REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW /RZS, POLYARTHRITIS RHEUMATOIDEA/
RZS to przewlekła, postępująca, zapalna, autoimmunologiczna choroba tkanki łącznej.
Prowadzi przede wszystkim do zniekształcenia stawów i zaburzeń czynności narządu ruchu.
Postać stawowa ( zapalenie maziówki (łuszczka), uszkodzenie chrząstki, uszkodzenie kości,
uszkodzeniekaletek i ścięgien).
Postać układowa: zajęcie innych narządów (serce, płuca, nerki, skóra, naczynia krwionośne,
ukł. nerwowy, oczy, węzły chłonne i śledziona).
W wielu przypadkach choroba ta prowadzi do inwalidztwa.
Przy dużej aktywności choroby dochodzi do amyloidozy, która może prowadzić do śmierci
z powodu niewydolności nerek. Rzadszym zejściem choroby jest szpiczak lub nowotwór
złośliwy układu chłonnego.
Występowanie: 0,5-1% % populacji, kobiety 2x częściej niż mężczyz
ni, pierwsze objawy
3-5 dekada życia, charakter ciągły lub cykliczny, okresy zaostrzeń i remisji
Przyczyna:
" Nieznana
" Predyspozycja genetyczna
" Zakażenia wirusowe (różyczka, cytomegalii, Epsteina  Barr: Mononukleoza zakaz
na
" Zakażenia bakteryjne (mycoplasma)
" Obecność czynnika reumatoidanego ( RF, czynnik dodatkowy)
" Kompleksy immunologiczne w stawach
Zmiany morfologiczne: wczesne zmiany dotyczą błony maziowej stawów
proliferacja warstwy wyściółkowej
rozrost i przerost kosmków
powstawanie ziarniny reumatoidalnej (wnika do stawu i niszczy chrząstkę i kość)
na powierzchni chrząstki widoczna A
USZCZKA /pannus/
niszczenie powierzchni stawowych
uszkodzenie aparatu więzadłowego
równocześnie procesy naprawcze: zrosty włókniste i kostne
deformacja i usztywnienie stawów
GUZEK REUMATOIDALNY  typowa zmiana morfologiczna w rzs
" Składa się z centralnie położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego
wałem promieniście układających się fibroblastów, dalej tk.łączną.
1
" Powstaje najczęściej w tk. podskórnej , w miejscach narażonych na ucisk (okolica
łokcia, potylica, nad wyrostkami kolczystymi kręgów, na ścięgnie piętowym, na
rzepce), także w narządach wewnętrznych (płuca, serce, naczynia dużych naczyń).
OBJAWY KLINICZNE
Początek choroby powolny, stany podgorączkowe, pobolewania stawów, mięśni,
parestezje w kończynach, brak apetytu, spadek masy ciała, ogólne zmęczenie.
W badaniach laboratoryjnych: łagodna niedokrwistość, wzrost wskaz
ników ostrej fazy
(OB., CRP), czynnik reumatoidalny (u 80 % chorych).
Rzadziej rzs rozpoczyna się ostrym zapaleniem stawu lub stawów.
Występuje raczej bez uchwytnej przyczyny, czasem po przeziębieniu lub urazie, może
wywołać przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, silny i długotrwały stres..
Pierwotnie zmiany zapalne: nadgarstek, st.śródręczno-paliczkowe bliższe rąk,
rzadziej stawy stóp i duże stawy.
OBJAWY:
" Bolesność uciskowa i ruchowa
" Sztywność poranna
" Obrzęk
" Wysięk w stawie
" Ograniczenie ruchomości
" Zanik mięśni (najpierw międzykostnych rąk, czworogłowego uda, póz
niej uogólniony)
" Guzki reumatoidalne
" Czasem: ucisk na nerw pośrodkowy (ziarnina pod więzadłem poprzecznym dłoni)
" Skóra: chłodna, ścieńczała, sinica palców, rumień dłoniowy, parestezje
" Episcleritis (zapalenie nadtwardówki), rzadziej twardówki
" Zmiany zapalne serca (osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia); zaburzenia
przewodnictwa, guzki reumatoidalne
" Wysiękowe zapalenie opłucnej (u 20% chorych)
" Zaburzenia w układzie nerwowym:
o ucisk ziarniny na nerwy obwodowe
o zapalenia nerwów obwodowych
o ucisk na korzenie nerwowe przy zmianach w kręgach szyjnych
o objawy neuropatii czuciowej
" Skrobiawica nerek
" Niedokrwistość, niedobór żelaza (złe wchłanianie w przewodzie pokarmowym)
2
" Powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, leukopenia (zespół
Felty ego)
ZMIANY STAWOWE
Dotyczą stawów wolnych, posiadających maziówkę. W rzs może dojść do zajęcia stawów
krzyżowo-biodrowych, mostkowo-obojczykowych, stawów krtani.
Procesem zapalnym objęte także: pochewki ścięgien, kaletki maziowe.
1. STAWY R
K
obrzęk stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręcznopaliczkowych
Zanik mięśni międzykostnych, mięśni kłębu kciuka
Erythema palmare (rumień dłoniowy)
Ulnaryzacja palców, ręki (odchylenie dołokciowe)
Podwichnięcia dłoniowe paliczków dalszych
Osłabienie siły chwytu i sprawności ręki
Zniekształcenia:
"  A
AB
DZIA SZYJKA : nadmierny przeprost st. międzypaliczkowych
bliższych (IPP) i przykurcze st.międzypaliczkowych dalszych(IPD)
i st. śródręczno-paliczkowych (MP).
"  PALEC BUTONIERKOWTY : przykurcz zgięciowy st.międzypaliczkowych
bliższych (IPP) i przeprost st.międzypaliczkowych dalszych (IPD).
" kciuk  ROGALIKOWY
3
Ręka reumatoidalna.
Podział deformacji ręki reumatoidalnej (wg. Seyfrieda).
Stopień 1 Deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta
Stopień 2 Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie
Stopień 3 Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być
utrzymana czynnie
Stopień 4 Deformacja nie może być skorygowana biernie
2. NADGARSTEK
Obrzęk po stronie łokciowej e okolicy wyrostka rylcowatego
Ograniczenie ruchomości
Uszkodzenie pochewek ścięgien
Przerost maziówki po stronie dłoniowej- zespół cieśni nadgarstka
Zaburzenia czucia, parestezje w obrębie kciuka i 2, 3 palca
Zanik mięśni kłębu
3. STAW RAMIENNY
Objawy pojawiają się w zaawansowanym rzs
Ból, Ograniczenie ruchomości
Niekiedy uszkodzenie torebki i podwichnięcia
4
4. KR
GOSA
UP SZYJNY
Ból, ograniczenie ruchomości szyi
Podwichnięcia st. szczytowo-potylicznego /możliwy ucisk na rdzeń/
Przy skłonie do przodu głowy omdlenia
5. STAW A
OKCIOWY
Przykurcz
Czasem obrzęk okolicy wyrostka łokciowego
W zaawansowanym rzs  unieruchomienie w zgięciu
6. STAW KOLANOWY
Zapalenie błony maziowej z wysiękiem
Torbiel Bakera
Zanik mięśnia czworogłowego (gł. przyśrodkowa)
7. STAW BIODROWY
Ból okolicy pachwiny
Trudności przy chodzeniu
Ograniczenie ruchomości (rotacja wewnętrzna i przeprost)
Czasem ból okolicy pośladka, kości krzyżowej
Silny ból: ustawienie obronne: zgięcie i rotacja zewn.
W póz
niejszym okresie: zmiany destrukcyjne i zniesienie ruchomości biodra
8. STAWY STOPY I STAW SKOKOWY
Zapalenie kaletki guza piętowego
Zajęcie drobnych stawów stopy
Podwichnięcia w st. śródstopno-paliczkowych  utrudnienie lokomocji
spłaszczenie sklepienia poprzecznego
bolesne modzele pod głowami kości śródstopia
Zniekształcenia:
" paluch koślawy
" palce młoteczkowate
5
OKRESY RZS /wg. Steinbrockera/
OKRES ZMIANY ZANIK ZMIANY ZNIEKSZTAA
CENIA USZTYWNIENIA
RADIOLOGICZNE MI
ŚNI OKOA
OSTAWOWE STAWÓW STAWÓW
I WST
PNY osteoporoza ------- ------------------ ----------------- ----------------
II ZMIAN osteoporoza, w guzki, zapalenia ----------------- ---------------
UMIARKOWANYCH zwężenie szpar sąsiedztwie ścięgien
stawowych, zajętych
geody stawów
III ZMIAN CI
ŻKICH osteoporoza, uogólniony guzki, zapalenia podwichnięcia, -----------------
nadżerki na ścięgien ulnaryzacja,
powierzchniach przeprosty
stawowych
IV KOC
COWY zrosty włókniste uogólniony guzki, zapalenia podwichnięcia, zrosty
lub kostne ścięgien ulnaryzacja,
przeprosty
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE /wg Ametta i wsp.1987/
1. Sztywność poranna minimum 1 godzinna, utrzymująca się przez 6 tygodni.
2. Obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez 6 tygodni.
3. Obrzęk st. nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych
utrzymujący się przez 6 tygodni.
4. Symetryczny obrzęk stawów.
5. Zmiany radiologiczne:
" Zanik kostny
" Obrzęk tk.miękkich
" Zwężenie szpary stawowej
" Geody
" Nadżerki kostne
" Deformacje w stawach
" Podwichnięcia
" Protruzja panewki st.biodrowego
" Podwichnięcie zęba obrotnika w kręgosłupie szyjnym
6. Obecność guzków reumatoidanych
7. Obecność czynnika reumatoidanlego w surowicy
ROZPOZNANIE RZS SPEA
NIONE MINIMUM 4 PUNKTY !
6
LECZENIE
KOMPLEKSOWE:
o Farmakoterapia (NLPZ, steroidy, sulfasalazyna lub metotreksat,
D- penicylozamina, sole złota)
o Kinezyterapia
o Fizykoterapia
o Psychoterapia
o Leczenie operacyjne (synowektomia- usunięcie błony maziowej, rekonstrukcja,
protezoplastyka)
CEL:
" Jak najdłuższe utrzymanie sprawności fizycznej
" Działanie przeciwbólowe i rozluz
niające
" Zapobieganie zniekształceniom, przykurczom, niedowładom
" Zapobieganie obniżeniu się wydolności
" Funkcjonalne ustawienie stawów
" Dbałość o optymalną kompensację
1. OKRES OSTRY
Terapia przeciwbólowa i przeciwobrzękowa
Profilaktyka przykurczy i zniekształceń-pozycje ułożeniowe, wyciągi, łuski, longety
Ćw.oddechowe
Ćw. Bierne, izometryczne, wolne
Ćw. Funkcjonalne rąk !!!
NIE USPRAWNIAMY STAWÓW OBJ
TYCH PROCESEM ZAPALNYM !!!!
Fizykoterapia: zimno i masaże z ominięciem stawów
2. OKRES PODOSTRY I REMISJI
Pionizacja, nauka chodu
Ćw. Czynne
Autoredresje, wyciągi
Szyny korekcyjne
Ćw. Funkcjonalne ręki !!!
Fizykoterapia:
Ciepło ( IR, DKF, okłady żelowe,  łupki )
7
Przeciwbólowo: elektroterapia
Masaż rozluz
niający
Elektrostymulacja mm
Krioterapia
Magnetoterapia
Laseroterapia
Leczenie uzdrowiskowe (kąpiele solankowe, siarkowowodorowe)
PRZECIWSKAZANA BOROWINA !!!
NIE ZALECA SI
PARAFINY (odwapnienia)
3. SAMOPOMOC
Ciepły prysznic rano
Zajęcia ruchowe w wodzie, pływanie
Wygodne obuwie
Pomoce adaptacyjne (krzesła, sztućce, noże, długopisy itp.)
Utrzymywanie prawidłowej masy ciała
Dieta: niska zawartość kwasów tłuszczowych, ryby, oleje roślinne
8