Czas. Stomatol., 2009, 62, 6, 456-466
© 2009 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Metody behawioralne kształtujące zachowanie
dziecka w gabinecie stomatologicznym na podstawie
piśmiennictwa
Behavioural methods that shape child`s demeanour
in the dental office  review of literature
Urszula Kaczmarek
Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej we
Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek
Summary Streszczenie
Introduction: Safe and effective treatment of oral Wprowadzenie: bezpieczne i skuteczne leczenie
diseases in patients at developmental age often schorzeń jamy ustnej pacjentów w wieku rozwojo-
requires modification of their behaviour. Child s wym wymaga często modyfikacji ich zachowania.
attitude towards dental treatment depends on many Nastawienie dziecka do leczenia stomatologicznego
factors, among them parents attitude, child s age, zależy od wielu czynników, m.in. postawy rodziców,
earlier experience, dental fear and reason for dental wieku dziecka, wcześniejszego doświadczenia, lęku
visit as well as attitude, competence and experience dentystycznego i przyczyny wizyty oraz postawy,
of the dentist. It includes affective, behavioural and kompetencji i doświadczenia stomatologa. Obejmu-
cognitive reactions which are indirectly influenced je reakcje afektywne, behawioralne i poznawcze, na
by genetic conditioning, cultural factors, and które pośrednio oddziałują uwarunkowania gene-
impacts that have been acquired and transmitted. tyczne, czynniki kulturowe, wpływy wyuczone i prze-
Well-selected behavioural methods are essential in kazane. Właściwie dobrane metody behawioralne są
child adaptation to dental treatment. istotne w adaptacji dziecka do leczenia stomatolo-
Aim of the study: To discuss behavioural methods of gicznego.
shaping child s attitude to dental treatment. Cel pracy: omówiono behawioralne metody kształ-
Conclusion: Dentist who treats children should be towania postawy dziecka do leczenia stomatologicz-
acquainted with a variety of behavioural techniques, nego.
be able to assess the level of child s development Podsumowanie: stomatolog, który leczy dzieci po-
and temperament, and also foresee their reaction winien znać różne techniki behawioralne, potrafić
to dental treatment. Shaping of behaviour is the ocenić poziom rozwoju dziecka, jego temperament
next step following communication and education i przewidzieć reakcję na leczenie stomatologiczne.
interaction which involves the dentist, the dental Kształtowanie zachowania stanowi kontinuum in-
team, the young patient and the parents. In terakcji ukierunkowanej na komunikacjÄ™ i edukacjÄ™
multisensory communication with a child patient obejmujące stomatologa, zespół stomatologiczny,
the dentist should establish its level, transmit clear pacjenta i rodzica. W wielosensorycznej komunika-
commands, apply word substitution and active cji z dzieckiem należy ustalić jej poziom, przekazy-
listening techniques. wać jasne komunikaty, stosować substytucję słów i
aktywne słuchanie.
KEYWORDS: HASA
A INDEKSOWE:
shaping child`s behaviour, dental treatment, kształtowanie zachowania dziecka, leczenie stoma-
behavioural methods tologiczne, metody behawioralne
456
2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka
Wstęp częstością, szybkością, czasem trwania lub in-
tensywnością danego zachowania. Wynika to,
Pozytywna postawa do leczenia denty- m. in. z wkładu edukacyjnego rodziny, wcze-
stycznego (ang. positive dental attitude) zo- śniejszego doświadczenia, kondycji fizycznej,
staje ukształtowana przez rodziców/opieku- wpływów zewnętrznych, zdolności uczenia się
nów dziecka i kompetentnego lekarza pod- i ekspozycji na bodz
ce. Proces kształtowania
czas pierwszych wizyt stomatologicznych. Od postawy, jak również proces jej zmiany często
stomatologa oczekuje się leczenia chorób jamy pokrywa się, a zatem trudny jest do rozdziele-
ustnej pacjentów w wieku rozwojowym zgod- nia. Pośrednio na postawę oddziałują uwarun-
nie z wiedzą i umiejętnościami nabytymi pod- kowania genetyczne (struktury sensoryczne,
czas studiów. Jednakże bezpieczne i skuteczne inteligencja, temperament, poziom aktywności
leczenie tych chorób często wymaga modyfi- i podatność na uwarunkowania) oraz wpływy
kacji zachowania dziecka. Kształtowanie za- kulturowe, wyuczone i przekazane.
chowania stanowi kontinuum interakcji ukie- Zachowanie dziecka w gabinecie stomatolo-
runkowanej na komunikację i edukację obej- gicznym jest uzależnione od wielu czynników:
mujące stomatologa, zespół stomatologiczny, wieku dziecka, wcześniejszego doświadczenia
pacjenta i rodzica. Celem działań jest elimina- ogólnolekarskiego i stomatologicznego, lęku
cja lęku dentystycznego i zrozumienie potrze- dentystycznego, przyczyny wizyty (sympto-
by zachowania zdrowia jamy ustnej, jak rów- matyczna vs. asymptomatyczna), postawy ro-
nież procesu terapeutycznego. dziców oraz postawy, kompetencji i doświad-
Lekarz, który leczy dzieci powinien znać czenia stomatologa [10, 26].
różne metody behawioralne i być w stanie, w W postępowaniu z dzieckiem w gabinecie
większości sytuacji, dokładnie ocenić poziom stomatologicznym stosuje się różne metody,
rozwoju dziecka i jego temperament oraz prze- które można podzielić na niefarmakologiczne
widzieć reakcję dziecka na leczenie. Dziecko i farmakologiczne (premedykacja, podtlenek
ze zmianą patologiczną w jamie ustnej nie azotu, sedacja, znieczulenie ogólne). Wśród
poddaje się leczeniu przez każdego lekarza. metod niefarmakologicznych wyróżnia się me-
Istotną rolę w kształtowaniu postawy do le- tody oparte na komunikacji werbalnej i niewer-
czenia stomatologicznego młodego pacjenta balnej eliminujące nieodpowiednie zachowa-
odgrywa zachowanie lekarza dentysty i człon- nie oraz ochronną stabilizację dziecka. Metody
ków zespołu stomatologicznego. Duże znacze- oparte na komunikacji nazywane są metodami
nie ma również pierwszy kontakt dziecka ze behawioralnymi (ang. shaping behaviour tech-
środowiskiem stomatologicznym, który nastę- niques) modyfikującymi i kształtującymi za-
puje najczęściej w poczekalni [4, 6-8, 12, 21, chowanie dziecka. Modyfikacja zachowania
27, 32, 33]. jest formą postępowania psychologicznego,
Z psychologicznego punktu widzenia posta- opartą na edukacji za pośrednictwem bezpo-
wa jest nabytą, wyuczoną, i stosunkowo trwałą średniej komunikacji. W klasycznym uwarun-
cechą osobowości, która wpływa na zachowa- kowaniu stanowiącym formę uczenia, obiekt
nie danej osoby. Obejmuje reakcje afektywne, ustala nowy zwiÄ…zek z bodz
cem zewnętrznym
behawioralne i poznawcze, które niekoniecz- i opartą na naturalnym odruchu odpowiedz
na
nie występują jednocześnie. Z postawą zwią- ten bodziec. Natomiast uwarunkowanie pa-
zanych jest wiele zachowań różniących się cjenta obejmuje manipulacje konsekwencjami
457
U. Kaczmarek Czas. Stomatol.,
jego zachowania, często poprzez pozytywne of Paediatric Dentistry  EAPD) w wytycz-
wzmocnienie (werbalne pochwały i/lub na- nych z 2006 roku [21] podkreśla natomiast
gradzanie). Powstaje wówczas nowy związek znaczenie komunikacji stomatologa z dziec-
między bodz
cem i odpowiedziÄ… na bodziec, kiem i rodzicem, uwarunkowanego uczenia
która nie jest odruchowa, lecz dobrowolna i zachowań, uzyskania świadomej zgody rodzi-
spontaniczna [8, 12, 21]. ca na leczenie, zapobiegania bólowi związane-
Metody behawioralne majÄ… na celu uzyska- mu z wykonywanym zabiegiem oraz znajomo-
nie i utrzymanie uległości dziecka na fote- ści metod behawioralnych, które są dzielone
lu stomatologicznym za pomocą umiejętnego na trzy poziomy.
werbalnego wyrażania żądań oczekiwanego Poziom A obejmuje stopniowe uczenie,
zachowania i wykorzenienia nieodpowiednie- stopniowÄ… ekspozycjÄ™ na bodz
ce, desensy-
go oraz wzmocnienia właściwych odpowiedzi. tyzację (odczulanie) i uwarunkowane ucze-
Ponieważ dzieci ujawniają  zależne rozwojo- nie, zaś poziom B  modelowanie, a poziom
wo  zróżnicowane zachowanie, stomatolog C  metody awersyjne (unieruchomienie i
powinien znać różne metody behawioralne, przytrzymanie dziecka oraz metodę  ręce na
aby sprostać potrzebom danego pacjenta. twarz ), które mogą być jedynie zastosowa-
ne po uzyskaniu świadomej zgody rodzica.
Cel pracy Na Wydziale Stomatologicznym Królewskiej
Akademii Lekarzy Anglii (Faculty of Dental
Celem pracy było przedstawienie wybra- Surgery of the Royal College of Surgeons of
nych metod behawioralnych, kształtujących England) opracowano kliniczne wytyczne,
postawy dziecka do leczenia stomatologicz- których celem było zapewnienie najwyższych
nego, z uwzględnieniem zaleceń ich stosowa- standardów opieki stomatologicznej w kraju
nia przez światowe towarzystwa stomatologii [12]. Spośród niefarmakologicznych metod
dziecięcej. kształtujących zachowanie dziecka zaleca się
następujące metody: niewerbalną komunika-
Metody behawioralne cję, kontrolę głosem,  powiedz-pokaż-zrób ,
sygnalizację doznań bólowych, pozytywnego
Według aktualnych wytycznych wzmocnienia, modelowania, odwracania uwa-
Amerykańskiej Akademii Stomatologii gi, systematycznej desensytyzacji oraz nega-
Dziecięcej (American Academy of Pediatric tywnego wzmocnienia (metoda  ręce na twa-
Dentistry  AAPD) dotyczących metod kształ- rzy i selektywne wykluczenie rodzica.
towania zachowania dziecka w gabinecie sto- Przytoczone powyżej dane świadczą o bra-
matologicznym do podstawowych metod be- ku pełnej zgodności w rekomendacji metod
hawioralnych zalicza się: komunikację wer- behawioralnych kształtujących zachowanie
balną i niewerbalną,  powiedz-pokaż-zrób , dziecka w gabinecie stomatologicznym. Jak
kontrolę głosem, pozytywne wzmocnienie, wynika z badań własnych [20], polscy sto-
 obecność/brak obecności rodzica w gabine- matolodzy w adaptacji dziecka do leczenia
cie. Z kolei do zaawansowanych metod zali- stomatologicznego stosują najczęściej w ko-
cza się ochronną stabilizację, sedację i znie- lejności malejącej następujące metody: pozy-
czulenie ogólne [8]. Europejska Akademia tywne wzmocnienie, komunikacja z dzieckiem
Stomatologii Dziecięcej (European Academy przed leczeniem,  powiedz-pokaż-zrób , kon-
458
2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka
trola głosem, modelowanie pośrednie, unieru- -show-do technique) jest powszechnie stoso-
chomienie głowy dziecka, selektywna separa- wana przez stomatologów dziecięcych i akcep-
cja rodzica od dziecka,  ręce na twarz dziecka towana przez rodziców [8, 10, 12, 16, 20, 27,
z ograniczeniem dopływu powietrza . 29]. Metoda ta jest oparta na teorii uczenia się,
Metoda komunikacji werbalnej (ang. ver- która postuluje, że nagradzanie danego rodzaju
bal communication technique) jest powszech- zachowania powoduje wzrost częstości wystę-
nie stosowana w stomatologii wieku rozwojo- powania, a karanie lub nienagradzanie danego
wego, zarówno u dzieci współpracujących, jak zachowania zmniejsza częstość jego występo-
i niewspółpracujących w formie odpowiednich wania. Obejmuje werbalne wyjaśnienie zabie-
komend (nakazów). Ma na celu ustalenie re- gu z użyciem słów odpowiednich do poziomu
lacji z dzieckiem umożliwiającej efektywne rozwoju dziecka   powiedz , dokładnej de-
wykonanie zabiegu. Stosując tę metodę na- monstracji wizualnej, słuchowej i dotykowej
leży uwzględnić rozwój poznawczy dziecka aspektów zamierzonego wykonania zabiegu
oraz obecność utrudnień w komunikacji (np.   pokaż i wykonanie zabiegu bez jakichkol-
zaburzenia słuchu). Używać słownictwo do- wiek zmian w stosunku do uprzedniego wyja-
stosowane do wieku rozwojowego dziecka, śnienia i demonstracji   zrób . W ten sposób
unikając słów indukujących lęk. U małych następuje nauczanie dziecka uwarunkowane
dzieci przydatne jest stosowanie eufemizmów przez operatora  lekarza, eliminujące nie-
na określenie procedur i narzędzi zamiast no- znane bodz
ce i zwiększające zaangażowanie
menklatury stomatologicznej (np.: amalgamat dziecka. Metoda ta jest realizowana za pomo-
 srebrne wypełnienie, wiertło  łapacz roba- cą werbalnej i niewerbalnej komunikacji oraz
ków, ubytek próchnicowy  robak w zębie, pozytywnego wzmocnienia. Ma na celu na-
zgłębnik  liczydełko zębów, ślinociąg  odku- uczenie pacjenta ważnych aspektów wizyty i
rzacz, miejscowe stosowanie preparatów fluor- zaznajomienie z warunkami gabinetu stomato-
kowych  witaminy dla zęba, końcówka wol- logicznego oraz kształtowanie reakcji pacjen-
noobrotowa  brzęcząca pszczoła) [27]. ta na zabiegi przez desensytyzację i właściwie
Metoda komunikacji niewerbalnej (ang. opisane oczekiwania. Metodę powiedz-pokaż-
nonoverbal communication technique) pole- -zrób można stosować u każdego.
ga na wzmocnieniu i ukierunkowaniu zacho- Metoda kontroli głosem (ang. voice control
wania poprzez odpowiedni kontakt, postawÄ™, technique) polega na kontrolowanej zmianie
ekspresję twarzy i mowę (język) ciała. Ma na natężenia głosu, tonu lub tempa wypowiedzi
celu zwiększenie skuteczności innych metod celem pozyskania uwagi dziecka i ustalenia
opartych na komunikacji i uzyskanie lub utrzy- odpowiedniej relacji dorosły-dziecko. Stosuje
manie uwagi pacjenta i jego współpracy. Może się nagłe, głośne i silne komendy (nakazy) bę-
być stosowana u każdego pacjenta [4, 6-8, 12, dące bodz
cami przeciwnych (awersyjnymi),
20, 21, 27, 32, 33]. które powodują zatrzymanie niepożądanego
Opisane poniżej metody kształtowania za- zachowania. W ten sposób zmienia się nega-
chowania dziecka w gabinecie stomatologicz- tywne zachowanie dziecka poprzez ukierun-
nym są oparte zarówno na komunikacji wer- kowanie na współpracę lub unika się nega-
balnej, jak i niewerbalnej. tywnego zachowania. Po awersyjnej stymula-
Opracowana w 1959 r. przez Addelstona cji powinno nastąpić pozytywne wzmocnienie
[2] metoda powiedz-pokaż-zrób (ang. tell- (np. pochwała). Rodzicom niezaznajomionym
459
U. Kaczmarek Czas. Stomatol.,
z tą metodą należy wyjaśnić korzyści wynika- lowanego uczenia i jest oparte na klasycznym
jące z jej zastosowania, aby uniknąć nieporo- uwarunkowaniu [18].
zumienia, że stomatolog  krzyczy na dziec- Metoda odwracania uwagi (ang. distrac-
ko. Metoda ta powinna być stosowana warun- tion technique) sprowadza się do odwróce-
kowo, gdy zachowanie dziecka prowadzi do nia uwagi pacjenta od procedury postrzeganej
przerwania wykonywanego zabiegu lecznicze- jako nieprzyjemna, tj. ignoruje się niewłaści-
go. Może być stosowana u każdego pacjenta w we zachowanie kierując uwagę na inny obiekt.
wieku rozwojowym z wyjątkiem osób z upo- Robiąc krótką przerwę podczas zabiegu moż-
śledzeniem słuchu [8, 12, 21, 30]. na zastosować odwrócenie uwagi, np. przez
W procesie ustalania pożądanego zachowa- opowiadanie o znanych postaciach z filmów
nia pacjenta jest istotne odpowiednie sprzęże- lub bajek, a przy przedłużającym się zabiegu
nie zwrotne. Pozytywne wzmocnienie (ang. umożliwić oglądanie filmów animowanych [8,
positive reinforcement technique) jest efek- 12, 19, 21]. Celem tej metody jest obniżenie
tywną metodą polegającą na nagradzaniu po- percepcji nieprzyjemnych doznań, odwróce-
żądanego zachowania. Wyróżnia się wzmoc- nie negatywnego lub uniknięcie niepożądane-
nienie socjalne, niesocjalne i nieuwarunkowa- go zachowania. Metoda ta może być stosowa-
ne. Wzmocnienie socjalne obejmuje pochwałę na u wszystkich dzieci [13, 14].
słowną, uśmiech, uścisk i demonstrację efektu Metoda naśladownictwa  modelowania
terapeutycznego wszystkim członkom zespo- (ang. modelling technique) polega na uczeniu
Å‚u stomatologicznego oraz rodzicom [8, 12, siÄ™ oczekiwanego zachowania poprzez obser-
21, 31]. Niesocjalne wzmocnienie to drob- wowanie konsekwencji, które wyniknęły z da-
ne nagrody rzeczowe (np. znaczki, zabaw- nego zachowania. Rozróżnia się naśladownic-
ki). Należy zdefiniować docelowe zachowa- two bezpośrednie i pośrednie. Naśladownictwo
nie, wybrać odpowiednią nagrodę i natych- bezpośrednie polega na obserwacji zabiegu
miastowo nagrodzić jego wystąpienie, a tak- stomatologicznego wykonywanego na mode-
że konsekwentnie, zawsze, nagradzać pozy- lu, tj. współpracującym dziecku w tym samym
tywne zachowanie i ignorować zachowania wieku i tej samej płci. Natomiast naśladownic-
niepożądane. Metoda ta może być stosowa- two pośrednie oparte jest na oglądaniu filmu
na u każdego pacjenta. Należy odróżnić na- prezentującego realizację zabiegu. Metoda ta
gradzanie od przekupstwa. Nagroda dawana uczy dziecko odpowiedniego zachowania w
jest po odpowiednim zachowaniu umożliwia- środowisku stomatologicznym, usuwa niezna-
jącym zakończenie zabiegu, bez żadnej obiet- ne czynniki i pokazuje je w kontekście podob-
nicy przed leczeniem, zaś przekupstwo jest nej osoby. Występuje uwarunkowanie spowo-
obietnicÄ… nagrodzenia celem indukowania do- dowane przyglÄ…daniem siÄ™ zabiegowi [8, 12,
brego zachowania podczas zabiegu. Takie po- 21, 26].
stępowanie rzadko prowadzi do pozytywnego Metoda sygnalizacji doznań bólowych
rezultatu, tj. ustanowienia dobrej i długotrwa- (ang. signaling the experience of pain techni-
łej relacji między stomatologiem a pacjentem. que) zwana także metodą zwiększonej kontroli
Z kolei nieuwarunkowane wzmocnienie, pole- (ang. enhancing control technique) jest opar-
ga na nagradzaniu lub wzmocnieniu dawanym ta na zasadach uczenia siÄ™ warunkowania i
wszystkim dzieciom, niezależnie od poziomu zwiększania poczucia bezpieczeństwa dziecka
ich współpracy. Stanowi formę samokontro- poprzez udział w kontroli leczenia. Najczęściej
460
2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka
dotyczy czasu trwania zabiegu (np. opraco- scowego anestetyku,
wania ubytku wiertłem). Przerwa w zabiegu " informacja o technice iniekcji miejscowe-
następuje po uniesieniu przez dziecko ręki, po go anestetyku,
liczeniu przez lekarza bÄ…dz
na dz
więk brzęczy- " pacjent trzyma w dłoni przygotowaną
ka. Metoda ta może być stosowana u wszyst- strzykawkę,
kich pacjentów, z którymi można się komuni- " pacjent trzyma przy twarzy przygotowaną
kować [12, 35]. strzykawkę,
Metoda systematycznej desensytyzacji " trzymanie wewnÄ…trz jamy ustnej pacjenta
(ang. systematic desensitization technique) przygotowanej strzykawki,
jest stosowana do przewarunkowania reak- " trzymanie w dłoni przygotowanej strzy-
cji lękowych za pomocą bodz
ca stresującego kawki bez osłonki igły,
[12, 24-26]. Reakcja lękowa ulega zahamowa- " trzymanie przy twarzy pacjenta strzykaw-
niu w wyniku jednoczesnego wywołania stanu ki bez osłonki igły,
przeciwnego do lęku, np. relaksacji, hipnozy. " trzymanie wewnątrz jamy ustnej pacjen-
Metoda ta polega na stopniowym wprowadza- ta przygotowanej strzykawki bez osłonki
niu bodz
ca lękowego lub procedury wywołu- igły,
jącej lęk po zastosowaniu bodz
ców powodują- " założenie osłonki na igłę i trzymanie koń-
cych relaksację. Zrelaksowanego pacjenta sty- ca strzykawki nad błoną śluzową w miej-
muluje siÄ™ hierarchicznie dobranymi bodz
cami scu wkłucia,
stresowymi, rozpoczynając od najmniej stre- " naciśnięcie strzykawki z osłoniętą igłą po-
sujących (np. lakierowanie zębów), przecho- nad miejscem wkłucia,
dząc do bardziej inwazyjnych zabiegów (np. " umieszczenie środka znieczulającego w
lakowanie bruzd i mechaniczne opracowanie strzykawce,
ubytku). Metoda ta oparta jest na zasadzie, że " usunięcie osłonki igły i trzymanie strzy-
relaksacja nie może występować razem z od- kawki wewnątrz jamy ustnej,
czuciem lęku. Stosowana jest w celu eliminacji " umieszczenie igły w kontakcie z błoną
fobii dentystycznej. Najpierw pacjent uczony śluzową ponad miejscem wkłucia,
jest relaksacji i w tym stanie eksponowany na " umieszczenie igły w kontakcie z błoną
bodz
ce z kolejno  hierarchicznie wzrastającą śluzową i wywarcie pewnego nacisku,
intensywnością, pod warunkiem tolerancji po- " trzymanie igły w kontakcie z błoną śluzo-
przedniego bodz
ca, aż do uzyskania tolerancji wą i wywarcie nacisku pozwalającego igle
na docelowe działanie. Lęk stomatologiczny na penetrację błony śluzowej (nakłucie),
jest często związany z iniekcją środka znieczu- " podanie minimalnej ilości środka znieczu-
lajÄ…cego. W celu systematycznej desensyty- lajÄ…cego,
zacji pacjenta można zastosować następującą " podanie normalnej ilości środka znieczu-
hierarchiÄ™ bodz
ców: lającego [12, 24].
" instrukcja dotycząca relaksacji mięśni i/ W kształtowaniu zachowania dziecka pod-
lub relaksacyjnego oddychania, czas wykonywanych zabiegów leczniczych
" wyjaśnienie składowych wyposażenia do stosuje się również negatywne (awersyjne)
znieczulenia miejscowego, uwarunkowanie (ang. negative conditioning,
" patrzenie na przygotowanÄ… strzykawkÄ™, aversive conditioning). Metoda ta jest opar-
" wyjaśnienie i demonstracja działania miej- ta na stosowaniu bodz
ców negatywnych do
461
U. Kaczmarek Czas. Stomatol.,
wyeliminowania lub poprawy niepożądanego W praktyce stomatologicznej znanymi przy-
zachowania [5, 9, 21, 23]. Celem takiego po- kładami postępowania opartego na negatyw-
stępowania jest ustanowienie lepszej komu- nym wzmocnieniu są metody  ręce na twarzy
nikacji z dzieckiem, uzyskanie kontroli nad [ang. hand over mouth (exercise)technique 
jego zachowaniem, ochrona przed zranie- HOM(E)] i  ręce na twarzy z ograniczeniem
niem. Negatywne bodz
ce można stopniować dopływu powietrza (ang. hand over mouth
następująco: srogie spojrzenie, wypowiadanie with airway restricted technique  HOMAR)
poleceń głośno i dobitnie, a krańcowo  za- [9, 23]. Stosuje się je niekiedy przy niepożąda-
stosowanie metody  ręce na twarz dziecka nym zachowaniu dziecka powodującym prze-
[ang. hand over face (excercise) technique  rwanie zabiegu.
HOM(E)] opartej na negatywnym wzmocnie- Metoda  ręce na twarzy polega na po-
niu. Awersyjne uwarunkowanie można zasto- łożeniu ręki stomatologa na twarzy dziecka
sować u normalnie rozwijających się dzieci w (w celu powstrzymania niepożądanego za-
wieku 3 lat i powyżej, które chwilowo buntują chowania) i poinformowaniu spokojnym gło-
się i wykazują niekontrolowane zachowanie, sem, że ręka zostanie usunięta, kiedy nastą-
natomiast przeciwwskazane jest u pacjentów pi poprawa zachowania (pozytywne wzmoc-
z brakiem zdolności współpracy, w wieku po- nienie). Jeśli wymaga tego sytuacja powta-
niżej 3 lat, bojaz
liwych i lękliwych oraz cza- rza się takie postępowanie. Metoda  ręce na
sowo współpracujących. Stosuje się umiarko- twarzy z ograniczeniem dopływu powietrza
waną kontrolę głosem i sukcesywnie nagra- polega na położeniu ręki stomatologa na twa-
dza się zachowanie zbliżone do pożądanego rzy dziecka z jednoczesnym uciśnięciem nosa
(wzmocnienie pozytywne). Wraz z nabywa- palcem wskazujÄ…cym i kciukiem ogranicza-
niem doświadczenia przez dziecko zmniejsza jącym dopływ powietrza (maksymalnie przez
się potrzeba stosowania awersyjnego uwarun- 15 sekund) i poinformowaniu spokojnym gło-
kowania. Należy wyjaśnić rodzicom sposób i sem, że ręka zostanie usunięta, kiedy nastą-
celowość stosowania tej metody (zwłaszcza pi poprawa zachowania (pozytywne wzmoc-
w przypadku bardziej intensywnego awersyj- nienie).
nego uwarunkowania), ryzyko związane z od- Obydwie metody wymagają zgody rodziców.
stąpieniem od leczenia, a także przedstawić Mogą być stosowane u dzieci w wieku 4-9 lat
alternatywne metody oraz uzyskać ich świa- z utratą komunikacji lub podczas napadu furii.
domą zgodę. Nie należy ich stosować u dzieci młodszych.
OdmianÄ… awersyjnego uwarunkowania jest Stosowanie tych metod jest ostro krytykowane
metoda negatywnego wzmocnienia (ang. ne- i nie jest zalecane, zwłaszcza dotyczy to meto-
gative reinforcement technique) polegająca na dy HOMAR. Metody  ręce na twarzy i  ręce
wzmacnianiu pożądanego zachowania dziecka na twarzy z ograniczeniem dopływu powietrza
przez usuwanie bodz
ca, który jest postrzega- nie są aktualnie zalecane przez Amerykańską
ny jako nieprzyjemny, gdy tylko wystąpi ocze- Akademię Stomatologii Dziecięcej (AAPD)
kiwane zachowanie. W ten sposób uzysku- [8] bądz
EuropejskÄ… AkademiÄ™ Stomatologii
je się wzmocnienie pożądanego zachowania. Dziecięcej (EAPD) [21]. Jednakże jak wynika
Metody tej nie należy mylić z karaniem, które z piśmiennictwa [1, 11, 16, 20, 34] są jeszcze
polega na stosowaniu nieprzyjemnego bodz
ca sporadycznie stosowane przez stomatologów w
przy niewłaściwym zachowaniu [12, 26]. niektórych krajach.
462
2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka
Kontrowersyjne jest także stosowanie meto- niem tej metody, ze względu na możliwe kon-
dy selektywnego wykluczania rodzica (ang. sekwencje, takie jak uraz fizyczny i psychicz-
selective exclusion of the parent technique  ny, utrata godności, pogwałcenie praw pacjen-
SEP). Polega ona na opuszczeniu przez ro- ta, a nawet śmierć, należy rozważyć inne alter-
dzica gabinetu podczas manifestowania przez natywy [4, 8, 12].
dziecko niewłaściwego zachowania i powro- Niekiedy w celu zapewnienia otwartej jamy
tu do gabinetu po poprawie zachowania [4, 8, ustnej dziecka używa się silikonowych blocz-
12]. Modyfikacją tej metody jest usunięcie ro- ków nagryzowych (ang. Rubber Bite Block),
dzica przebywającego w gabinecie z zasięgu klinów (ang. Molt s Mouth Prop) (ryc. 1), pa-
wzroku dziecka. łeczki przytrzymującej język owiniętej gazą lub
Kotsanos i wsp. [22] zastosowali taką me- nieowiniętej albo palca metalowego. Jednak ta-
todę postępowania z dziećmi niewspółpracu- kie postępowanie nie jest zaliczane do ochron-
jÄ…cymi w wieku 4,6Ä…1,5 lat i wykazali istotny nego unieruchomienia. Ochronne unierucho-
wzrost współpracy po pierwszej wizycie (94%). mienie pacjenta, częściowe lub całkowite, może
Wnioskowali, że metoda  obecność/brak obec- wykonać lekarz, członek personelu stomato-
ności rodzica pozwala na współpracę z dzieć- logicznego lub rodzic z pomocą, czy bez uży-
mi negatywnie zachowującymi się i minimali- cia urządzeń unieruchamiających. Rozróżnia
zuje konieczność użycia innych technik. się bierne i aktywne fizyczne unieruchomienie
Czasami w celu wykonania niezbędnego za-
biegu terapeutycznego konieczne jest zastoso-
wanie ochronnego unieruchomienia dziec-
ka (ang. protective stabilization techniques),
aby ochronić pacjenta, lekarza i/lub personel
zespołu stomatologicznego przed zranieniem
podczas zabiegu. Jednakże przed zastosowa-
Ryc. 2. Ochronne unieruchomienie dziecka za po-
mocą  nosidełka indiańskiego ; a  schemat unie-
Ryc. 1. Bloczki i kliny do utrzymania otwarcia jamy
ruchomienia dziecka, b  różne rozmiary nosidełek
ustnej; a  silikonowe bloczki nagryzowe, b  kliny
firmy QuickMedical.
firmy Salvin Dental Specialties.
463
U. Kaczmarek Czas. Stomatol.,
pacjenta. Pasywne unieruchomienie sprowadza oddechowe oraz odruch krtaniowy. Ponieważ
się do przytrzymania rąk i/lub głowy dziecka jest słabym analgetykiem, nie zapewnia peł-
przez lekarza, pielęgniarkę, rodzica oraz za- nej eliminacji bólu podczas zabiegu stoma-
stosowanie metod HOME i HOMAR przez le- tologicznego [5, 15, 17, 28]. Zastosowanie
karza po uprzednim uzyskaniu zgody rodzi- podtlenku azotu i tlenu zmniejsza lub elimi-
ca. Aktywne unieruchomienie polega na za- nuje lęk stomatologiczny, redukuje niepożą-
stosowaniu specjalnych pasów unieruchamiają- dane ruchy dziecka, zapewnia wzrost komu-
cych (ryc. 2) i wymaga pisemnej zgody rodzica. nikacji i współpracę, podwyższenie progu od-
Celem zastosowania ochronnego unieruchomie- czucia bólowego, zwiększenie tolerancji na
nia jest redukcja lub eliminacja niepożądanych długotrwający zabieg, zmniejszenie odruchu
ruchów, ochrona pacjenta, personelu, stomato- wymiotnego oraz ułatwia leczenie dzieci nie-
loga i rodzica przed zranieniem, a także ułatwie- pełnosprawnych umysłowo i fizycznie [5].
nie wykonania zabiegu leczniczego. Wskazane Wskazania obejmujÄ… dzieci w wieku 4 lat i
jest, gdy pacjent wymaga natychmiastowej dia- powyżej, oddychające przez nos, współpracu-
gnozy i/lub leczenia, ale nie może współpraco- jące poddane długiemu zabiegowi. Metoda ta
wać z powodu niedojrzałości rozwojowej, albo jest przeciwwskazana u pacjentów niewspół-
niepełnosprawności fizycznej lub umysłowej. pracujących, leczonych bleomycyną, z prze-
Przeciwwskazane jest natomiast u pacjentów wlekłą obturacyjną chorobą płuc i porażeniem
ze schorzeniami systemowymi lub u pacjenta, mózgowym. Uboczne objawy uboczne po za-
który doznał fizycznego lub psychicznego ura- stosowaniu mieszaniny podtlenku azotu z tle-
zu z powodu uprzedniej ochronnej stabiliza- nem występują rzadko. Najczęściej (1-10%)
cji oraz u pacjenta współpracującego. Podczas pojawiają się wymioty, znacznie rzadziej ob-
aktywnego ochronnego unieruchomienia wy- serwuje się niepokój, dezorientację i ból gło-
konywanego za pomocą pasów lub  nosideł- wy [17, 28].
ka indiańskiego należy zachować ostrożność
ograniczajÄ…c czas jego stosowania oraz regular- Podsumowanie
nie sprawdzając skuteczność unieruchomienia i
swobodę oddychania. Stosowanie opisanych metod kształtujących
Od wielu lat u niektórych pacjentów (zwłasz- zachowanie dziecka w gabinecie wymaga od
cza w wieku rozwojowym) do zabiegów sto- stomatologów odpowiedniego treningu zarów-
matologicznych wziewnie stosuje siÄ™ podtle- no w zakresie wyboru optymalnej dla dane-
nek azotu z tlenem (ang. nitrous oxide/oxygen go dziecka metody jak i jej właściwego zasto-
inhalation) jako alternatywę dla znieczulenia sowania. W większości sytuacji klinicznych
ogólnego. Podtlenek azotu jest gazem działają- stosuje się jednocześnie kilka metod (np. me-
cym przeciwlękowo i sedacyjnie oraz w pew- todę  powiedz-pokaż-zrób połączoną z kon-
nym stopniu analgetycznie i miorelaksacyjnie. trolą głosem). Należy pamiętać, że kształtowa-
Podawany jest do oddychania w mieszaninie z nie zachowania nie jest jednorazowym działa-
tlenem (30-50%). Nie drażni układu oddecho- niem, lecz procesem, który następuje powoli
wego i ma niską rozpuszczalność w tkankach. poprzez wzmacnianie sukcesywnych aproksy-
Działa szybko i szybko też przestaje działać macji niezbędnych do uzyskania pożądanego
(w ciągu kilku minut). W niewielkim stopniu celu, tj. współpracy dziecka podczas leczenia
wpływa na czynności sercowo-naczyniowe i stomatologicznego.
464
2009, 62, 6 Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka
dental patients. Pediatr Dent 2005-2006, 27,
Właściwe zastosowanie metod behawioral-
Suppl 7: 107-109.
nych wymaga nie tylko zrozumienia ich zasad,
6. American Academy of Pediatric Dentistry:
lecz także umiejętności w komunikacji, em-
Clinical guideline on behavior management.
patii i treningu. Celem stosowania tych metod
Pediatr Dent 2004, 26, Suppl 7: 89-94.
jest ustalenie komunikacji z dzieckiem, uśmie-
7. American Academy of Pediatric Dentistry:
rzenie jego lęku i strachu, zapewnienie wyso-
Guidelines. American Academy of Pediatric
kiej jakości opieki stomatologicznej oraz bu-
Dentistry. Pediatr Dent 2002, 24, Suppl: 43-
dowanie zaufania do stomatologa.
-122.
Aby to uzyskać nie można traktować mło-
8. American Academy of Pediatric Dentistry
dego pacjenta, jako  mini wersji dorosłego
reference manual 2007-2008. Guideline on
pacjenta. Podjęcie decyzji o zastosowaniu da-
Behavior Guidance for the Pediatric Dental
nej metody behawioralnej musi być oparte na Patient Pediatr Dent 2007-2008, 29, Suppl 7:
1-271.
ocenie korzyści względem ryzyka i wyma-
ga zgody rodziców po uprzednim wyjaśnieniu 9. Bowers L T: The legality of using hand-over-
-mouth exercise for management of child be-
im zasad, gdyż to właśnie rodzice podejmują
haviour. J Dent Child 1982, 49, 4: 257-265.
decyzjÄ™ o leczeniu ich dziecka. Zastosowanie
10. Cameron A C, Widmer R: Handbook of pedia-
metod behawioralnych wymaga niekiedy od-
tric dentistry. 2nd ed. St. Louis, Mo. Mosby
roczenia lub zmodyfikowania zabiegu.
2003, 8-9, 16-18.
11. Carr K R, Wilson S, Nimer S, Thornton J B Jr:
Piśmiennictwo
Behavior management techniques among pe-
diatric dentists practicing in the southeastern
1. Adair S M, Schafer T E, Waller J L, Rockman
United States. Pediatr Dent 1999, 21, 6: 347-
R A: Age and gender differences in the use of
-353.
behavior management techniques by pedia-
12. Chadwick B: Non-pharmacological behavio-
tric dentists. Pediatr Dent 2007, 29, 5: 403-
ur management. Annals of The Royal College
-408.
of Surgeons of England, Faculty of Dental
2. Addelstone H K: Child patient training. Fort
Surgery, 2002 http://www.rcseng.ac.uk/fds/
Rev Dent Soc 1959, 38, 1: 7-29,27-29.
clinical_guidelines.
3. Aminabadi N A, Farahani R M: Correlation
13. Corah N L, Gale E N, Illig S J: Psychological
of8 parenting style and pediatric behavior gu-
stress reduction during dental procedures. J
idance strategies in the dental setting: preli-
Dent Res 1979, 58, 4:1347-1351.
minary findings. Acta Odontol Scand 2008,
14. Corah N L, Gale E N, Illig S J: The use of
66, 2: 99-104.
relaxation and distraction to reduce psycho-
4. American Academy of Pediatric Dentistry,
logical stress during dental procedures. J Am
Clinical Affairs Committee Behavior
Dent Assoc 1979, 98, 3: 390-394.
Management Subcomittee American Academy
15. Coté C J, Wilson S: American Academy of
of Pediatric Dentistry Council on Clinical
Pediatrics, American Academy of Pediatric
Affairs, Committee on Behavior Guidance:
Dentistry, Work Group on Sedation:
Guideline on behavior guidance for the pedia-
Guidelines for monitoring and management
tric dental patient. Pediatr Dent 2005-2006,
27, Suppl 7: 92-100. of pediatric patients during and after sedation
for diagnostic and therapeutic procedures: an
5. American Academy of Pediatric Dentistry
update. Pediatrics 2006, 118, 6: 2587-2602.
Council on Clinical Affairs: Guideline on ap-
propriate use of nitrous oxide for pediatric 16. Crossley M L, Joshi G: An investigation of
465
U. Kaczmarek Czas. Stomatol.,
paediatric dentists attitudes towards paren- 26. McTigue D J: Behavior management of chil-
tal accompaniment and behavioural manage- dren. Dent Clin North Am 1984, 28, 1: 81-
ment techniques in the UK. Br Dent J 2002,
-93.
192, 9: 517-521.
27. Newton J T, Shah S, Patel H, Sturmey P: Non-
17. Donaldson D, Meechan J G: The hazard of
pharmacological approaches to behaviour
chronic exposure to nitrous oxide: An update.
management in children. Dent Update 2003,
Br Dent J 1995, 178, 3: 95-100.
30, 4: 194-199.
18. Ingersoll B D, Nash D A, Blount R L, Gamber
28. Paterson S A, Tahmassebi J F: Pediatric den-
C: Distraction and contingent reinforcement
tistry in the new millennium: Use of inha-
with pediatric dental patients. J Dent Child
lation sedation in pediatric dentistry. Dent
1984, 51, 3: 203-207.
Update 2003, 30, 7: 350-358.
19. Ingersoll B D, Nash D A, Gamber C: The use
29. Peretz B, Zadik D: Parents attitudes toward
of contingent audiotaped material with pedi-
behavior management techniques during den-
atric dental patients. J Am Dent Assoc 1984,
tal treatment. Pediatr Dent 1999, 21, 3: 201-
109, 5: 717-719.
-204.
20. Kaczmarek U, Grzesiak-Gasek I, Lisiecka K:
30. Pinkham J R., Paterson J R: Voice control:
Metody adaptacji dziecka do leczenia stoma-
an old technique re-examined. J Dent Child
tologicznego stosowane przez stomatologów
1985, 52, 3: 199-202.
 doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2009,
31. Rosenberg H M: Behavior modification for
62, 1: 23-33.
the child dental patient. J Dent Child 1974,
21. Klingberg G, Freeman R, ten Berge M,
41, 2: 111-114.
Veerkamp J: EAPD Guidelines on Behaviour
32. Sheller B: Challenges of managing child be-
Management in Paediatric Dentistry. Draft for
havior in the 21st century dental setting.
the EAPD meeting in Amsterdam June 2006;
Pediatr Dent 2004, 26, 2: 111-113.
revised Dec 2006. www. pedodonti.EAPD_
Guidelines_Behaviour_Managament_Final_
33. Weinstein P: Child-centred child management
Draft.
in a changing world. Eur Arch Paediatr Dent
2008, Suppl. 9, 1: 6-10.
22. Kotsanos N, Arhakis A, Coolidge T: Parental
presence versus absence in the dental opera-
34. Wright F A, McMurray N E, Giebartowski
tory: a technique to manage the uncoopera-
J: Strategies used by dentists in Victoria,
tive child dental patient. Eur J Paediatr Dent
Australia, to manage children with anxiety or
2005, 6, 3: 144-148.
behavior problems. J Dent Child 1991, 58, 3:
23. Levitas T C: HOME-hand over mouth exerci-
222 228.
se. J Dent Child 1974, 41, 3: 178-182.
35. Thrash W J, Marr J N, Boone S E: Continuous
24. Levitt J, Mcgoldrick P, Evans D: The manage-
self-monitoring of discomfort in the dental
ment of severe dental phobia in an adolescent
chair and feedback to the dentist. J Behav
boy: a case report. Int J Paediatr Dent 2000,
Assess 1982, 3, 4: 273-284.
10, 4: 348-353.
Otrzymano: dnia 17.XII.2008 r.
25. Machen J B, Johnson R: Desensitization,
Adres autorki: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26
model learning, and the dental behavior of
Tel./Fax: [phone]
children. J Dent Res 1974, 53, 1: 83-87. e-mail: [e-mail]
466