Stany niedoborowe
u niemowląt i małych dzieci
oraz profilaktyka w tym zakresie
Agnieszka Rusińska
Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości
I Katedry Pediatrii
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. D. Chlebna-Sokół
Składniki pokarmu
- woda, białko, węglowodany, tłuszcze
- witaminy
- składniki mineralne: makro i mikroelementy
Niedobory witamin
Witamina D
y
ródła witaminy D w organizmie
}� produkcja w skórze pod
wpływem UV
}� w Polsce wystarczająca synteza
skórna IV-IX gdy ekspozycja 18%
powierzchni ciała, bez filtrów, con.
15 min. w godz. 10.00-15.00
}� dieta
1,25(OH)2D
}� Zwiększa stężenie wapnia i fosforanów w surowicy
(działanie kalcemiczne):
}� przewód pokarmowy: zwiększenie wchłaniania Ca i
PO4
}� kości: stymuluje resorpcję, ale także kościotworzenie:
zwiększa aktywność osteoblastów, wpływa na syntezę
osteokalcyny, uwrażliwia kości na działanie PTH
}� nerki: zwiększa reabsorpcję Ca, hamuje zwrotnie własną
syntezę
}� Działanie plejotropowe
Witamina D - priorytety
}� CEL - zapewnienie fizjologicznego stężenia wapnia w płynach
zewnątrzkomórkowych
}� 1. jelito - wchłaniania Ca
}� 2. nerki - kalciurii
}� 3. kości - mobilizacja Ca
}� 4. działanie plejotropowe
}� 5. ekspresji 24-hydroksylazy - degradacji 1,25 (OH)2D
[Holick 2007]
Holick M.F., Chen T.C.; Am J Clin Nutr, 2008
Kalcytonina
}� Obniża podwyższone stężenie wapnia i fosforanów w
surowicy:
}� kości: hamowanie osteolizy
}� nerki: zwiększenie wydalania Ca i PO4 , zmniejszenie
wytwarzania 1,25(OH)2D
}� przewód pokarmowy: zmniejszenie wchłaniania Ca
Parathormon
}� Zwiększa stężenie wapnia a obniża stężenie fosforanów w
surowicy:
}� kości: nasilenie osteolizy
}� nerki: zmniejszenie wydalania Ca (zwiększenie reabsorpcji Ca),
zwiększenie wydalania PO4 , zwiększenie wytwarzania
1,25(OH)2D
}� przewód pokarmowy: zwiększenie wchłaniania Ca
Krzywica
niedoborowa
}�Krzywica niedoborowa jest chorobą ogólnoustrojową
wieku rozwojowego. Izolowane objawy kostne nie mogą
być podstawą rozpoznania.
}�Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych,
biochemicznych i radiologicznych.
}�Istotą choroby jest niedobór komponentu mineralnego w
stosunku do tkanki kostnawej (osteoidu), który buja
nadmiernie w kości rosnącej.
}�Przyczyną choroby jest niedobór witaminy D.
Objawy wstępne krzywicy
}� drażliwość
}� nadpobudliwość
}� nadmierna potliwość
}� zahamowanie tempa rozwoju
somatycznego i
psychoruchowego
Objawy ze strony układu
kostnego
}� rozmiękanie potylicy (craniotabes, obj.
piłeczki pinpongowej)
}� uginające się brzegi i opóz
nione
zamykanie się ciemiączek
}� guzy czołowe
(caput quadratum)
c.d. Objawy ze strony układu
kostnego
}� poszerzenie przynasad kości długich
(bransolety krzywicze)
c.d. Objawy ze strony układu
kostnego
}� zgrubienie połączeń chrzęstno-kostnych żeber
(różaniec krzywiczy)
c.d. Objawy ze strony układu
kostnego
}� wciągnięcie żeber w okolicy przyczepu przepony
(bruzda Harrisona, klatka dzwonowata)
}� inne zniekształcenia klatki piersiowej
c.d. Objawy ze strony układu
kostnego
}� zniekształcenie kręgosłupa w okolicy lędz
wiowej (garb)
}� zniekształcenie miednicy
}� szpotawość lub koślawość kolan
Objawy biochemiczne krzywicy
}� w surowicy:
}� Ca lub
}� PO4
}� fosfataza zasadowa
}� 25OHD
}� PTH
}� w moczu:
}� Ca
}� PO4
Objawy w zdjęciu rtg
}� zmniejszone uwapnienie kośćca
}� nieregularne zarysy chrząstki nasadowej
}� poszerzenie przynasad (kielichowate rozdęcie przynasad)
Objawy towarzyszące krzywicy
}� wiotkość mięśni i więzadeł (żabi brzuch)
}� zaparcia, nudności, wymioty, brak łaknienia
}� opóz
nienie rozwoju motorycznego
}� opóz
nione wyrzynanie się zębów
}� defekty szkliwa zębów
}� skłonność do zakażeń
}� niedokrwistość
Profilaktyka krzywicy
}� okres ciąży - od II trymestru 800-1000 IU wit.D/dobę
}� dziecko:
}� właściwa pielęgnacja: ubranie, spacery, słońce (uwaga: kremy z
filtrem UV, karnacja)
}� karmienie piersią
}� rozszerzanie diety zgodnie z kalendarzem
}� profilaktyczne podawanie witaminy D
Zawartość wit. D w mleku
}�Pokarm kobiecy
}� 1,5-8 j.m./100 ml
}�Mieszanki mleczne początkowe
}� 40-60 j.m./100ml
}�Mieszanki mleczne następne
}� 56-76 j.m./100ml
Dawki profilaktyczne witaminy D
(wg zaleceń Krajowego Konsultanta w dz. Pediatrii i Zespołu Ekspertów 2009
dotyczących profilaktyki krzywicy i osteoporozy)
}� Noworodek donoszony i niemowlę
}� od pierwszych dni życia
}� łączne spożycie (dieta+preparaty) - 400 j.m./dobę
}� karmione piersią - 400 j.m/dobę
}� karmione sztucznie mlekiem modyfikowanym i spożywające na dobę
objętość mleka dostarczającą 400 j.m. nie wymagają dodatkowej
suplementacji
}� karmienie mieszane lub mniejsza objętość mleka modyfikowanego -
lekarz wylicza indywidualnie dawkę
c.d. Dawki profilaktyczne wit. D
(wg zaleceń Krajowego Konsultanta w dz. Pediatrii i Zespołu Ekspertów 2009
dotyczących profilaktyki krzywicy i osteoporozy)
}�dzieci od 1 do 18 roku życia
}� wymagają podaży wit. D w ilości 400 j.m./dobę pochodzącej
z żywności wzbogacanej tą witaminą lub preparatów
farmaceutycznych w okresie od X do III, a także w
miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca
synteza skórna
}� działanie wit. D będzie skuteczne pod warunkiem
stosowania urozmaiconej diety, zawierającej odpowiednie
ilości wapnia oraz przy przestrzeganiu zasady aktywnego
wypoczynku na świeżym powietrzu
Wzrost zapotrzebowania na wit. D
}� dzieci z niską urodzeniową masą ciała - 400-800 IU
}� dzieci otrzymujące leki przeciwdrgawkowe
}� dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby i nerek
}� okres pokwitaniowego skoku wzrostowego
}� nadwaga/otyłość - 800-1000 IU
Leczenie ciężkiego niedoboru wit.D
(250HD<10ng/ml)
}� preparaty wit.D przez 1-3 m-ce
}� noworodki 1000 j.m./dobę
}� 1-12 m.ż. - 1000-3000 j.m./dobę
}� dzieci do 5000 j.m./dobę
}� dorośli do 7000 j.m./dobę
}� kontrola 25OHD, FZ, Ca w surowicy i moczu co 1-3 m-ce
Różnicowanie niedoboru wit.D
}� Szpotawość fizjologiczna
}� Choroba Blounta
}� Krzywica z nadmiaru fosforanów
}� Krzywica po lekach przeciwdrgawkowych
}� Krzywice uwarunkowane genetycznie
}� rodzinna hipofosfatemiczna
}� witamino D zależna (pseudoniedoborowa) t. I i II
}� zespół Fanconiego-deToni-Debry ego
Krzywica hipofosfatemiczna
Przeciwwskazania
do stosowania preparatów wit.D
}� bezwzględne
}� idiopatyczna hiperkalcemia niemowląt
}� z. Williamsa
}� niedoczynność tarczycy
}� względne
}� hiperkalcemia
}� hiperkalciuria
Objawy hiperkalcemii
}� osłabienie, senność, aż do śpiączki
}� zahamowanie rozwoju ruchowego
}� bóle głowy
}� brak apetytu
}� nudności, wymioty
}� bóle brzucha, zaparcia
}� poliuria, polidypsja
}� kamica wapniowa, zakażenia ukł. moczowego
}� nadciśnienie, bradykardia, w EKG - skrócenie odc. QT
}� gorączka
Inne hipowitaminozy
Witamina C
Witamina A
Witamina K
}� znaczenie - synteza witamino-K zależnych czynników
krzepnięcia w wątrobie (II, VII, IX, X)
}� niedobór - problem u noworodków i niemowląt
}� główny objaw - krwawienia
}� konieczna suplementacja
Niedobory składników
mineralnych
Osteopenia wcześniaków
choroba metaboliczna kości
wcześniaków
Częstość występowania
}� 20-32 % noworodków z urodzeniową masą ciała < 1500g
}� 50-60 % noworodków z urodzeniową masą ciała < 1000g
Etiopatogeneza
}� płód gromadzi 2/3 zasobów wapnia i
fosforu w czasie 3 ostatnich miesięcy
ciąży, oba minerały transportowane są
aktywnie przez łożysko przeciwko
gradientowi stężeń
}� retencja minerałów w tym okresie
}� Ca 90-150 mg/kg/dobę
}� P 50-80 mg/kg/dobę
c.d. Etiopatogeneza
ż� poród
zakończenie dowozu składników odżywczych przez
łożysko, stężenie wapnia gwałtownie obniża się
(minimum ok. 19-24 godz. po porodzie) wzrost
wydzielania PTH zwiększona resorpcja wapnia
z kości i stymulacja
hydroksylacji 1,25(OH)2D
w nerce
c.d. Etiopatogeneza
ż� zdrowy noworodek normalizacja kalcemii
ż� wcześniak - skąpe ustrojowe zasoby wapnia i fosforu
oraz niedostateczna ich podaż w diecie (mniejsza
aniżeli przez łożysko) zaburzenia biochemiczne i
zmniejszona mineralizacja układu kostnego
osteopenia wcześniaków
= metaboliczna choroba kości
=  krzywica wcześniaków
Czynniki sprzyjające osteopenii
}� nieodpowiednia podaż Ca i P w diecie (karmienie
wyłącznie piersią - 40%, mieszanki dla wcześniaków
wzbogacone w Ca i P-16%)
}� długotrwałe żywienie pozajelitowe
}� przedłużona wentylacja mechaniczna
}� roztwory aminokwasów (aluminium)
}� leki (furosemid, aldakton, metyloksantyny, sterydy,
leki p/drgawkowe)
}� zaburzenia wchłaniania
}� nieodpowiednia podaż wit. D
}� zaburzenia czynności nerek
i/lub wątroby
Objawy kliniczne
ż� początek zwykle 6-12 t.ż.
ż� obniżona mineralizacja kośćca
ż� zahamowanie wzrastania,
dolichocephalia
ż� zaawansowana osteopenia
wcześniaków objawy
krzywiczopodobne: rozmiękanie
kości czaszki, pogrubienie połączeń
chrzęstno-kostnych żeber,
pogrubienie przynasad
ż� złamania
Badania biochemiczne
surowicy
ż� Ca- zwykle w normie
ż� P - obniżone
ż� Fosfataza zasadowa  podwyższona, nawet > 1200
IU/l (N u wcześniaków < 500 IU/l)
wzrost FZ wyprzedza o 2-4 tyg. zmiany radiologiczne
Backstrom M.C., Acta Paediatr 2000: najlepszym dostępnym badaniem
przesiewowym dla wykrycia obniżonej gęstości mineralnej kośćca u
wcześniaków jest stwierdzenie FZ > 900 IU/l i jednocześnie fosforu
<1,8mmol/l (5,5mg/dl)  czułość testu 100%, swoistość 70%, oznaczenie
IzKFZ nie zwiększa swoistości
ż� PTH - N lub
ż� 25(OH)D  N lub
ż� 1,25(OH)2D -
Badania biochemiczne
- diagnostyka różnicowa
Ca sur Ca mocz P sur P mocz Fosfataza 25OHD 1,25OH2D PTH
zasadowa
Niedobór lub lub
fosforu
Niedobór lub lub
wapnia
Niedobór lub lub lub
witaminy
D
Zdjęcie rentgenowskie
ż� zmiany widoczne w rtg
gdy 30% ubytek gęstości
mineralnej kośćca
ż� w zaawansowanej osteopenii wcześniaków zmiany
radiologiczne pokrywają się z tymi jakie występują w
klasycznej krzywicy (gł. przynasady)
Nowe możliwości diagnostyczne
DXA
ż�Hologic QDR 1000/W  dostępne komercyjne oprogramowanie dla
niemowląt
Spine  1-2min.
Total body  10 min.
}� Norland XR-26:
Total body
Forearm
}� Lunar DPX
Spine
Total body
ż�Lunar Prodigy
Infant Total Body
Nowe możliwości diagnostyczne
QUS
ż�DBM Sonic 1200
k.udowa
}� Sunlight Omnisence
k. piszczelowa
przedramię
Zapobieganie i leczenie
Dobowe zapotrzebowanie na wapń i fosfor
[mg/kg m.c./dobę]:
wcześniak Ca: 185-210
P: 123-140
noworodek donoszony Ca: 67
P: 50
Całkowite żywienie pozajelitowe
wg Am. Akad. Ped. podaż wapnia i fosforu w TPN
minimum 30-40 mg/kg m.c./dobę
roztwory pozwalające na uniknięcie objawowej osteopenii
zawierają:
 Ca 60mg/100ml
 P 46,5 mg/100ml
optymalnie:
 Ca 80 mg/100ml
 P 62 mg/100ml
Żywienie sztuczne
}� Ca 200 mg/kg/dobę
(ok. 65% max. jelitowa absorpcja)
}� P 90 mg/kg/dobę
(ok. 80% max. jelitowa absorpcja)
}� wg Am. Akad. Ped. Ca 140-160 mg/100kcal pokarmu
P 95-108 mg/100kcal pokarmu
400 j. wit. D
}� wg ESPAGAN Ca 70-140 mg/100kcal pokarmu
P 50-90 mg/100kcal pokarmu
400 - 800j. wit. D
Karmienie pokarmem matki
wapń i fosfor najefektywniej wchłaniany,
ale jest go zbyt mało:
Ca 25-35 mg/100ml pokarmu
P 10-15 mg/100 ml pokarmu
Konieczna jest dodatkowa suplementacja Ca i P:
 wzmacniacze pokarmu naturalnego lub preparaty
farmakologiczne wapnia i fosforanów:
}� 80-120mg Ca /kg m.c./dobę
}� 45-60mg P /kg m.c./dobę
Suplementacja
}� Konieczna zawsze gdy masa ur. < 1800g i < 32hbd
}� Czas trwania - tym dłuższy im mniejsza masa urodzeniowa
i wiek płodowy; przynajmniej do chwili osiągnięcia przez
dziecko średniej masy ciała noworodków urodzonych o
czasie
Suplementacja
}� Monitorowanie - oznaczanie podstawowych wskaz
ników
gospodarki Ca-P w surowicy i moczu co 1-2 tyg. w czasie
hospitalizacji i co 4 tyg. po wypisaniu do domu; rtg, oznaczanie
PTH, metabolitów wit. D tylko w przypadkach niejasnych,
opornych na leczenie i w zaawansowanych postaciach ze
złamaniami kości
}� Gdy objawy osteopenii dodatkowa
suplementacja i monitorowanie
}� Wzrost stężenia fosforu oraz
normalizacja kalciurii i fosfaturii
jest wykładnikiem skutecznie
prowadzonej suplementacji
Rokowanie
}� Przy braku leczenia znaczny deficyt minerałów kości,
złamania, wolniejsze tempo wzrastania, niekorzystne odległe
następstwa dla szkieletu
}� Fewtrell M.S.: wysokości ciała w 12 r.ż,
}� Bowden L.S.: BMD w 8 r.ż.
}� Weiler W.A.: wysokości ciała i BMC u młodych dorosłych
}� Skuteczne leczenie
wyrównanie niedoborów
mineralnych w kośćcu
w okresie 4 miesięcy - 2 lat
Niedokrwistość
z niedoboru żelaza
Żelazo
-z
ródła
i funkcje
Przyczyny niedoboru żelaza
}� za mały zapas z okresu ciąży (wcześniaki, hipotrofiki, dzieci z ciąż
wielopłodowych, z ciąż kolejnych, niedokrwistość u matki)
}� za mało żelaza w diecie
}� szybkie przyrosty masy ciała
}� zaburzenia trawienia i wchłaniania (stany zapalne jelit, zzw)
}� zakażenia
}� przewlekła utrata krwi
}� sinicze wady serca
Objawy niedokrwistości
}� bladość powłok
}� osłabienie
}� słabe łaknienie
}� obniżenie wydolności fizycznej
}� duszność
}� tachykardia
}� szmer nad sercem
Badania dodatkowe
}� morfologia krwi
E, Hb, Htk, MCHC, MCV
- hipochromia, mikrocytoza, anizocytoza
- retikulocyty lub lub
c.d. Badania dodatkowe
�surowica
Fe
zdolności wiązania żelaza ( wskaz
nik wysycenia
transferyny)
�szpik wzrost proliferacji układu erytroblastycznego z
przesunięciem w lewo do erytroblasta
Profilaktyka niedokrwistosci
z niedoboru Fe
}� 2 mg Fe 2+ /kg/dobę
w 3-4 dawkach
Leczenie niedokrwistosci
z niedoboru Fe
}� 4-6 mg Fe 2+ /kg/dobę
w 3-4 dawkach
Zaburzenia
spowodowane
niedoborem jodu
Jod
-z
ródła
i funkcje
Zaburzenia z niedoboru jodu u
płodu
}� poronienia, obumarcie płodu
}� wady rozwojowe
}� większa umieralność okołoporodowa
}� endemiczny  kretynizm
}� neurologiczny: niedorozwój umysłowy, zez, głuchoniemota,
niedowład spastyczny kończyn
}� tarczycowy: niedorozwój umysłowy, kliniczne objawy
niedoczynności tarczycy
Zaburzenia z niedoboru jodu u
noworodka i niemowlęcia
}� wole
}� hipotyreoza (hipotyroksynemia, hipertyrotropinemia)
}� inne objawy niedoczynności tarczycy
}� sucha, łuszcząca się skóra
}� przedłużająca się żółtaczka u noworodka
}� obrzmiała twarz
}� zaparcia
}� zmniejszone przyrosty masy ciała
}� opóz
nienie rozwoju psychoruchowego
Zaburzenia z niedoboru jodu u dzieci i
młodzieży
}� wole
}� nabyta niedoczynność tarczycy
}� opóz
niony rozwój fizyczny i psychiczny
}� lekki niedobór jodu zmniejsza potencjał intelektualny
jednostek
Niedobór jodu w Polsce (1993 r.)
}� umiarkowanego stopnia - w populacji południowo-środkowej
części Polski, występowanie wola u 14-55% dzieci w wieku
szkolnym, hipertyrotropinemia u noworodków - 38%
}� lekkiego stopnia - w populacji okolic nadmorskich, wole u 5-
20% dzieci w wieku szkolnym, hipertyrotropinemia u
noworodków - 3-20%
Zapobieganie chorobom
z niedoboru jodu
}� jodowanie soli kuchennej i produktów spożywczych (w
Polsce od 1996 r.)
}� dieta: ryby morskie, przetwory rybne, mleko, żółtko,
czereśnie
nie: warzywa kapustne
c.d. Zapobieganie chorobom
z niedoboru jodu
}� w okresach zwiększonego zapotrzebowania na jod (ciąża,
okres dojrzewania)
}� jodek potasu 100-200 źg/dobę
(wskazane jest monitorowanie dawki jodurią)
Podsumowanie
Profilaktyka stanów niedoborowych
w pediatrii
}� odpowiednia dieta
}� w uzasadnionych sytuacjach
klinicznych - suplementacja
farmakologiczna