Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
AmbulatoryjneleczenieinsulinÄ…
Ambulatoryinsulintreatment
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
A world epidemic of diabetes and the constantly growing use of insulin therapy, even
Kalendarz Zjazdów
in the case of patients where it has been rarely applied, forces doctors to broaden
their knowledge of practical diabetology. Based on their experience, the authors
Esculap
outline the history of insulin therapy and its current aspects. They particularly stress
the necessity of educating patients to make them understand that normoglycaemia
Kontakt
can be achieved by a proper coordination of diet, physical exercise and insulin dosage.
The authors pay special attention to the lethal danger of hypoglycaemia, which is
provoked by the preferred model of ideal balancing of glycaemia in patients with
diabetes.
SÅ‚owakluczowe: cukrzyca, leczenie insulinÄ…, ambulatoryjne, hipoglikemia.
Keywords: diabetes, insulin treatment, ambulatory, hypoglycaemia.
Prof. dr hab. n. med. Jerzy A
opatyński1, dr n. med. GrażynaMardarowicz2, dr
n. med. Tomasz A
opatyński3
1
Katedrai KlinikaChoróbWewnętrznychAMwLublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy A
opatyński
2
ZakładMedycyny Rodzinnej AMwLublinie
p.o. kierownika: dr n. med. GrażynaMardarowicz
3
Katedrai KlinikaChirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowychi Medycyny
Ratunkowej AMwLublinie
KierownikKliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski
Odkrycie i wprowadzenie do praktyki klinicznej insuliny jest jednymz największych
osiągnięć medycyny XX wieku, a być może medycyny w ogóle.
Przed jej wprowadzeniemchorzy z cukrzycą insulinozależną (typ 1) umierali wciągu
dni, tygodni lub miesięcy od chwili rozpoznania choroby. Tylko wyjątkowo udawało się
utrzymać ich przy życiu dłużej, ale paradoksalnie przez bardzo znaczne głodzenie. Na
początku XX wieku wwielu ośrodkach naukowych trwały intensywne prace
zmierzające do odkrycia leku ratującego życie chorych z cukrzycą, nazwanego insuliną
jeszcze przed jego odkryciem.
Pierwsi wtymwyścigu, dzięki ogromnej pracy, a także wielu sprzyjającym
okolicznościom, byli badacze z Toronto: Frederick Banting - lekarz praktyk, Charles
Best - student medycyny, jak się potemokazało genialny badacz, James B. Collip -
biochemik i J.J.R. Macleod profesor uniwersytetu. Hormon wyizolowali w1921 roku, a
jego skuteczność wleczeniu cukrzycy doświadczalnej, a następnie wcukrzycy
występującej u ludzi wykazali w następnych miesiącach (1).
Wielu bardzo wyniszczonych chorych z cukrzycą, często z objawami kwasicy, po
rozpoczęciu leczenia insuliną wykazywało zadziwiająco korzystne zmiany. Ustępował
uporczywy wielomocz i pragnienie. Chorzy przybierali na wadze i odzyskiwali
sprawność fizyczną. Jak się z czasem okazało, zapadali znacznie rzadziej na
uporczywe, często śmiertelne infekcje. Po latach stwierdzono również, że ciąża u
kobiet z cukrzycą może być szczęśliwie doprowadzona do rozwiązania i mogą one
rodzić zdrowe dzieci. Do czasu wprowadzenia insulinoterapii ciąża była z reguły
wyrokiem śmierci dla dziecka, a często i dla matki. Okazało się również szybko, że
stosowanie tego cudownego leku ratującego życie, może stać się przyczyną śmierci
chorego, jeśli doprowadzi on do głębokiego niedocukrzenia (2).
Artykuł ten ma na celu przekazanie spojrzenia na istotne problemy diabetologii
praktycznej lekarzy, którzy od wielu lat zajmują się chorymi z cukrzycą. Będzie to
zrobione wwielkimskrócie, niemal "w pigułce", co jak się wydaje może być pomocne
dla lekarzy mniej doświadczonych wleczeniu cukrzycy.
Po odkryciu i wprowadzeniu do praktycznego leczenia insuliny wiele innych faktów
doprowadziło do obecnego, nowoczesnego pojmowania leczenia chorych z cukrzycą
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129 2007-06-07 16:19:14
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
(3,4,5). Wśród nich, jako jeden z najważniejszych należy wymienić docenienie
znaczenia edukacji chorych. Zrozumienie przez chorego istoty przebiegu choroby i
sposobu leczenia cukrzycy to główne zadanie edukacji, która staje się podwaliną
"terapii przez edukacjÄ™". Jest ona podstawÄ… partnerstwa wyedukowanego chorego i
doświadczonego w leczeniu cukrzycy lekarza. Wswej najbardziej doskonałej formie
pozwala nawet na wprowadzenie elementów"samoleczenia się" pacjenta. Tu jednak
należy podkreślić, że pacjent powinien mieć zawsze możliwość zwrócenia się o poradę
do doświadczonego lekarza. Forma samoleczenia może być stosowana jedynie
wyjątkowo i bardzo ostrożnie, a przez autorów wręcz nie jest polecana.
Wydaje się, że najlepszym sposobemedukacji chorego na cukrzycę jest umożliwienie
mu uczestnictwa w kilkugodzinnymkursie, na którymwykładowcami są lekarz,
pielęgniarka i dietetyk. Chory może też korzystać z licznych, dostępnych, prosto
napisanych podręczników, a przede wszystkim rozmawiać z lekarzem, pielęgniarką i
dietetykiem, podczas każdej wizyty.
Następnymogromnym osiągnięciemjest dla chorego samokontrolaglikemii za
pomocą powszechnie dostępnych już i tanich glukometrów. Chory powinien oznaczać
jak najczęściej glikemię na czczo rano. Powinien również oznaczać "profile glikemii",
przez co rozumiemy wielokrotny pomiar stężeń glukozy we krwi w ciągu dnia, kilka dni
wtygodniu. Powinien wykonywać również oznaczenia glikemii, gdy wydaje mu się, że
ma niedocukrzenie lub że stężenie glukozy we krwi może być zbyt wysokie. Obecnie
coraz więcej chorych stosuje wcelu oceny zmian glikemii wdłuższymokresie
programy komputerowe.
Podczas edukacji chory powinien zrozumieć, że prawidłoweleczeniecukrzycyto
sprawawspółgraniatrzechgłównychelementów: aktywności fizycznej, diety
i działaniainsuliny lubinnychlekówhipoglikemizujących (6). Należy zawsze
zachęcać pacjenta do prozdrowotnego trybu życia, przez co rozumie się także
systematyczną aktywność fizyczną. Myślimy tu o uprawianiu sportu (rekreacyjnego, nie
wyczynowego), intensywnych spacerach, fizycznych pracach domowych. Te aktywności
powinny być podejmowane codziennie, najlepiej o tej samej porze dnia i z podobnym
obciążeniem. Trzeba uświadomić choremu, że nagłe zwiększenie czasu wysiłku (na
przykład długa wycieczka piesza lub jazda rowerem) może doprowadzić do groz
nego
niedocukrzenia.
Ustaleniezapotrzebowaniakalorycznego oraz ilości węglowodanów, białek i
tłuszczy, które to zapotrzebowanie pokrywają, jest wnaszej ocenie sprawą
najtrudniejszą. Często przyzwyczajenie się do rygorów w odżywianiu zajmuje choremu
wiele miesięcy przy znacznej pomocy lekarza, dietetyka i pielęgniarki. Pomocne są tu
również przystępnie napisane podręczniki dietetyki dla chorych.
Następny wielki, poza samodzielnymmonitorowaniemglikemii, postęp w
laboratoryjnymocenianiu wyrównania cukrzycy daje oznaczeniehemoglobin
glikowanych HbA1a, A1b, A1c. Hemoglobiny mogą być oznaczane za pomocą
chromatografii lub elektroforezy. Przyjmuje się, że ilość hemoglobiny glikowanej
odzwierciedla kontrolę glikemii w okresie 6-8 tygodni przed datą pobrania próbki krwi.
Doceniając fakt, że edukacja chorych, ich możliwości samodzielnego oznaczania stężeń
glukozy we krwi oraz względnie dostępna możliwość oznaczania hemoglobin
glikowanych stała się niemal normą, już wroku 1987 AmerykańskieTowarzystwo
Diabetologiczneokreśliłonastępującecelewleczeniucukrzycy (7):
Celeminimalne (ale wprzekonaniu autorów niesatysfakcjonujące):
hemoglobina HbA1c 11-13%albo całkowita hemoglobina glikowana HbA1 13-
15%. Wiele oznaczanych przez chorego stężeń we krwi >300mg/dl. Testy na
zawartość glukozy w moczu niemal zawsze pozytywne. Okresowo spontaniczna
ketonuria.
Celedoktórych należydążyć: HbA1c 8-9%albo HbA1 10-11%. Stężenie
glukozy oznaczonej przez chorego przed posiłkiem160-200 mg/dl. Testy na
zawartość glukozy w moczu okresowo dodatnie. Rzadko ketonuria.
Celektóremożnaosiągnąć dzięki wzorowemuleczeniu: Hb A1c 6-7%
albo HbA1 7-10%. Przed posiłkiemglukoza we krwi oznaczona przez chorego
70-120 mg/dl, a po posiłku <180 mg/dl. Testy na zawartość glukozy w moczu
zawsze negatywne. Brak ketonurii.
Z biegiemlat większość towarzystwdiabetologicznych uznała te kryteria, kładąc coraz
większy nacisk na to, aby dążyć do celówumieszczonych w punkcie trzecim. Polskie
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129 2007-06-07 16:19:14
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
TowarzystwoDiabetologicznewroku2006przedstawiło zalecenia, według
których zalecanekryteriawyrównaniacukrzycy przedstawiają się następująco (8):
HbA1c od L6,1%do L6,5%(należy dążyć do osiągnięcia zakresu HbA1c od
L6,5%do L6,1%, przy czym drugi cel może być zaakceptowany u
wyedukowanego pacjenta bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. U chorych
wymagających osiągnięcia normoglikemii rekomenduje się wartość HbA1c
L6,1%)
glikemia na czczo w osoczu żylnym L110 mg/dl (L6,1 mmol/l)
glikemia na czczo - podczas samokontroli: 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
glikemia po posiłku - podczas samokontroli: 70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)
Zalecenia te podają szereg innych kryteriówbiochemicznych i fizjologicznych, do
osiągnięcia których należy dążyć, np.: stężenia lipidóww surowicy krwi i wartości
ciśnienia tętniczego. Z naciskiempodkreślamy, że osiągnięcie tych celówjest niezwykle
trudne i często naraża chorych na wielkie ryzyko przeleczenia! Wielu chorych, po
przykrych, niepotrzebnych doświadczeniach zniechęca się do kontynuowania
zalecanych restrykcji terapeutycznych.
Insulinoterapię rozpoczynają obecnie zwykle lekarze doświadczeni wtymzakresie, a
więc diabetolodzy oraz interniści i pediatrzy, którzy leczą chorych na cukrzycę.
Należy podkreślić z naciskiem, że rozpoczynając insulinoterapię, najczęściej w szpitalu,
równolegle należy rozpocząć edukację chorego. Proces ten, jak już pisaliśmy, ma na
celu uzmysłowienie pacjentowi na czym polega jego choroba, jakie powoduje
powikłania, a także przestrzec przed niebezpieczeństwami leczenia. Głównym
zagrożeniemjest hipoglikemia, objawiająca się kołataniemserca, potami, drżeniemrąk,
"splątaniem" umysłowym, a czasami może ona doprowadzić do utraty przytomności,
drgawek, a nawet śmierci przez wywołanie neuroglikopenii.
Szczególny nacisk, jaki kładziemy na zjawisko hipoglikemii i konieczność
uświadomienia chorego o wszystkich jej przyczynach i niebezpieczeństwach wynika z
wieloletniego i przykrego doświadczenia autorów. Niedocukrzenie może być
spowodowane ominięciemposiłku, nadmierną aktywnością ruchową, np. duży wysiłek
sportowy czy kopanie działki, czy wreszcie wstrzyknięciemwiększej niż zalecona ilości
jednostek insuliny.
Przed laty widywaliśmy pacjentówbardzo starannie wyprowadzonych w szpitalu z
ostrych zaburzeń metabolicznych, którzy po kilku dniach ponownie wracali na oddział
wstanie ciężkiej śpiączki hipoglikemicznej, spowodowanej np. wielogodzinną pracą w
polu albo niespożyciemposiłku, mimo wstrzyknięcia insuliny. Tak się działo z
pacjentami, których nie edukowaliśmy planowo.
Niestety i teraz, kiedy od lat edukacja uznana jest za podstawowy element leczenia
cukrzycy, widujemy chorych, którzy leczeni od kilkudziesięciu lat w różnych ośrodkach
medycznych nie znają pojęcia hipoglikemii, czyli po polsku mówiąc niedocukrzenia.
Przy dokładnymzebraniu wywiadu jednak, można stwierdzić, że występowała ona
wielokrotnie, a często narażała chorego na dodatkowe niebezpieczeństwa, np.
spowodowanie wypadku komunikacyjnego, czy też potraktowanie go jak pijanego, a
nawet osadzenie w areszcie przez służby porządkowe.
Bardzo niebezpieczne są niedocukrzenia występujące we śnie, szczególnie u chorych
mieszkających lub śpiących samotnie. Istnieją dane, że wiele przypadkówzgonówwe
śnie, jest spowodowanych właśnie hipoglikemią. Z kolei znamy przypadek męża chorej
z cukrzycą, który przez kilka lat czuwał w czasie jej snu, bo bał się, że wpadnie ona w
hipoglikemiÄ™.
Jak wyżej napisano, leczenie insuliną, rozpoczyna zwykle lekarz doświadczony wtym
zakresie. Chorzy są jednak często prowadzeni dalej ambulatoryjnie przez lekarza
rodzinnego, a zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności. Dlatego przypomnienie
objawów i niebezpieczeństw niedocukrzenia zarówno lekarzom, jak i chorym jest tak
ważne.
Objawy hipoglikemii, które odczuwa chory i może zaobserwować otoczenie, są bardzo
ważne, gdyż pozwalają na szybkie podjęcie leczenia. Niestety po kilkunastu, a czasem
nawet kilku latach choroby, na skutek uszkodzenia układu autonomicznego, objawy
takie jak kołatania serca, zlewne poty, drżenie ciała, mogą nie występować i chory
nagle, bez objawów wstępnych, na skutek występującej neuroglikopenii zaczyna
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129 2007-06-07 16:19:14
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
zachowywać się "nietypowo" albo nagle traci przytomność, co może zaobserwować
otoczenie.
Leczenie hipoglikemii we wstępnymokresie to szybkie spożycie osłodzonych płynówi
lekkiego posiłku. Zdarza się często, że chory, wniepełnej świadomości odmawia
zjedzenia posiłku i wtedy należy podać domięśniowo 1 mg glukagonu, co jest możliwe
także wwarunkach domowych. Jeśli to nie przynosi efektu, należy podać roztwór
glukozy dożylnie, a czasami transportować pacjenta do szpitala.
Przy okazji należy przypomnieć, że ciężkie hipoglikemie może powodować nie tylko
insulina, ale także doustne leki hipoglikemizujące, być może z wyjątkiemmetforminy.
Niestety w Polsce dla wielu chorych cukrzyca nadal jest "chorobą wstydliwą", więc
otoczenie nie wie, że dziwacznie zachowujący się człowiek to cukrzyk. Hipoglikemie,
bardzo uporczywe, nawracajÄ…ce przez kilka dni, a tymbardziej tygodni wymagajÄ…
leczenia szpitalnego.
Liczba chorych z cukrzycÄ… wymagajÄ…cych leczenia insulinÄ… lub jej analogami stale
wzrasta. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze liczba chorych na cukrzycę
rośnie zarówno na świecie, jak i wPolsce. Wroku 2025 będzie na świecie 300 mln
chorych z cukrzycą (9). WPolsce nie są prowadzone dokładne statystyki zachorowań
na cukrzycę. Według naszych badań, przeprowadzonych wśród mieszkańcówLublina i
województwa lubelskiego u ludzi powyżej 35. roku życia cukrzycę stwierdziliśmy u
17,6%badanych na wsi i 14,1%w mieście, z czego cukrzyca wykryta po raz pierwszy
stanowiła odpowiednio aż 75%na wsi i 56%wmieście, co wymaga szczególnego
podkreślenia (10). Drugą przyczyną wzrostu liczby pacjentówleczonych insuliną jest
rozszerzenie wskazań do insulinoterapii. Coraz szersze uznanie zyskuje pogląd, że
wczesna insulinoterapia małymi dawkami insuliny, szczególnie w powoli rozwijającej
się cukrzycy dorosłych, bardzo odwleka okres pełnej insulinoterapii. Ponadto u chorych
z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się szybko osiągnąć normalizacji glikemii i nieco
póz
niej stężenia hemoglobiny glikowanej za pomocą zmiany trybu życia (zwiększonej
aktywności ruchowej, odchudzenia, właściwej diety) i leków doustnych
hipoglikemizujących, należy szybciej niż dotychczas rozpoczynać insulinoterapię.
Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego insulinoterapię należy rozpocząć,
jeśli hemoglobina glikowana osiągnie 7%po nieskutecznej terapii lekami doustnymi.
Oznaczenie jej stężenia należy wykonywać co 6 miesiecy, a najlepiej co 3 miesiące.
Niestety, koszt wykonania tego badania pokrywa zwykle chory (około 16 PLN).
Rozpoczęcie insulinoterapii, nawet w przypadku oczywistej jej konieczności, budzi
szereg oporówwśród pacjentów, a czasami także lekarzy. O ile wprzypadku cukrzycy
typu 1 konieczność stosowania insuliny jest oczywista wpierwszym okresie zaburzeń
metabolicznych, to już często po kilku tygodniach u wielu chorych (około 10%),
zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada (malowniczo nazywa się to okresem
miesiÄ…ca miodowego). Wtedy istnieje pokusa przerwania leczenia, zamiast rozsÄ…dnego
zmniejszenia dawek insuliny. Przed przerwanieminsulinoterapii wtych przypadkach
bardzo przestrzegamy.
U chorych z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się wyrównać glikemii bez insuliny i
pojawia się konieczność jej stosowania, z reguły napotykamy na opory ze strony
pacjenta i jego otoczenia. Zawsze byliśmy zwolennikami "konsyliumlekarskiego", a
więc narady kolegówlekarzy nad trudnymproblememmedycznym. Dalej uważamy, że
ustalenie czy rozpoczynać insulinoterapię, czy zmienić w sposób istotny dawkowanie
insuliny, powinny się odbywać poprzez konsultacje pomiędzy lekarzemleczącyma
specjalistą, mającymwiększe doświadczenie w insulinoterapii. Jeśli zdecydujemy
wspólnie z konsultantem, że insulinoterapia jest konieczna, należy starać się przekonać
do niej chorego. Biorąc jednak pod uwagę starą mądrą zasadę lekarską, że leczenie
nie może być bardziej niebezpieczne niż choroba, należy dokładnie zorientować się, czy
chory jest w stanie odmierzyć i podać sobie wyznaczoną dawkę insuliny (chorzy starzy,
z trzęsącymi się rękami, niedowidzący), czy może liczyć na pomoc wrazie
niedocukrzenia (osoba opiekująca się, telefon). Wreszcie należy bardzo rozsądnie
sformułować choremu cele terapeutyczne, do których powinien on dążyć. Cele te
muszą być określone indywidualnie, a ich osiągnięcie nie może być forsowane kosztem
bezpieczeństwa i jakości życia chorego.
Często o niechęci do rozpoczęcia insulinoterapii decyduje wiedza chorego na jej temat.
Nadal, szczególnie wstarszympokoleniu, tkwi przeświadczenie o jej czasochłonności
(gotowanie strzykawek, ostrzenie igieł, nakłucia) i bolesności, o konieczności chodzenia
do laboratoriumcelemoznaczania glukozy we krwi.
To już na szczęście historia. Każdy chory może mieć i zwykle ma, małe laboratoriumw
postaci glukometru, który wciągu minuty może oznaczyć stężenie glukozy.
Jednorazowe, bardzo cienkie i ostre stalowe igły sprawiają mniejszy ból niż ukłucie
komara (jak twierdzą chorzy). Wspaniałe systemy podawania insuliny: jednorazowe
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129 2007-06-07 16:19:14
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
strzykawki wypełnione insuliną lub bardzo prosto skonstruowane peny-strzykawki
przypominające wyglądemwieczne pióra, uzupełniane nabojami z insuliną, specjalnie
dostosowane do słabego wzroku, duże cyfry na podziałce pena, a dla niewidzących
generujące sygnały dz
więkowe, pozwalające na odmierzenie insuliny, stwarzają
zupełnie inna epokę insulinoterapii.
Należy spodziewać się, że w niedalekiej przyszłości, częściej niż dotychczas, stosowane
będą udoskonalone glukowatche, które zastępują glukometr i ustalają stale stężenie
glukozy bez kłucia a przez proste przyłożenie do skóry oraz pompy insulinowe, stale
udoskonalane, a pozwalające na podawanie insuliny bez kolejnych wkłuć. Biorąc pod
uwagę, że wchodzi do terapii wziewna postać insuliny, to przyszłość insulinoterapii
wydaje się być świetlana (11).
Niestety, póki co, wszystkie te najnowsze osiągnięcia, ze względu na wysoką cenę, są
dla większości chorych niedostępne. Stwarzają jednak nadzieję i przekonują do
rozpoczęcia insulinoterapii.
Choremu należy przypominać o tym, że zawsze powinien mieć w lodówce zapasy
insuliny i dodatkowe urzÄ…dzenie do jej podawania. Czasami pacjent jednak traci te
zapasy (kradzież, niezabranie insuliny w podróż, mechaniczne uszkodzenie). Wtym
przypadku należy choremu lek bezwzględnie przepisać, starając się ustalić przy tym
wiele istotnych szczegółów: jaką insulinę stosował i wilu dawkach wciągu doby.
Chory ma to zwykle zapisane w dzienniczku samokontroli, ale czasem wymagany jest
kontakt lekarza przepisujÄ…cego awaryjnie lek z lekarzemdotychczas leczÄ…cymchorego.
Praktycznie z polskiego rynku wycofane zostały insuliny zwierzęce, także te wysoko
oczyszczone. Wielka mnogość rekombinowanych insulin ludzkich i ich analogów oraz
mieszanin insulin i ich analogów o różnymokresie działania zmusza do wielkiej uwagi
przy ich przepisywaniu. Należy również pamiętać, że insulina jest lekiembardzo
drogim, za który chory płaci niewiele lub otrzymuje go za darmo. Trzeba to choremu
uświadamiać jak najczęściej, co być może zmniejszy marnotrawienie tego leku.
Piśmiennictwo:
1. Pickup J.C., Williams G.: Textbook of Diabetes. Third Edition, Blackwell Science
Ltd a Blackwell Publishing Company, Massachusetts 2003.
2. Deckert T., Paulsen J., Larsen M.: Prognosis of diabetics with diabetes onset
before an age of thirty one. I. Survival, causes of death and conmplications.
Diabetologia 1978, 14: 363-370.
3. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1993: 92-128.
4. Tatoń J.: Powikłania cukrzycy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995:
92-128.
5. Tatoń J.: Postępowanie wcukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 14-18.
6. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Intensywne leczenie cukrzycy typu 2.
Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2005: 15-21.
7. GlasgowR.E., McCaul K.D., Schafer L. i wsp: Regimen adherence and glycemic
control among persons with type 1 diabetes. Diabetes 1986, 35 (supl 1): 20 A.
8. http://www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/article
9. King H., Aubert R., Herman W.: Global burden of diabetes 1995-2002. Diabet.
Care 1998, 21: 92-128.
10. A
opatyński J., Mardarowicz G., Nicer T. i wsp.: Badania nad występowaniem
cukrzycy typu 2 wpopulacji powyżej 35 roku życia na wsi i wmieście w
regionie lubelskim. Pol. Arch. Med. Wew. 2001, 3: 37-42.
11. Tatersall R.B.: Diabetes in its historical and social context. Third Edition,
Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing Company, Massachusetts 2003.
Autor: Jerzy A
opatyński, Grażyna Mardarowicz, Tomasz A
opatyński
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 72-75
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129 2007-06-07 16:19:14