praktyka medyczna
Marek Kośmicki
organizmu większoS
ci leków, co ma
istotne znacznie dla ich dawkowania.
Otyłość
Warto pamiętać, że chorzy z nadwa-
gą powinni zasadniczo otrzymywać
jako czynnik ryzyka choroby wyższe dawki leków, szczególnie
tych, których dawka jest wylicza-
niedokrwiennej serca
na na kilogram masy ciała.
 diagnostyka i leczenie
Warto również pamiętać, że istot-
na nadwaga może stanowić utrud-
nienie, a nawet poważną przeszko-
Podczas 26-letniej obserwacji uczestników Badania Serca,
dę, w rzetelnym przeprowadzeniu
prowadzonego we Framingham (Framingham Heart Study)
niektórych badań diagnostycznych
stwierdzono, że u osób w wieku poniżej 50 lat zapadalność
wymagających specjalistycznego
na chorobę niedokrwienną serca była dwa razy wyższa
sprzętu. Powoduje ona utrudnioną
wśród mężczyzn ze znaczną otyłością. Natomiast u kobiet ta
ocenę przezklatkowej echokardiogra-
różnica była jeszcze większa  kobiety otyłe zapadały na
fii, niekorzystny wpływ na jasnoS
ć
chorobę wieńcową niemal 2,5 razy częściej [Hubert HB obrazu w koronarografii i podczas
i wsp. Obesity as an independent risk factor for cardiova- przeprowadzania angioplastyki tętnic
wieńcowych, a także stanowi ryzyko
scular disease: a 26-year follow-up of participants in the
uszkodzenia bieżni ruchomej stoso-
Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67, 968-77].
wanej w próbach wysiłkowych, przy
masie ciała badanego zbliżającej się
do 130 kg.
OtyłoS
ć staje się poważnym proble- zasad profilaktyki zarówno pierwot-
mem społecznym, ponieważ obejmu- nej, jak i wtórnej, z uwagi na nieko-
Zatem otyłoS
ć powinna stanowić
je coraz większą częS
ć populacji na ca- rzystny wpływ otyłoS
ci na współist-
istotny problem w S
wiadomoS
ci le-
łym S
wiecie. Największy i narastający niejące inne czynniki ryzyka. Dlate-
karza rodzinnego, patrzącego na pa-
odsetek ludzi otyłych obserwuje się go szczególny nacisk należy położyć
cjenta w sposób całoS
ciowy, a także
w USA, ale również w Europie stwier- na redukcję masy ciała u chorych
w S
wiadomoS
ci chorych. Podwyższa
dza się wzrost występowania otyłoS
ci. z nadciS
nieniem tętniczym i cukrzycą
bowiem zagrożenie wystąpienia cho-
Z badań przeprowadzonych w ostat- [Wood G i wsp. Prevention of corona-
roby wieńcowej i zawału serca, mo-
nich latach wynika, że w populacji ry heart disease in clinical practice.
że stanowić utrudnienie w przepro-
polskiej nadwagę stwierdzono u ok. Recomendations of the Second Joint
wadzeniu pełnej diagnostyki i ewen-
67 proc. osób, natomiast otyłoS
ć Task Force of the European and other
tualnego leczenia zabiegowego,
u ok. 30 proc. kobiet i 20 proc. męż- Societes on Coronary Prevention. Eur
wreszcie wymaga dostosowania
czyzn. OtyłoS
ć znaczna zwiększała Heart J 1998; 19, 1434 1503].
dawkowania wielu leków.
ryzyko zgonu z powodu choroby
niedokrwiennej serca u mężczyzn Wielu chirurgów uważa, że otyłoS
ć,
Definicja otyłości
o 60 proc., a u kobiet ponad 5-krot- nawet bez współistniejącej cukrzycy,
nie [Rywik S i wsp. Epidemiologia utrudnia przebieg wielu operacji, a tak- Tkanka tłuszczowa jest obficie
chorób układu krążenia  Program że gojenie się ran po zabiegu. Stąd nie- ukrwiona, co wskazuje na jej dużą ak-
Pol-MONIKA Warszawa. Kard Pol którzy lekarze doradzają swoim pa- tywnoS
ć metaboliczną. Liczba ko-
1996; Supl. II, II-7-II-35]. Podwyższo- cjentom redukcję podwyższonej ma- mórek tłuszczowych (adypocytów)
ne zagrożenie wystąpienia choroby sy ciała w oczekiwaniu na
jest genetycznie zdeterminowana.
wieńcowej i zawału serca, związane planowane operacje tętnic wieńco- W odróżnieniu od osób szczupłych,
z otyłoS
cią, współistnieje często z in- wych, nie zapominając o zwalczaniu
u których po 16. roku życia liczba ko-
nymi czynnikami ryzyka: nadciS
nie- innych czynników ryzyka, mających
mórek tłuszczowych nie ulega żad-
niem tętniczym, cukrzycą, hiperchole- wpływ na przebieg okołooperacyjny.
nym zmianom, u osób otyłych
sterolemią i niskim stężeniem frakcji Wszyscy powinni zlecać chorym za- stwierdza się postępujący wzrost
HDL-cholesterolu. Nie jest do końca niechanie palenia papierosów, prowa- zarówno liczby, jak i wielkoS
ci ady-
wyjaS
nione, czy otyłoS
ć stanowi od- dzić dobrą kontrolę ciS
nienia tętnicze- pocytów. Po osiągnięciu przez istnie-
dzielny stopień zagrożenia, niezależny go i cukrzycy, a także zmierzać do
jące adypocyty krytycznej wartoS
ci,
od pozostałych, czy tylko jej dołącze- osiągnięcia wyznaczonych celów
czyli ok. 0,8 �g, dochodzi do pobu-
nie podwyższa całoS
ciowo wyliczone w wartoS
ciach stężeń cholesterolu, dzenia adypoblastów, stanowiących
ryzyko (tzw. ryzyko globalne), obej- szczególnie jego frakcji LDL. Oczy- komórki macierzyste dla adypocytów,
mujące wszystkie czynniki zagrożenia wiS
cie te podstawowe zasady prakty- które przekształcają się poprzez pre-
chorobą niedokrwienną serca u dane- ki lekarskiej obowiązują również adypocyty w nowe adypocyty. Tak
go pacjenta. Nawet, jeżeli ta wątpli- w prowadzeniu chorych po operacji. więc u osób otyłych istnieje możli-
woS
ć jest uzasadniona, niemal wszy- woS
ć niemal nieograniczonego
scy klinicyS
ci są zgodni, że zmniejsze- OtyłoS
ć należy również do czyn- zwiększania liczby adypocytów. Na-
nie masy ciała u pacjentów ników zmieniających objętoS
ć dys- tomiast poprzez ograniczenia diete-
z nadwagą należy do podstawowych trybucji (rozmieszczenia) w tkankach tyczne można zahamować prolife-
Przewodnik
Lekarza
50
praktyka medyczna
rację adypocytów u osób otyłych. wania otyłoS
ci u osób z wartoS
ciami spożywanie posiłków z innych
Ma to istotne znaczenie w profilak- masy ciała mieszczącymi się w grani- przyczyn niż zaspokajanie gło-
tyce otyłoS
ci u osób dorosłych. cach normy dla płci, wzrostu i wieku.
du, np. dla towarzystwa, z nudy,
Wiąże się to z mało aktywnym fizycz- frustracji, na polecenie rodziców
Istnieje zróżnicowanie rozmiesz- nie trybem życia. Przemiany cywili- lub innych osób, które nama-
czenia liczby i wielkoS
ci adypocy- zacyjne, szczególnie rozwój przemy-
wiają do nadmiernego jedzenia.
tów związane z obszarem ciała, słu w XIX i XX wieku, sprawiły, że
z wyrax
nym zaznaczeniem różnic człowiek zrobił się wygodny, a współ-
Należy brać pod uwagę, że oty-
płciowych. U kobiet adypocyty czesne warunki życia przyczyniają się
łoS
ć może być objawem innej choro-
w okolicy poS
ladków są przeciętnie do coraz większego jego unierucho-
by  jest to otyłoS
ć wtórna. Zanim
o 20 proc. większe niż u mężczyzn, mienia. Coraz większą częS
ć dnia
uzna się, że u pacjenta mamy do czy-
a tkanka tłuszczowa okolicy ud współczesnego człowieka zajmuje sie-
nienia z otyłoS
cią prostą  pierwot-
wykazuje u kobiet prawie o 90 dzenie. W erze samochodów, kompu-
ną, o której jest mowa w niniejszym
proc. większą liczbę adypocytów terów, telewizorów i kaset wideo, co-
artykule, należy wyłączyć wszystkie
w jednostce objętoS
ci niż u męż- raz więcej ludzi spędza czas w pracy,
możliwe przyczyny otyłoS
ci wtórnej,
czyzn. ZawartoS
ć tłuszczu ustrojo- w przejazdach i podczas biernego wy-
wS
ród których przede wszystkim
wego wzrasta z wiekiem, przy czym poczynku w domowym fotelu w taki
trzeba brać pod uwagę zaburzenia
wzrost ten nie jest wynikiem liczby właS
nie sposób. Wielogodzinna praca
hormonalne: zespół Cushinga, nie-
adypocytów, ale zwiększonej w nich siedząca lub o niewielkiem nakładzie
doczynnoS
ć tarczycy i inne.
zawartoS
ci tłuszczu [por. Kokot F. wysiłku fizycznego pozbawia czło-
OtyłoS
ć. W: Orłowski W. Nauka wieka koniecznoS
ci używania wła-
Rozpoznawanie nadwagi
o chorobach wewnętrznych. Tom IV, snych i tak słabo rozwiniętych mięS
ni.
i otyłości w warunkach
PZWL, Warszawa 1989; 243-69]. Rozliczne urządzenia gospodarstwa
gabinetu lekarza rodzinnego
domowego  sokowirówki, pralki,
Odróżnia się tkankę tłuszczową zmywarki do naczyń, odkurzacze 
Istnieje szereg metod oceny, czy da-
brunatną i białą. Brunatna tkanka powodują zmniejszenie aktywnoS
ci fi-
na osoba ma prawidłową masę ciała.
tłuszczowa jest bogato unaczyniona zycznej, szczególnie u kobiet. Nie ule-
W praktyce lekarza rodzinnego wy-
i obficiej unerwiona adrenergicznie, ga wątpliwoS
ci, że siedzący tryb życia
starczy zaopatrzyć się w prosty
składa się z adypocytów, różniących jest powiązany z otyłoS
cią [KoS
micki
sprzęt, który warto jest mieć w swo-
się od komórek białej tkanki tłusz- M. Recepta na wysiłek. Instytut Kar-
im gabinecie: wagę przeznaczoną do
czowej przemianą materii (triglicery- diologii, Warszawa 1998].
pomiaru masy ciała u ludzi, przy-
dy zawarte w adypocytach brunatnej
rząd do pomiaru wzrostu, zwykły
tkanki tłuszczowej są spalane na miej- Nadwadze i otyłoS
ci sprzyjają
centymetr krawiecki oraz prosty
scu  nie są przeznaczone na eksport). zwyczaje żywieniowe, które należą
kalkulator. Najprostszym sposobem
do stylu życia i dlatego ich modyfi-
oceny masy ciała pacjenta jest zasto-
OtyłoS
cią nazywamy stan nad- kacja może być szczególnie trudna
sowanie wzoru okreS
lającego normę,
miernego gromadzenia w ustroju u niektórych osób wymagających re-
który uwzględnia płeć i wzrost (tab. 1.)
tłuszczów, który może, ale nie mu- dukcji masy ciała. Należą do nich
Przykładowo, należna masa ciała
si być przyczyną nadwagi. Najczę- [wg Szostak WB i Cybulska B. Oty-
u kobiety ze wzrostem 170 cm wy-
S
ciej identyfikuje się otyłoS
ć z nad- łoS
ć i nadwaga. Narodowy Program
nosi: [170  100 = 70]  [10 proc.
wagą, w niektórych przypadkach
Ochrony Serca, Instytut Kardiologii,
wartoS
ci 70 = 7], czyli: 70  7 = 63
jest to jednak błędne, podobnie jak
Warszawa, Seria Twoje zdrowie
kg, a u mężczyzny ze wzrostem 180
nie każda nadwaga jest wywołana
w twoich rękach, nr 9]:
cm: [180  100 = 80]  [5 proc. war-
otyłoS
cią [wg Kokota, 1989]. Spor- zbyt szybkie jedzenie,
toS
ci 80 = 4], czyli: 80  4 = 76 kg.
towcy o dobrze lub nadmiernie roz- częste pojadanie wysokokalo-
Jeżeli masa rzeczywista wynosi
winiętym układzie mięS
niowym
rycznych produktów pomiędzy
110-120 proc. masy ciała prawidło-
(szczególnie ciężarowcy i kulturyS
ci),
posiłkami,
wej (u przykładowej kobiety: 69,3 
mimo nadwagi nie są ludx
mi otyłymi.
oszczędzanie na jedzeniu w ciągu
75,6 kg; u przykładowego mężczy-
Odwrotnie, ludzie z prawidłową masą
dnia i przekarmianie się wieczo-
zny: 83,6  91,2 kg), to wówczas
ciała mogą być mimo to otyli, jeS
li ich
rem,
mięS
nie są słabo rozwinięte. Dlatego jest to nadwaga, natomiast jeżeli
zastępowanie wody mineralnej
przy ustalaniu rozpoznania otyłoS
ci masa rzeczywista przekracza 120
sokiem, słodzonymi napojami
należy brać pod uwagę, poza nor- proc. wartoS
ci należnej, mówimy
lub piwem,
mami ustalanymi dla płci, wieku
wówczas o otyłoS
ci.
dodawanie wysokokalorycznych
i wzrostu pacjenta, także jego
(zwykle tłustych) sosów do sała- Dokładniejszym sposobem oceny
strukturę morfologiczną. Można
tek, warzyw i innych potraw, jest obliczanie wskax
nika masy cia-
jednak uznać, z pewnym uproszcze-
niem, że w praktyce lekarskiej, oty- DLA KOBIET
Masa ciała należna* = [wzrost**  100]  10 proc. tej wartoS
ci
łoS
ć jest równoznaczna z nadwagą.
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
DLA MĘŻCZYZN
Wzór
W
z
ó
r
Trzeba również brać pod uwagę
Masa ciała należna* = [wzrost**  100]  5 proc. tej wartoS
ci
okreS
lający
o
k
r
e
S

l
a
j
ą
c
y
tendencję, obserwowaną we współ-
prawidłową
p
r
a
w
i
d
ł
o
w
ą
legenda: * masa ciała w kilogramach, ** wzrost w centymetrach
czesnym społeczeństwie, do występo-
masę ciała
m
a
s
ę
c
i
a
ł
a
Przewodnik
Lekarza 51
praktyka medyczna
starcza centymetr krawiecki, jest ob-
BMI  iloraz masy ciała (w kilogramach) i kwadratu wzrostu (w metrach)
wód talii  OT (patrz tab. 3.).
masa ciała [kg]
BMI =         
(wzrost [m])2
Wyniki badań z zastosowaniem
tomografii komputerowej sugeru-
Ocena masy ciała na podstawie BMI [wg WHO. Obesity Preventing and Managing
ją, że OT jest parametrem najle-
the Global Epidemic Report of WHO. Genewa, 3-5. 06. 1997].
piej korelującym z masą tłuszczu
Ocena BMI Ryzyko chorób trzewnego w jamie brzusznej [Po-
masy ciała: towarzyszących otyłoS
ci
uliot MC i wsp. Waist circumference
and abdominal sagittal diameter:
niedowaga < 18,5 niskie
best simple anthropometric indices
norma 18,5-24,9 przeciętne
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
of abdominal visceral adipose tis-
Obliczanie
O
b
l
i
c
z
a
n
i
e
nadwaga 25-29,9 zaznaczone
sue accumulation and related car-
wskax
nika
w
s
k
a
x

n
i
k
a
masy ciała: BMI
m
a
s
y
c
i
a
ł
a
:
B
M
I
diovascular risk in men and women.
otyłoS
ć 30-39,9 poważne
(body mass index)
(
b
o
d
y
m
a
s
s
i
n
d
e
x
)
Am J Cardiol 1994; 73, 460-8]. Pra-
oraz ocena
o
r
a
z
o
c
e
n
a
otyłoS
ć ciężka > 40 olbrzymie
nadwagi i otyłoS
ci widłowo u kobiet OT nie powinien
n
a
d
w
a
g
i
i
o
t
y
ł
o
S

c
i
osiągać wartoS
ci 80 cm, a u męż-
Tab. 3. Ocena
T
a
b
.
3
.
O
c
e
n
a
czyzn  94 cm. Jeżeli u mężczyzny
OBWÓD TALII (OT)  w centymetrach
rozmieszczenia tkanki
r
o
z
m
i
e
s
z
c
z
e
n
i
a
t
k
a
n
k
i
odzwierciedla nagromadzenie tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej OT wynosi 94 cm lub więcej,
tłuszczowej na podstawie
t
ł
u
s
z
c
z
o
w
e
j
n
a
p
o
d
s
t
a
w
i
e
wskax
nika OT [wg Lean
w
s
k
a
x

n
i
k
a
O
T
[
w
g
L
e
a
n
a u kobiety 80 cm lub więcej  sta-
OTYŁOR
Ć CENTRALNA U OSÓB Z NADWAGĄ:
MEJ i wsp. Impairment of
M
E
J
i
w
s
p
.
I
m
p
a
i
r
m
e
n
t
o
f
nowi wskazanie do odchudzania.
health and quality of life
h
e
a
l
t
h
a
n
d
q
u
a
l
i
t
y
o
f
l
i
f
e
BMI = 25-29,5 OT: M e" 94 cm, K e" 80 cm
in people with large waist WartoS
ci powyżej 88 cm dla ko-
i
n
p
e
o
p
l
e
w
i
t
h
l
a
r
g
e
w
a
i
s
t
circumference. Lancet
c
i
r
c
u
m
f
e
r
e
n
c
e
.
L
a
n
c
e
t
biet i 102 cm dla mężczyzn, wpo-
BMI > 30 OT: M e" 102 cm, K e" 88 cm
1998; 351, 853-6]
1
9
9
8
;
3
5
1
,
8
5
3
-
6
]
łączeniu ze wskax
nikiem BMI od-
powiadającym otyłoS
ci, S
wiadczą
WHR (waist/hip ratio)  iloraz obwodu talii i obwodu bioder
o zlokalizowaniu tkanki tłuszczo-
wej w jamie brzusznej i wówczas
obwód talii [cm]
WHR =          
konieczna jest fachowa porada
obwód bioder [cm]
w programowaniu odchudzania
Tab. 4.
T
a
b
.
4
.
TYP DYSTRYBUCJI TKANKI TŁUSZCZOWEJ
[Prevention of coronary heart dise-
Ocena rozmieszczenia
O
c
e
n
a
r
o
z
m
i
e
s
z
c
z
e
n
i
a
tkanki tłuszczowej ase in clinical practice. Recomen-
t
k
a
n
k
i
t
ł
u
s
z
c
z
o
w
e
j
poS
ladkowo-udowy brzuszny
na podstawie
n
a
p
o
d
s
t
a
w
i
e
dations of the Second Joint Task
(gynoidalny) (androidalny)
wskax
nika WHR
w
s
k
a
x

n
i
k
a
W
H
R
GRUSZKA JABŁKO
Force of European and other Socie-
[wg Bray GA.
[
w
g
B
r
a
y
G
A
.
Fat distribution
F
a
t
d
i
s
t
r
i
b
u
t
i
o
n
ties on Coronary Prevention: ESC,
KOBIETY (WHR): < 0,8 > 0,85
and body weight.
a
n
d
b
o
d
y
w
e
i
g
h
t
.
EAS, ESH, ISBM, ESGP/FM. Eur
Obes Res 1993;
O
b
e
s
R
e
s
1
9
9
3
;
MĘŻCZY NI (WHR): < 1,0 > 1,0
Heart J 1998; 19, 1434-1503).
1, 203-5]
1
,
2
0
3
-
5
]
ła (body mass index  BMI, nazy- u kobiet z BMI powyżej 25,0
Inną metodą pozwalająca na oce-
wanego wskax
nikiem Queteleta), a u mężczyzn  powyżej 26,5
nę rozmieszczenia tkanki tłuszczowej,
które przedstawiono w tab. 2. [Calle EE i wsp. Body-mass index
jest dokonanie pomiaru, poza OT,
and mortality in prospective cohort
również obwodu bioder i obliczenie
BMI jest dobrym wskax
nikiem of U.S. adults. N Engl J Med 1999;
ilorazu talii i bioder, czyli wskax
ni-
ryzyka wystąpienia choroby wień- 341, 1097-105].
ka WHR (waist/hip ratio)  tab. 4.
cowej i zawału serca, a także in- Poza stwierdzeniem u pacjenta
Na podstawie wskax
nika WHR
nych chorób związanych z otyło- nadwagi i okreS
leniem stopnia jej
można ustalić, jaki typ dystrybucji
S
cią, co przedstawia tab. 2., a także zaawansowania, ma również istotne
tkanki tłuszczowej ma pacjent: po-
S
mierci sercowej. U kobiet z BMI znaczenie ustalenie rozmieszczenia
S
ladkowo-udowy, charakterystycz-
wynoszącym 26, ryzyko choroby tkanki tłuszczowej. Znacznie zwięk-
ny dla kobiet (gynoidalny), nazywa-
wieńcowej dwukrotnie przewyż- szonym zagrożeniem dla zdrowia,
ny popularnie gruszką, czy brzusz-
szało ryzyko u kobiet z BMI poni- związanym z podwyższonym ryzy-
ny, obciążony wyższym ryzykiem
żej 21, natomiast u mężczyzn kiem wystąpienia choroby niedo-
wystąpienia choroby niedokrwien-
z BMI = 26 było 1,5 razy wyższe, krwiennej serca, jest lokalizacja
nej serca, charakterystyczny dla
niż u mężczyzn z BMI poniżej 21 tkanki tłuszczowej w jamie
mężczyzn (androidalny)  jabłko.
[Willett WC i wsp. Guidelines for brzusznej, czyli typ otyłoS
ci trzew-
healthy weight. N Engl J Med 1999; nej  wisceralnej albo centralnej.
Istnieją bardziej precyzyjne meto-
341, 427-34]. Z opublikowanych Ten typ otyłoS
ci towarzyszy często
dy analizy składu ciała (Body Compo-
w 1999 r. badań, przeprowadzonych nadciS
nieniu tętniczemu, cukrzy- sition), czy zawartoS
ci trzewnej tkanki
na ponad 1-milionowej grupie osób cy oraz zaburzeniom lipidowym. tłuszczowej. Do przeprowadzenia tych
dorosłych w USA wynika, że istot- Najprostszym wskax
nikiem pozwa- badań potrzebna jest jednak aparatura
ne ryzyko zgonu z powodu chorób lającym na wykrycie tego rodzaju specjalistyczna i dlatego wykraczają
serca i naczyń wzrasta znacząco otyłoS
ci, do którego oznaczenia wy- one poza ramy diagnostyki przepro-
Przewodnik
Lekarza
52
praktyka medyczna
wadzanej w warunkach gabinetu leka- kontakt lekarza z rodziną, ponieważ w celu zmniejszenia masy ciała po-
rza ogólnego. Natomiast mogą być osoba kupująca produkty spożywcze przez wdrożenie właS
ciwej diety
przeprowadzane w oS
rodkach specja- i przyrządzająca posiłki musi być po- i zwiększenie aktywnoS
ci fizycznej
listycznych, szczególnie w przypad- informowana o koniecznoS
ci wyboru [Eur Heart J 1998; 19, 1434-1503].
kach znacznej otyłoS
ci, kiedy konwen- zdrowej żywnoS
ci i praktycznie do
cjonalne metody leczenia zawodzą. tego przygotowana. Europejskie to- W wielu krajach od dawna prowa-
warzystwa lekarskie podkreS
lają, że dzone są badania, mające na celu we-
Czy podjęcie trudu redukcji należy także wyjaS
nić znaczenie wy- ryfikację skutecznoS
ci edukacji ży-
masy ciała ma swoje uzasadnienie siłku fizycznego dla osiągnięcia wieniowej wS
ród pacjentów w trakcie
kliniczne? i utrzymania właS
ciwej masy ciała leczenia szpitalnego i po jego zakoń-
Następstwem otyłoS
ci jest zwięk- oraz korzystnych modyfikacji innych czeniu. Programy te obejmują również
szona umieralnoS
ć z powodu choro- czynników ryzyka. U chorego na osoby przebywające na co dzień w do-
by niedokrwiennej serca, nadciS
nie- miażdżycę tętnic należy osiągnąć mu, ale będące pod S
cisłą kontrolą le-
nia tętniczego, cukrzycy typu II i hi- następujące cele dotyczące diety karza z powodu podwyższonego ry-
perlipidemii. Uważa się, że przyrost [Prevention of coronary heart dise- zyka wystąpienia choroby związanej
masy ciała o ponad 10 kg po ukoń- ase in clinical practice. Recomenda- z wadliwym odżywianiem. Osoby zaj-
czeniu 18. roku życia, sprzyja tions of the Second Joint Task Force mujące się edukacją żywieniową po-
S
miertelnoS
ci w S
rednim wieku of European and other Societies on winny zrozumieć przyczyny występo-
[Bray GA. Overweight is a risking Coronary Prevention: ESC, EAS, wania złych nawyków żywieniowych
fate. J Clin Endocrinol Metab 1999; ESH, ISBM, ESGP/FM. Eur Heart J u chorych. Wypływają one ze stylu
84, 10-12]. Natomiast redukcja ma- 1998; 19, 1434-1503]: życia, dlatego ich zmiana wymaga
sy ciała zmniejsza ryzyko ogólne zmniejszenie całkowitego spo- długotrwałych i systematycznych od-
pacjenta w przebiegu chorób ser- życia tłuszczu do co najwyżej działywań na S
wiadomoS
ć pacjenta
ca i naczyń, obniża stężenie gluko- 30 proc. całkowitej podaży ka- i jego rodziny. Zalecenia dietetyczne,
zy i lipidów w surowicy krwi, lorii, spożycia tłuszczów nasy- które otrzymują chorzy, są zazwy-
a także zmniejsza częstoS
ć występo- conych do nie więcej niż 1/3 cał- czaj restrykcyjne i stanowią tylko
wania zmian zwyrodnieniowych na- kowitego spożycia tłuszczów, częS
ć zaleceń lekarskich. Często są
rządu ruchu, szczególnie kończyn podaży cholesterolu do nie wię- sprzeczne z osobistymi upodobania-
dolnych, chorób układu oddechowe- cej niż 300 mg na dobę, mi i preferencjami, czy zwyczajami
go (zespół Pickwicka, bezdech noc- częS
ciowe zastąpienie tłuszczów panującymi w rodzinie. Dodatko-
ny), kamicy żółciowej oraz niektó- nasyconych tłuszczami jedno- wymi przeszkodami mogą być: wy-
rych nowotworów: raka jelita grube- i wielonienasyconymi pocho- soka cena i ograniczona dostępnoS
ć
go, endometrium i piersi [Van Gaal dzącymi z warzyw i ryb oraz odpowiednich produktów w han-
LF i wsp. The beneficial effects of złożonymi węglowodanami, dlu, a także brak umiejętnoS
ci i cza-
modest weight loss on cardiovascu- zwiększenie spożycia S
wieżych su na przygotowanie zalecanych po-
lar risk factors. Int J Obes 1997; 21 owoców, warzyw i produktów traw [Ciok J i wsp. Przegląd metod
(Suppl. 1), S5-S9]. zbożowych, prowadzenia edukacji żywieniowej
zmniejszenie całkowitej podaży wS
ród pacjentów szpitalnych. Pol
Wszystkim chorym należy udzie- kalorii, gdy wskazane jest obni- Merk Lek 1999; 7, [41], 236-41].
lić fachowej porady dotyczącej od- żenie masy ciała,
żywiania się i wyboru produktów zmniejszenie spożycia soli i al- W edukacji żywieniowej stosuje
spożywczych składających się na koholu, gdy ciS
nienie tętnicze się następujące kategorie metod [wg
dietę związaną z najmniejszym ryzy- jest podwyższone. Glanz K. Nutrition education for risk
kiem choroby wieńcowej lub miaż- WłaS
ciwe zmiany diety mają ko- factor reduction and patient education:
dżycy innych tętnic. Lekarze po- rzystny wpływ na czynniki ryzyka a review. Prev Med 1985; 14, 721]:
winni podkreS
lać znaczenie diety choroby niedokrwiennej serca: nadci- informacyjne  polegają na prze-
w odniesieniu do: S
nienie tętnicze, hipercholesterolemię kazywaniu informacji i wskazó-
zmniejszenia masy ciała, lub inną dyslipidemię, a także cukrzy- wek, dotyczących chorób i S
cisłe-
obniżenia ciS
nienia tętniczego cę i zmniejszają zapotrzebowanie na go przestrzegania zaleceń. Zazwy-
i stężenia cholesterolu we krwi, farmakoterapię. Chorzy z nadwagą czaj te metody są najmniej
kontroli glikemii u chorych na (BMI > 25 kg/m2) lub otyłoS
cią intensywne w swoim oddziaływa-
cukrzycę, (BMI > 30 kg/m2), a zwłaszcza z oty- niu w porównaniu z pozostałymi.
zmniejszenia skłonnoS
ci do za- łoS
cią typu centralnego, czyli trzew- motywacyjne  polegają na prze-
krzepicy. nego, charakteryzującą się odkłada- konywaniu i perswazji, mają na ce-
niem tkanki tłuszczowej w obrębie lu zaangażowanie pacjenta w do-
Wspólna grupa robocza europej- jamy brzusznej, są bardziej zagro- konywanie zmian lub wzrost jego
skich towarzystw lekarskich uważa, żeni rozwojem choroby wieńcowej gotowoS
ci do współpracy, a także
że omówienie z chorym właS
ciwej i wystąpieniem zawału serca, dlate- wpływanie na jego postawę.
dla niego diety jest integralną częS
cią go, według Europejskiego Towarzy- behawioralne  polegają na zmia-
postępowania terapeutycznego. stwa Kardiologicznego, tacy pacjenci nie zachowań chorego poprzez
Szczególnie ważną rolę odgrywa tu wymagają fachowego wsparcia, identyfikowanie i modyfikowanie
Przewodnik
Lekarza 53
praktyka medyczna
zachowań poprzednich oraz oma- towa redukcja masy ciała, a na- wach z pacjentami obciążonymi nad-
wianie konsekwencji tych zmian, stępnie obserwuje się okres utrzy- wagą prostą poradę: jedz mniej, ru-
bez stosowania nakazów i krytyki mywania się jej w osiągniętych szaj się więcej! Unikaj tłuszczu i cu-
w stosunku do sposobu odżywia- wartoS
ciach bez większych zmian. kru, tłustych pokarmów i słodyczy,
nia, poziomu wiedzy czy postawy Jednak w dużej częS
ci przypadków zawierających dużo energii. Możesz
życiowej pacjenta. Zazwyczaj me- stopniowo masa ciała powraca do spożywać nieco więcej produktów
tody behawioralne wykazują naj- wartoS
ci zbliżonych do początko- roS
linnych, zawierających duże ilo-
wych. Niekiedy nawet je przekra- S
ci błonnika.
intensywniejsze oddziaływanie.
cza. Jest to efekt jo-jo. Zdarza się to
szczególnie w sytuacjach, gdy wyso- W procesie odchudzania się
Praktycznie, w systemie edukacji
żywieniowej łączy się zazwyczaj kie spożycie kalorii, do czego od lat szczególne znaczenie ma reduko-
dwie kategorie metod: informacyjne pacjent jest przyzwyczajony, zamienia wanie zawartoS
ci tłuszczu w po-
z motywacyjnymi lub motywacyjne się na, zazwyczaj krótki, okres inten- karmach. Tłuszcze są nie tylko bo-
z behawioralnymi. W prowadzeniu sywnego odchudzania, po czym nastę- gatym x
ródłem energii, ale również
edukacji można wykorzystać przygo- puje powrót do dawnego sposobu od- energia uzyskana przez organizm
towane w tym celu broszury i plakaty, żywiania. W okresie diety niskokalo- z tłuszczu pokarmowego jest znacz-
przeznaczone dla pacjentów i ich ro- rycznej organizm reaguje obniżeniem nie łatwiej magazynowana w tkance
dzin. Organizuje się pogadanki pro- metabolizmu, czyli podstawowej prze- tłuszczowej, niż wywodząca się
wadzone przez wyszkolone osoby, dla
miany materii, natomiast po powrocie z węglowodanów. Redukowanie cu-
chorych przebywających na oddziale
do nadmiernego spożycia, podstawo- krów prostych i słodyczy ma swoje
szpitalnym lub w sanatorium rehabi-
wa przemiana materii nie wzrasta do teoretyczne uzasadnienie, ponieważ
litacyjnym. Prowadzone są również
poziomu sprzed odchudzania, aby zre- są one bogate w energię, a zawiera-
specjalne kursy trenigowe, przezna-
kompensować nadmierne spożycie ją mało składników odżywczych.
czone dla osób z nadwagą lub otyło-
zwiększonym wydatkiem energetycz- Korzystne znaczenie zwiększe-
S
cią, gdzie stosowanie indywidualnie
nym. W rezultacie, u osoby odchudza- nia zawartoS
ci produktów roS
lin-
okreS
lonej diety jest połączone z in-
jącej się w ten sposób, następuje przy- nych zawierających dużo błonni-
tensywnymi ćwiczeniami fizycznymi
rost masy ciała, a kolejne okresy diety ka, w diecie osoby odchudzającej
i wypoczynkiem. Dodatkowym walo-
niskokalorycznej są coraz mniej sku- się, polega na tym, że błonnik, wy-
rem takich zajęć jest spotkanie z oso-
teczne [Szostak WB i Cybulska B. pełniając przewód pokarmowy, daje
bami mającymi te same problemy,
OtyłoS
ć i nadwaga. Narodowy Pro- uczucie sytoS
ci, a ponadto powodu-
wyzbycie się kompleksów i wymiana
gram Ochrony Serca, Instytut Kardio- je, że częS
ć składników pokarmo-
doS
wiadczeń. Nic jednak nie zastą-
logii, Warszawa, Seria Twoje zdrowie wych dających energię wydala się
pi indywidualnej rozmowy z leka-
w twoich rękach, nr 9]. Występujący z kałem w sposób przyspieszony, bez
rzem, do którego pacjent i jego ro-
wówczas efekt jo-jo, jest nie tylko pełnego wykorzystania przez orga-
dzina mają zaufanie, i dla którego
niekorzystny z fizjologicznego, ale nizm [Szostak WB i Cybulska B.
lekarz rodzinny stanowi autorytet.
również z psychologicznego punktu OtyłoS
ć i nadwaga].
Dlatego lekarze w naszym kraju
widzenia, ponieważ zniechęca pa-
mogą przyjąć, za kolegami w USA
cjentów do kontynuowania terapii, Od 1999 r. propagowana jest
i Kanadzie, następującą propozycję:
która wymaga wielu wyrzeczeń od ZŁOTA KARTA PRAWIDŁO-
jeżeli pacjenci doroS
li przybrali na
chorych, a przede wszystkim cierpli- WEGO ŻYWIENIA, która została
wadze 4 do 5 kg lub powiększyli ob-
woS
ci i wytrwałoS
ci przez dłuższy uzgodniona przez polskie naukowe
wód talii o 5 cm, ich lekarze powin-
czas, nawet jeżeli efekty leczenia nie towarzystwa medyczne i podpisana
ni im doradzać niewielkie, ale stałe
są duże [por. Bolanowski M, Mile- przez ministra zdrowia. Podano
poprawianie swoich przyzwyczajeń
wicz A. Strategie leczenia otyłoS
ci. w niej, co należy spożywać w pre-
dotyczących aktywnoS
ci fizycznej
Terapia 1999; 7, Nr 7 [78], 43-4]. wencji pierwotnej (tab. 5.).
i sposobu odżywiania się [Williamson
DF. The prevention of obesity. N Engl
Należy przedstawić pacjentowi Dieta stosowana u osób z nad-
J Med 1999; 341, 1140-1].
z otyłoS
cią długofalowy plan działa- wagą i otyłoS
cią, mająca prowadzić
nia, w którym nie należy zakładać do redukcji masy ciała, powinna
Modyfikacja diety
większej redukcji masy ciała niż 10 opierać się na zmniejszeniu objęto-
w leczeniu otyłości
proc. we wstępnym etapie. Obecnie S
ci i kalorycznoS
ci (800-1000 kcal)
Leczenie otyłoS
ci jest problemem
uważa się, że sukcesem w leczeniu spożywanych posiłków, z jednocze-
wyjątkowo trudnym i powinno być
otyłoS
ci jest jej redukcja o co naj- snym utrzymaniem odpowiedniej
procesem długotrwałym. Osoba z oty- mniej tę właS
nie wartoS
ć (czyli 10 podaży białka, węglowodanów i mi-
łoS
cią, jeżeli jest zdecydowana na re- proc.), ale pod warunkiem, że bę- nerałów. Nie zaleca się diety o bar-
dukcję masy ciała, powinna zmienić dzie ona utrzymana dłużej niż dzo niskiej kalorycznoS
ci, głodów-
styl życia, szczególnie w odniesieniu przez jeden rok [Rassner S. Defining ki ani okresowo reklamowanych
do sposobu odżywiania i większego success in obesity management. Int J pseudodiet o wątpliwej wartoS
ci
uaktywnienia ruchowego. Obes 1997; 21 (Suppl. 1), S2-S4]. [Bolanowski M, Milewicz A, 1999].
NajczęS
ciej początkowo uzyski- Praktycznie lekarz rodzinny mo- WS
ród wielu diet reklamowanych
wana jest kilku-, kilkunastoprocen- że propagować w swoich rozmo- w ostatnich latach, warto omówić
Przewodnik
Lekarza
54
praktyka medyczna
dietę nazywaną przez jej autora 
Aby być zdrowym, codziennie należy spożyć:
dr. Jana KwaS
niewskiego  opty-
1) co najmniej 3 posiłki umiarkowanej wielkoS
ci  w tym koniecznie S
niadanie,
malną. Jest ona oparta na zupełnie
innych założeniach, niż dotychczas 2) w każdym posiłku produkty zbożowe, takie jak: pieczywo ciemne, płatki, kasze,
makarony lub ziemniaki,
wymienione, a jej popularnoS
ć
wS
ród pacjentów wymaga nabrania
3) warzywa i owoce (mogą być mrożone) do każdego posiłku, a także między Tab. 5.
T
a
b
.
5
.
ZŁOTA KARTA
Z
Ł
O
T
A
K
A
R
T
A
przez lekarza własnego osądu w tej posiłkami,
PRAWIDŁOWEGO
P
R
A
W
I
D
Ł
O
W
E
G
O
sprawie. Autor diety optymalnej uwa-
4) co najmniej 2 pełne szklanki mleka (najlepiej chudego) lub tyle samo kefiru
ŻYWIENIA (Polskie
Ż
Y
W
I
E
N
I
A
(
P
o
l
s
k
i
e
ża, że mięso jest najlepszym x
ródłem
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
o
B
a
d
a
ń
i jogurtu oraz 1-2 plasterki sera, Towarzystwo Badań
nad Miażdżycą,
n
a
d
M
i
a
ż
d
ż
y
c
ą
,
niezbędnych do życia składników mi-
5) jedną z porcji (do wyboru): ryby, drobiu, grochu, fasoli lub mięsa,
Polskie Towarzystwo
P
o
l
s
k
i
e
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
o
neralnych, tłuszczu i białka. Potrawy
Kardiologiczne,
K
a
r
d
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
,
6) jedną łyżkę stołową oleju lub oliwy oraz nie więcej niż 2 łyżeczki margaryny
mięsne, według jego opinii, mają
Narodowy Instytut
N
a
r
o
d
o
w
y
I
n
s
t
y
t
u
t
miękkiej (bez tłuszczów trans),
Kardiologii oraz
K
a
r
d
i
o
l
o
g
i
i
o
r
a
z
przeciwdziałać wielu chorobom,
inne naukowe
i
n
n
e
n
a
u
k
o
w
e
w tym także otyłoS
ci. W diecie opty- 7) wodę mineralną oraz naturalne soki warzywne i owocowe (nie mniej niż 1 l).
towarzystwa
t
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
malnej wolno jeS
ć jak najwięcej tłu- medyczne
m
e
d
y
c
z
n
e
Staraj się unikać: nadmiaru soli, cukru i alkoholu.
i gremia lekarskie)
i
g
r
e
m
i
a
l
e
k
a
r
s
k
i
e
)
stych potraw: masła, S
mietany (do 0,5
l dobowo), steków, bekonów, żółtek
4 grudnia 1999 r., w wyniku spotka- Farmakoterapia otyłości
jaj (do 4 i więcej na dobę), serów, sło-
nia grona ekspertów towarzystw i in-
W leczeniu otyłoS
ci podstawowe
niny i smalcu, a także wieprzowinę,
stytutów naukowych, które doprowa-
znaczenie ma utrzymanie właS
ciwej
ryby i drób. Natomiast należy unikać
dziło do opracowania Polskiego
dla danej osoby diety oraz zwiększo-
węglowodanów i produktów roS
lin-
Konsensusu Tłuszczowego (PKT).
nych  warzywa powinny być spoży- ny wydatek energetyczny pod posta-
W zaleceniach PKT czytamy m.in.,
wane w małych iloS
ciach, nie wolno cią regularnego stosowania odpo-
że w polskiej diecie należy obniżyć
jeS
ć: makaronów, ryżu, kasz, ziemnia- wiednich ćwiczeń, a przynajmniej
spożycie tłuszczów ogółem poniżej
ków, białego pieczywa, produktów częstych spacerów. U pacjentów
30 proc. dziennego zapotrzebowa-
zbożowych i mącznych oraz słodyczy
z chorobą wieńcową i otyłoS
cią, za-
nia na energię, zmieniając jedno-
i owoców. Zakłada się, że czas kuracji
nim zaleci się zwiększenie aktywno-
czeS
nie strukturę spożycia poprzez
jest nieograniczony i zapewnia się
S
ci fizycznej, warto wykonać próbę
zwiększenie udziału tłuszczów ro-
osobom stosującym tę dietę redukcję
wysiłkową, której wynik może być
S
linnych, zawierających jedno- i wie-
masy ciała do 2 kg tygodniowo. Opi-
podstawą do opracowania odpowied-
lonienasycone kwasy tłuszczowe.
nia lekarzy o diecie optymalnej jest
niego programu ćwiczeniowego [Ko-
Podstawą dziennej racji pokarmowej
zdecydowanie negatywna. Najwięk-
S
micki M, Sadowski Z. Elektrokar-
powinny być produkty niskotłuszczo-
szym zagrożeniem, związanym z jej
diograficzne próby wysiłkowe: zale-
we. Należy ograniczyć łączne spo-
stosowaniem przez dłuższy czas, jest
cenia dla pacjentów z chorobą
życie nasyconych kwasów tłuszczo-
wysokie prawdopodobieństwo
niedokrwienną serca. Przewodnik
wych i kwasów typu trans do mak-
przyspieszenia rozwoju miażdżycy,
Lekarza 2000; 1 (15), 57-62]. Nieste-
symalnie 10 proc. dziennego
a być może również chorób nowo-
ty, nie u wszystkich pacjentów jest to
zapotrzebowania na energię. Nato-
tworowych. Brakuje w niej błonnika,
wystarczające, dlatego też u wielu
miast uzasadnione jest zalecenie
witamin i składników mineralnych.
otyłych pomocne jest dołączenie far-
większego spożycia ryb, głównie
Jedzenie bez ograniczeń tłuszczów
makoterapii, która ma służyć nie tyl-
morskich (ze względu na udowod-
i białek, przy wykluczeniu węglowo-
ko względom estetycznym, ale
niony korzystny wpływ na zdrowie
danów, powoduje wzrost stężenia ciał
przede wszystkim ma zapobiegać po-
kwasów tłuszczowych z rodziny n-3).
ketonowych, które działają podobnie
wikłaniom metabolicznym lub je
jak alkohol: mogą hamować uczucie
opóx
niać [Arrone LJ. Drug therapy
Stwierdzono, że proces smażenia
głodu i chwilowo poprawiać nastrój.
for obesity  A therapeutic option? J
zwiększa zawartoS
ć tłuszczu w pro-
Komitet Terapii PAN uznał dietę
Clin Endocrinol Metab 1999; 84, 7-
dukcie, utrudniając obniżenie jego
optymalną lek. med. Jana Kwa-
10]. Obecnie przyjmuje się, że wska-
iloS
ci w racji pokarmowej. Dlatego
S
niewskiego za wybitnie szkodliwą
zaniem do farmakoterapii jest osią-
należy preferować do krótkiego
dla zdrowia. WartoS
ć diety, jako
gnięcie przez osobę otyłą wartoS
ci
smażenia w warunkach domowych
poddanej osądowi jednego tylko le-
oleje roS
linne, pod warunkiem jed- wskax
nika BMI > 30 kg/m2 lub >
karza  jej autora  jest całkowicie
27 kg/m2 przy współistniejących
norazowego ich użycia. Zalecono
niewiarygodna, dieta ta zagraża
również, żeby wprowadzić instytu- dodatkowych obciążeniach [Bola-
zdrowiu i nie powinna być stosowa-
nowski M, Milewicz A, 1999].
cjonalny obowiązek kontroli jakoS
ci
na [Stanowisko Komitetu Terapii Wy-
tłuszczów smażalniczych w trakcie
działu VI Nauk Medycznych Polskiej
Akademii Nauk. Medycyna Po Dyplo- ich stosowania w przemyS
le i zakła- W leczeniu nadwagi i otyłoS
ci
dach gastronomicznych, a także, że- zmierza się do osiągnięcia i utrzyma-
mie 1999; 8, nr 5, 22].
by uwzględniać w znakowaniu S
rod- nia istotnej redukcji masy ciała  za-
Dowodem na to, że nadmiar tłusz- ków spożywczych zawartoS
ć tłusz- leży to zarówno od zmniejszenia po-
czów, a nie ich niedobór, jest proble- czu ogółem, kwasów tłuszczowych boru energii, jak i od zwiększonego jej
mem w diecie przeciętnej polskiej ro- nasyconych oraz kwasów tłuszczo- zużycia. Zatem lek, jeżeli ma być sku-
dziny, są ustalenia podjęte w dniu wych typu trans. teczny u osób otyłych, powinien jed-
Przewodnik
Lekarza 55
praktyka medyczna
noczeS
nie hamować łaknienie i zwięk- Jest to wynikiem podstawowego w kaspułce zawierającej 10 mg leku.
szać zużycie zmagazynowanej już działania leku, czyli hamowania U leczonych, u których nie nastąpiło
energii. Niedawno zostały wprowa- wchłaniania tłuszczów. W takich sy- zmniejszenie masy ciała przynajmniej
dzone na rynek krajowy dwa prepara- tuacjach pomocne jest znaczne zre- o 2 kg w ciągu 4 tygodni terapii, a to-
ty stosowane w redukowaniu masy dukowanie zawartoS
ci tłuszczu lerancja preparatu jest dobra, można
ciała: orlistat (XENICAL� firmy Ro- w pożywieniu. Zaletą orlistatu jest zamienić kaspułkę na zawierającą 15
che) i sibutramina (MERIDIA� fir- możliwoS
ć jego stosowania u cho- mg, stosowaną również raz na dobę.
my Knoll), które zbliżają się do tego rych z zaawansowaną chorobą W razie braku redukcji masy ciała
teoretycznego postulatu. wieńcową lub z opornym na lecze- o 2 kg w ciągu 4 tygodni podawania
nie nadciS
nieniem tętniczym. Man- wyższej dawki lub w razie przyrostu
ORLISTAT jest inhibitorem li- kamentem, stanowiącym istotną masy ciała  należy odstawić lek.
barierę dla wielu pacjentów, jest
pazy trzustkowej, zmniejsza o 30
proc. wchłanianie tłuszczów z poży- wysoki koszt terapii. Zasadniczo sibutramina jest do-
brze tolerowana przez chorych, ale
wienia, częS
ciowo hamuje hydrolizę
SIBUTRAMINA jest inhibito- obserwowano działania niepożąda-
triglicerydów, zmniejszając wchłania-
rem zwrotnego wychwytu serotoni- ne związane z właS
ciwoS
ciami far-
nie monoacyloglicerydów i wolnych
ny i noradrenaliny  dwóch neuro- makologicznymi leku, które polega-
kwasów tłuszczowych [Guerciolini R.
przekax
ników, których synergi- ją na aktywacji układu współczul-
Mode of action of orlistat. Int J Obes
styczna interakcja w centralnym nego (wzrost ciS
nienia tętniczego,
1997; 21 (Suppl. 3), S12-S23]. Lek
układzie nerwowym odgrywa rolę przyspieszenie częstoS
ci rytmu ser-
nie upoS
ledza wchłaniania innych
w procesach przyjmowania pokar- ca). Dlatego podczas stosowania si-
składników pokarmowych, takich jak
mów oraz zużycia energii [Ławnic- butraminy należy kontrolować ciS
nie-
białka i węglowodany, a ma raczej
ka H. Sibutramina  nowy obiecujący nie tętnicze oraz częstoS
ć pracy serca.
poprawiać tolerancję węglowodanów.
lek przeciw otyłoS
ci. W: Adamska-Dy- Ponadto lek może wydłużać odstęp
Ułatwia wyrównanie cukrzycy, nor-
niewska H. [red.]. Leki współczesne, QT. Pobudzenie układu współczul-
malizuje lipidogram i redukuje ciS
nie-
które warto znać. CzęS
ć IV. Wydaw- nego, niekorzystne w chorobie nie-
nie tętnicze [James WPT i wsp.
nictwo TTM, Łódx
1999; 20-32]. dokrwiennej serca i w nadciS
nieniu
A one-year trial to assess the value of
Zwiększona oS
rodkowa aktywnoS
ć tętniczym, stanowi też o przeciw-
orlistat in the management of obesi-
układu serotoninoergicznego z jed- wskazaniach do stosowania sibu-
ty. Int J Obes 1997; 21 (Suppl. 3),
noczesnym pobudzeniem adrener- traminy, do których należą: choro-
S24-S30]. Orlistat działa tylko
gicznym, powoduje redukcję masy ba wieńcowa, niewyrównana nie-
w przewodzie pokarmowym. Skoro
ciała przez nasilenie uczucia sytoS
ci, wydolnoS
ć serca, tachykardia,
nie wchłania się do organizmu, nie
co wpływa na zmniejszenie przyj- zaburzenia rytmu serca, nadciS
nie-
powoduje również ogólnoustrojo-
mowania pokarmów oraz zwiększa nie tętnicze oporne na farmakote-
wych działań niepożądanych, co
wydatek energetyczny, stymulując rapię, pheochromocytoma, choroby
znacznie zwiększa bezpieczeństwo je-
termogenezę w brunatnej tkance tętnic ze zwężeniem S
wiatła, choro-
go podawania. Powinien być zaży-
tłuszczowej za poS
rednictwem by naczyń mózgowych, stany wy-
wany podczas stosowania diety ni-
współczulnego układu nerwowego dłużające odstęp QT (hipokaliemia,
skokalorycznej o zredukowanej za-
[Stock MJ. Sibutramine: a review of hipomagnezemia). Sibutraminy nie
wartoS
ci tłuszczu. Lek stosuje się
the pharmacology of a novel anti-ob- stosuje się w otyłoS
ci wtórnej, w cięż-
trzy razy dziennie po 1 kapsułce, ra-
esity agent. Int J Obes 1997; 21 kiej niewydolnoS
ci wątroby i nerek,
zem z głównymi posiłkami lub do go-
(Suppl. 1), S25-S29]. Sibutramina re- w nadczynnoS
ci tarczycy, w ciąży
dziny po spożyciu posiłku. Podawa-
dukuje masę ciała proporcjonalnie do i okresie karmienia, w nadwrażliwo-
nie leku przed posiłkiem nie ma swo-
podanej dawki 10 mg lub 15 mg od- S
ci na lek, a także podczas stosowa-
jego uzasadnienia, ponieważ działa on
powiednio o 6,1 i 7,4 proc. w porów- nia inhibitorów monoaminooksydazy,
tylko w obecnoS
ci enzymów obec-
naniu z 1,2 proc. w grupie osób otrzy- leków przeciwdepresyjnych oraz neu-
nych w przewodzie pokarmowym,
mujących placebo [Bray GA i wsp. Si- roleptyków.
które są wydzielane podczas jedzenia.
butramine produces dose-related
Jeżeli pacjent przyjmuje posiłek nie
weight loss. Obes Res 1999; 7, 189- Sibutramina  w porównaniu
zawierający tłuszczu, wówczas może
98]. Utracie masy ciała towarzyszy: z orlistatem  ma znacznie więcej
również ominąć dawkę orlistatu.
poprawa wyrównania cukrzycy, przeciwwskazań i jej słabą stroną
zmniejszenie stężenia w surowicy jest niemożnoS
ć stosowania u cho-
Charakterystycznymi działania-
cholesterolu całkowitego, frakcji rych z dusznicą bolesną, szczegól-
mi niepożądanymi, występującymi
LDL-cholesterolu oraz triglicery- nie w okresie nasilenia dolegliwoS
ci,
szczególnie w przypadku nadmier-
dów, a także wzrost frakcji HDL- a także w niewyrównanym nadci-
nego spożycia tłuszczów, są:
-cholesterolu i zmniejszenie warto- S
nieniu tętniczym. Może okazać się
biegunki,
S
ci WHR. U 67,3 proc. pacjentów le- wartoS
ciowym lekiem w prewencji
częste oddawanie stolca i lux
ne
czonych sibutraminą uzyskano pierwotnej, u osób otyłych ze
stolce, redukcję masy ciała w granicach 5-10 współistniejącymi zaburzeniami li-
stolce tłuszczowe, proc. wartoS
ci przed leczeniem. Sibu- pidowymi, u których nie ma jeszcze
wzdęcia. tramina jest stosowana raz dziennie danych na chorobę wieńcową. Inte-
Przewodnik
Lekarza
56
praktyka medyczna
resujące jest jej potencjalne działanie PG. Options for the management of zaniem do farmakoterapii jest
dające wzrost frakcji HDL-choleste- obesity. PharmacoEconomics 1994; osiągnięcie przez osobę otyłą war-
rolu (trudne do osiągnięcia podczas 5 (Suppl. 1), 18-32]. toS
ci wskax
nika BMI > 30 kg/m2
stosowania wielu leków hipolipemi-
lub > 27 kg/m2, przy współistnie-
zujących), które ma towarzyszyć utra- Podsumowanie
jących dodatkowych obciążeniach.
cie masy ciała. Mankamentem obu
Obecnie są dostępne na rynku
OtyłoS
ć podwyższa zagrożenie
omawianych leków (orlistatu i sibu-
krajowym dwa preparaty stoso-
wystąpienia choroby wieńcowej
traminy) jest wysoki koszt terapii.
wane w redukowaniu masy ciała:
i zawału serca, a także S
mierci ser-
orlistat (Xenical) i sibutramina
cowej, które można ocenić na pod-
Leczenie chirurgiczne
(Meridia). Orlistat jest inhibitorem
stawie BMI, czyli ilorazu masy cia-
lipazy trzustkowej, zmniejsza o 30
Leczenie operacyjne, poza wzglę- ła (kg) i kwadratu wzrostu (m).
proc. wchłanianie tłuszczów z po-
dami estetycznymi, będącymi dome- Szczególnie wysokie ryzyko wystą-
żywienia, a sibutramina  inhibi-
ną chirurgii plastycznej, szczególnie
pienia choroby niedokrwiennej ser-
torem zwrotnego wychwytu sero-
przy bardzo obwisłych powłokach
ca jest związane z otyłoS
cią trzew-
toniny i noradrenaliny, których
brzusznych, jest obecnie niezwykle
ną, cechującą się lokalizacją tkan-
synergistyczna interakcja w cen-
rzadko stosowane. Polega ono na
ki tłuszczowej w jamie brzusznej.
tralnym układzie nerwowym od-
zmniejszaniu powierzchni resorpcyj-
Najprostszym wskax
nikiem pozwa-
grywa rolę w procesach przyjmo-
nej jelita cienkiego (poprzez wyłącze-
lającym na wykrycie tego rodzaju
wania pokarmów oraz zużycia
nie pewnego odcinka jelita), wykona-
otyłoS
ci, jest obwód talii  OT. Cho-
energii. Sibutramina ma, w po-
niu operacji mających na celu wyłą-
rzy z nadwagą (BMI > 25 kg/m2)
równaniu z orlistatem, znacznie
czenie żołądka z fizjologicznej drogi
lub otyłoS
cią (BMI > 30 kg/m2),
więcej przeciwwskazań i jej słabą
trawienia i przyswajania pokarmów
zwłaszcza typu trzewnego, wyma-
stroną jest niemożnoS
ć stosowania
lub zmniejszania jego pojemnoS
ci.
gają wdrożenia właS
ciwej diety
u chorych z dusznicą bolesną,
W okresie kiedy stosowano w przy-
i zwiększenia aktywnoS
ci fizycznej
a także w niewyrównanym nadci-
padkach otyłoS
ci nieco częS
ciej le-
w celu redukcji masy ciała.
S
nieniu tętniczym. Może okazać
czenie chirurgiczne, występowały
się wartoS
ciowym lekiem w pre-
liczne powikłania pooperacyjne,
Proponuje się przyjęcie następu-
wencji pierwotnej, u osób otyłych
pod postacią zespołów niedoboro-
jącej zasady: jeżeli dorosły pacjent
ze współistniejącymi zaburzeniami
wych (niedobory elektrolitów, wita-
przybrał na wadze 4 do 5 kg lub po-
lipidowymi. Mankamentem obu
min, pierwiastków S
ladowych), nie-
większył obwód talii o 5 cm, jego le-
leków jest wysoki koszt terapii.
wydolnoS
ci nerek, wątroby, przewle-
karz powinien mu doradzić niewiel-
kłego zapalenia jelita cienkiego,
kie ale stałe poprawianie swoich
W wyjątkowych przypadkach
kwasicy mleczanowej i porfirii. Dla- przyzwyczajeń dotyczących aktywno-
otyłoS
ci olbrzymiej, szczególnie je-
tego wielu klinicystów uważa obec- S
ci fizycznej i sposobu odżywiania.
żeli jest powiązana z powikłaniami
nie leczenie operacyjne za nieuza- Dieta stosowana u osób z nadwagą
metabolicznymi zagrażającymi ży-
sadnione i niebezpieczne dla chore- i otyłoS
cią, powinna opierać się na
ciu, można rozważać potrzebę wy-
go. Nigdy też leczenie chirurgiczne
zmniejszeniu objętoS
ci i kaloryczno-
konania operacji. Leczenie chirur-
nie przedostało się do rutynowego po- S
ci (800 1000 kcal) spożywanych
giczne nigdy jednak nie przedosta-
stępowania w otyłoS
ci. WspółczeS
nie, posiłków, z jednoczesnym utrzyma-
ło się do rutynowego postępowania
w wyjątkowych przypadkach oty- niem odpowiedniej podaży białka,
łoS
ci olbrzymiej, nadającej chore- węglowodanów i minerałów. Nieste- w otyłoS
ci.
mu monstrualne wymiary, albo po- ty, nie u wszystkich pacjentów lecze-
dr Marek KoS
micki
wiązanej z powikłaniami metabo- nie dietetyczne jest wystarczające.
adiunkt w Klinice Choroby Wieńcowej
licznymi zagrażającymi życiu,
Instytutu Kardiologii w Warszawie
można rozważać potrzebę wykona- U wielu otyłych pomocne jest
kierownik Kliniki
nia operacji [Beales PL, Kopelman dołączenie farmakoterapii. Wska-
prof. dr hab. Hanna Szwed
Przewodnik
Lekarza 57