty swoich wyborów i racjonalnie nej społecznie. W praktyce oznacza to zawsze, że wolność
przewidywalnych ich konsekwencji [25]. Mówi się o ko- jednostki znajduje możność realizacji swych decyzji w obrę-
nieczności posiadania przez nich adekwatnej wiedzy. Wie- bie rzeczywistości dysponującej ograniczonymi możliwo-
dza ta musi być pacjentom właściwie przekazana przez ściami o charakterze zarówno finansowym (środki finan-
pracowników ochrony zdrowia. Sposób jej przekazania sowe związane z leczeniem lub pielęgnacją), jak i rzeczo-
stanowi właśnie pozytywne kryterium, które można zapew- wym (dostępność środków leczenia lub pielęgnacji, których
ne nazwać również kryterium komunikacji, jakości ochrony podaż ograniczana jest przez inne niż tylko finansowe
zdrowia, ze względu na realizację zasady autonomii. Wska- czynniki, np. narządy do transplantacji). O ile zasada nie-
zuje się, że kryterium to jest realizowane, o ile w danym szkodzenia wyznacza granice dla realizacji zasady dobro-
systemie ochrony zdrowia po pierwsze: informacja jest czynności, o tyle podobną rolę dla zasady autonomii pełni
dostępna dla pacjenta, tzn. pacjent może uzyskać daną zasada sprawiedliwości.
494 Lesław Niebrój
Specyfika misji, jaką ma w społeczeństwie do speł- realizowania potrzeb kryteria jakości dotyczą oceny do-
nia ochrona zdrowia sprawia, że dyskusja dotycząca stępności świadczonych na tym poziomie usług medycz-
kryteriów jakości ochrony zdrowia ze względu na spra- nych oraz samego doboru tego, co na tym poziomie powin-
wiedliwość wykorzystania dostępnych zasobów finan- no być zapewnione pacjentom. Jakość opieki zdrowotnej
sowych lub rzeczowych, możliwa jest dopiero po roz- w zakresie spełniania przez nią zasady sprawiedliwości na
strzygnięciu kwestii bardziej podstawowej [28]. Pytanie poziomie zależnym od sprawiedliwości wymiennej regulo-
dotyczy, której z głównych dziedzin sprawiedliwości wana jest prawami rynku. Kryterium jakości polegałoby tu
dotyczyć winna sprawiedliwość w ochronie zdrowia. jedynie na gwarancji dla wolnego przepływu finansów
Czy zastosowanie ma tutaj sprawiedliwość rozdzielcza i usług pomiędzy pracownikami ochrony zdrowia i pacjen-
(społeczna, potrzeb), czy wymienna (rynku, zasług), a może tami oraz udzielaniu przez państwo gwarancji ochrony
swoista  mieszanka ich obu? przed ewentualnymi zachowaniami sprzecznymi z prawem
Uznanie, że system opieki zdrowotnej winien być re- i tylko przed takimi działaniami (koncepcja państwa jako
gulowany zasadami sprawiedliwości rozdzielczej zakła-  nightwatchman ).
da, że sprawiedliwe jest takie wykorzystanie dostępnych
środków, dzięki któremu wszyscy korzystający z jego
Wnioski
usług w równym stopniu mają zaspokojone swoje po-
Jakość w ochronie zdrowia winna być oceniana,
trzeby zdrowotne [29, 30]. Oznacza to zatem wydatko- wśród i razem z innymi ocenami, także z punktu widze-
wanie ze wspólnej, społecznej kasy większych środków
nia wypełniania przez nią norm etyki medycznej. Ocena
dla tych, których potrzeby są większe i mniejszych lub
jakości wiąże się z koniecznością wskazania kryteriów,
żadnych dla tych, których potrzeby w tym zakresie są
według których będzie ona dokonywana. Zakłada się, że
odpowiednio mniejsze lub żadne. Koncepcja taka wyda- stosownie do przyjętej tu bioetyki czterech zasad kryte-
je się jednak już w punkcie wyjścia zakładać pewną
riami takiej oceny winny być: w odniesieniu do zasady
niesprawiedliwość. Osoby należące do określonego
autonomii  kryterium komunikacji i tolerancji, w odnie-
społeczeństwa nie różnią się jedynie potrzebami zdro- sieniu do zasady dobroczynności  standardy EBM, w od-
wotnymi, różni ich także sprawiedliwie nabyta własność
niesieniu do zasady nieszkodzenia  kryterium negatyw-
umożliwiająca realizację tych potrzeb [31]. Równość,
ne potwierdzające nie wyrządzanie pacjentom krzywdy
jaka jest ostatecznie fundamentem wszelkiej sprawiedli- o charakterze fizycznym, ani emocjonalnym czy finan-
wości, zakłada równe traktowanie tych, którzy są w je-
sowym; w odniesieniu do zasady sprawiedliwości 
dnakowej sytuacji i różne tych, których sytuacje, w ja- dostępność usług na poziomie minimalnej opieki me-
kich się znajdują są różne. Niesprawiedliwe zatem jest
dycznej oraz wolność praktyki lekarskiej na poziomie
zapewnianie identycznego poziomu opieki zdrowotnej
finansowanym na prawach wolnego rynku.
wszystkim, niezależnie od tego, jakie są ich  zasługi w
tworzeniu zasobów wykorzystywanych w tym sektorze
Piśmiennictwo
życia społecznego.  Zasługi uprawniają bowiem do
1. Larsson B. W., Larsson G., Starrin B.: Patient s views of
sprawiedliwego oczekiwania adekwatnej do nich reali-
are: comparison of men and women. J. Nurse Menag.,
zacji potrzeb. Jeżeli jednak system opieki zdrowotnej
1999, 7, 133 139.
miałby być regulowany ze względu na zasługi  nabyw-
2. Huycke L., All A. C.: Quality in health care and ethical
ców usług medycznych, to sprawiedliwość tego roz-
principles. J. Adv. Nurse, 2000, 32, 3, 562 571.
działu jest sprawiedliwością wymienną, sprawiedliwo- 3. Lohr K.N.: How do we measure quality? Health Aff.
ścią wolnego rynku. (Millwood), 1997, 16, 2 25.
Warto jednak zauważyć, że specyfika tego rynku, ja- 4. Morath J.: Changing the healthcare culture: the consumer
as part of the system of care. Front. Health Serv. Manag,
kim jest ochrona zdrowia sprawia, że zarówno posiada-
2003, 19, 4, 17 28.
jący  zasługi , jak i ich pozbawieni są zainteresowani
5. Hiidenhovi H., Nojonen K., Laippala P.: Measurement of
w rozdziale środków gwarantujących wszystkim człon-
outpatients views of service quality in a Finnish university
kom danego społeczeństwa dostęp do pewnych elemen-
hospital. J. Adv. Nurs., 2002, 38, 1, 59 67.
tarnych usług medycznych. W najbardziej oczywisty
6. Irurita V. F.: Factors affecting the quality of nursing care:
sposób widać to zapewne np. w odniesieniu do tych
The patient s perspective. Int. J. Nurs. Pract., 1999, 5, 86
usług opieki zdrowotnej, które związane są z prewencją
94.
czy leczeniem chorób zakaz
nych. Można zatem racjo- 7. Kosińska M., Kucharska M.E., Włodarczyk M.: Oczeki-
wania pacjentów wobec pielęgniarek podstawowej opieki
nalnie oczekiwać istnienia przyzwolenia społecznego na
zdrowotnej. Probl. Piel., 2001, 1 2, 143 154.
rozdział części środków dostępnych w sektorze opieki
8. Kramer A.M.: Rehabilitation care and outcomes from the
zdrowotnej w sposób właściwy dla sprawiedliwości roz-
patient s perspective. Medical Care, 1997, 35, 48 57.
dzielczej.
9. Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A.: Jakość usług
Proponowany model systemu ochrony zdrowia składa-
pielęgniarskich w oddziale neurochirurgicznym. Probl.
jący się z dwu poziomów określonych zasadami ich finan-
Piel., 2001, 1 2, 155 169.
sowania i obowiązującymi  typami sprawiedliwości [32]
10. Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care.
pozwala wyróżnić kryteria jakości ochrony zdrowia ze
Milbank Memorial Found HQ., 1966, 44, 166 203.
względu na zasadę sprawiedliwości. Na poziomie równego
Etyka pryncypializmu w bioetyce: kryteria jakości opieki zdrowotnej 495
11. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality 23. Schneider C. E.: The practice of autonomy. New York:
Assurance Vol I, Report of a study by a committee of the Oxford University Press 1998.
Institute of Medicine, Division of Health Care Services, 24. Berlin I.: Two concepts of liberty. In: Four essays on
Washington DC: National Academy Press 1990. liberty. Oxford: Oxford University Press 1996, 118 172.
12. Lohr KN (ed.): Medicare: A Strategy for Quality 25. Gracia D.: Fondamenti di bioetica. Sviluppo stroico e
Assurance Vol II, Sources and methods. Background metodo. Milano: Edizioni san Paolo 1993.
papers prepared for the Institute of Medicine, Division of 26. Niebrój L. Jadamus-Niebrój D.: Intensywna terapia nowo-
Health Care Services, Washington DC: National Academy rodka: opieka nad pacjentem i jego rodziną. W: Niebrój L.,
Press 1990. Kosińska M., Rodzina: dziecko i jego potrzeby zdrowotne,
13. Duława J.: Rola pielęgniarki w różnych modelach me- Eukrasia vol. 2, Katowice: Wyd. ŚAM 2003, 43 48.
dycyny. W: Ogólnopolska Konferencja Naukowa Śląskie 27. Dickenson D. Vineis P.: Evidence-based medicine and
Dni Pielęgniarstwa Streszczenia, Katowice 2003, 8 9 10. quality of care. Health Care Anal., 2002, 10, 3, 243 259.
14. Carrick P.: Medical Ethics in Antiquity. Dordrech, Boston, 28. Drevdahl D.: Social Justice or Marked Justice? The
Lancaster: D. Reidel Publishing Company 1985. Paradoxes of Public Health Partnership with Managed
15. Niebrój L.: Etyka, pedagogika, medycyna: ochrona zdro- Care. Public Health Nurs., 2002, 19, 3, 161 169.
wia w społeczeństwie pluralistycznym. Auxilum Sociale, 29. Rawls J.: A Theory of Justice. Cambridge Mass.: The Belknap
2002, 21, 1, 170 176. Press of Harvard University Press, 1971 30.
16. Little M.: Ethonomics: the ethics of the unaffordable. 30. Yamey G., Rankin W.W.: AIDS and global justice. BMJ,
Arch. Surg., 2000, 135, 1, 17 21, 2002, 324, 181 182.
17. Beauchamp T. L., Childress J. F.: Zasady etyki medycznej, 31. Nozick R.: Anarchy, State and Utopia. New York: Basic
Warszawa: PWN 1996, Books, 1974.
18. Callahan D.: The social science and the task of bioethics. 32. Niebrój L.: Ocena systemu ochrony zdrowia: pluralizm
Daedalus, 1999, 128, 275 293, koncepcji sprawiedliwości. Wiad. Lek., 2002, 55, Supl. 1,
19. Biesaga T.: Personalizm a pryncypializm w bioetyce. W: 1, 347 353.
Podstawy i zastosowania bioetyki. Biesaga T. (Red.).
Kraków: Wydawnictwo Naukowe PAT 2001, 43 54,
20. Joffe S., Manocchia M., Weeks J.C. et al.: What do
Zakład Filozofii i Etyki
patients value in their hospital care? An empirical per-
Śląska Akademia Medyczna
spective on autonomy centred bioethics. J. Med. Ethics,
ul. Medyków 12, 40-752 Katowice
2003, 29, 103 108,
E-mail: [e-mail]
21. Niebrój L.: Autonomia pacjenta jako cel podmiotowy
kierownik dr n.hum. Lesław Niebrój
działań lekarza. Ann. Acad. Med Siles, 2001, 46 47, 137
145.
22. Niebrój L., Cabaj M.: Kryteria autonomii pacjenta w
praktyce pielęgniarskiej. W: Pielęgniarstwo w nowej erze.
VI Kongres Pielęgniarek Polskich. Busko Zdrój: PTP
2002, 167 171.