nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 271
ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Zespół metaboliczny jako czynnik ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu
Metabolic syndrome as the risk factor for ischaemic stroke
Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3: 271-278
DOI: 10.5114/ninp.2012.28915
Streszczenie Abstract
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
A
b
s
t
r
a
c
t
Zespół metaboliczny (ZM) to heterogenna jednostka kli- Metabolic syndrome (MetS) is a heterogeneous clinical enti-
niczna, na którą składają się: otyłoS
ć typu centralnego, hiper- ty represented by the occurrence of central obesity, hyperlip-
lipidemia, hiperglikemia oraz nadciS
nienie tętnicze. Wyniki idaemia, hyperglycaemia and hypertension. The results of
badań ostatnich lat wskazują, że prawdopodobnym czynni- previous studies have shown that the probable common
kiem leżącym u podstaw patofizjologicznych całego zespołu underlying pathophysiological factor for MetS is the insulin
jest zjawisko insulinoopornoS
ci, jednak do dziS
patogeneza resistance phenomenon. However, the pathogenesis of the
zespołu nie została w pełni poznana. W pracy przedstawiono syndrome is still not well known. We present substantial infor-
podstawowe informacje na temat ZM, jak również powiązania mation on MetS and the relationships between stroke and
między udarem mózgu a ZM jako całoS
cią, jako że wybrane MetS as a compound entity, while individual components of
elementy zespołu są dobrze znanymi i zbadanymi czynnika- MetS are well known risk factors for both first-in-life and
mi ryzyka wystąpienia pierwszego i kolejnych mózgowych recurrent ischaemic stroke. We also discuss primary and sec-
incydentów niedokrwiennych. Artykuł porusza również tema- ondary stroke prevention in subjects with MetS.
tykę profilaktyki pierwotnej i wtórnej udaru mózgu u cho-
Key words: stroke, metabolic syndrome, insulin resistance.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
rych z ZM.
Słowa kluczowe: udar mózgu, zespół metaboliczny, insulino-
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
opornoS
ć.
Zespół metaboliczny (ZM) jest konstelacją czynni- linoopornoS
ci jako prawdopodobny czynnik leżący
ków ryzyka rozwoju chorób naczyniowych i zaburzeń u podstaw patofizjologicznych całego zespołu, jednak do
metabolicznych. Składają się na niego: otyłoS
ć typu dziS
jego patogeneza nie została w pełni poznana.
centralnego, hiperlipidemia, charakteryzująca się przede W niniejszej pracy przedstawiono rolę insulinoopor-
wszystkim zwiększonym stężeniem trójglicerydów (TG) noS
ci w rozwoju ZM, jak również przeanalizowano
w surowicy i zmniejszonym stężeniem frakcji choleste- powiązania między udarem mózgu a ZM jako całoS
cią,
rolu o dużej gęstoS
ci (high-density lipoprotein  HDL), jako że wybrane elementy zespołu są dobrze znanymi
nadciS
nienie tętnicze i hiperglikemia. Powiązania między i zbadanymi czynnikami ryzyka wystąpienia zarówno
tymi czynnikami oraz ich współwystępowanie były pierwszego, jak i kolejnych udarów mózgu. W artyku-
znane od dziesięcioleci. W ostatnich latach w pracach le poruszono również tematykę profilaktyki pierwotnej
badawczych szczególny nacisk kładziono na zjawisko insu- i profilaktyki wtórnej udaru mózgu u chorych z ZM.
Adres do korespondencji: Maria Łukasik, Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, tel.[phone], faks [phone], e-mail: [e-mail]
Pracę otrzymano: 10.08.2011; przyjęto do druku: 24.01.2012
271
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 272
Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
otyłoS
ci typu centralnego, i występuje głównie wS
ród
Definicja zespołu metabolicznego
D
e
f
i
n
i
c
j
a
z
e
s
p
o
ł
u
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
e
g
o
osób predysponowanych genetycznie [6]. Prawdopo-
W 2009 r. zespół złożony z przedstawicieli amery- dobną przyczyną insulinoopornoS
ci są  obecne przede
kańskich i międzynarodowych towarzystw medycznych wszystkim u osób otyłych  zaburzenia wydzielania przez
zajmujących się problematyką cukrzycy i chorób ser- tkankę tłuszczową takich czynników, jak leptyna,
cowo-naczyniowych zaproponował ujednolicone kryte- adiponektyna, rezystyna, białko wiążące retinol i wis-
ria diagnostyczne ZM, które przedstawiono w tab. 1. fatyna oraz klasyczne cytokiny i chemokiny, m.in.
W kryteriach tych uwzględniono różnice populacyjne, czynnik martwicy nowotworów ą (tumor necrosis factor ą
wprowadzając odmienne wartoS
ci graniczne dla pra-  TNF-ą). Niektóre z tych cząstek są wydzielane rów-
widłowych wymiarów obwodu pasa w zależnoS
ci od gru- nież przez makrofagi, co wskazuje na powiązanie
między procesami metabolicznymi a odpowiedzią
py etnicznej. W prezentowanej tabeli uwzględniono war-
zapalną. Powyższe czynniki, podobnie jak krążące
toS
ci obwodu przyjęte dla Europejczyków. Spełnienie
wolne kwasy tłuszczowe (WKT) oraz zaawansowane
3 z 5 przedstawionych kryteriów upoważnia do roz-
produkty końcowe glikacji (advanced glycation end pro-
poznania ZM [1]. W tym miejscu należy zaznaczyć,
ducts  AGE), oddziałując z receptorami błonowymi,
że chociaż otyłoS
ć jest istotnym elementem zespołu, to
przekazują sygnał, który z jednej strony w efekcie końco-
nie wszyscy otyli rozwijają ZM, a ZM może się poja-
wym aktywuje geny odpowiedzi zapalnej, a z drugiej 
wić u chorych bez otyłoS
ci.
dezaktywuje błonowy receptor dla insuliny [7 9].
CzęstoS
ć występowania ZM na S
wiecie wzrasta
OtyłoS
ć może się przyczyniać do rozwoju insulino-
w szybkim tempie. W Polsce według badań popula-
opornoS
ci także w alternatywny sposób, prowadząc do
cyjnych z 2004 r., ZM obserwowano u 22,6% kobiet
aktywacji krążących w surowicy kinaz (m.in. kinazy
i 18% mężczyzn [2], a częstoS
ć zespołu wS
ród chorych
I�B-� lub Jun-1), wpływających na czynniki trans-
po udarze mózgu waha się, zależnie od przyjętego kry-
krypcyjne genów odpowiedzi zapalnej. Insulinoopor-
terium rozpoznania, od 54,3% do 63,5% [3], podczas
noS
ć może także stanowić efekt fosforylacji substratu dla
gdy w Stanach Zjednoczonych problem ten dotyka już
receptora insulinowego, którą to reakcję katalizują
ok. 35% dorosłych [4] i 40 50% chorych, którzy prze-
powyższe kinazy, jak również wynikać z nieprawidłowej
byli udar mózgu [5].
funkcji mitochondriów [7,10,11].
Ponieważ insulina w tkance tłuszczowej zmniejsza
InsulinoopornoS
ć w zespole lipolizę, ograniczając uwalnianie WKT z adipocytów,
I
n
s
u
l
i
n
o
o
p
o
r
n
o
S

ć
w
z
e
s
p
o
l
e
w wątrobie hamuje glukoneogenezę, a w mięS
niach szkie-
metabolicznym
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
y
m
letowych indukuje wychwyt glukozy, nieprawidłowe od-
InsulinoopornoS
ć jest zaburzeniem metabolicznym
działywanie insuliny z narządami docelowymi skutku-
polegającym na zmniejszeniu wrażliwoS
ci tkanek na
je dalszymi zaburzeniami w metabolizmie glukozy oraz
działanie wydzielanej w prawidłowych iloS
ciach insu- WKT i TG. Zatem w stanie insulinoopornoS
ci ograni-
liny. Stanowi pochodną różnych czynników S
rodowi- czony jest wychwyt glukozy w mięS
niach szkieletowych
skowych, przede wszystkim siedzącego trybu życia oraz przy zwiększonej syntezie glukozy w wątrobie. Natomiast
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego [1]
T
a
b
e
l
a
1
.
zwiększony obwód pasa e" 102 cm u mężczyzn, e" 88 cm u kobiet
zwiększone stężenie trójglicerydów w surowicy e" 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
lub przyjmowanie leków z tego powodu
(fibraty, kwas nikotynowy)
zmniejszone stężenie frakcji HDL cholesterolu < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn, < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet
lub przyjmowanie leków z tego powodu
(fibraty, kwas nikotynowy)
podwyższone wartoS
ci ciS
nienia tętniczego ciS
nienie skurczowe e" 130 mm Hg i/lub ciS
nienie rozkurczowe e" 85 mm Hg
lub leczenie hipotensyjne
zwiększona glikemia na czczo e" 100 mg/dl
lub leczenie hipoglikemizujące
272 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 273
Zespół metaboliczny a udar mózgu
w tkance tłuszczowej zmniejsza się lipogeneza i wzra- Funkcjonują dwa zasadnicze poglądy na rolę insu-
sta uwalnianie WKT, które w większej iloS
ci docierają linoopornoS
ci w rozwoju ZM. Według pierwszego, insu-
do komórek wątroby. To z kolei zwiększa podaż TG linoopornoS
ć stanowi patofizjologiczny punkt wyjS
cia
(powstają one na drodze estryfikacji WKT) i sprzyja  na jej podłożu rozwijają się kolejne, wchodzące
zwiększeniu syntezy lipoprotein o bardzo małej gęsto- w skład ZM zaburzenia metaboliczne. Dotychczas nie
S
ci (very low density lipoproteins  VLDL) w hepatocy- wykryto żadnego innego patomechanizmu, który uza-
tach. Ponadto zaburzeniu ulega osoczowy metabolizm
sadniałby zarówno pojedyncze składowe zespołu, jak
chylomikronów, czego efektem jest poposiłkowa hiper- i występowanie ich w takiej konstelacji. Wedle drugiej
lipemia, cząstki frakcji lipoprotein o małej gęstoS
ci (low
teorii insulinoopornoS
ć jest stanem, który rozwija się rów-
density lipoproteins  LDL) charakteryzują się mniejszą
nolegle z innymi składowymi ZM i nie stanowi czyn-
S
rednicą (tzw. małe gęste LDL), zwiększa się udział
nika spustowego. Obecnie coraz bardziej na znaczeniu
cząstek resztkowych w składzie lipoprotein transpor-
zyskuje teoria o inicjacyjnej roli insulinoopornoS
ci, cze-
tujących TG przy jednoczesnym zmniejszeniu stężenia
go wyrazem jest m.in. obniżenie progu diagnostycznego
frakcji lipoprotein o dużej gęstoS
ci (high density lipopro-
dla hiperglikemii na czczo do poniżej 100 mg/dl w uje-
teins  HDL). Konsekwencją zmian iloS
ciowych i jako-
dnoliconych kryteriach rozpoznania ZM. WartoS
ć ta na
S
ciowych lipoprotein jest istotne zwiększenie ich poten-
podstawie badania populacyjnego pozwala na najbar-
cjału aterogennego [12].
dziej dokładne okreS
lenie populacji zagrożonej lub ob-
U osób z predyspozycją genetyczną doS
ć szybko in-
ciążonej insulinoopornoS
cią [20].
sulinoopornoS
ci zaczynają towarzyszyć zaburzenia
wydzielania insuliny, nieprawidłowa glikemia na czczo
Zespół metaboliczny
Z
e
s
p
ó
ł
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
y
i/lub rozwija się nietolerancja glukozy [13]. Zwiększo-
i insulinoopornoS
ć a ryzyko udaru
i
i
n
s
u
l
i
n
o
o
p
o
r
n
o
S

ć
a
r
y
z
y
k
o
u
d
a
r
u
ne w insulinoopornoS
ci wydzielanie angiotensynogenu,
rezystyny oraz leptyny prowadzą do rozwoju nadciS
nie-
Związek ZM jako całoS
ci z wystąpieniem pierwszego
nia tętniczego. Podobny efekt wywołuje pogłębiane
w życiu udaru został udokumentowany w licznych bada-
przez duże stężenie WKT zmniejszenie biodostępnoS
ci
niach [21 29], z wyjątkiem jednego [30]. Początko-
działającego naczyniorozkurczowo tlenku azotu (NO),
wo okreS
lano w nich ryzyko udaru mózgu, nie uwzględ-
jak również ograniczona mobilizacja komórek progeni-
niając jednak jego etiologii [21,25,28]. W projekcie
torowych S
ródbłonka w szpiku i strukturalne lub czyn-
badawczym ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Car-
noS
ciowe uszkodzenie S
ródbłonka [14].
diac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) Gup-
Receptory dla insuliny są zlokalizowane również na
ta i wsp. po uwzględnieniu wpływu wieku, płci i gru-
powierzchni płytek krwi, a sama insulina wykazuje dzia-
py etnicznej wykazali, że ZM był istotnie związany
łanie przeciwpłytkowe, zmniejszając agregację w odpo-
zarówno z wystąpieniem udaru  HR: 1,34 (95% CI:
wiedzi na działanie agonistów: adenozyno-5 -difosfo-
1,07 1,68), jak i z ogólną S
miertelnoS
cią [28]. W bada-
ranu (ADP), kolagenu, trombiny, adrenaliny, czynnika
niu prowadzonym przez Ninomiya i wsp., z udziałem
aktywującego płytki (platelet activating factor  PAF)
10 000 chorych, częstoS
ć ZM była istotnie większa
i tromboksanu A2 (TXA2). Zatem insulinoopornoS
ć
w grupie po przebytym udarze (43,5%) niż u chorych
zwiększa również reaktywnoS
ć płytek, głównie agrega-
dotąd nieobciążonych schorzeniami naczyniowymi
cyjną [15,16]. W sytuacji zmniejszonej wrażliwoS
ci na
(22,8%), a ZM niezależnie od innych czynników ryzyka
insulinę nieprawidłowo rozmieszczona w otyłoS
ci
udaru korelował z faktem jego przebycia (OR: 2,16;
brzusznej ekotopowa tkanka tłuszczowa uczestniczy
95% CI: 1,48 3,16) [21]. Analizę uwzględniającą etio-
w nadmiernej syntezie inhibitora aktywatora dla pla-
logię udaru przeprowadzili m.in. Qiao i wsp., potwier-
zminogenu 1 (PAI-1), istotnie zaburzając fibrynolizę.
Zwiększenie poziomu krążącego PAI-1 jest najistot- dzając, że w grupie chorych z ZM ryzyko udaru nie-
niejszą dysfunkcją układu hemostazy w ZM i odzwier- dokrwiennego jest istotnie większe niż w populacji
ogólnej, nieistotnie różni się w zależnoS
ci od zastoso-
ciedla nasilenie otyłoS
ci typu centralnego [17].
wanych kryteriów diagnostycznych ZM i, co warte pod-
Konsekwencjami powyżej opisanych zaburzeń są
przewlekły podkliniczny stan zapalny, nieprawidłowa kreS
lenia, jest istotnie większe u kobiet (mężczyx
ni 
reaktywnoS
ć naczyń tętniczych oraz dysfunkcja S
ród- HR: 1,16 1,59; kobiety  HR: 1,91 2,68, zależnie od
błonka, a także nasilenie procesów prozakrzepowych kryterium rozpoznania). JednoczeS
nie autorzy nie wy-
i wzrost wartoS
ci ciS
nienia tętniczego [18,19]. kazali związku ZM z ryzykiem udaru krwotocznego
273
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 274
Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
[27]. ZależnoS
ci te potwierdzono również w innych krwiennych zwiększa się wraz liczbą składowych zespołu
badaniach przekrojowych z udziałem grupy kontrolnej [24,38]. Szczególnie silny związek wykazano między nie-
[22,24] oraz w prospektywnych badaniach populacyj- mymi klinicznie udarami zatokowymi a ZM (OR 6,52;
nych [23,26,29,31], w których ryzyko wystąpienia uda- 95% CI: 4,30 9,90) [39].
ru niedokrwiennego było około dwukrotnie większe
Nadal nie rozstrzygnięto, czy obecnoS
ć ZM ma na tyle
w populacji kobiet i półtora raza w grupie mężczyzn
istotną wartoS
ć predykcyjną, by pozwalała ona na okre-
z ZM w porównaniu z populacją ogólną. Jak można się
S
lenie ryzyka udaru u pojedynczego chorego w sposób
spodziewać, ryzyko udaru zwiększa się wraz z liczbą
co najmniej tak skuteczny jak umożliwia to np. skala
składowych ZM, które to komponenty samodzielnie
oceny ryzyka Framingham [22,40]. Związku ryzyka roz-
również zwiększają prawdopodobieństwo mózgowego
woju chorób sercowo-naczyniowych z ZM nie potwier-
incydentu niedokrwiennego. Ocena, która ze składo-
dzono w grupie chorych powyżej 70. roku życia [41] oraz
wych ZM najsilniej koreluje z ryzykiem udaru, nie jest
w jednym z badań obejmującym 599 chorych na cukrzy-
jednoznaczna; według Milionis i wsp. komponentą naj-
cę typu 2 [30], co powoduje, że należy ostrożnie pod-
silniej związaną z mózgowym incydentem niedokrwien-
chodzić do uogólnienia tej korelacji na całą populację. Pro-
nym jest dyslipidemia [22], natomiast w opinii Koren-
blematyczne jest również to, że dotychczas nie okreS
lono
-Morag i wsp. są to nadciS
nienie tętnicze i nieprawidłowa
dokładnie wartoS
ci predykcyjnej ZM, która brałaby pod
glikemia na czczo [31].
uwagę wpływ wszystkich składowych zespołu. Niektórzy
Ponieważ badania oceniające zapadalnoS
ć na udar
badacze podnoszą fakt, że uwzględnianie ZM w ocenie
niedokrwienny w populacji chorych z ZM różnią się pod
ryzyka udaru nie zwiększa wartoS
ci szacunków ponad to,
względem schematu, doboru grupy badanej czy przy-
co można uzyskać, analizując czynniki  klasyczne [42].
jętych kryteriów diagnostycznych, wydaje się, że istot-
Dotąd brakuje wielu wiarygodnych danych na temat
ne są wnioski płynące z przeprowadzonej w 2008 r. meta-
znaczenia ZM w nawrotowoS
ci udaru. Zasadniczo tylko
analizy 13 wyselekcjonowanych i metodologicznie doS
ć
w jednym badaniu w trakcie niemal dwuletniej obserwa-
spójnych badań klinicznych. Potwierdzono w niej, że
cji potwierdzono większe ryzyko wystąpienia kolejnego
ryzyko względne udaru niedokrwiennego w populacji
mózgowego incydentu niedokrwiennego, zawału lub
chorych z ZM diagnozowanym na podstawie definicji
zgonu z przyczyn naczyniowych u chorych po udarze ze
Adult Treatment Panel (ATP) III wynosi 1,61 (95% CI:
współistniejącym ZM (HR: 1,6; 95% CI: 1,1 2,4; p =
1,48 1,75), a w grupie chorych, w której za diagno-
0,01), uwzględnienie w analizie również poszczególnych
styczne dla ZM przyjęto kryteria R
wiatowej Organizacji
składowych ZM zmniejszało jednak znaczenie rokowni-
Zdrowia, wynosi 2,2 (95% CI: 1,48 2,93), przy czym
cze zespołu jako całoS
ci poniżej granicy istotnoS
ci staty-
różnica wynikająca z odmiennych podstaw rozpozna-
stycznej [43].
nia ZM nie jest istotna statystycznie [32].
Oprócz niebudzącego wątpliwoS
ci związku ZM
Arenillas i wsp. wykazali, że ZM stanowi niezależny
z udarem mózgu, wielokrotnie potwierdzano również
czynnik związany z mniejszą skutecznoS
cią dożylnej
istotną korelację pomiędzy tym ostatnim a samym zjawi-
trombolizy w leczeniu udaru, zwłaszcza u kobiet [33],
skiem insulinoopornoS
ci, jednak w większoS
ci badań, poza
co może mieć związek m.in. ze wspomnianą wczeS
niej
jednym [44], efekt ten zanikał po uwzględnieniu w ana-
nadmierną syntezą PAI-1.
lizie wszystkich składowych ZM [45 49]. Rundek i wsp.
Zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób
wykazali ponadto, że wS
ród osób z insulinoopornoS
cią,
z ZM może również wynikać z faktu, że ZM jest ważkim
mimo podobnej częstoS
ci tego zjawiska u obu płci, ryzy-
czynnikiem inicjującym i przyspieszającym rozwój
ko wystąpienia pierwszego w życiu udaru jest większe
miażdżycy, zwłaszcza głównych tętnic dogłowowych, co
u kobiet [44].
potwierdza większa u tych osób gruboS
ć kompleksu inti-
ma-media tętnicy szyjnej [34 36]. Ponadto ZM jest nie-
zależnie od innych czynników powiązany z zaburzonym
Profilaktyka udaru mózgu
P
r
o
f
i
l
a
k
t
y
k
a
u
d
a
r
u
m
ó
z
g
u
remodelingiem tętnicy szyjnej [37].
w zespole metabolicznym
w
z
e
s
p
o
l
e
m
e
t
a
b
o
l
i
c
z
n
y
m
Wielokrotnie potwierdzono istnienie niezależnego od
innych czynników związku klinicznie niemych zmian nie- Zalecenia American Heart Association (AHA)/Ameri-
dokrwiennych mózgu z ZM jako całoS
cią (OR = 1,68; can Stroke Association (ASA) z 2011 r. nie tylko analizują
95% CI: 1,15 2,44 [24] oraz OR = 2,43; 95% CI: 1,53 wiarygodnoS
ć danych na temat ZM jako czynnika ryzy-
3,87 [38]). Wiadomo też, że liczba ognisk niedo- ka udaru, ale również omawiają zasadnoS
ć podejmowa-
274 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 275
Zespół metaboliczny a udar mózgu
nia działań profilaktycznych dedykowanych wyłącznie wpływ na powyższe przemiany metaboliczne. Leki no-
chorym z ZM [50]. Nie ulega wątpliwoS
ci, że w tej gru- wej generacji, zarówno tiazydowe (indapamid), jak
pie chorych istotną poprawę parametrów klinicznych
i �-adrenolityki (bisoprolol, celiprolol, karwedilol czy nebi-
i biochemicznych można uzyskać, stosując odpowiednią
wolol) również charakteryzują się neutralnym wpływem
dietę, wysiłek fizyczny oraz leki zwiększające wrażliwoS
ć
na omawiane procesy [54].
tkanek na insulinę. Ponadto wszystkie elementy zespołu
Leczenie związanej z ZM hiperlipidemii, zwłaszcza
można zredukować poprzez zmniejszenie masy ciała, co
przy małym stężeniu frakcji HDL cholesterolu i dużym
szczególnie korzystnie wpływa na ograniczenie insulino-
stężeniu TG, powinno polegać na wprowadzeniu pre-
opornoS
ci oraz zmniejszenie glikemii, frakcji LDL cho-
paratów niacyny lub gemfibrozilu [50,55]. W przypadku
lesterolu i TG, a zwiększenie frakcji HDL, obniżenie
dużego (powyżej 100 mg/dl) stężenia w surowicy frak-
ciS
nienia tętniczego, ograniczenie stanu zapalnego,
cji LDL cholesterolu lub przy potwierdzonych zmianach
poprawę hemostazy i funkcji S
ródbłonka [51].
miażdżycowych u chorych po udarze bądx
napadzie prze-
Mimo że wiele projektów jest w toku, nadal braku-
mijającego niedokrwienia mózgu wskazane jest wpro-
je rezultatów odpowiednio zaprojektowanych badań kli-
wadzenie leczenia statyną [50,56].
nicznych z randomizacją, które okreS
liłyby rzeczywistą
Wydaje się, że pewną szansą na powstrzymanie roz-
wartoS
ć zmniejszenia masy ciała, diety oraz wysiłku
woju ZM i konsekwencji tego stanu jest wprowadzenie
fizycznego w profilaktyce pierwotnej i wtórnej udaru
leków zwiększających wrażliwoS
ć tkanek na insulinę. Taką
oraz innych ostrych incydentów naczyniowych w popu-
grupą S
rodków farmakologicznych są tiazolidinediony,
lacji osób z ZM. Zanim zostaną opublikowane pierw-
znane również jako glitazony [20]. Ich działanie zmniej-
sze wiążące rezultaty z tych badań, wedle zaleceń
sza insulinoopornoS
ć i glikemię u chorych po mózgowym
AHA/ASA profilaktyka zarówno pierwotna, jak i wtór-
incydencie niedokrwiennym [57,58]. Podstawowy me-
na udaru w omawianej grupie winna obejmować te same
chanizm działania glitazonów polega na agonistycznym
strategie, które stosuje się wobec chorych bez ZM.
działaniu względem jądrowych receptorów aktywowanych
W związku z tym obecnie nie można okreS
lić przydat-
proliferatorami peroksysomów typu ł (peroxisome proli-
noS
ci przesiewowej oceny pod kątem ZM chorych po
ferator-activated receptor ł  PPAR-ł), czego efektem jest
udarze. Mimo to, najnowsze wytyczne AHA/ASA
przyspieszenie metabolizmu lipidów, zwiększenie wychwy-
z 2011 r. dotyczące profilaktyki wtórnej udaru po raz
tu glukozy i ograniczenie stanu zapalnego. Tym samym
pierwszy wyodrębniają zagadnienie ZM i wprowa-
glitazony zmniejszają glikemię, czemu towarzyszy zmniej-
dzają uwzględniające je rekomendacje. Zwraca się
szenie stężenia krążącej insuliny i TG oraz wskax
ników
w nich uwagę przede wszystkim na modyfikację stylu
stanu zapalnego. Wykazują również działanie przeciw-
życia  odpowiednią dietę, zmniejszenie masy ciała,
miażdżycowe i hipotensyjne [59].
wysiłek fizyczny (szczególnie zaleca się trening oporo-
Istnieją przesłanki, że glitazony mogą mieć działanie
wy), oraz wdrożenie leczenia farmakologicznego poszcze-
cytoprotekcyjne w ostrej fazie udaru. Eksperymenty na
gólnych składowych zespołu, zwłaszcza dyslipidemii
modelach zwierzęcych wykazały, że ich stosowanie łączy
i nadciS
nienia tętniczego [50,52].
się z mniejszą objętoS
cią strefy zawału. Podobny efekt
Obecnie w leczeniu ZM duży nacisk kładzie się na
uzyskano, stosując innego, nieglitazonowego agonistę
dobór odpowiedniego leku hipotensyjnego. Na podsta-
PPAR-ł, którym jest jedna z form prostaglandyn
wie przeprowadzonych badań klinicznych i metaanaliz
(15d-PGJ2) [60]. Niestety stosowanie glitazonów wią-
wykazano, że stosowanie niektórych leków hipotensyj-
że się z wieloma objawami niepożądanymi, takimi jak
nych, zwłaszcza starszej generacji tiazydowych leków
przyrost masy ciała, przewodnienie i niewydolnoS
ć mięS
-
moczopędnych oraz �-adrenolityków, wiąże się z nasi-
nia sercowego. W ostatnich latach pojawiły się również
leniem zaburzeń metabolizmu glukozy i lipidów, co skut-
doniesienia o większym ryzyku raka pęcherza wS
ród przyj-
kuje większym ryzykiem rozwoju nowych przypadków
mujących pioglitazon. W opublikowanych w 2011 r. wyni-
cukrzycy w porównaniu z innymi grupami tych leków,
kach wieloletniej obserwacji potwierdzono istotne zwięk-
a także z placebo. Dotyczy to zwłaszcza leczenia skoja-
rzonego opartego na �-adrenolityku i diuretyku tiazy- szenie ryzyka wystąpienia tego nowotworu dopiero po
przewlekłym, ponad dwuletnim leczeniu pioglitazonem
dowym [53]. Natomiast najmniejsze ryzyko rozwoju
[61]. Nie wykazano natomiast związku leczenia piogli-
cukrzycy dotyczy stosowania inhibitorów konwertazy
angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II. tazonem z innym niż rak pęcherza nowotworem, nawet
Leczenie antagonistami wapnia wydaje się mieć neutralny po ok. 6-letnim okresie obserwacji [62].
275
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 276
Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
6. Kendall D.M., Harmel A.P. The metabolic syndrome, type 2
Podsumowanie
P
o
d
s
u
m
o
w
a
n
i
e
diabetes, and cardiovascular disease: understanding the role of
insulin resistance. Am J Manag Care 2002; 8: S635-S653.
Związek udaru niedokrwiennego mózgu z ZM wy-
7. Berg A.H., Scherer P.E. Adipose tissue, inflammation, and cardio-
daje się niewątpliwy i jest szczególnie wyrax
ny w popu-
vascular disease. Circ Res 2005; 96: 939-949.
lacji kobiet. Zagadnienie to zyskuje na wadze zwłasz-
8. Hirosumi J., Tuncman G., Chang L. i wsp. A central role of JNK
cza w kontekS
cie coraz szybciej rozwijającej się epidemii
in obesity and insulin resistance. Nature 2002; 420: 333-336.
(pandemii?) otyłoS
ci. W naszej opinii nie tylko kar-
9. Furukawa S., Fujita T., Shimabukuro M. i wsp. Increased oxidative
diolodzy, lecz także neurolodzy, mając S
wiadomoS
ć pro- stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest
2004; 114: 1752-1761.
cesów patofizjologicznych prowadzących do ZM
10. Aguirre V., Uchida T., Yenush L. i wsp. The c-Jun NH(2)-termi-
i poważnych powikłań naczyniowych, winni zwracać
nal kinase promotes insulin resistance during association with
szczególną uwagę na profilaktykę pierwotną udaru
insulin receptor substrate-1 and phosphorylation of Ser(307).
mózgu, propagując m.in. odpowiedni styl życia, dietę
J Biol Chem 2000; 275: 9047-9054.
i wysiłek fizyczny. Zagadnieniem wymagającym dalszego
11. Petersen K.F., Befroy D., Dufour S. i wsp. Mitochondrial
wyjaS
nienia pozostaje wartoS
ć predykcyjna ZM jako
dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science
całoS
ci. Obecnie nie ma przesłanek ku temu, by w spo-
2003; 350: 664-671.
sób przesiewowy badać populację pod kątem ZM, a nie 12. Czyżewska M., Wolska A., Ćwiklińska A. i wsp. Zaburzenia meta-
bolizmu lipoprotein w zespole metabolicznym. Postepy Hig Med
 klasycznych czynników ryzyka chorób naczynio-
Dosw 2010; 64: 1-10.
wych. W przypadku chorych z nadwagą i otyłoS
cią
13. Tabak A.G., Jokela M., Akbaraly T.N. i wsp. Trajectories of glycae-
należy zawsze jednak mieć na uwadze zjawisko insuli-
mia, insulin sensitivity, and insulin secretion before diagnosis of
noopornoS
ci wraz z jego konsekwencjami i, co naj-
type 2 diabetes: an analysis from the Whitehall II study. Lancet 2009;
ważniejsze, pamiętać o jak najwczeS
niejszej modyfika-
373: 2215-2221.
cji tego stanu.
14. Cubbon R.M., Kahn M.B., Wheatcroft S.B. Effects of insulin
resistance on endothelial progenitor cells and vascular repair. Clin
Sci 2009; 117: 173-190.
OS
wiadczenie
O
S

w
i
a
d
c
z
e
n
i
e
15. Trovati M., Anfossi G. Influence of insulin and of insulin resistance
on platelet and smooth muscle cell function. J Diabetes Complications
Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów.
2002; 16: 35-40.
16. Sudic D., Rozmara M., Forslund M. i wsp. High glucose levels
enhance platelet activation: involvement of multiple mechanisms.
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
Br J Haemat 2006; 133: 315-322.
17. Alessi M.C., Juhan-Vague I. PAI-1 and the metabolic syndrome:
1. Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. i wsp. Harmonizing the
links, causes, and consequences. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;
metabolic syndrome. A joint interim statement of the International
26: 2200-2207.
Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
18. Zeyda M., Stulnik T.M. Obesity, inflammation, and insulin
National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
resistance  a mini-review. Gerontology 2009; 55: 379-386.
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis
19. Cornier M.A., Dabelea D., Hernandez T.L. i wsp. The meta-
Society; and International Association for the Study of Obesity.
bolic syndrome. Endocr Rev 2008; 29: 777-822.
Circulation 2009; 120: 1640-1645.
2. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp. Rozpowszech- 20. Arenillas J.F., Moro M.A., Davalos A. The metabolic syndrome
nienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo- and stroke. Potential treatment approaches. Stroke 2007; 38: 2196-
-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. 2203.
Kardiol Pol 2004; 61 (supl. 4): 1-26. 21. Ninomiya J.K., L Italien G., Criqui M.H. i wsp. Associations
3. Sarzyńska-Długosz I., Baranowska A. Członkowska A. CzęstoS
ć of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction
występowania zespołu metabolicznego w populacji pacjentów and stroke in the Third National Health and Nutrition Exami-
z udarem niedokrwiennym mózgu. Neurol Neurochir Pol 2006; nation Survey. Circulation 2004; 109: 42-46.
40: 465-470. 22. Milionis H.J., Rizos E., Goudevenos J. i wsp. Components of
4. Ford G.S., Giles W.H., Mokdad A.H. Increasing prevalence of the metabolic syndrome and risk for first-ever acute ischemic
the metabolic syndrome among US adults. Diabetes Care 2004; nonembolic stroke in elderly subjects. Stroke 2005; 36: 1372-1376.
27: 2444-2449. 23. Kurl S., Laukkanen J.A., Niskanen L. i wsp. Metabolic syndro-
5. Gorter P.M., Olijhoek J.K., van der Graff Y. i wsp.; Smart Study me and the risk of stroke in middle-aged men. Stroke 2006; 37:
Group. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with 806-811.
coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral 24. Kwon H.M., Kim B.J., Lee S.H. i wsp. Metabolic syndrome as
arterial disease or abdominal aortic aneurysm. Atherosclerosis 2004; an independent risk factor of silent brain infarction in healthy
173: 363-369. people. Stroke 2006; 37: 466-470.
276 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 277
Zespół metaboliczny a udar mózgu
25. Najarian R.M., Sullivan L.M., Kannel W.B. i wsp. Metabolic 40. Bang O.Y., Kim J.W., Lee J.H. i wsp. Association of the metabolic
syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor syndrome with intracranial atherosclerotic stroke. Neurology 2005;
for stroke. Arch Intern Med 2006; 166: 106-111. 65: 296-298.
26. Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.S. i wsp. Metabolic syn- 41. Sattar N., McConnachie A., Shaper A.G. i wsp. Can metabolic
drome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan Study. Stroke syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes?
2008; 39: 30-35. Outcome data from two prospective studies. Lancet 2008; 371:
27. Qiao Q., Laatikainen T., Zethelius B. i wsp. Comparison of defi- 1927-1935.
nitions of metabolic syndrome in relation to the risk of developing 42. Kurth T., Logroscino G. The metabolic syndrome: more than the
stroke and coronary heart disease in Finnish and Swedish cohorts. sum of its components? Stroke 2008; 39: 1068-1069.
Stroke 2009; 40: 337-343. 43. Ovbiagele B., Saver J.L., Lynn M.J. i wsp.; WASID Study
28. Gupta A.K., Dahlof B., Sever P.S. i wsp. Metabolic syndrome, Group. Impact of metabolic syndrome on prognosis of sympto-
independent of its components, is a risk factor for stroke and death matic intracranial atherostenosis. Neurology 2006; 66: 1344-1349.
but not for coronary heart disease among hypertensive patients 44. Rundek T., Gardener H., Xu Q. i wsp. Insulin resistance and risk
in the ASCOT-BPLA. Diabetes Care 2010; 33: 1647-1651. of ischemic stroke among non-diabetic individuals from the Nort-
29. Okamura T., Kokubo Y., Watanabe M. i wsp. A revised defini- hern Manhattan Study. Arch Neurol 2010; 67: 1195-1200.
tion of the metabolic syndrome predicts coronary artery disease 45. Pyorala M., Miettinen H., Laakso M. i wsp. Hyperinsulinemia
and ischemic stroke after adjusting for low density lipoprotein and the risk of stroke in health middle-aged men: the 22-year
cholesterol in a 13-year cohort study of Japanese: The Suita Study. follow-up results of the Helsinki Policemen study. Stroke 1998;
Atherosclerosis 2011; 217: 201-209. 29: 1860-1866.
30. Protopsaltis I., Korantzopoulos P., Milionis H.J. i wsp. Metabolic 46. Folsom A.R., Rasmussen M.L., Chambless L.E. i wsp. Pros-
syndrome and its components as predictors of ischemic stroke in pective associations of fasting insulin, body fat distribution, and
type 2 diabetic patients. Stroke 2008; 39: 1036-1038. diabetes with risk of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk
31. Koren-Morag N., Goldbourt U., Tanne D. Relation between the in Communities (ARIC) study investigators. Diabetes Care 1999;
metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic 22: 1077-1083.
attack: a prospective cohort study in patients with atherosclerotic 47. Lakka H.M., Lakka T.A., Tuomilehto J. i wsp. Hyperinsulinemia
cardiovascular disease. Stroke 2005; 36: 1366-1371. and the risk of cardiovascular death and acute coronary and
32. Li W., Ma D., Liu M. i wsp. Association between metabolic syn- cerebrovascular events in men. Arch Intern Med 2000; 160:
drome and risk of stroke: a meta-analysis of cohort studies. 1160-1168.
Cerebrovasc Dis 2008; 25: 539-547. 48. Kernan W.N., Inzucchi S.E., Viscoli C.M. i wsp. Impaired insulin
33. Arenillas J.F., Sandoval P., P�rez de la Ossa P. i wsp. The metabolic sensitivity among nondiabetic patients with a recent TIA or
syndrome is associated with a higher resistance to intravenous ischemic stroke. Neurology 2003; 13: 1447-1451.
thrombolysis for acute ischemic stroke in women than in men. 49. Rutter M.K., Wilson P.W., Sullivan L.M. i wsp. Use of alter-
Stroke 2009; 40: 344-349. native thresholds defining insulin resistance to predict incident
34. Golden S.H., Folsom A.R., Coresh J. i wsp. Risk factor group- type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Circulation
ings related to insulin resistance and their synergistic effects on 2008; 117: 1003-1009.
subclinical atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Commu- 50. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. i wsp. Guidelines for the pre-
nities Study. Diabetes 2002; 51: 3069-3076. vention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack.
35. Bonora E., Kiechl D., Willeit J. i wsp. Carotid atherosclerosis and Stroke 2011; 42: 227-276.
coronary heart disease in the metabolic syndrome : prospective 51. Giugliano D., Ceriello A., Esposito K. Are there specific treatments
data from the Bruneck Study. Diabetes Care 2003; 26: 1251-1257. for the metabolic syndrome? Am J Clin Nutr 2008; 87: 8-11.
36. Olijhoek J.K., van der Graaf Y., Banga J.D. i wsp.; the SMART 52. Strasser B., Siebert U., Schobersberger W. Resistance training
Study Group. The metabolic syndrome is associated with advanc- in the treatment of the metabolic syndrome: a systematic review
ed vascular damage in patients with coronary heart disease, stroke, and meta-analysis of the effect of resistance training on metabolic
peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm. Eur clustering in patients with abnormal glucose metabolism. Sports
Heart J 2004; 25: 342-348. Med 2010; 40: 397-415.
37. Beijers H.J., Henry R.M., Bravenboer B. i wsp. Metabolic 53. Mason J.M., Dickinson H.O., Nicolson D.J. i wsp. The diabe-
syndrome in nondiabetic individuals associated with maladaptive togenic potential of thiazide-type diuretic and beta-blocker
carotid remodeling: the Hoorn Study. Am J Hypertens 2011; 24: combinations in patients with hypertension. J Hypertens 2005; 23:
429-436. 1777-1781.
38. Bokura H., Yamaguchi S., Iijima K. i wsp. Metabolic syndrome 54. Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of
is associated with silent ischemic brain lesions. Stroke 2008; 39: antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:
1607-1609. 201-207.
39. Park K., Yasuda N., Toyonaga S. i wsp. Significant associations 55. Bloomfield Rubins H., Davenport J., Babikian V. i wsp.
of metabolic syndrome and its components with silent lacunar Reduction in stroke with gemfibrozil in men with coronary heart
infarction in middle aged subjects. J Neurol Neurosurg Psychiatry disease and low HDL cholesterol: the Veterans Affairs HDL
2008; 79: 719-721. Intervention Trial (VA-HIT). Circulation 2001; 103: 2828-2833.
277
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 278
Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
56. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee
and the ESO Writing Committee guidelines for management of
ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc
Dis 2008; 25: 457-507.
57. Kernan W.N., Inzucchi S.E., Viscoli C.M. i wsp. Pioglitazone
improves insulin sensitivity among nondiabetic patients with
a recent transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke 2003;
34: 1431-1436.
58. Dormandy J.A., Charbonnel B., Eckland D.J. i wsp.; PROactive
investigators. Secondary prevention of macrovascular events in
patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective
pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular Events): a randomized
clinical trial. Lancet 2005; 366: 1279-1289.
59. Pfutzner A., Marx N., Lubben G. i wsp. Improvement of car-
diovascular risk markers by pioglitazone is independent from
glycemic control: results from the Pioneer Study. J Am Coll Cardiol
2005; 45: 1925-1931.
60. Pereira M.P., Hurtado O., Cardenas A. i wsp. Rosiglitazone and
15-deoxy-"12,14-prostaglandin J2 cause potent neuroprotection
after experimental stroke through non completely overlapping
mechanisms. J Cereb Blod Flow Metab 2006; 26: 218-229.
61. Lewis J.D., Ferrara A., Peng T. i wsp. Risk of bladder cancer
among diabetic patients treated with pioglitazone: interim report
of a longitudinal cohort study. Diabetes Care 2011; 34: 916-922.
62. Ferrara A., Lewis J.D., Quesenberry C.P. Jr i wsp. Cohort study
of pioglitazone and cancer incidence in patients with diabetes.
Diabetes Care 2011; 34: 923-929.
278 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a