duszność / niewydolność krążenia
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
duszność - definicja ATS
ż� subiektywne odczucie dyskomfortu związanego
z oddychaniem na które składają się jakościowo
różne odczucia, o różnym natężeniu (ATS 1999)
związane jest z wzajemnym oddziaływaniem
czynników fizjologicznych, psychologicznych,
społecznych i środowiskowych i może wtórnie
prowadzić do zmian fizjologicznych
i behawioralnych
duszność - przyczyny
choroby układu krążenia
psychogenna
duszność
(zespół hiperwentylacji)
choroby układu oddechowego
1
duszność  wartość objawu
ż� względnie czuła:
jej brak zmniejsza prawdopodobieństwo klinicznie
istotnej choroby serca lub układu oddechowego
ż� mało swoista:
b. rzadko pozwala nam rozpoznać przyczynę:
występuje w przebiegu wielu różnych chorób
jej obecność nie zawsze związana z chorobą
charakter duszności mało swoisty
duszność  co mówi pacjent
ż� uczucie ucisku w klatce piersiowej, zaciskania
klatki piersiowej:
np. w przebiegu obturacji oskrzeli, obrzęku płuc
ż� uczucie zwiększonej pracy (wysiłku)
oddechowego:
np. w przebiegu obturacji oskrzeli
ch. mięśni poprzecznie prążkowanych - miastenia
deformacji klatki piersiowej  kyfoskolioza
duszność  co mówi pacjent
ż� głód powietrza  zwiększony napęd
oddechowy (odczuwany przy wstrzymaniu oddechu)
obturacja oskrzeli
zastoinowa niewydolność serca
zatorowość płucna
ż� nie może nabrać głębokiego wdechu
(duszność wdechowa)
hiperinflacja w obturacji oskrzeli
choroby restrykcyjne  zwłóknienie płuc
otyłość
zastoinowa niewydolność serca
2
duszność  co mówi pacjent
ż� uczucie utrudnionego wydechu (duszność
wydechowa)
obturacja oskrzeli
 granie w piersiach  świsty i furczenia nie są swoiste
dla chorób obturacyjnych (astma, POChP), ponieważ
mogą wystąpować w przekrwieniu biernym płuc
(obrzęku płuc)  asthma cardiale
duszność  rodzaje
ż� ortopnea
zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)
porażenie przepony, przemieszczenie przepony (otyłość)
refluks żołądkowy jako przyczyna napadu astmy oskrzelowej
ż� napadowa duszność nocna
zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)
astma oskrzelowa
ż� platypnea
śluzak lewego przedsionka, zespół wątrobowo-płucny
duszność sercowo-pochodna  patogeneza
ż� zmniejszony rzut minutowy serca
uszkodzenie m. sercowego, zmniejszony powrót żylny
(zatorowość płucna, hipowolemia, stenoza mitralna)
ż� prawidłowy rzut minutowy serca
uszkodzenie m. sercowego (skompensowane), otyłość,
niewydolność rozkurczowa serca (kardiomiopatia przerostowa)
ż� podwyższony rzut minutowy serca
przeciążenie zewnątrzpochodne serca (nadczynność tarczycy,
przetoka tętniczo-żylna, anemia)
3
duszność płucna  patogeneza
ż� zaburzona wymiana gazowa  zajęty miąższ płuc
zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, obrzęk płuc, zatorowość
ż� zaburzona mechanika klatki piersiowej  zwiększona
praca oddechowa
choroby obturacyjne (astma, POCHP), ch. mięśni poprzecznie
prążkowanych (miastenia), deformacje klatki piersiowej
ż� pobudzenie ośrodka oddechowego
ciąża, kwasica metaboliczna, hipoksemia (na dużej wysokości),
hiperkapnia, zespół hiperwentylacji psychogennej
duszność - hipoteza
ośrodek oddechowy
chemoreceptory
(obwodowe i centralne)
kora czuciowa
kora ruchowa
mechanoreceptory
sygnał afferentny
sygnał efferentny
< lub>
sygnał efferentny
metaboreceptory
duszność
mięśnie oddechowe
 receptory duszności
ż� chemoreceptory (hipoksemia, hiperkapnia, kwasica)
np. POChP, zatorowość płucna, obrzęk płuc
ż� mechanoreceptory oskrzeli
obturacja  astma, POChP
ż� receptory J (naczynia płucne) i receptory w ścianie
tętnicy płucnej
obrzęk płuc, zatorowość płucna
ż� mechanoreceptory (klatka piersiowa)
zwiększona praca oddechowa, hiperinflacja
ż� metaboreceptory (mieśnie szkieletowe)
wysiłek fizyczny, anemia
4
wydolność krążenia (serca)
zapotrzebowanie
rzut minutowy serca
metaboliczne
perfuzja narządów
narządów obwodowych
=
niewydolność krążenia (serca)
 zespół chorobowy
zapotrzebowanie
metaboliczne
rzut minutowy serca
narządów obwodowych
<
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia
CI
wstrząs kardiogenny
5
pompa
płuca
RA LA
ciśnienie napełniania
prawego przedsionka
PRELOAD
póz
norozkurczowe
rzut lewej komory
RV LV
ciśnienie w aorcie
obciążenie następcze
AFTERLOAD
póz
noskurczowe
zmienne opisujące pracę serca
ż� HR (60-100/ )
ż� objętość wyrzutowa (50-100 ml)  EV
ż� frakcja wyrzutowa (EF)  EV / EDV
(objętość końcoworozkurczowa - end-diastolic volume)
 60-70%
ż� rzut minutowy serca (HR x EV)  np. 6L/min.
ż� wskaz
nik sercowy (CI)  rzut minutowy / pow. ciała
(2.6-4.2 L/m2)
ż� rezerwa sercowa
rzut serca
 kondycja m. sercowego
ciśnienie napełniania
EV X HR
objętość poz
norozkurczowa komór
 stopień rozciągnięcia miocytów
zależy od podatności komór
rzut minutowy serca
6
frakcja wyrzutowa - EF
1
2
skurcz
objętość komory przed skurczem
objetość komory po skurczu
- objętość poz
norozkurczowa
-póz
noskurczowa
(end-diastolic volume)
(end-systolic volume)
EF > 40%
(1  2) / 1
prawidłowa rezerwa sercowa  serce wydolne
4 x
B
3
2
1 x A
0
6 ciśnienie w prawym przedsionku
mmHg
zmniejszona rezerwa sercowa  serce
niewydolne
4
3
nowa krzywa wynikająca z
300%
uszkodzenia m. sercowego
2
B 
x
B
A
1 x x
rezerwa sercowa 50%
A x
0
6 prawy przedsionek
mmHg
7
względny rzut minutowy serca
rzut minutowy serca
%
0
0
3
a
w
o
c
r
e
s
a
w
r
e
z
e
r
niewydolność krążenia - definicja
ż� rzut minutowy serca za mały wobec
zapotrzebowania, lub utrzymywany na
odpowiednim poziomie dzięki podwyższonemu
ciśnieniu napełniania komór
ż� może przebiegać z podwyższonym,
prawidłowym lub zmniejszonym rzutem
minutowym serca
ż� wspólny mianownik  obniżona rezerwa
sercowa
niewydolność krążenia a
niewydolność serca (HF)
hiperdynamiczna
niewydolność krążenia
serce
nieuszkodzone
ę! rzut minutowy
serca
�! rezerwa sercowa
EF>40%
niewydolność serca (HF)
HF skurczowa
HF rozkurczowa
�! rezerwa sercowa
�! rezerwa sercowa
EF<40%
EF>40%
HF - prewalencja
ż� ok. 2% populacji dorosłych
ż� 6 - 10% > 65 r.ż.
ż� paradoksalnie częstość w populacji rośnie,
ponieważ skuteczniejsze leczenie ch. serca
(zawał, zaburzenia rytmu) prowadzi do
wydłużenia życia
8
HF - etiologia
ż� CAD-IHD (ch. niedokrwienna serca)
w 60-70% HF
ż� nadciśnienie tętnicze  w 75% HF
ż� wady zastawkowe
ż� zaburzenia rytmu serca
ż� kardiomiopatie pierwotne i wtórne
HF  skala NYHA
ż� I  brak ograniczenia aktywności fizycznej
ż� II  niewielkie ograniczenia aktywności
fizycznej (objawy przy wysiłku)
ż� III  znaczne ograniczenia aktywności
fizycznej (mały wysiłek  mycie, ubieranie;
brak objawów w spoczynku)
ż� IV  objawy w spoczynku
HF skompensowana
zawał m. sercowego
30% �! rzutu minutowego
zdrowie
homeostaza
rzut minutowy
niewydolność krążenia
utajona / skompensowana
mechanizmy kompensujące
skuteczne
6 mmHg
ciśnienie w prawym
przedsionku
0 mmHg
9
HF skompensowana
4
3 uszkodzenie m. sercowego
300%
2
B
Ax x
1
A x
0 6
prawy przedsionek
mmHg
HF zdekompensowana
zawał m. sercowego
zdrowie
50% �! rzutu minutowego
homeostaza
rzut minutowy
mechanizmy kompensujące
wstrząs - śmierć
nieskuteczne
15 mmHg
ciśnienie w prawym
przedsionku
0 mmHg
HF zdekompensowana
4
3
uszkodzenie m. sercowego
300%
2
B
A
1 x
x
A
x
0 6 15
prawy przedsionek
mmHg
10
względny rzut minutowy serca
względny rzut minutowy serca
HF - dzienna dekompensacja
patomechanizm nykturii
4
3
300%
2
rzut wymagany w ciągu dnia
B
x
rzut wymagany w nocy
1
0
6 prawy przedsionek
mmHg
HF zdekompensowana  kompensacja
wynikiem skutecznego leczenia
zawał m. sercowego
zdrowie
50% �! rzutu minutowego
homeostaza
rzut minutowy
skuteczne leczenie
mechanizmy kompensujące
nieskuteczne
10 mmHg
ciśnienie w prawym 6 mmHg
przedsionku
0 mmHg
HF zdekompensowana  efekt leczenia
4
3
300%
B 
2
x
C
B uszkodzenie m. sercowego
A
1 x x
x
x
A
0
6 prawy przedsionek
mmHg
11
rzut minutowy serca
względny rzut minutowy serca
ograniczona rezerwa sercowa   high output
failure  przetoka tętniczo-żylna
"P
Q ��
�!R
4
ograniczona rezerwa sercowa
x
B
3
niewydolność krążenia
2
niewydolność serca HF
1 A
x
0
6 ciśnienie w prawym przedsionku
mmHg
podstawowe procesy patologiczne w chorobach
sercowo-naczyniowych
�!rzut serca - pierwotnie
(kardiomiopatia)
utrudniony przepływ krwi  przeciążenie ciśnieniowe
(zwężenie zastawkowe, nadciśnienie tętnicze,
zwężenie naczynia obwodowego)
niedomykalność zastawek
 przeciążenie objętościowe
remodeling
hipertrofia / rozstrzeń
przeciek (wewnątrzsercowy i obwodowy)
�! rzutu serca
 przeciążenie objętościowe
zaburzenia przewodzenia sygnału
 bloki przewodzenia, arytmie
przerwanie ciągłości ściany naczynia / serca
(tętniak)
HF - kompensacja
pobudzenie baroreceptorów
�! rzutu serca
niedotlenienie oun  pobudzenie ośrodkowych
�!MAP
i obwodowych chemoreceptorów
ę!aktywności układu współczulnego
ę! adrenaliny
centralizacja krążenia
ę!wasopresyny
ę!wchłaniania �!wydalania wody
ę!RAA
12
rzut minutowy serca
HF - kompensacja
ę! powrotu żylnego (mechanizm Franka-Starlinga)
odpowiedz

wzrost rzutu serca 
neuro-humoralna
działanie ino- i chrono-tropowo dodatnie katecholamin
przerost (koncentryczny lub rozstrzeń)
ę! rzutu serca
remodeling - przebudowa
HF kompensacja
4
uszkodzenie m. sercowego
3
300%
hipertrofia / działanie inotropowo dodatnie
2
D C
A
1 x x x
RAA
x
B
0 6
prawy przedsionek
mmHg
HF kompensacja - remodeling
przeciążenie ciśnieniowe przeciążenie objętościowe uszkodzenie miokardium
ę! przeciążenie mechaniczne miocytów
angiotensyna II, aldosteron, adrenalina
TNF, endotelina, ROS
hipertrofia / rozstrzeń
ę! masa mięśnia
ę! syntezy białek
aktywacja genów płodowych  nieprawidłowe białka
włóknienie
niedostateczne ukrwienie
kompensacja
dekompensacja
jawna HF
13
wględny rzut minutowy serca
HF  ANF
 fizjologiczny antagonizm RAA
ę! ANF  przedsionkowy czynnik (peptyd)
zwiększone ciśnienie
natriuretyczny
w przedsionkach
ę! wydalania sodu i wody
wazodylatacja
AP*
prawidłowy mięsień sercowy
przerost koncentryczny przerost i rozstrzeń
przeciążenie ciśnieniowe przeciążenie objętościowe
14
AP* - mikroskopowo
przerośnięty mięsień sercowy
prawidłowy mięsień sercowy
HF  typy (rodzaje)
ż� ostra i przewlekła
ż� prawo- i lewo-komorowa
ż� skurczowa i rozkurczowa
ż� z małym rzutem (forward) i zastoinowa
(backward)
ż� prawidłowy lub mały rzut i zwiększony rzut
(indeks sercowy)
ż� np.: przewlekła, lewokomorowa, skurczowa,
z prawidłowym rzutem minutowym uzyskanym
kosztem zwiększonego ciśnienia napełniania LV i
objawami zastoju płucach (backward)
HF  skurczowa (systolic)
ż� upośledzona funkcja skurczowa komór
(EF<40%, duża objętość póz
noskurczowa [end-
systolic volume])
ż� przyczyny:
niedokrwienne uszkodzenie m. sercowego
przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe
(przerost i rozstrzeń)
kardiomiopatia rozstrzeniowa
15
HF  rozkurczowa (diastolic)
ż� upośledzona funkcja rozkurczowa komór
(EF>40%, mała objętość póz
norozkurczowa)
ż� przyczyny:
przerost koncentryczny (przeciążenie
ciśnieniowe)
konstrykcyjne zap. osierdzia
zwłóknienie m. sercowego, amyloidoza
HF  z podwyższonym rzutem serca
(high output failure)
ż� przyczyna pozasercowa !!!
(EF>40%, podwyższony rzut minutowy serca)
ż� przyczyny:
metaboliczne: tyreotoksykoza, beriberi
(niedobór tiaminy)
przetoka tętniczo-żylna
anemia
HF  z małym rzutem (forward)
ż� dominują objawy małego rzutu:
zmęczenie i łatwa męczliwość (nietolerancja
wysiłku)
sinica obwodowa
hipotonia / objawy ortostatyczne
niedokrwienie narządów j. brzusznej 
przednerkowa niewydolność nerek (oliguria)
16
HF  zastoinowa (backward)
ż� dominują objawy zastoju żylnego:
LV - obrzęk płuc
RV - obrzęki hydrostatyczne
powiększenie wątroby i przekrwienie
bierne narządów j. brzusznej
wodobrzusze
HF  lewokomorowa
ż� przyczyny:
IHD, HA, wady zastawek aortalnej i mitralnej,
kardiomiopatie
ż� objawy:
duszność (wysiłkowa, spoczynkowa)
ortopnoe
napadowa duszność nocna
migotanie przedsionków
zaburzenia wchłaniania  niedokrwienie (cachexia cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek  niedokrwienie (anuria,
oliguria, nykturia)
encephalopatia niedokrwienna
HF  prawokomorowa
ż� przyczyny:
lewokomorowa HF, choroby płuc (cor pulmonale,
rzadko wady zastawkowe (płucna i trójdzielna), zawał,
kardiomiopatie
ż� objawy:
obrzęki hydrostatyczne, anasarca
hepatosplenomegalia
hydrothorax, hydropericardium, ascites
zaburzenia wchłaniania  przekrwienie bierne (cachexia
cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek  przekrwienie bierne (anuria,
oliguria, nykturia)
encephalopatia niedokrwienna
17
HF  obrzęk płuc
ż� kliniczna prezentacja lewokomorowej HF
ż� gromadzenie się płynu przesiękowego początkowo w
śródmiąższu (przegrody międzypłacikowe), następnie
w pęcherzykach płucnych
ż� przenikanie krwinek czerwonych do pęcherzyków
płucnych  eliminacja przez makrofagi, które
akumulują hemosyderynę (komórki wad serca)
ż� objawy:
kaszel, duszność
czasami objawy obturacji (asthma cardiale)
odpluwanie pienistej wydzieliny podbarwionej krwią
ortopnoe
obrzęk płuc kardiogenny
ę! ciśnienia po stronie żylnej
PCVP > 25 mmHg  przesięk w pęcherzykach
PCVP 18-25 mmHg  obrzęk śródmiąższu
przesięk
ciśnienie
hydrostatyczne
ciśnienie
hydrostatyczne
obrzęk płuc (kardiogenny)  AP*
18
obrzęk płuc (kardiogenny)
niekardiogenny obrzęk płuc
- uszkodzenie śródbłonka
wysięk
ucieczka białek  wzrost ciśnienia onkotycznego
ciśnienie
uszkodzenie śródbłonka hydrostatyczne
ciśnienie
w nornie
hydrostatyczne
PCVP w normie
ARDS  niekardiogenny obrzęk płuc, zespół
błon szklistych
ż� utrata surfaktantu -
niedodma
ż� obrzęk śródmiąższu
ż� wysięk w
pęcherzykach
ż� zmniejszenie
powierzchni wymiany
 hipoksemia
ż� �! podatności płuc
ż� ę! pracy oddechowej
ż� ę! obciążenia mm
oddechowych
19
ARDS  błony szkliste
ARDS  reakcja zapalna
ARDS  niekardiogenny obrzęk płuc
etiologia:
ż� aspiracja (wymiociny)
ż� uraz klatki piersiowej
ż� zapalenie płuc
ż� inhalacja (dym, chlor, tlen)
ż� reperfuzja po zatorowości
ż� w przebiegu wstrząsu (płuco wstrząsowe)
ż� posocznica
ż� zapalenie trzustki (SIRS)
ż� ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP)
ż� neurogenny obrzęk płuc
ż� obrzęk płuc na dużej wysokości
20
Cewnik Swana-Ganza
obrzęk płuc
uszkodzenie śródbłonka płuc
ę!LVEDP
obrzęk kardiogenny płuc
ARDS
"! PCWP ę! PCWP
LVEDP  ciśnienie póz
norozkurczowe lewej komory
PCWP  ciśnienie zaklinowania (miara ciśnienia w kapilarach płucnych)
21