duszność / niewydolność krążenia
Piotr Białasiewicz
duszność - definicja ATS
ż� subiektywne odczucie dyskomfortu związanego
z oddychaniem na które składają się jakościowo
różne odczucia, o różnym natężeniu (ATS 1999)
związane jest z wzajemnym oddziaływaniem
czynników fizjologicznych, psychologicznych,
społecznych i środowiskowych i może wtórnie
prowadzić do zmian fizjologicznych
i behawioralnych
duszność - przyczyny
choroby układu krążenia
psychogenna
duszność
(zespół hiperwentylacji)
choroby układu oddechowego
duszność  wartość objawu
ż� względnie czuła:
jej brak zmniejsza prawdopodobieństwo istotnej
klinicznie choroby serca lub układu oddechowego
ż� mało swoista:
b. rzadko pozwala nam rozpoznać przyczynę:
występuje w przebiegu wielu różnych chorób
jej obecność nie zawsze związana z chorobą
nie jest charakterystyczna
duszność  co mówi pacjent
ż� uczucie ucisku w klatce piersiowej, zaciskania
klatki piersiowej:
np. w przebiegu obturacji oskrzeli, obrzęku płuc
ż� uczucie zwiększonej pracy (wysiłku)
oddechowego:
np. w przebiegu obturacji oskrzeli
ch. mięśni poprzecznie prążkowanych - miastenia
deformacji klatki piersiowej  kyfoskolioza
duszność  co mówi pacjent
ż� głód powietrza  zwiększony napęd
oddechowy (odczuwany przy wstrzymaniu oddechu)
obturacja oskrzeli
zastoinowa niewydolność serca
zatorowość płucna
ż� nie może nabrać głębokiego wdechu
(duszność wdechowa)
hiperinflacja w obturacji oskrzeli
choroby restrykcyjne  zwłóknienie płuc
otyłość
zastoinowa niewydolność serca
duszność  co mówi pacjent
ż� uczucie utrudnionego wydechu (duszność
wydechowa)
obturacja oskrzeli
uwaga kliniczna:
 granie w piersiach  świsty i furczenia nie są swoiste
dla chorób obturacyjnych (astma, POChP), ponieważ
mogą wystąpować w przekrwieniu biernym płuc
(obrzęku płuc)  asthma cardiale
duszność  rodzaje
ż� ortopnea
zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)
porażenie przepony, przemieszczenie przepony (otyłość)
refluks żołądkowy jako przyczyna napadu astmy oskrzelowej
ż� napadowa duszność nocna
zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)
astma oskrzelowa
ż� platypnea
śluzak lewego przedsionka, zespół wątrobowo-płucny
duszność pochodzenia sercowego
patogeneza
ż� rzut minutowy serca niedostateczny wobec
zapotrzebowania
uszkodzenie m. sercowego (zawał)  niewydolność skurczowa
zmniejszony powrót żylny (zatorowość płucna, hipowolemia,
stenoza mitralna)
kardiomiopatia przerostowa  niewydolność rozkurczowa
przeciążenie zewnątrzpochodne serca (nadczynność tarczycy,
przetoka tętniczo-żylna, anemia)
ż� rzut minutowy serca w wartościach bezwzględnych
może być obniżony, niezmieniony lub podwyższony
duszność płucna  patogeneza
ż� zaburzona wymiana gazowa  choroby płuc
zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, obrzęk płuc, zatorowość
ż� zaburzona mechanika klatki piersiowej  zwiększona
praca oddechowa
choroby obturacyjne (astma, POCHP), ch. mięśni poprzecznie
prążkowanych (miastenia), deformacje klatki piersiowej
ż� pobudzenie ośrodka oddechowego
ciąża, kwasica metaboliczna, hipoksemia (na dużej wysokości),
hiperkapnia, zespół hiperwentylacji psychogennej
duszność - hipoteza
ośrodek oddechowy
chemoreceptory
(obwodowe i centralne)
kora czuciowa
mechanoreceptory kora ruchowa
sygnał afferentny
sygnał efferentny
< lub >
sygnał efferentny
metaboreceptory
duszność
efektor
mięśnie oddechowe
 receptory duszności
ż� chemoreceptory (hipoksemia, hiperkapnia, kwasica)
np. POChP, zatorowość płucna, obrzęk płuc
ż� mechanoreceptory oskrzeli
obturacja  astma, POChP
ż� receptory J (naczynia płucne) i receptory w ścianie
tętnicy płucnej
obrzęk płuc, zatorowość płucna
ż� mechanoreceptory (klatka piersiowa)
zwiększona praca oddechowa, hiperinflacja
ż� metaboreceptory (mieśnie szkieletowe)
wysiłek fizyczny, anemia
pompa
płuca
ciśnienie napełniania
lewego przedsionka
PRELOAD
RA LA
póz
norozkurczowe
ciśnienie napełniania
prawego przedsionka
PRELOAD
póz
norozkurczowe
rzut lewej komory
RV LV
ciśnienie w aorcie
ciśnienie w t. płucnej
obciążenie następcze
obciążenie następcze
AFTERLOAD
AFTERLOAD
póz
noskurczowe
póz
noskurczowe
zmienne opisujące pracę serca
ż� HR (60-100/ )
ż� objętość wyrzutowa (50-100 ml)  EV
ż� frakcja wyrzutowa (EF)  EV / EDV
(objętość końcoworozkurczowa - end-diastolic volume)
 60-70%
ż� rzut minutowy serca  (CO = HR x EV)  np. 6L/min.
ż� wskaz
nik sercowy (CI)  rzut minutowy / pow. ciała
(2.6-4.2 L/m2)
ż� rezerwa sercowa
rzut serca
 kondycja m. sercowego
ciśnienie napełniania
EV X HR
objętość poz
norozkurczowa komór
 stopień rozciągnięcia miocytów
zależy od podatności komór
rzut minutowy serca
frakcja wyrzutowa - EF
1
2
skurcz
objętość komory przed skurczem
objetość komory po skurczu
- objętość poz
norozkurczowa
-póz
noskurczowa
(end-diastolic volume)
(end-systolic volume)
EF > 40%
(1  2) / 1
wydolność krążenia (serca)
zapotrzebowanie
rzut minutowy serca
metaboliczne
perfuzja narządów
narządów obwodowych
=
niewydolność krążenia (serca)
 zespół chorobowy
zapotrzebowanie
metaboliczne
rzut minutowy serca
narządów obwodowych
prawidłowa rezerwa sercowa  serce wydolne
4 x
B
3
2
1 x A
0
6 ciśnienie w prawym przedsionku
mmHg
względny rzut minutowy serca
%
0
0
3
a
w
o
c
r
se
a
w
r
e
z
e
r
zmniejszona rezerwa sercowa  serce
niewydolne
4
3
nowa krzywa wynikająca z
300%
uszkodzenia m. sercowego
2
B 
x
B
A
1 x x
rezerwa sercowa 50%
A x
0
6 prawy przedsionek
mmHg
względny rzut minutowy serca
niewydolność krążenia - definicja
ż� rzut minutowy serca za mały wobec
zapotrzebowania, lub utrzymywany na
odpowiednim poziomie dzięki podwyższonemu
ciśnieniu napełniania komór (preload)
ż� może przebiegać z podwyższonym,
prawidłowym lub zmniejszonym rzutem
minutowym serca
ż� wspólny mianownik  obniżona rezerwa
sercowa
ż� rozpoznanie  zespół objawów
ż� marker  B-ANP?
niewydolność krążenia -
niewydolność serca (HF) - wstrząs
CI
hiperdynamiczna
niewydolność
serce nieuszkodzone
krążenia
ę! rzut minutowy serca
niewydolność serca (HF)
�! rezerwa sercowa
EF>40%
lub hipodynamiczna
w przebiegu
hipowolemii
wstrząs
niekardiogenny kardiogenny
CI  wskaz
nik sercowy
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia utajona (skompensowana)
CI
CI
mechanizmy kompensujące skuteczne
niewydolność krążenia jawna (zdekompensowana)
mechanizmy kompensujące nieskuteczne
wstrząs
CI  wskaz
nik sercowy
HF - prewalencja
ż� ok. 2% populacji dorosłych
ż� 6 - 10% > 65 r.ż.
ż� paradoksalnie częstość w populacji rośnie,
ponieważ skuteczniejsze leczenie ch. serca
(zawał, zaburzenia rytmu) prowadzi do
wydłużenia życia
HF - etiologia
ż� CAD-IHD (ch. niedokrwienna serca)
w 60-70% HF
ż� nadciśnienie tętnicze  w 75% HF
ż� wady zastawkowe
ż� zaburzenia rytmu serca
ż� kardiomiopatie pierwotne i wtórne
HF  skala NYHA
ż� I  brak ograniczenia aktywności fizycznej
ż� II  niewielkie ograniczenia aktywności
fizycznej (objawy przy wysiłku)
ż� III  znaczne ograniczenia aktywności
fizycznej (mały wysiłek  mycie, ubieranie;
brak objawów w spoczynku)
ż� IV  objawy w spoczynku
HF skompensowana
zawał m. sercowego
30% �! rzutu minutowego
zdrowie
homeostaza
rzut minutowy
niewydolność krążenia
utajona / skompensowana
mechanizmy kompensujące
skuteczne
6 mmHg
ciśnienie w prawym
przedsionku
0 mmHg
HF skompensowana
4
3 uszkodzenie m. sercowego
300%
2
B
Ax
1 x
A x
0 6
prawy przedsionek
mmHg
względny rzut minutowy serca
HF zdekompensowana
zawał m. sercowego
zdrowie
50% �! rzutu minutowego
homeostaza
rzut minutowy
mechanizmy kompensujące
wstrząs - śmierć
nieskuteczne
15 mmHg
ciśnienie w prawym
przedsionku
0 mmHg
HF zdekompensowana
4
3
uszkodzenie m. sercowego
300%
2
B
A
1 x
x
A
x
0 6 15
prawy przedsionek
mmHg
względny rzut minutowy serca
HF - dzienna dekompensacja
patomechanizm nykturii
4
3
300%
2
rzut wymagany w ciągu dnia
B
x
A
rzut wymagany w nocy
1 x
A
x
0
6 prawy przedsionek
mmHg
względny rzut minutowy serca
HF zdekompensowana  kompensacja
wynikiem skutecznego leczenia
zawał m. sercowego
zdrowie
50% �! rzutu minutowego
homeostaza
rzut minutowy
skuteczne leczenie
mechanizmy kompensujące
nieskuteczne
10 mmHg
ciśnienie w prawym 6 mmHg
przedsionku
0 mmHg
HF skompensowana  efekt leczenia
4
3
300%
B 
2
x
C
B uszkodzenie m. sercowego
A
1 x x
x
x
A
0
6 prawy przedsionek
mmHg
względny rzut minutowy serca
ograniczona rezerwa sercowa   high output
failure  przetoka tętniczo-żylna
"P
Q ��
�!R
4
ograniczona rezerwa sercowa
x
B
3
niewydolność krążenia
2
niewydolność serca HF
1 A
x
0
6 ciśnienie w prawym przedsionku
mmHg
względny rzut minutowy serca
podstawowe procesy patologiczne w chorobach
sercowo-naczyniowych
�!rzut serca - pierwotnie
(kardiomiopatia)
utrudniony przepływ krwi  przeciążenie ciśnieniowe
(zwężenie zastawkowe, nadciśnienie tętnicze,
zwężenie naczynia obwodowego)
niedomykalność zastawek
 przeciążenie objętościowe
remodeling
hipertrofia / rozstrzeń
przeciek (wewnątrzsercowy i obwodowy)
 przeciążenie objętościowe
zaburzenia przewodzenia sygnału
 bloki przewodzenia, arytmie
przerwanie ciągłości ściany naczynia / serca
(tętniak)
HF - kompensacja
pobudzenie baroreceptorów
�! rzutu serca
niedotlenienie oun  pobudzenie ośrodkowych
�!MAP
i obwodowych chemoreceptorów
ę!aktywności układu współczulnego
ę! adrenaliny
centralizacja krążenia
ę!wasopresyny
ę!wchłaniania �!wydalania wody
ę!RAA
HF - kompensacja
ę! powrotu żylnego (mechanizm Franka-Starlinga)
odpowiedz

wzrost rzutu serca 
neuro-humoralna
działanie ino- i chrono-tropowo dodatnie katecholamin
przerost (koncentryczny lub rozstrzeń)
ę! rzutu serca
remodeling - przebudowa
HF kompensacja
4
uszkodzenie m. sercowego
3
300%
hipertrofia / działanie inotropowo dodatnie
2
D C
A
1 x x x
RAA
x
B
0 6
prawy przedsionek
mmHg
wględny rzut minutowy serca
HF kompensacja - remodeling
przeciążenie ciśnieniowe przeciążenie objętościowe uszkodzenie miokardium
ę! przeciążenie mechaniczne miocytów
angiotensyna II, aldosteron, adrenalina
TNF, endotelina, ROS
hipertrofia / rozstrzeń
ę! masa mięśnia
ę! syntezy białek
aktywacja genów płodowych  nieprawidłowe białka
włóknienie
niedostateczne ukrwienie
kompensacja
dekompensacja
jawna HF
HF  ANF
 fizjologiczny antagonizm RAA
ę! ANF  przedsionkowy czynnik (peptyd)
zwiększone ciśnienie
natriuretyczny
w przedsionkach
ę! wydalania sodu i wody
wazodylatacja
AP*
prawidłowy mięsień sercowy
przerost koncentryczny przerost i rozstrzeń
przeciążenie ciśnieniowe przeciążenie objętościowe
AP* - mikroskopowo
przerośnięty mięsień sercowy
prawidłowy mięsień sercowy
HF  typy (rodzaje)
ż� ostra i przewlekła
ż� prawo- i lewo-komorowa
ż� skurczowa i rozkurczowa
ż� z małym rzutem (forward) i zastoinowa
(backward)
ż� z obniżonym, prawidłowym lub zwiększonym
CO (CI)
ż� np.: przewlekła, lewokomorowa, skurczowa,
z objawami małego rzutu (forward) i zastoju płucach
(backward)
HF  skurczowa (systolic)
ż� upośledzona funkcja skurczowa komór
(EF<40%, duża objętość póz
noskurczowa [end-
systolic volume])
ż� przyczyny:
niedokrwienne uszkodzenie m. sercowego
przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe
(przerost i rozstrzeń)
kardiomiopatia rozstrzeniowa
HF  rozkurczowa (diastolic)
ż� upośledzona funkcja rozkurczowa komór
(EF>40%, mała objętość póz
norozkurczowa)
ż� przyczyny:
przerost koncentryczny (przeciążenie
ciśnieniowe)
konstrykcyjne zap. osierdzia
zwłóknienie m. sercowego, amyloidoza
HF  rozkurczowa vs skurczowa
ż� nie wykluczają się wzajemnie!!!
skurczowa rozkurczowa
mały rzut zastój
EF<40% i �!EV
EF>40% ale �!EV,
�!EDV
ę!ESV
HF  z podwyższonym rzutem serca
(high output failure)
ż� przyczyna pozasercowa !!!
(EF>40%, podwyższony rzut minutowy serca)
ż� przyczyny:
metaboliczne: tyreotoksykoza, beriberi
(niedobór tiaminy)
przetoka tętniczo-żylna
anemia
HF  z małym rzutem (forward)
ż� dominują objawy małego rzutu LV:
zmęczenie i łatwa męczliwość (nietolerancja
wysiłku)
sinica obwodowa
hipotensja / objawy ortostatyczne
niedokrwienie narządów j. brzusznej 
przednerkowa niewydolność nerek (oliguria)
W podr. Prof. Guzka postać  niedokrwienna
HF  zastoinowa (backward)
ż� dominują objawy zastoju żylnego:
LV - obrzęk płuc
RV - obrzęki hydrostatyczne (zastoinowe)
powiększenie wątroby i przekrwienie
bierne narządów j. brzusznej
wodobrzusze
HF  lewokomorowa
ż� przyczyny:
IHD, HA, wady zastawek aortalnej i mitralnej,
kardiomiopatie
ż� objawy małego rzutu:
duszność (wysiłkowa, spoczynkowa)
ortopnoe
napadowa duszność nocna
migotanie przedsionków
zaburzenia wchłaniania  niedokrwienie p.pok. (cachexia
cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek  niedokrwienie (anuria,
oliguria, nykturia)
encephalopatia niedokrwienna
ż� objawy zastoju  obrzęk płuc
HF  prawokomorowa
ż� przyczyny:
lewokomorowa HF, choroby płuc (cor pulmonale,
rzadko wady zastawkowe (płucna i trójdzielna), zawał,
kardiomiopatie
ż� objawy zastoju:
obrzęki hydrostatyczne, anasarca
hepatosplenomegalia
hydrothorax, hydropericardium, ascites
zaburzenia wchłaniania  przekrwienie bierne (cachexia
cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek  przekrwienie bierne (anuria,
oliguria, nykturia)
encephalopatia niedokrwienna
ż� objawy małego rzutu  jak w LV
HF  obrzęk płuc
ż� kliniczna prezentacja lewokomorowej HF
ż� gromadzenie się płynu przesiękowego początkowo w
śródmiąższu (przegrody międzypłacikowe), następnie
w pęcherzykach płucnych
ż� przenikanie krwinek czerwonych do pęcherzyków
płucnych  eliminacja przez makrofagi, które
akumulują hemosyderynę (komórki wad serca)
ż� objawy:
kaszel, duszność
czasami objawy obturacji (asthma cardiale)
odpluwanie pienistej wydzieliny podbarwionej krwią
ortopnoe
cewnik Swana-Ganza
płuco wstrząsowe
uszkodzenie śródbłonka płuc
ę!LVEDP
obrzęk kardiogenny płuc
ARDS
"! PCWP
ę! PCWP
LVEDP  ciśnienie póz
norozkurczowe lewej komory
PCWP  ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (miara LVEDP)
obrzęk płuc kardiogenny
ę! ciśnienia po stronie żylnej
PCVP > 25 mmHg  przesięk w pęcherzykach
PCVP 18-25 mmHg  obrzęk śródmiąższu
przesięk
ciśnienie
hydrostatyczne
ciśnienie
hydrostatyczne
obrzęk płuc (kardiogenny)  AP*
obrzęk płuc (kardiogenny)
nasz pacjent
współistnienie małego rzutu i zastoju
ciśnienie zaklinowania = preload LK
MAP
tętnica płucna
żyły płucne
aorta
LK
PK
ę! ciśnienie zaklinowania obrzęk płuc
�! ciśnienie zaklinowania (preload LK) �! MAP wstrząs
zadanie: znalez
ć optymalny preload (największy rzut minutowy) nie wywołując obrzęku
płuc
wstrząs kardiogenny - leczenie
A
4
leki inotropowo dodatnie - dobutamina
3
B
2
wstrząs
nowa krzywa wynikająca
1
z uszkodzenia m. sercowego
B
podwyższenie preload
obniżenie preload
0
6
ciśnienie napełniania lewego przedsionka
- PRELOAD [mmHg]
CI  indeks sercowy
x
x
wstrząs  leczenie
ż� przyczynowe  usunąć pierwoną przyczynę
(np. zatrzymać krwotok, leczyć zakażenie,
reperfuzja w zawale m. sercowego)
ż� wypełnienie łożyska naczyniowego - ę!preload:
pełna krew, osocze, dekstran
ż� adrenalina / noradrenalina:
(wstrząs neurogenny i anafilaktyczny)
ż� inotropowe dodatnie: dopamina, dobutamina
(wstrząs kardiogenny)
nasz pacjent
ciśnienie zaklinowania = preload LK
aorta
żyły płucne
tętnica płucna
LK
PK
MAP
presory - ę! oporów naczyniowych
ę! objętości żył
NA, dopamina
nitraty
ę! MAP i afterload
�! preload
dilatatory - �! oporów naczyniowych
leki moczopędne 
(furosemid, morfina, nitraty)
�! preload (furosemid)
�! afterload