MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Nina Barbara Skowrońska
Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich
leczenia 322[05].Z3.03
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji  Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Recenzenci:
dr Ewa Jakubiec-Blajer
dr Nella Żywalewska-Górna
Opracowanie redakcyjne:
lek. med. Nina Barbara Skowrońska
Konsultacja:
mgr Maria Żukowska
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[05]Z3.03.
Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich leczenia zawartego w modułowym
programie nauczania dla zawodu ortoptystka.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji  Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
1
SPIS TREÅšCI
1. Wprowadzenie 3
2. Wymagania wstępne 5
3. Cele kształcenia 6
4. Materiał nauczania 7
4.1. Etiologia zeza 7
4.1.1. Materiał nauczania 7
4.1.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 8
4.1.3. Ćwiczenia 8
4.1.4. Sprawdzian postępów 8
4.2. Zez pozorny i zez ukryty 9
4.2.1. Materiał nauczania 9
4.2.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 11
4.2.3. Ćwiczenia 12
4.2.4. Sprawdzian postępów 12
4.3. Zez jawny towarzyszący i jego szczególne postacie 13
4.3.1. Materiał nauczania 13
4.3.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 18
4.3.3. Ćwiczenia 18
4.3.4. Sprawdzian postępów 18
4.4. Zez porażenny i porażenia mięśni gałek ocznych 19
4.4.1. Materiał nauczania 19
4.4.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 25
4.4.3. Ćwiczenia 25
4.4.4. Sprawdzian postępów 25
4.5. Wybrane postacie zaburzeń narządu ruchowego oczu 26
4.5.1. Materiał nauczania 26
4.5.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 32
4.5.3. Ćwiczenia 32
4.5.4 Sprawdzian postępów 33
4.6. Leczenie zachowawcze zeza 34
4.6.1. Materiał nauczania 34
4.6.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 36
4.6.3. Ćwiczenia 36
4.6.4. Sprawdzian postępów 37
4.7. Operacyjne leczenie zeza 38
4.7.1. Materiał nauczania 38
4.7.2. Pytania sprawdzajÄ…ce 39
4.7.3. Ćwiczenia 39
4.7.4. Sprawdzian postępów 40
5. Sprawdzian osiągnięć 41
6. Literatura 45
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
2
1. WPROWADZENIE
Poradnik ten pomoże Ci w przyswojeniu wiedzy o przyczynach, objawach i leczeniu
najczęściej występujących postaci zeza. Poradnik zawiera:
1. Wymagania wstępne, czyli wykaz niezbędnych umiejętności i wiedzy, które powinieneś
mieć opanowane, aby przystąpić do realizacji tej jednostki modułowej.
2. Cele kształcenia tej jednostki modułowej.
3. Materiał nauczania umożliwiający samodzielne przygotowanie się do wykonania ćwiczeń
i zaliczenia sprawdzianów. Obejmuje on również ćwiczenia, które zawierają:
- opis działań, jakie masz wykonać,
- wykaz materiałów i narzędzi potrzebnych do ich wykonania.
4. Zestaw zadań testowych sprawdzający poziom przyswojonych wiadomości
i ukształtowanych umiejętności.
5. Wykaz literatury, z jakiej możesz korzystać podczas nauki.
Jeżeli masz trudności ze zrozumieniem tematu lub ćwiczenia, poproś nauczyciela lub
instruktora o wyjaśnienie.
Bezpieczeństwo i higiena pracy
W czasie pobytu w pracowni musisz przestrzegać regulaminów, przepisów bhp oraz
instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju wykonywanych prac. Przepisy te
poznasz podczas trwania nauki.
Poradnik nie może być traktowany jako wyłączne z
ródło wiedzy. Wskazane zatem jest
korzystanie z innych dostępnych z
ródeł informacji.
Mam nadzieję, że poradnik okaże się pomocny. Życzę powodzenia.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
3
322[05].Z3
Anatomia, fizjologia
i patologia narzÄ…du wzroku
322[05].Z3.01
Charakteryzowanie budowy i
fizjologii narzÄ…du wzroku oraz
patofizjologii widzenia
322[05].Z3.02
Charakteryzowanie chorób oczu,
leczenie i profilaktyka
322[05].Z3.03
Analizowanie klinicznych
postaci zezów i sposobów ich
leczenia
Schemat układu jednostek modułowych
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
4
2. WYMAGANIA WST
PNE
Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej uczeń powinien umieć:
- korzystać z różnych z
ródeł informacji,
- uczestniczyć w dyskusji, prezentacji,
- korzystać z możliwie różnych z
ródeł informacji,
- współpracować w grupie,
- znajomość urządzeń i aparatów stosowanych w badaniach strabologicznych,
- znajomość fizjologii i patofizjologii narządu wzroku oraz patofizjologii widzenia.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
5
3. CELE KSZTAA
CENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej uczeń powinien umieć:
 określić przyczyny powstawania zeza,
 rozpoznać zeza pozornego i ukrytego,
 rozpoznać zeza jawnego towarzyszącego i porażennego,
 rozróżnić szczególne postacie zeza: akomodacyjnego, zeza ostrego, zeza rozbieżnego,
 przedstawić metody leczenia zeza oraz dokonać wyboru metody zależnie od postaci zeza,
 scharakteryzować istotę zachowawczego leczenia zeza,
 określić wskazania do operacji oraz metody operacyjne leczenia zeza.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
6
4. MATERIAA
NAUCZANIA
4.1. Etiologia zeza
4.1.1. Materiał nauczania
Zez (strabismus) pochodzi od greckiego słowa strabismos -  zezować, patrzeć z ukosa
lub boku . Zezowanie to nierównoległe ustawienie oczu, spowodowane zaburzeniami
widzenia obuocznego lub nieprawidłową kontrolą ruchomości gałek ocznych na poziomie
połączeń nerwowo- mięśniowych. Zaburzenia prawidłowych ruchów gałek ocznych mogą być
spowodowane:
- nieprawidłowym ustawieniem gałek ocznych w pozycji pierwotnej,
- zmniejszonym zakresem ruchomości gałek ocznych,
- zaburzeniami mechanizmu gałek ocznych,
Do dziś nie są dokładnie ustalone ustalone wszystkie przyczyny powstawania zeza. Musi
często współistnieć równocześnie kilka przyczyn, które dopiero razem doprowadzają do zeza.
Znane przyczyny zeza (wg Wortha-Chavasse a) można ująć w 3 grupy:
1. Przyczyny sensoryczne  do tej grupy zalicza się zmiany chorobowe siatkówki, nerwu
wzrokowego, w ośrodkach optycznych oka i wady refrakcji.
2. Przyczyny motoryczne  do tej grupy zalicza się nieprawidłowości rozwojowe i zmiany
pourazowe oczodołu, a przede wszystkim zmiany w mięśniach gałkoruchowych
rozwojowe, pourazowe lub zmiany w unerwieniu tych mięśni.
3. Przyczyny ośrodkowe  tutaj zaliczamy urazy psychiczne, mogące doprowadzić do urazu
nerwowego.
Zwraca się również uwagę na dużą rolę mikrourazów mózgu i innych urazów
okołoporodowych, a także czynników dziedzicznych. Wielu autorów podkreśla znaczenie
czynnika motorycznego w powstawaniu zeza oraz uważa, że zez prowadzi do niedowidzenia,
a nie odwrotnie. W dzieciństwie niedowład może w krótkim czasie stracić cechy zeza
porażennego i przybrać cechy tzw. zeza towarzyszącego, dzięki plastyczności aparatu
mięśniowego. Oczy dziecka po porażeniu mięśnia przystosowują się bardzo szybko do
nowych warunków, dwojenie może trwać krótko. Zależnie od wieku dziecka i wielkości kąta
zeza obrazek z oka z porażonym mięśniem jest albo bardzo słabo widoczny (w dużym zezie),
gdy odbierany jest obwodem siatkówki, i wówczas łatwo zostaje wyłączony za pomocą
mechanizmu współzawodnictwa siatkówek, albo w małych zezach zostaje wyłączony drogą
tłumienia lub powstaje nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa.
Mały zez porażenny u dziecka może być łatwo skompensowany i pozostaje w stadium
ukrytym albo powstaje nieznaczne wyrównawcze ustawienie głowy. Często dopiero
w póz
niejszym wieku mogą się ujawnić trudności podczas czytania, dwojenie w pewnych
kierunkach spojrzenia i skłonność do przymykania jednego oka. Jeżeli porażenie mięśnia
okoruchowego powstaje po ok. 6 roku życia pojawiają się dolegliwości z powodu
podwójnego widzenia.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
7
4.1.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz przyczyny motoryczne zeza?
2. Jakie znasz przyczyny sensoryczne zeza?
3. Co należy do przyczyn ośrodkowych powodujących zeza?
4. Jakie znasz inne przyczyny powodujÄ…ce powstawanie zeza?
5. Jaka wada wzroku najczęściej prowadzi do powstania zeza?
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Dziecko ma 6 lat. Stwierdzono nadwzroczność średniego stopnia i zez zbieżny
naprzemienny obu oczu. Przeprowadz
analizÄ™ przyczyny powstania w/w zeza.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) dokonać analizy ruchów gałek ocznych,
3) omówić jakie ruchy wykonują poszczególne mięśnie zewnątrzgałkowe,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać korekty.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura dotycząca fizjologii narządu wzroku, program komputerowy lub dostęp do
Internetu,
- kartka, długopis.
4.1.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) określić główne grupy przyczyn wywołujących zeza?
2) wyjaśnić jaka jest zależność między wystąpieniem zeza
a niedowidzeniem?
3) zinterpretować przyczynę wyrównawczego ustawienia głowy?
4) wymienić inne przyczyny powodujące zeza?
5) wyjaśnić związek pomiędzy wadą refrakcji a rodzajem zeza?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
8
4.2. Zez pozorny i zez ukryty
4.2.1. Materiał nauczania
Rozróżnia się zasadnicze trzy postacie zeza:
1. zez ukryty (strabismus latens, heterophoria),
2. zez jawny (strabismus incomitans, heterotropia),
3. zez porażenny (strabismus incomitans, paralyticus).
Dosyć często można zaobserwować stan pozorujący zeza, a spowodowany pewną
nieprawidłowością w budowie gałek ocznych. Stan taki określamy mianem zeza pozornego.
Zez pozorny (pseudostrabismus)
Przystępując do omówienia zeza pozornego trzeba przypomnieć kilka pojęć
zastosowanych w definicji tego zaburzenia.
Oś optyczna oka jest to linia łącząca wierzchołek rogówki ze środkiem obrotowym oka
i dochodząca do tylnego bieguna gałki ocznej.
OÅ› widzenia, czyli linia widzenia lub linia patrzenia, Å‚Ä…czy plamkÄ™ z fiksowanym
przedmiotem.
Oś spojrzenia łączy środek obrotowy oka z punktami fiksacji. Przy zwrotach oka w celu
spojrzenia na różne przedmioty obraca się ono o kąt, którego wierzchołek znajduje się
w punkcie obrotowym oka.
Linia widzenia i spojrzenia różniÄ… siÄ™ miÄ™dzy sobÄ… o ok. 1°.
Linia fiksacji łączy obserwowany przedmiot z punktem siatkówki używanym do fiksacji.
W prawidłowych warunkach punktem tym jest plamka, w zezie i niedowidzeniu zaś może
nim być inne, odśrodkowe miejsce siatkówki.
Wreszcie linia z
reniczna przechodzi przez punkt węzłowy oka i środek z
renicy.
Rys. 1. Osie i kąty w oku prawidłowym: F- plamka, P- punkt fiksacji, O- środek obrotowy oka, W  punkt
węzłowy, AB- oś optyczna, FP- oś widzenia, OP  oś spojrzenia, NY- oś z
reniczna, KÄ…t NXP- kÄ…t kappa, kÄ…t
AWP- kÄ…t alfa, kÄ…t AOP- kÄ…t gamma [6,str79]
Między osią widzenia a osią optyczną istnieje często niewielkie odchylenie, które nazywa
się kątem alfa. Kąt zawarty między osią optyczną a osią spojrzenia nazywa się kątem
gamma, kąt zawarty między osią widzenia a osią z
reniczną zaś - kątem kappa. Różnica
między tymi kątami jest niewielka i przeważnie oznacza się tylko kąt gamma.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
9
W praktyce nie można ustalić położenia osi optycznej oka kierujemy się jedynie środkiem
z
renicy i odblaskiem w środku rogówki, ponieważ linia biegnąca przez środek rogówki
i środek z
renicy odpowiada prawie dokładnie osi optycznej oka. Gdy linia widzenia przebiega
nosowo od osi optycznej, kąt gamma nazywa się dodatnim, naśladuje on zeza rozbieżnego
(pseudoegzotropia). KÄ…t gamma jest ujemny, gdy oÅ› widzenia znajduje siÄ™ skroniowo od osi
optycznej, stan taki pozoruje zeza zbieżnego (pseudoezotropia). Niekiedy kąt gamma może
naśladować zeza pionowego ku dołowi lub ku górze.
Istnieją również inne zaburzenia w budowie powiek lub gałek ocznych, które mogą
powodować zeza pozornego:
 zmarszczka nakÄ…tna (epicanthus),
 szpara powiek mongoidalna lub antymongoidalna,
 zbyt małe lub zbyt duże rozstawienie oczu (hypertelorismus),
 nieprawidłowości w położeniu plamki (ectopia maculae), np. przeciągnięcie jej
w retinopatii wcześniaczej. [6, s.79 80].
Ponieważ właściwie nie istnieje nieprawidłowe ustawienie oczu, testy zakrywania (cover test)
oraz testy opierające się na obserwacji odblasków świetlnych na rogówce (test Hirschberga)
nie wykazują nieprawidłowości. Wrażenie zezowania powinno stopniowo zanikać w trakcie
okresu niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa.
Rys. 2. Psudoegzotropia wynikająca z szerokiego rozstawu międzyz
renicznego [5,str.534]
Zez ukryty (strabismus latens, heterophoria)
W prawidłowych warunkach mięśnie gałek ocznych są w stanie równowagi, stan taki
nazywamy ortoforią (ortophoria). Gdy badanemu patrzącemu na wprost zasłonimy jedno
oko, pozostaje ono nadal ustawione na wprost, mimo że przerwaliśmy akt obuocznego
widzenia. Ortoforia zdarza się stosunkowo rzadko, częściej ma się do czynienia
z zaburzeniami równowagi mięśniowej, objętymi nazwą heteroforii (heterophoria,
strabismus latens).
W przypadku zaburzenia równowagi mięśni zewnątrzgałkowych zasłonięte oko zbacza
w jakimś kierunku od położenia symetrycznego. Możemy mieć do czynienia z następującymi
odchyleniami:
 gdy oko zbacza do wewnÄ…trz nazywa siÄ™ ten stan ezoforiÄ… (esophoria lub endophoria),
 jeśli oko zbacza na zewnątrz  egzoforią (exophoria),
 jeśli podąża ku górze - hiperforią (hiperphoria),
 ku dołowi - hipoforia (hypophoria),
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
10
 jeśli ulega skręceniu - cykloforią (cyclophoria), jeśli skręcenie do wewnątrz -
incykloforią (incyclophoria), jeśli na zewnątrz - ekscycloforia (excyclophoria).
Praktycznie u każdego człowieka istnieje przewaga jednej grupy mięśni poruszających
gałką oczną nad drugą grupą mięśni działających antagonistycznie, w związku z czym
skłonność do zeza. U dzieci najczęściej występuje ezoforia, u dorosłych egzoforia.
Prawdopodobnie związane jest to ściśle z rozwojem ukształtowania się oczodołów i zależnym
od tego układem ścięgnistym przyczepów mięśni. Znaczenie ma tutaj również akomodacja,
której napięcie jest uzależnione od wady wzroku. U noworodków i we wczesnym
dzieciństwie najczęściej występuje nadwzroczność, która jest powodem nadmiernego
napinania akomodacji, co jest z kolei nadmiernym bodz
cem do konwergencji. Stan taki
sprzyja przewadze mięśni prostych przyśrodkowych oraz powstawaniu ezoforii.
W póz
niejszym wieku, w miarę zmniejszania się nadwzroczności, a często rozwoju
krótkowzroczności, powstają warunki sprzyjające egzoforii.
O zezie ukrytym mówimy dopóty, dopóki odruch fuzyjny przy heteroforii jest w stanie
utrzymać obuoczne widzenie. Heteroforię opanowuje się więc za pomocą fuzji. Czynniki
osłabiające fuzję ułatwiają przejście zeza ukrytego w jawny. Do tych czynników należą min.
nie wyrównane wady refrakcji. Jeśli w jednym oku obraz jest znacznie gorszy, niewyraz
ny np.
w anizometropii, fuzja jest utrudniona lub nawet niemożliwa i dochodzi wówczas do
wystąpienia zeza jawnego. Dodatkową rolę odgrywają często czynniki osłabiające organizm,
jak choroba zakaz
na u dzieci, uraz psychiczny.
Dzięki silnemu działaniu fuzji nawet znacznego stopnia heterforia nie powoduje
dolegliwości podmiotowych. Czasami w znacznym stopniu egzoforii, ruch zbieżny gałek
ocznych konieczny przy pracy z bliska jest zbyt wielkim wysiłkiem. Występuje zmęczenie
oczu, czasem bóle głowy, a nawet dwojenie i zamazywanie się liter - są to objawy astenopii
- są następstwem dużego stopnia heteroforii. W takich przypadkach konieczne jest noszenie
szkieł pryzmatycznych, które ułatwiają pracę słabszym mięśniom. Ustawia się pryzmaty
symetrycznie przed obojgiem oczu, zawsze podstawÄ… w kierunku przeciwnym do odchylenia
oka. W rzadkich przypadkach trzeba nawet wykonać zabieg operacyjny. Skutecznym
środkiem leczniczym są ćwiczenia ortoptyczne, mające na celu wzmocnienie widzenia
obuocznego [6, s. 80 81].
Jeżeli występuje ezophoria w dal może dawać podobne dolegliwości i wtedy objawy te
noszÄ… nazwÄ™ choroba  kinowa .
4.2.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie nieprawidłowości występują w obrębie narządu wzroku pozorujące zeza?
2. Co to jest zez ukryty?
3. Jakie są najczęstsze kierunki odchylenia zeza ukrytego?
4. Co to jest exophoria?
5. Co występuje częściej u dzieci: ezoforia czy egzoforia? Odpowiedz
uzasadnij.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
11
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
18 letni pacjent ogólnie zdrowy zgłasza dolegliwości bólowe gałek ocznych, trudności
w czytaniu, pisaniu, nasilające się bóle głowy podczas jazdy samochodem i pociągiem.
O czym mogą świadczyć takie objawy?
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) dokonać analizy objawów astenopijnych,
3) scharakteryzować egzophorię,
4) zaproponować postępowanie lecznicze,
5) dokonać korekty.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura zawierająca opis zezów porażennego i zeza ukrytego ujawnionego,
- program komputerowy lub dostęp do Internetu,
- materiały dotyczące metod identyfikacji objawów,
- długopis.
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) podać definicję zeza ukrytego?
2) nazwać kierunki heterophorii?
3) scharakteryzować objawy astenopijne?
4) wyjaśnić przyczyny wystąpienia zeza pozornego?
5) odpowiedzieć jak przebiega linia widzenia w pseudoegzotropii?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
12
4.3. Szczególne postacie zeza towarzyszącego i ich leczenie
4.3.1. Materiał nauczania
Zez jawny towarzyszÄ…cy (strabismus concomitans, heterotropia)
W zezie towarzyszÄ…cym kÄ…t zeza jest we wszystkich kierunkach spojrzenia taki sam (np.
zez zbieżny podczas patrzenia w górę jest często o kilka stopni mniejszy, podczas patrzenia
ku dołowi zaś o kilka stopni większy). Kąt zeza pierwotny i wtórny są jednakowe, ruchy oczu
we wszystkich kierunkach są prawidłowe, nie stwierdza się dwojenia, często występuje
nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa, supresja bądz
niedowidzenie.
Zez towarzyszący może być:
- jednostronny (strabismus monolateralis),
- naprzemienny (strabismus alternans),
W zezie jednostronnym jedno oko stale zezuje, powstają w nim wszystkie następstwa zeza
(hamowanie prowadzące do niedowidzenia i fiksacji odśrodkowej). Często w zezie
jednostronnym występuje różnowzroczność oraz astygmatyzm. Natomiast w zezie
naprzemiennym zezuje kolejno raz oko prawe, raz oko lewe. Stosunki zmieniajÄ… siÄ™ co
chwila, rolę oka zezującego, w którym aktualnie powstaje tłumienie przejmuje na przemian to
jedno, to drugie oko. Ostrość wzroku w obu oczach jest prawidłowa, a jeżeli osłabiona to
obustronnie niemal równa. Wada wzroku najczęściej jest jednakowa w obu oczach. Fiksacja
w obu oczach jest centralna. Często stwierdza się nieprawidłową korespondencję
siatkówkową. Zarówno w zezie jednostronnym, jaki naprzemiennym oko może być odchylone
w różnych kierunkach. Zez może być:
 zbieżny (strabismus convergens),
 rozbieżny (divergens),
 ku górze (sursumvergens),
 ku dołowi (deorsumvergens),
 skośny (obliquus).
Zez akomodacyjny i jego leczenie.Zależność akomodacji i konwergencji (współczynnik
AC/A)
Zezem akomodacyjnym nazywamy odchylenie oczu zależne od akomodacji, która przez
synergistyczne powiązanie z konwergencją wyzwala nadmierny ruch zbieżny. Najczęściej
dotyczy to osób z nie wyrównaną nadwzrocznością lub nieprawidłową zależnością
akomodacji i konwergencji. Zależność ta jest określana ilościowo jako stosunek
akomodacyjnej konwergencji (AC) do akomodacji (A), tzw. stosunek AC/A.
KonwergencyjnÄ… odpowiedz
na jednostkowy bodziec można wyrazić liczbowo jako stosunek
akomodacyjnej konwergencji do akomodacji, tzn. stosunek AC/A.
Prawidłowo wielkość konwergencji łączącej się z akomodacją wynosi 3 - 4, tzn. 3 dioptriom
pryzmatycznym (3) akomodacyjnej konwergencji odpowiada 1 dioptria (D) akomodacji.
W niektórych przypadkach współczynnik ten jest zaburzony (wysoki lub niski wskaz
nik
AC/A). Na przykład u chorego z niskim wskaz
nikiem AC/A mimo nie wyrównanej
nadwzroczności może nie wystąpić zez zbieżny. Natomiast w wysokim wskaz
niku AC/A
może występować zez zbieżny u chorego z równoczesną niewielka nie wyrównaną
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
13
nadwzrocznością, lub nawet w emmetropii, ponieważ z akomodacją łączy się u tych chorych
nadmierna konwergencja akomodacyjna.
Z tego samego powodu może występować resztkowy zez zbieżny w czasie patrzenia z bliska
po wyrównaniu wady refrakcji, podczas gdy przy patrzeniu w dal oczy nie zezują. W tych
przypadkach celowe jest zastosowanie szkieł dwuogniskowych lub leków napinających
obwodowo akomodację (atropina, pilokarpina) w połączeniu z okularami.
Współczynnik AC/A nie jest zależny od wielkości wady refrakcji, od istnienia zeza jawnego
i ukrytego. Nie można go zmienić ćwiczeniami ortoptycznymi, dyskusyjne jest czy ta
zależność jest stała przez całe życie.
Costenbader jako pierwszy wyróżnił 2 rodzaje, nie związanego z wadą refrakcji, nadmiaru
akomodacyjnej konwergencji z wysokim stosunkiem AC/A, mianowicie:
 typ hiperkinetyczny,
 typ hipoakomodacyjny,
W obu tych przypadkach stwierdza siÄ™ ezotropiÄ™ podczas fiksacji z bliska.
Pacjenci z hiperkinezą mają prawidłowy zakres akomodacji, odpowiedni do wieku, tzn.
bliski punkt akomodacji znajduje się bliżej niż 10 cm przed okiem. Zez zbieżny pojawiający
się u tych chorych podczas fiksacji z bliska może być skutecznie usunięty przez zastosowanie
okularów dwuogniskowych, w których część górna w pełni wyrównuje wadę refrakcji, a część
dolna jest silniejsza o +3,0 dioptre. Granica pomiędzy górnym a dolnym sektorem szkieł
powinna przebiegać wysoko, w miejscu odpowiadającym środkowi z
renic. Takie okulary
umożliwiają właściwe ustawienie oczu podczas patrzenia z bliska (np. podczas czytania).
Jeśli chorzy nie używają okularów dwuogniskowych, dochodzi podczas czytania do
niepożadanych niesymetrycznych ruchów gałek ocznych. Jest to przyczyną utrudnienia
spostrzegania czytanego tekstu. U dzieci i młodzieży z powyższymi zaburzeniami występują
trudności w utrzymaniu wzroku na właściwym wyrazie w linii, przemieszczanie się wyrazów i
ich znikanie.
Chorzy z hipoakomodacją mają mały zakres akomodacji, a punkt bliski akomodacji
leży u nich (nawet w przypadku małych dzieci) dalej niż 10 cm od oczu. Nazywa się tych
chorych  młodzieńczymi presbyopiami . Określenie to dobrze oddaje objawy kliniczne, ale
przyczyna ich jest inna niż w prawdziwej starczowzroczności. Prawdopodobnie u chorych
tych występują zaburzenia w nerwowo- mięśniowym układzie przewodzenia bodz
ców
akomodacyjnych. Dzieci z  młodzieńczą presbyopią mogą akomodować z wielkim
wysiłkiem tylko przez krótki czas, a czytanie wymaga długotrwałego utrzymania napięcia
akomodacji. Najczęściej już po kilku minutach dzieci z niedomogą akomodacji odczuwają
pieczenie oczu, silnie mrugają i trą oczy. Mogą dołączyć się również bóle głowy oraz uczucie
zmęczenia.
Podczas przedłużającego się przy czytaniu wysiłku akomodacyjnego dzieci z hipoakomodacją
mają narastające trudności z rozpoznawaniem drobnego druku. Jego obraz na siatkówce jest
zbyt mały i pojawia się wówczas działanie tzw. efektu natłoku. Polega on na tym, że na
dołeczek plamki posiadający zdolności odbierania drobnego elementu całości obrazu, pada
zbyt dużo znaków literowych. By uniknąć tego zjawiska, dziecko mimowolnie przybliża tekst
do oczu, usiłując powiększyć obraz.
U chorych z hipoakomodacją stwierdza się też często wydłużenie czasu potrzebnego do
uzyskania wyraz
nego widzenia przy zmianie odległości fiksacji. Jest to bardzo kłopotliwe
w sytuacjach, gdy dziecko musi często przenosić wzrok z tablicy na książkę.
Hipoakomodacja może towarzyszyć średniej lub małej nadwzroczności, może występować
w emmetropii, a także w krótkowzroczności. W przypadku nadwzroczności konieczne jest
pełne wyrównanie wady, gdyż pominięcie nawet 0,25 dioptrii wywołuje dyskomfort
wzrokowy.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
14
W celu umożliwienia wygodnego czytania z właściwej odległości konieczne jest ponadto na
ogół dodanie soczewki +1,0 do +3,0 D. Dla chorych z hipoakomodacją odpowiednie są szkła
dwuogniskowe z małymi segmentami dolnymi lub szkła progresywne.
U większości chorych z hipoakomodacją przy wysiłku akomodacyjnym podczas fiksacji
z bliska ujawnia się odchylenie zbieżne. Natomiast przy patrzeniu w dal z odpowiednią
korekcją, ustawienie gałek ocznych może być różne u poszczególnych chorych. Oczy mogą
być ustawione prosto, może występować ezoforia, a nawet egzoforia.
Objawy podobne do stwierdzanych w hipoakomodacji obserwuje się też u niektórych chorych,
u których ukryty zez rozbieżny jest kompensowany przez akomodacyjną komwergencję dzięki
silnemu napięciu akomodacji. Wielu z tych chorych ma światłowstręt oraz pozorną
krótkowzroczność nazywaną akomodacyjną krótkowzrocznością.
Dodatkowo należy podkreślić, że u niektórych chorych występuje ukryty zez
i hipoakomodacja. Zaburzenia te należy leczyć jako dwa połączone zaburzenia, tzn. potrzebne
sÄ… i pryzmaty i okulary dwuogniskowe.
Współczynnik AC/A można mierzyć różnymi sposobami (sposoby pomiarów w literaturze
strabologicznej).
Typy zeza akomodacyjnego
Większość autorów uważa, że można wyróżnić 3 zasadnicze typy zeza akomodacyjnego.
1. Zez akomodacyjny typowy (całkowicie kontrolowany) - stosunek akomodacji
i konwergencji prawidłowy, chorzy w korekcji okularowej nie zezują ani podczas
patrzenia do dali, ani do bliży, mają prawidłowe widzenie obuoczne. Chorzy bez korekcji
okularowej zezujÄ….
Rys. 3. Refrakcyjna w pełni akomodacyjna ezotropia. a) prawostronna ezotropia, b) proste ustawienie oczu
w szkłach korekcyjnych [5, str. 542]
2. Zez akomodacyjny atypowy (częściowo kontrolowany) - nieprawidłowy stosunek
akomodacji i konwergencji, dzieci z tym rodzajem zeza mają zwykle niski stopień
nadwzroczności. Po wyrównaniu której osiąga się równoległe ustawienie oczu podczas
patrzenia w dal. Podczas patrzenia z bliska występuje zez mimo okularów (eksces
konwergencyjny). W zezie akomodacyjnym atypowym częściej występuje niedowidzenie
i zaburzenia widzenia obuocznego.
3. Zez częściowo akomodacyjny  w tych przypadkach okulary w znacznym stopniu
zmniejszajÄ… kÄ…t zeza, ale mimo to pozostaje wyraz
ne odchylenie resztkowe. Odchylenie to
może być takie samo podczas patrzenia w dal i z bliska, co obserwuje się w przypadkach
z prawidłowym współczynnikiem AC/A, lub może zwiększać się podczas patrzenia
z bliska, co ma miejsce w przypadkach z nieprawidłowym współczynnikiem AC/A.
Zez akomodacyjny powstaje najczęściej w wieku od 2 do 5 lat. Pojawienie się zeza akurat
w tym wieku tłumaczy się wzrostem zainteresowania dziecka przedmiotami otaczającymi
oraz dążeniem do wyraz
nego widzenia z bliska, co stanowi bodziec do akomodacji.
Początkowo zezowanie ma tylko okresowy charakter, zez nasila się po zmęczeniu, po
przebyciu chorób osłabiających, po ciężkich urazach psychicznych. Kąt zeza jest na ogół
zmienny, podczas patrzenia z bliska kąt zeza jest zazwyczaj większy, powstaje wówczas
tłumienie lub skłonność do nieprawidłowej korespondencji. Czasami dziecko nie zezuje,
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
15
nawet po zdjęciu okularów, potrafi utrzymać oczy w ortopozycji, ale wówczas zwalnia
akomodacjÄ™ i widzi niewyraz
nie, ponieważ nie wyrównuje akomodacją swojej
nadwzroczności.
Leczenie
W pierwszym etapie leczenia zeza akomodacyjnego należy zmniejszyć nadmierną
akomodację przez odpowiednie okulary, z pełną korekcją nadwzroczności. W przypadkach,
w których występuje zez przy patrzeniu z bliska (zez akomodacyjny atypowy) przepisuje się
szkła dwuogniskowe z silniejszą korekcją z bliska o 2,0-3,0 Dsph. Jeśli jest niedowidzenie,
zasłania się oko lepiej widzące lub stosuje się reduktor ostrości wzroku. Niedowidzenie
większego stopnia spotyka się rzadko. Jeśli istnieje nadmierny eksces akomodacyjno-
konwergencyjny, można go usunąć stosując leki napinające akomodację (np. pilokarpinę,
0,25% maść Floropryl). Leczenie to można prowadzić przez kilka tygodni a nawet miesięcy.
W ten sposób przez obwodowe pobudzenie akomodacji zostaje zniesione ośrodkowe
pobudzenie mięśnia rzęskowego i towarzysząca mu konwergencja. Ze względu na dużą
toksyczność i możliwość miejscowych powikłań (torbiele tęczówki) leki te muszą być
stosowane pod ścisłą kontrolą lekarza.
Leczenie ortoptyczne w zezach akomodacyjnych stosuje siÄ™ w trzech kierunkach:
1. ćwiczenia mające na celu przezwyciężenie tłumienia oraz uzyskanie i utrwalanie fuzji
z dużym zakresem,
2. ćwiczenia mające na celu rozdzielenie akomodacji i konwergencji.
Leczenie operacyjne w zezie akomodacyjnym jest zwykle niepotrzebne
Zez rozbieżny
Zezy rozbieżne różnią się od zezów zbieżnych nie tylko kierunkiem odchylenia oka
zezującego. W zezie rozbieżnym częściej występuje prawidłowa korespondencja siatkówek
i prawidłowe widzenie obuoczne. Zasadniczą przyczyną tego jest na ogół póz
niejszy poczÄ…tek
zeza rozbieżnego oraz duża zmienność kąta zeza. Zez rozbieżny występuje rzadziej niż zez
zbieżny.
Typy zeza rozbieżnego
Większość autorów dzieli zeza rozbieżnego na: pierwotny, następczy i wtórny.
Zez rozbieżny pierwotny dzieli się z kolei na stały i okresowy.
1. Zez rozbieżny stały charakteryzuje się wcześniejszym początkiem, czasem istnieje nawet
od urodzenia. Cechą charakterystyczną jest brak lub dużego stopnia niedomoga
konwergencji dodatkowo istnieje zaburzenie widzenia obuocznego.
2. Zez rozbieżny okresowy może występować w 3 postaciach:
- zez rozbieżny z ekscesem dywergencji,
- zez rozbieżny z niedomogą konwergencji,
- typ mieszany.
Zez rozbieżny z ekscesem dywergencji charakteryzuje się tym, że ujawnia się podczas
patrzenia w dal, gdy oczy znajdą się w pozycji względnie spoczynkowej. Natomiast podczas
patrzenia z bliska oczy ustawione są w ortopozycji i wówczas jest prawidłowe widzenie
obuoczne. W sytuacji, gdy ujawnia się zez, najczęściej występuje tłumienie przy dużych
kątach zeza lub rzadziej dwojenie, gdy kąt zeza jest mały. W drugiej postaci występuje
niedomoga konwergencji, tzn. w czasie patrzenia w dal oczy ustawione są równolegle,
natomiast przy fiksacji przedmiotu bliskiego ujawnia się zez i wówczas nie istnieje widzenie
obuoczne, często występuje dwojenie. W trzeciej postaci  typie mieszanym- zez występuje
okresowo, zarówno podczas patrzenia w dal jaki z bliska. Typ mieszany jest najczęstszy.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
16
Zez rozbieżny następczy powstaje jako następstwo zeza zbieżnego lub samoistnie na
wskutek pełnego wyrównania nadwzroczności lub w wyniku operacji zeza zbieżnego
przeprowadzonej w zbyt dużym zakresie.
Zez rozbieżny wtórny powstaje najczęściej u młodzieży i dorosłych po znacznej utracie
wzroku jednego oka.
Rys. 4. Zez rozbieżny [4, str.235]
Zez ostry inaczej zez o nagłym początku (Strabismus acutus, heterophoria
decompensata)
Zez towarzyszący pojawiający się u starszych dzieci, u dorosłych i starszych ludzi. Jest to
postać zeza o mniej lub bardziej nagłym początku, objawem towarzyszącym jest dwojenie.
Rozróżniamy 3 postacie zeza ostrego (w polskim piśmiennictwie Krzystkowa):
Typ I - opisany pierwszy raz przez Swana - nagły początek, spowodowany jest sztucznym
przerwaniem fuzji, wskutek zakrycia jednego oka ( np. zasłonięcie chorego oka)
Typ II - typ Franceschettiego - przyczyną bezpośrednią jest przeżycie psychiczne, choroba
ogólnoustrojowa, uraz fizyczny, wyczerpanie.
Zarówno typ I, jaki typ II charakteryzują się:
 nagły, póz
ny poczÄ…tek z dwojeniem,
 brak objawów porażenia mięśni gałkoruchowych,
 prawidłową korespondencją siatkówkową.
Dwojenie świadczy o obecności prawidłowego widzenia obuocznego przed wystąpieniem
zeza oraz o dobrej ostrości wzroku obojga oczu. Najczęściej chodzi o ostrą dekompensację
heteroforii. Czasami dwojenie i zez mogą być początkowo niestałe, z czasem zez ustala się.
Praktycznie we wszystkich przypadkach istnieje nadwzroczność małego lub średniego
stopnia.
Typ III - typ Bielschowsky ego - typ zeza o póz
nym poczÄ…tku, charakteryzuje go:
 krótkowzroczność średniego stopnia
 dwojenie występujące podczas patrzenia w dal, z bliska istnieje fuzja i widzenie
obuoczne
 brak objawów porażenia mięśni okoruchowych
Przyczyny wywołujące typ II zeza ostrego - silne przeżycia psychiczne, wyczerpanie, uraz
fizyczny.
Leczenie powinno zostać podjęte natychmiast, w przeciwnym wypadku dochodzi do
pogłębiania się zeza, natomiast dwojenie jest bardzo dokuczliwym objawem.
Należy rozpocząć od zapisania odpowiedniej korekcji wady refrakcji, stosuje się ćwiczenie
fuzji, w uzasadnionych sytuacjach można przepisać pryzmaty. Dopiero kolejnym etapem jest
zabieg operacyjny, a po jego wykonaniu ćwiczenia ortoptyczne fuzji. Grupa tych pacjentów
szybko odzyskuje obuoczne widzenie.
Z leczeniem chirurgicznym nie należy zbyt długo zwlekać, ponieważ stosunkowo rzadko
dochodzi do samowyleczenia lub uzyskania satysfakcjonujących wyników leczenia
zachowawczego.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
17
4.3.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie znasz cechy zeza jednostronnego?
2. Czym charakteryzuje siÄ™ zez naprzemienny?
3. Jakie cechy charakteryzujÄ… zez jawny towarzyszÄ…cy?
4. Jakie sÄ… przyczyny wystÄ…pienia zeza akomodacyjnego?
5. Jakie są najczęstsze typy zeza rozbieżnego?
6. Jak powstaje zez ostry?
4.3.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Pięcioletnie dziecko, ogólnie zdrowe. Matka zauważyła, że zezuje rozbieżnie podczas
skupiania wzroku na obiekcie położonym w dali, podczas patrzenia z bliska matka zeza nie
zauważa. W rodzinie występuje krótkowzroczność. Dokonaj analizy w/w przypadku.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:
1) analizować materiał nauczania zezie rozbieżnym,
2) rozróżniać typy zeza rozbieżnego,
3) analizować przyczyny powstawania zeza rozbieżnego,
4) wykazać związek między wadą refrakcji a zezem rozbieżnym,
5) określić typ zeza rozbieżnego w przedstawionym przypadku,
6) zaprezentować swoje wyniki w grupie,
7) poprawić błędy,
8) używać poprawnej nomenklatury medycznej i łacińskiej.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura zawierająca opis zezów, program komputerowy lub dostęp do internetu,
- materiały dydaktyczne dotyczące metod rozpoznawania zeza,
- film dydaktyczny.
4.3.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) scharakteryzować cechy zeza jednostronnego?
2) wyjaśnić sformułowanie  młodzieńcza presbiopia ?
3) rozróżniać typy zeza rozbieżnego?
4) wyjaśnić kiedy dochodzi do powstania zeza akomodacyjnego?
5) charakteryzować typy zeza akomodacyjnego?
6) wymienić przyczyny zeza ostrego?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
18
4.4. Zez porażenny i porażenie mięśni gałek ocznych
4.4.1. Materiał nauczania
Zez porażenny (strabismus incomitans, paralyticus)
Porażenie lub niedowład (paralysis s.paresis) może dotyczyć jednego lub kilku mięśni
zewnątrzgałkowych. Występuje wskutek uszkodzenia samego mięśnia lub co się zdarza
częściej  wskutek urazu lub choroby nerwu zaopatrującego dany mięsień. Przyczyną
porażenia mogą być choroby lub urazy ośrodkowego układu nerwowego, stwardnienie
rozsiane, gościec, grypa, zakażenie ogniskowe, choroby zakaz
ne, kiła, zatrucia. U osób
starszych przyczyną mogą być cukrzyca, zaburzenia naczyniowe, nadciśnienie. Do innych
przyczyn zaliczyć można: urazy, zapalenia w obrębie oczodołu.
Objawy porażeń lub niedowładów mięśni zewnątrzgałkowych.
1. Porażenie lub niedowład jednego z mięśni ocznych prowadzi do utraty równoległego
ustawienia osi widzenia obojga oczu, przynajmniej w pewnym kierunku spojrzenia.
Gałka oczna często ustawia się w zezie. Kąt, o jaki oko chore odchyla się wskutek
skurczu mięśnia antagonisty nazywa się kątem odchylenia pierwotnego. (Rys. str. 133).
Jeśli zasłonimy oko zdrowe i każemy patrzeć oku choremu na wprost, wówczas oko
chore z pewnym wysiłkiem może ustawić się prosto, oko zdrowe natomiast ulegnie
odchyleniu. Kąt odchylenia wtórnego będzie jednak znacznie większy od kąta odchylenia
pierwotnego, ponieważ impuls nerwowy idący od mięśni oka chorego, a jednocześnie do
odpowiedniego mięśnia oka zdrowego musi być znacznie silniejszy (prawo Heringa).
2. W silniej wyrażonym niedowładzie lub porażeniu mięśnia ruch oka w kierunku działania
porażonego mięśnia zostaje zniesiony lub ograniczony, zależnie od stopnia niedowładu.
3. Najważniejszym objawem jest dwojenie (diplopia) wzmagające się podczas spojrzenia
w kierunku działania mięśnia porażonego. Przy nieznacznym niedowładzie jednego
z mięśni objaw ten może decydować o rozpoznaniu.
Analiza wyników badania widzenia zdwojonego oparta jest na dwóch regułach:
a) zdwojony obraz zjawia się i przesuwa w kierunku działania mięśnia porażonego,
b) obraz dalszy należy do oka z mięśniem porażonym rys. 83, str. 139.
W porażeniu mięśni z działaniem przywodzącym (mm. proste przyśrodkowy górny
i dolny) zachodzi widzenie zdwojone skrzyżowane, z działaniem odwodzącym zaś (mm.
prosty boczny i skośne górny i dolny) nieskrzyżowane. Czasem analiza obrazów
podwójnych może sprawiać duże trudności, gdyż każdy mięsień, oprócz zasadniczego
ruchu wykonuje jeszcze ruchy dodatkowe, a poza tym porażenie może obejmować całe
grupy mięśni.
4. Powstaje fałszywa orientacja w położeniu przedmiotu, jako wyraz wzmożonej inerwacji
podczas spojrzenia w kierunku działania mięśnia porażonego. Chory celuje ręką dalej niż
przedmiot, jeśli ten znajduje się w kierunku działania mięśnia porażonego. Fałszywa
lokalizacja występuje zwłaszcza przy fiksacji okiem z mięśniem porażonym.
5. W nieznacznych niedowładach chory przyjmuje wyrównawcze ustawienie głowy
(torticollis ocularis), skręcając i pochylając głowę w kierunku działania porażonego
mięśnia, usiłując utrzymać chociaż część pola spojrzenia z obuocznym widzeniem
pojedynczym.
Nieprawidłowe, wyrównawcze ustawienie głowy można uważać za wysiłek w celu
zastąpienia czynności porażonego mięśnia. Można je podzielić na trzy komponenty: a)
skręcenie głowy (twarzy), b) przechylenie głowy, c) podniesienie lub obniżenie brody.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
19
Skręcenie głowy obserwujemy w czystej postaci u chorych z porażeniem lub
niedowładem mięśni działających poziomo. W tych przypadkach głowa jest skręcona
w kierunku pola działania mięśnia porażonego. Na przykład głowa skręcona w prawo
wskazuje na porażenie mięśnia prostego bocznego oka prawego lub mięśnia prostego
przyśrodkowego oka lewego.
Pochylenie głowy ku bokowi, na prawy lub lewy bark, pomaga przezwyciężyć pionowe
odchylenie obrazków. Według ogólnej zasady można przyjąć, że głowa pochyla się ku
stronie niżej położonego oka, aby obniżyć obrazek tego oka i zwalczyć skręcenie oka.
Pochylenie głowy występuje więc w kierunku mięśni działających pionowo. Ponieważ
jednak skręcenie oka jest czynnikiem zmiennym, a zwiększone działanie przeciwległego
antagonisty może być nadmierne, pochylenie głowy zdarza się zarówno w stronę
porażonego oka, jaki w stronę przeciwną.
6. W porażeniach trwających od dawna następują nadczynność lub przykurcz antagonisty po
tej samej stronie (homolateralny antagonista), oraz zmiany w unerwieniu mięśni ocznych
drugiego oka, a mianowicie: wzmożone działanie heterolateralnego synergisty
i osłabienie działania heterolateralnego antagonisty, np. przy porażeniu m. prostego
bocznego oka prawego powstaje przykurcz m. prostego przyśrodkowego oka prawego
i m. prostego przyśrodkowego oka lewego oraz osłabienie działania m. prostego
bocznego oka lewego. Zmiany w mięśniach drugiego oka są wyraz
nie zaznaczone wtedy,
gdy oko z mięśniem porażonym jest okiem fiksującym.
Porażenie poszczególnych mięśni zewnątrzgałkowych
Może dotyczyć pojedynczych mięśni bądz
grup mięśni. Stopień porażenia może być
różny, od nieznacznego ograniczenia ruchomości oka, które może być stwierdzone tylko
w odniesieniu do ruchów oka zdrowego, aż do całkowitego porażenia.
Przebieg porażenia mięśni gałki ocznej może być różny. Ponieważ regeneracja nerwów
następuje powoli, proces wyleczenia może trwać kilka miesięcy. Czasami niedowład może
pozostać lub obraz klinicznym może przybrać postać zeza towarzyszącego.
Dla przykładu podano porażenie mięśnia oka prawego.
Porażenie m. prostego bocznego: ograniczenie lub zniesienie odwodzenia, oko ustawione
jest w zezie zbieżnym. Dwojenie nieskrzyżowane, największe w abdukcji, wyrównawcze
ustawienie głowy: twarz skręcona w prawo, oczy zwrócone w lewo. Porażenie mięśnia
prostego bocznego występuje niekiedy obustronnie.
Porażenie m. prostego górnego: ograniczenie ruchów oka ku górze, szczególnie
w odwiedzeniu. Największe rozchodzenie się obrazów podwójnych podczas spojrzenia
w górę i w prawo (dextroelevatio). Wyrównawczo głowa przechylona nieco w tył i twarz
skręcona nieco w prawo. Oko chore ustawione nieco niżej.[6, s. 140].
Porażenie m. przyśrodkowego: ograniczenie przywodzenia, oko dotknięte ustawione jest
w odwiedzeniu. Dwojenie skrzyżowane, największe dwojenie podczas patrzenia w lewo.
Wyrównawcze skręcenie twarzy w lewo, oczy zwrócone w prawo.
Porażenia m. prostego dolnego: ograniczenie ruchu oka ku dołowi, zwłaszcza
w odwiedzeniu (dextrodepressio). Dwojenie skrzyżowane. Największe dwojenie w prawo
i w dół. Wyrównawcze obniżenie brody i skręcenie twarzy nieco w prawo. Oko chore
ustawione nieco wyżej.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
20
Rys. 5. Niedowład mięśnia prostego bocznego prawego oka: zaburzenia ruchów oczu, wyrównawcze ustawienie
głowy, diplogram, pole obuocznego spojrzenia (ograniczone w kierunku działania porażonego mięśnia), zapis
badania na ekranie Hessa [6, s.139]
Porażenie m. skośnego górnego: mięsień ten wykonuje dwie zasadnicze funkcje  obniża
gałkę oczną i skręca ją do wewnątrz. W porażeniu występuje ograniczenie ruchomości gałki
ocznej podczas patrzenia w dół i w przywiedzeniu (sinistrodepressio). Zaburzenia w ruchach
(dysparacja pionowa) prowadzą do podwójnego widzenia. Największe dwojenie występuje
przy obniżaniu oka w przywiedzeniu oraz w czasie przechylania głowy na prawy bark na
skutek upośledzenia incyclorotacji. Aby tego uniknąć pojawia się wyrównawcze ustawienie
głowy- głowa przechylona jest na lewy bark, twarz skręcona w lewo, broda obniżona. Oko
chore ustawione jest wyżej i niekiedy lekko zbieżnie, występuje ekscykloforia. Niedowład
mięśnia skośnego górnego występuje czasem obustronnie.
Przyczyną porażenia lub niedowładu mięśnia skośnego górnego mogą być: choroby lub urazy
nerwu bloczkowego (IV n.), choroby lub urazy OUN, stwardnienie rozsiane, gościec, zatrucia,
stany zapalne oczodołu. U starszych ludzi zaburzenia naczyniowe, cukrzyca, nadciśnienie
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
21
tętnicze. Porażenie lub niedowład prowadzi do utraty równoległego ustawienia gałek ocznych,
które w pozycji pierwotnej często nie jest widoczne, ujawnia się dopiero w pewnych
kierunkach spojrzenia i nosi nazwę zeza skośnego (strabismus obliquus). W przypadkach
zezów powstałych w póz
niejszym okresie w celu zniesienia podwójnego widzenia
patologicznego chory przyjmuje wyrównawcze ustawienie głowy skręcając i pochylając głowę
w kierunku porażonego mięśnia, usiłując w ten sposób utrzymać część pola obuocznego
spojrzenia.
Rys. 6. Niedowład mięśnia skośnego górnego prawego oka [6, str.143]
W zezach skośnych oprócz odchylenia pierwotnego występuje odchylenie wtórne, będące
następstwem odchylenia poziomego. W większości przypadków zez skośny łączy się z zezem
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
22
zbieżnym. W celu ustalenia czy zez skośny jest pierwotny czy wtórny przeprowadza się
diagnozę różnicową.
Objawy odchylenia pierwotnego:
- stwierdzenie TO występującego aktualnie lub w wywiadzie,
- dodatni test Bielschowsky'ego,
- odchylenie skośne po stronie oka prowadzącego,
- wielkość dysparacji pionowej (zauważa się duże tzw.  strzelanie oka w addukcji.
Objawy odchylenia wtórnego:
- nie występuje TO,
- odchylenie skośne w oku z zezem poziomym,
- zez skośny obustronnie niewielki, najczęściej z zezem poziomym,
- test Bielschowsky'ego ujemny,
- może wystąpić nystagmus latens lub heterophoria.
Zez skośny pierwotny leczy się wyłącznie operacyjnie. Natomiast zez skośny z komponentą
wtórną często ustępuje po operacji na mięśniach poziomych.
Porażenie m. skośnego dolnego: ograniczenie ruch oka w górę, szczególnie w addukcji
(sinistroelevatio). Występuje widzenie zdwojone nie skrzyżowane. Największe rozchodzenie
się obrazów podwójnych przy patrzeniu w górę i w lewo. Wyrównawczo głowa pochylona na
prawy bark, broda podniesiona i twarz skręcona w lewo. Oko chore ustawione niżej i nieco do
wewnątrz, występuje incycloforia.
W rozpoznaniu różnicowym porażeń mm. skośnych można kierować się następującymi
wskazówkami:
- w hipertropii prawostronnej (prawe oko ustawione wyżej niż lewe) istnieje albo porażenie
m. obniżającego gałkę oczną po prawej stronie (m. obliquus superior lub m. rectus
inferior) lub porażenie mięśni unoszących gałkę oczną po stronie lewej (m. obliquus
inferior lub m. rectus superior). Rozstrzygające znaczenie ma dokładna analiza ruchów
oczu, zwłaszcza w skośnych kierunkach patrzenia oraz test Bielschowsky ego.
Test Bielschowsky ego
W niedowładzie mięśnia skośnego górnego może wystąpić wtórne osłabienie mięśnia
prostego górnego drugiego oka i odwrotnie, dlatego czasem trudno jest rozstrzygnąć, który
mięsień był pierwotnie porażony. W tych przypadkach test Bielschowsky ego może być
pomocny w ustaleniu rozpoznania rys89str145. W prawidłowych warunkach pochylenie
głowy, np. na prawy bark powoduje skręt oka prawego do wewnątrz (intorsio). W porażeniu
mięśnia skośnego górnego oka prawego mięsień ten nie jest w stanie wykonać tego ruchu,
w związku z czym jego homolateralny synergista przejmuje tę czynność, co powoduje
równoczesne nadmierne odchylenie prawego oka ku górze. Podczas badania przechyla się
głowa chorego na stronę oka z porażonym mięśniem skośnym górnym i zakrywa to oko.
Powiększenie odchylenia ku górze przemawia za porażeniem mięśnia skośnego górnego.
Natomiast, gdy przechylenie głowy nie daje tego wyniku, to porażenie dotyczy mięśnia
prostego górnego oka lewego.
Porażenie nerwu okoruchowego (III n.czaszkowy). Porażenie nerwu okoruchowego
całkowite (ophthalmoplegia oculomotoria completa).
Porażenie powoduje opadnięcie powieki górnej (ptosis), ustawienie oka w odwiedzeniu
i często nieco ku dołowi oraz znaczne upośledzenie ruchów oka w kierunku przywiedzenia,
ku górze i ku dołowi. Pozostaje jedynie ruch odwiedzenia oraz nikły ruch ku dołowi
i skręcenie do wewnątrz (intorsio). Po biernym uniesieniu górnej powieki występuje dwojenie
we wszystkich kierunkach. Podwójne obrazy są skrzyżowane. y
renica jest rozszerzona
i sztywna, tzn. jej reakcja na światło i zbieżność jest zniesiona. Akomodacja jest porażona.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
23
Gdy wszystkie mięśnie unerwione przez n. III są porażone, mówi się wówczas, że porażenie
n. III jest zupełne (opthalmoplegia oculomotoria completa). Najczęściej widuje się zupełne
porażenie n. III, jednak w razie częściowego uszkodzenia tego nerwu mogą być oszczędzone
włókna biegnące do mięśni wewnętrznych oka (opthalmoplegia oculomotoria externa).
Obserwuje się również częściowe porażenie n. okoruchowego, w którym porażone są
wyłącznie mm. wewnątrzgałkowe (opthalmoplegia oculomotoria interna), brak wówczas
reakcji z
renicy na światło i na akomodację. Częściowe uszkodzenie n. III jest zazwyczaj
pochodzenia jądrowego. Trzeba pamiętać, że opadnięcie powieki górnej dość często jest
pierwotnym objawem uszkodzenia n. okoruchowego przez proces chorobowy, umiejscowiony
na podstawie mózgu.
Porażenie postępujące mięśni gałkoruchowych (ophthalmoplegia progressiva externa)
Porażenie postępujące mięśni gałkoruchowych jest schorzeniem dziedzicznym, ma
początek zwykle we wczesnej młodości i postępuje powoli aż do całkowitego
unieruchomienia gałek ocznych i powiek. Zawsze występuje opadnięcie powieki górnej,
zwykle są zajęte również inne gałązki n. okoruchowego. Badaniem elektromiograficznym
można wykazać, że zmiany stwierdzone w tym schorzeniu są pochodzenia mięśniowego
i mogą być zaliczane do grupy dystrofii mięśniowych. W porażeniu postępującym mięśni
gałkoruchowych stwierdza się też inne zmiany oczne, takie jak barwnikowe zwyrodnienie
siatkówki, również wady serca, zmiany w mięśniach międzyżebrowych.
Porażenie wrodzone mięśni gałkoruchowych (ophthalmoplegia congenita externa)
Istnieje od urodzenia, dziedziczy siÄ™ jako cecha dominujÄ…ca. Rzadko dotyczy wszystkich
mięśni zewnątrzgałkowych, dlatego zachowane są zwykle niewielkie ruchy oka w pewnym
kierunku. Zwykle występują: duży zez, oczopląs i obniżenie ostrości wzroku. Inne objawy:
upośledzenie inteligencji, porażenia nn. czaszkowych gł. n. twarzowego. Czasami można
stwierdzić równocześnie objawy zespołu retrakcyjnego.
Za przyczynę tych zmian uważa się zaburzenia w obrębie jąder nerwów zaopatrujących
mięśnie oczne lub włókien nerwowych.
Leczenie przyczynowe porażenia nerwów okoruchowych należy do neurologa. Działanie
okulisty ogranicza się do leczenia objawów oraz rehabilitacji, ma na celu pomoc w pokonaniu
podwójnego widzenia, odzyskaniu prawidłowego ustawienia oczu, doprowadzeniu do
widzenia obuocznego. Aby osiągnąć pierwszy cel, stosuje się zasłanianie jednego oka,
najlepiej naprzemiennie, celem zapobiegania przykurczom. Po wystÄ…pieniu poprawy, przy
niewielkim odchyleniu osi oka można stosować szkła pryzmatyczne. Szkło o odpowiedniej
mocy ustawia się w ten sposób, aby uginając wiązkę promieni w kierunku podstawy,
przesuwało obraz powstający na siatkówce na centrum dołeczka.
W przypadku dużego kąta odchylenia konieczne jest leczenie operacyjne.
Porażenie konwergencji
Porażenie konwergencji jest to stan charakteryzujący się normalną addukcją
i akomodacją, obecnością dwojenia i egzotropią tylko przy zamierzonej fiksacji do bliży,
zwykle wtórny do uszkodzeń wewnątrzczaszkowych. Porażenie konwergencji różni się od
niedomogi konwergencji relatywnie ostrym początkiem oraz niezdolnością pacjenta do
pokonania pryzmatów podstawą na zewnątrz, wprowadzonych poprzez obrotowy pryzmat.
Porażenie konwergencji powstaje przy uszkodzeniach ciał czworaczych lub jądra n. III, może
się łączyć z zespołem Parinauda.
W leczeniu stosowane są pryzmaty do bliży podstawą do środka w celu złagodzenia
dwojenia. Akomodacja również może być osłabiona, szczególnie u chorych na przewlekłe
schorzenia, może być wówczas konieczne zastosowanie plusowych soczewek do bliży. U tych
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
24
pacjentów można stwierdzić małą lub nie stwierdza się żadnej fuzyjnej amplitudy wergencji
do bliży. Mogą więc istnieć trudności w odtworzeniu pojedyńczego, obuocznego widzenia.
W takich sytuacjach wskazane jest zasłanianie jednego oka do bliży. Przeciwskazane jest
leczenie chirurgiczne obejmujące zabiegi na mięśniach gałkowych.
4.4.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń
1. Czy potrafisz wymienić przyczyny porażenia jednego lub kilku mięśni?
2. Jakie są objawy porażeń lub niedowładów mięśni zewnątrzgałkowych?
3. Jakie są objawy porażenia nerwu okoruchwego?
4. Na czym polega porażenie konwergencji?
4.4.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Dziecko przechyla głowę na lewy bark, ruchomość gałek ocznych jest zaburzona. Zeza
poziomego nie stwierdzono. W synoptoforze ustalono dysparację pionową. Zanalizuj, który
mięsień został porażony i w którym oku.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) dokonać analizy objawów zeza porażennego i towarzyszącego,
3) wymienić przyczyny porażenia jednego lub kilku mięśni gałki ocznej,
4) scharakteryzować definicję dwojenia,
5) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
6) dokonać korekty notatek.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura zawierająca opis zezów porażennego i zeza ukrytego ujawnionego,
- program komputerowy lub dostęp do Internetu,
- materiały dotyczące metod identyfikacji objawów.
4.4.4 Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) wymienić przyczyny porażenia mięśni zewnątrzgałkowych?
2) wyjaśnić na czym polega test Bielschowsky ego?
3) określić ruchy gałek ocznych i ustawienia głowy w porażeniu mięśnia
skośnego górnego?
4) wymienić objawy porażenia wrodzonego mięśni gałkoruchowych?
5) wymienić objawy porażenia m. prostego bocznego?
6) scharakteryzować przyczyny porażenia konwergencji?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
25
4.5. Wybrane postacie zaburzeń narządu ruchowego oczu
4.5.1 Materiał nauczania
Zespół Stillinga- Türka- Duane2 a
Jest to wrodzony zespół retrakcyjny, po raz pierwszy opisany przez Wiliamsa (1875).
Zespół ten charakteryzuje się następującymi objawami:
1) wyraz
nym ograniczeniem lub całkowitym brakiem odwodzenia jednego oka, najczęściej
oka lewego, wyjÄ…tkowo obojga oczu,
2) zaznaczonym w różnym stopniu ograniczeniem przywodzenia,
3) wciągnięciem gałki ocznej w głąb oczodołu w czasie przywodzenia, retrakcja gałki
ocznej występuje tym wyraz
niej, im przywodzenie jest bardziej ograniczone,
4) rozszerzenie szpary powiekowej przy próbie odwodzenia. Pionowe zbaczanie gałki
ocznej przy próbie przywodzenia oraz porażenie konwergencji występują rzadziej.
Większość chorych z tym zespołem ma wyrównawcze ustawienie głowy. Prócz typowego
obrazu zespołu mogą występować postacie poronne, które można rozpoznać tylko
w przypadkach rodzinnego występowania zespołu. Zespół ten ma charakter wrodzony,
może być dziedziczny. Malbran zaproponował podział tego zespołu na 3 typy:
Typ I (klasyczny)  charakteryzuje się wyżej opisanymi objawami, w pozycji pierwotnej
stwierdza się zez zbieżny lub równoległe ustawienie oczu.
Typ II  tutaj występuje zez rozbieżny w pozycji pierwotnej, ograniczenie przywodzenia oraz
w przypadkach obustronnych porażenie konwergencji.
Typ III  odznacza się zaburzeniami ruchów pionowych oka (ograniczenie lub zniesienie)
z zachowaniem ruchów bocznych. W pozycji pierwotnej występuje zez zbieżny, retrakcja
gałki ocznej, zwężenie szpary powiek. Takie ustawienie oczu wygląda najmniej estetycznie.
Huber podał inny podział zespołu STD, w których oparł się na badaniach
elektromiograficznych mięśni ocznych.
Wg Hubera w typie I zespołu STD stwierdza się ograniczenie lub zupełny brak
odwodzenia przy prawidłowym lub nieznacznie osłabionym przywodzeniu. Gałka oczna
ustawiona jest prosto, lub w małym zezie zbieżnym. Poza tym występuje retrakcja gałki
ocznej przy przywodzeniu połączona zez zwężeniem szpary powiekowej, wyrównawcze
ustawienie głowy polega na zwróceniu twarzy w chorą stronę.
W typie II występuje ograniczenie lub brak przywodzenia przy prawidłowym lub
nieznacznie osłabionym odwodzeniu, oko ustawione jest prosto lub częściej w małym zezie
rozbieżnym. Przy próbie przywodzenia dochodzi do retrakcji oka, zwężenia szpary
powiekowej oraz niekiedy do odchylenia ku górze. Wyrównawcze ustawienie głowy polega
na zwróceniu twarzy w zdrową stronę.
W typie III występuje znaczne ograniczenie odwodzenia i przywodzenia lub ich brak.
W ustawieniu pierwotnym oczy są prosto ustawione, może występować zez zbieżny lub
rozbieżny. Wyrównawcze ustawienie głowy może występować lub nie, w zależności od
ustawienia gałek ocznych w położeniu pierwotnym. W typie II i III obserwuje się
 ześlizgiwanie się gałki ocznej w górę lub dół przy przywodzeniu lub przy próbie wykonania
tego ruchu.
Zaburzenia zespołu retrakcyjnego mogą dotyczyć obu oczu. Etiologia tego zespołu nie jest
dokładnie poznana. Badania EMG wykazały istnienie unerwienia paradoksalnego. Zmiany te
polegają na tym, że największe unerwienie mięśnia prostego bocznego obserwuje się
w addukcji. Jest to przyczyną upośledzenia przywodzenia i retrakcji gałki ocznej. Badania
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
26
EMG wykonane przez Hubera wykazały paradoksalne i podwójne unerwienie mięśni
gałkoruchowych w zespole STD. Wg tego badacza typ I spowodowany jest częściowym,
podwójnym unerwieniem m. prostego bocznego występuje w addukcji, podczas gdy
w usiłowaniu abdukcji dochodzi do niepełnego pobudzenia. Stan taki powoduje powstanie
klinicznych objawów niedowładu czy porażenia m. prostego bocznego. Równoczesny skurcz
dwu mięśni prostych poziomych, które w prawidłowych warunkach są antagonistami,
powoduje retrakcję gałki ocznej w przywiedzeniu.
Typ II zespołu STD spowodowany jest podwójnym unerwieniem m. prostego bocznego
oraz dwojakim jego pobudzaniem: prawidłowym podczas abdukcji i paradoksalnym podczas
addukcji.
Typ III zespołu retrakcyjnego STD spowodowany jest przez zupełny brak gałązek nerwu
odwodzącego w mięśniu prostym bocznym i zastąpienie ich przez gałązki nerwu
okoruchowego. Zwężenie szpary powiekowej podczas przywodzenia gałki ocznej lub
podczas próby tego ruchu jest stałym i typowym objawem u chorych z zespołem retrakcyjnym
STD.
Jedynym postępowaniem w leczeniu chorych z zespołem STD jest zabieg operacyjny,
który jednak nie zawsze jest wskazany. Operuje sie wtedy, gdy jest duży zez, a także wtedy,
gdy jest duża retrakcja gałki ocznej i szpecące ustawienie wyrównawcze głowy.
Rys.7. Zespół retrakcyjny Duane a lewego oka [5,548]
Zespół Moebiusa
Zespół Moebiusa można zdefiniować jako wrodzony, rodzinny, na ogół obustronny
niedowład nn. VI i VII. Obserwuje się zniesienie ruchu odwodzenia gałek ocznych, niedowład
mm. mimicznych twarzy. Może również wystąpić niedowład nn. III i XII. Opisano też
współistnienie w tych przypadkach innych zaburzeń rozwojowych, jak zaburzenia rozwojowe
żuchwy, palców rąk, małżowin usznych, stóp, wady mięśniowe języka, karku, klatki
piersiowe, prawostronne położenie serca. Często towarzyszy temu zespołowi niedorozwój
umysłowy. Etiopatogeneza zespołu Moebiusa nie jest dotąd dokładnie wyjaśniona. Wg wielu
autorów zmiany patologiczne w tym zespole umiejscowione są w pniu mózgu i polegają na
niedorozwoju jÄ…der nn. VI i VII i innych struktur pnia. Obraz kliniczny i wynik badania EMG
skłaniają do przyjęcia hipotezy, że zaburzenia ruchów gałek ocznych w zespole Moebiusa są
wynikiem uszkodzenia jąder nn. odwodzących oraz dróg ponadjądrowych, min. połączeń
jąder nn. VI i III powstałych w czasie od 3- 5 tyg. życia płodowego pod wpływem
uszkadzających czynników środowiskowych.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
27
Wskazane jest leczenie operacyjne, gdy istnieje zez. Najczęściej cofa się przyczepy
mięśni prostych przyśrodkowych obu oczu (recessio), niekiedy równocześnie skracając
mięśnie proste boczne (resectio). U niektórych chorych z dużym zezem zbieżnym wykonuje
się cofnięcie mięśni prostych przyśrodkowych w obu oczach i transpozycję mięśni prostych
pionowych do miejsca przyczepu mięśnia prostego bocznego sposobem Hummelsheima-
OConnora.
Rys. 8. Zespół Moebiusa. y
ródło:[5, str.550]
Zespół jednostronnego porażenia mięśni unoszących gałkę oczną
Jest to schorzenie wrodzone, częściej występuje w oku prawym. W większości
przypadków porażenie dotyczy obu mięśni unoszących gałkę oczną, brak jest ruchów
unoszenia dotkniętego oka. Może temu zespołowi towarzyszyć opadnięcie powieki górnej
rzekome lub prawdziwe. Opadnięcie rzekome cofa się samoistnie po zabiegach znoszących
odchylenie oka ku dołowi (gł. cofnięcie m. prostego dolnego). Prawdziwe opadnięcie powieki
górnej spowodowane porażeniem m. dz
wigacza powieki górnej wymaga odrębnego zabiegu
operacyjnego. White zaproponował podział na III typy:
Typ I  dobra ostrość wzroku, możliwe prawidłowe obuoczne widzenie przy wyrównawczym
ustawieniu głowy,
Typ II  oko zdrowe jest okiem prowadzącym, ostrość wzroku oka porażonego zbyt obniżona,
oko ustawione jest niżej, obecne opadnięcie powieki zwykle rzekome, typ II
występuje najczęściej.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
28
Typ III  oko prowadzące to oko z porażonymi mięśniami, drugie oko z obniżoną ostrością
wzroku odchylone jest ku górze (szpara powiekowa wydaje się być szersza po tej
stronie)
Rozpoznanie w większości przypadków na podstawie braku ruchu jednego oka ku górze.
Leczenie chirurgiczne  rodzaj wykonanego zabiegu zależy od typu porażenia.
Zespół Browna
Jest to zaburzenie ruchomości zwane inaczej zespołem pochewki ścięgna mięśnia
skośnego górnego. Występuje w postaciach wrodzonej i nabytej, może być stały bądz

okresowy. Do głównych przyczyn zespołu Browna zalicza się: miejscowy uraz w okolicy
bloczka i układowe stany zapalne. Jest bardziej prawdopodobne, że nabyty zespół Browna
będzie występował okresowo i ustąpi spontanicznie, wrodzony zespół Browna może też
ustąpić samoistnie w ciągu wielu lat, stając się okresowym przed całkowitym ustąpieniem.
Ograniczenie ruchomości ścięgna skośnego górnego w obrębie bloczka jest charakterystyczne
dla wszystkich postaci zespołu. W ok.10 % przypadków stan ten jest obustronny.
Cechy kliniczne: ograniczenie uniesienia w przywiedzeniu, pojawiajÄ…ce siÄ™
w odwiedzeniu (przy rotacji oka poza pole pionowego działania mięśnia skośnego górnego).
Jest to ważny objaw w różnicowaniu z porażeniem m. skośnego dolnego. Przy próbie
przywiedzenia widoczne jest  strzelanie tego oka do dołu - objaw ten różnicuje zespół
Browna od nadczynności m. skośnego górnego (tutaj  strzelanie oka do dołu jest mniej nagłe
podczas zwiększania się przywiedzenia. Objaw  strzelania oka, wraz z pozytywnym
wynikiem testu biernej ruchomości odróżnia zespół Browna od porażenia m. skośnego
dolnego.
Zespół Browna możemy podzielić na:
 łagodny- nie ma tutaj hipotropii w pierwotnej pozycji i nie występuje  strzelanie oka do
dołu w przywiedzeniu,.
 umiarkowany- występuje  strzelanie oka do dołu w addukcji,
 ciężki-występuje zarówno  strzelanie oka do dołu w przywiedzeniu jak i hipotropię
gałki ocznej w pozycji pierwotnej, często z towarzyszącym wyrównawczym ustawieniem
głowy.
Rozpoznanie zespołu Browna nasuwa jednoznacznie pozytywny wynik testu biernej
ruchomości, przedstawiający ograniczenie biernego unoszenia w przywiedzeniu, podczas
próby ma miejsce wciąganie gałki ocznej napina ścięgno mięśnia skośnego górnego co
powoduje ograniczenie ruchomości w zespole Browna. Zespół Browna różnicujemy ze
zwłóknieniem m. prostego dolnego oraz złamaniem dolnej ściany oczodołu typu  blow out  .
Leczenie zespołu Browna -w większości przypadków najczęściej po prostu pozostawia się
pod kontrolą i obserwacją (poza ciężkimi przypadkami), tylko w niektórych przypadkach
poprawę przynosi ćwiczenie zakresu ruchu oka, glikokortykosteroidy, doustnie i w iniekcji
w okolicę bloczka. Leczenie chorób układowych (np.rzs), przy współistnieniu z zespołem
Browna może spowodować remisję. Zalecane jest wykonywanie TK głowy i zatok obocznych
nosa (ponieważ zapalenie zatok także może prowadzić do wystąpienia zespołu Browna).
Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadkach z hipotropiÄ… w pozycji pierwotnej,
nieprawidłowym ustawieniem głowy.
Zespół Marcusa  Gunna
Zespół ten jest wrodzonym współruchem żuchwowo- powiekowym. Jest najczęściej wadą
wrodzoną, Powoduje to opadnięcie powieki, która podnosi się w chwili ruchu żucia,
(w polskim piśmiennictwie opisała ten zespół Krzystkowa i wsp). Współruch spowodowany
jest przez obecność nieprawidłowych połączeń pomiędzy gałązką n. okoruchowego do
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
29
mięśnia dz
wigacza powieki górnej z gałązką nerwu żuchwowego stanowiącą odgałęzienie
nerwu trójdzielnego. W klasycznej postaci występuje on w przypadkach wrodzonej ptozy,
najczęściej jednostronnej, częściej po stronie lewej. W pełnym obrazie tego zespołu górna
powieka częściowo opadnięta pokrywa górną połowę rogówki. Podczas otwierania ust
pozornie porażona powieka górna podnosi się do góry, czasem nawet wyżej niż w oku
drugim, po czym ponownie opada. Podczas wysunięcia żuchwy w stronę oka z ptozą
zwiększa się opadnięcie powieki, natomiast przy ruchu żuchwy w stronę przeciwną następuje
maksymalny skurcz
i podniesienie powieki. Innym bodz
cem prowadzącym do skurczu powieki może być
wysunięcie żuchwy ku przodowi, spojrzenie w prawo lub w lewo, albo ku dołowi. Przy
patrzeniu ku górze, gdy usta są otwarte powstaje łatwiej uniesienie powieki. Istotny jest
wywiad zebrany od rodziny. U niektórych pacjentów najważniejsze jest uniesienie powieki.
Mogą oni wybrać metodę polegająca na podwieszeniu powieki kosztem istniejącego
dz
wigacza.
Leczenie chirurgiczne polega na operacji opadnięcia górnej powieki albo na przesunięciu
mięśnia dz
wigacza górnej powieki i podniesieniu jej różnymi metodami (np. sposobem
Neuhausa). U niektórych chorych z wiekiem może się zmniejszyć samoistny współruch
żuchwowo- powiekowy.
Zez ustalony (strabismus fixus)
Jest bardzo rzadko występującym schorzeniem, w którym oboje oczu znajduje się
w pozycji ustalonej z powodu włóknistego zaciśnięcia mm. prostych przyśrodkowych
(zbieżny zez ustalony) lub mm. prostych bocznych (rozbieżny zez ustalony), zaliczany jest do
zespołów zwłóknienia. Zaburzenia te mogą dotyczyć jednego lub obojga oczu. Do innych
nieprawidłowości w obrębie mięśni zaliczamy: zwłóknienie mięśni, nieprawidłowe
przyczepy, całkowity brak mięśni. Dotknięte oko ustawione jest czasem w krańcowym
położeniu, wskutek czego gałka oczna może być całkowicie ukryta np. w kącie
przyśrodkowym. W zezie ustalonym obuocznym obie gałki oczne mogą być na tym samym
poziomie lub jedno oko ustawione jest niżej. Ruchy gałek ocznych są zniesione lub znacznie
ograniczone. Brak również biernej ruchomości gałek ocznych, niekiedy jest ona możliwa
w małym zakresie, w czasie badania w znieczuleniu.
Leczenie operacyjne zeza ustalonego jest znacznie utrudnione, niekiedy niemożliwe
zablokowaniem gałki ocznej w krańcowym przywiedzeniu. Nie można odprowadzić jej
w kierunku skroni, a tym samym uwidocznić przyczepu mięśnia prostego przyśrodkowego.
Wyjątkowo tylko daje się uzyskać dobry wynik estetyczny, a brak ruchów oka chory
wyrównuje odpowiednim ustawieniem głowy.
OczoplÄ…s (nystagmus)
Oczopląs polega na występowaniu rytmicznych, mimowolnych wahadłowych ruchów
gałek ocznych. Istotą oczopląsu jest zbaczanie gałki ocznej wskutek braku równowagi
napięciu mięśni zewnątrzgałkowych. Może go wywołać każde zaburzenie w drogach
kontrolujących to napięcie. W pewnych warunkach oczopląs jest fizjologiczny, można go
wywołać sztucznie.
W zależności od kierunku rozróżniamy: oczopląs poziomy, pionowy i rotacyjny (horyzontalis,
verticalis, rotatorius). Oczopląs jest zwykle obustronny, rzadziej jednostronny. Jeżeli fazy
wychylenia gałek ocznych są jednakowe w czasie, w obie strony mówimy o oczopląsie
wahadłowym, natomiast oczopląs skaczący cechuje się fazą szybką w jednym kierunku
i wolnÄ… w przeciwnym.
Czasami spotyka się oczopląs utajony, który występuje w jednym oku po zakryciu drugiego.
Czasami bardzo delikatne drżenie gałek ocznych można zaobserwować dopiero podczas
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
30
wziernikowania lub po utrudnieniu fiksacji, za pomocą okularów z silnymi skupiającymi
soczewkami.
W zależności od przyczyny oczopląs możemy podzielić na:
I. OczoplÄ…s oczny lub fiksacyjny.
1. OczoplÄ…s fizjologiczny:
a) optokinetyczny
b) nastawczy
c) ukryty
2. OczoplÄ…s samoistny
a) oczopląs w ślepocie
b) oczopląs w upośledzeniu widzenia plamkowego
c) oczoplÄ…s w spasmus nutans
d) oczopląs górników
II. Oczopląs błędnikowy i przedsionkowy
1. oczopląs błędnikowy
2. oczoplÄ…s w uszkodzeniach n. przedsionkowego
III. Oczopląs pochodzenia ośrodkowego
1. w uszkodzeniach mózgu
2. w uszkodzeniach móżdżku
3. w uszkodzeniach rdzenia kręgowego
IV. OczoplÄ…s dowolny i histeryczny
V. OczoplÄ…s wrodzony o nieznanej przyczynie
OczoplÄ…s oczny lub fiksacyjny
OczoplÄ…s optokinetyczny (nystagmus optocineticus) (,, kolejowy,,), powstaje podczas
oglądania przedmiotów w ruchu. Występuje podczas np. jazdy samochodem, pociągiem.
Wyróżniamy tutaj powolną fazę śledzenia poruszającego się przedmiotu i szybką powrotu.
Jest najbardziej znanÄ… postaciÄ… oczoplÄ…su fizjologicznego.
OczoplÄ…s nastawczy (fiksacyjny)
Występuje u około 60% osób przy krańcowych zwrotach oczu czyli podczas próby
fiksacji na przedmiot znajdujący się w krańcowym polu widzenia. Oczopląs ten ujawnia
w sytuacji niedowładu jednego z mięśni ocznych.
OczoplÄ…s ukryty (nystagmus latens)
Nie jest stały, ujawnia się w pewnych sytuacjach np. po zasłonięciu jednego oka.
Natężenie oczopląsu wzrasta, gdy zakryje się oko o lepszej ostrości wzroku. Gdy wystąpi
oczopląs ostrość wzroku obniża się dlatego w badaniu jednoocznym może być niższa niż
podczas badania obuocznego.
OczoplÄ…s samoistny (nystagmus spontaneus)
Występuje u osób, które od jakiegoś czasu utraciły zdolność widzenia. Może być stały
bÄ…dz
występować podczas pobudzania uwagi.
Oczopląs przedsionkowy i błędnikowy
Jeżeli narząd przedsionkowo- błędnikowy jest uszkodzony lub mniej wrażliwy po jednej
stronie, występuje oczopląs przedsionkowy. Jest to oczopląs skaczący, zwykle poziomo-
rotacyjny skierowany w zdrowÄ… stronÄ™.
Ten typ oczopląsu możemy wywołać sztucznie przez stymulację bodz
cem termicznym,
wlewanie zimnej lub ciepłej wody do ucha. Zimno powoduje oczopląs skaczący w przeciwną
stronę do podrażnionego ucha, ciepło w tę samą stronę,
Oczopląs błędnikowy wywołuje się przez rotację ciała.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
31
OczoplÄ…s wrodzony o nieznanej przyczynie (nystagmus congenitus, idiopathicus)
Jest to oczopląs wahadłowy, zwykle poziomy. Czasami drgania są grubsze podczas
patrzenia w jedną stronę. Oczopląs może być mniej zaznaczony w czasie patrzenia na boki,
niż podczas ustawienia oczu w pozycji pierwotnej. Nie ma w przypadku tego typu oczopląsu
uchwytnej przyczyny wystÄ…pienia schorzenia. Zazwyczaj istnieje uszkodzenie widzenia
plamkowego. Ma cechy choroby dziedzicznej, czasami pozostaje przez całe życie.
U większości pacjentów obserwuje się obniżoną ostrość wzroku. Obuoczna ostrość wzroku
może być wyższa niż jednooczna, szczególnie w utajonym oczopląsie, przy bliskiej odległości
często jest lepsza niż w dal, ponieważ konwergencja hamuje ruchy oczopląsu.
Wyróżnia dwie grupy pacjentów:
I. Chorzy z oczopląsem z prostym ustawieniem oczu i często wyrównawczym ustawieniem
głowy,
II. Chorzy z oczopląsem i zezem, zwykle zbieżnym.
Wyrównawcze ustawienie głowy powstaje wówczas, gdy siła oczopląsu zmienia się
w różnych kierunkach spojrzenia. W przypadku takiego oczopląsu istnieje tzw. strefa
neutralna  odpowiada tej części pola spojrzenia, w której oczopląs zmienia się na
wahadłowy, bądz
zmienia się kierunek oczopląsu. W obrębie strefy neutralnej leży strefa
zerowa inaczej strefa blokady. W strefie tej ruchy wahadłowe znikają całkowicie lub
zmniejsza siÄ™ ich amplituda.
W leczeniu oczopląsu bierze się pod uwagę stosowanie pryzmatów bądz
leczenia
chirurgicznego na mięśniach zewnątrzgałkowych. Metody te mają na celu zmniejszenie
kompensacyjnego ustawienia głowy i poprawienia ostrości wzroku.
Pryzmaty mogą optycznie poprawiać pozycję głowy przez przesunięcie obrazu do strefy ciszy
lub poprawić ostrość wzroku pobudzając konwergencję. Każdy pryzmat jest montowany
z wierzchołkiem zwróconym w kierunku strefy ciszy.
Rodzaje zabiegów chirurgicznych zalecanych to recesja - resekcja przeprowadzona na obojgu
oczach (Kestenbauma- Andersona) lub recesja czterech mięśni poziomych. Zakres recesji-
resekcji przeprowadzonych metodÄ… Kestenbauma-Andersona modyfikowano celem
poprawienia wyników odległych. Całkowity zakres przesunięć chirurgicznych każdego oka
mierzony w milimetrach jest równy aby obrócić każdą gałkę oczną w tym samym kierunku.
W leczeniu oczoplÄ…su stosuje siÄ™ także szwy Cüppersa.
4.5.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jaka jest etiologia zespołu Browna?
2. Jakie charakterystyczne objawy ma zespół Moebiusa?
3. Jak zdefiniować oczopląs?
4. Jakie sÄ… przyczyny wystÄ…pienia zeza ustalonego?
5. Jakie są metody leczenia zespołu Marcusa-Gunna?
6. W jaki sposób scharakteryzujesz typy jednostronnego porażenia elewatorów?
7. Na czym polega oczoplÄ…s wrodzony?
4.5.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Dziecko ma opadniętą powiekę górną oka prawego oraz zeza rozbieżnego w oku prawym.
Na podstawie analizy określ, jaki to zespół.?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
32
Wskazówki do realizacji:
Przed przystąpieniem do ćwiczenia nauczyciel powinien omówić zakres i sposób jego
wykonania oraz ustalić kolejność zadań.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) umieść scharakteryzować poszczególne zespoły,
3) zwrócić uwagę na współistniejące zaburzenia występujące u pacjenta,
4) zaproponować metody badania, które pozwolą ustalić dalsze postępowanie lecznicze,
5) zaproponować leczenie,
6) zaprezentować wykonane ćwiczenie.
Zalecane metody nauczania-uczenia siÄ™:
 studium przypadku,
 ćwiczenia praktyczne.
Åšrodki dydaktyczne:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura zawierająca opis zezów, program komputerowy lub dostęp do internetu,
- materiały dydaktyczne dotyczące metod rozpoznawania zeza,
 film dydaktyczny.
4.5.4 Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) określić etiologię, objawy, leczenie zespołu STD?
2) wymienić etiologię, objawy, leczenie zespołu Browna?
3) wyjaśnić przyczyny powstawania, określać objawy i leczenie
zespołu Marcusa- Gunna?
4) scharakteryzować zespół Moebiusa?
5) wyjaśnić etiologię, objawy, leczenie zeza ustalonego?
6) scharakteryzować oczopląs i jego rodzaje?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
33
4.6 Leczenie zachowawcze zeza
4.6.1 Materiał nauczania
Korekcja okularowa
Leczenie zeza rozpoczynamy od dokładnej oceny wady refrakcji oraz przepisania
odpowiednich okularów ponieważ jak wiadomo wada refrakcji jest najczęściej występującą
przyczyną zeza. Zawsze należy przepisać taką korekcję, która zapewnia optymalnie dobrą
ostrość wzroku, należy przepisywać okulary już w chwili zaobserwowania pierwszych
objawów zeza.
W nadwzroczności i zezie zbieżnym powinno się wyrównać wadę refrakcji całkowicie,
szczególnie w zezie akomodacyjnym. Przy małym stopniu nadwzroczności wyrównujemy od
razu ¾ wady refrakcji. Za 3 miesiÄ…ce można stosować peÅ‚nÄ… korekcjÄ™. W przypadku wiÄ™kszej
wady zwiększa się stopniowo moc szkieł (pełna korekcja po kilku miesiącach).
W zezie akomodacyjnym od razu powinno się zastosować pełną korekcję wady.
Natomiast, gdy dziecko nie współpracuje, można zakraplać atropinę przez około 2 tygodnie.
W zezie rozbieżnym z nadwzrocznością wyrównanie wady refrakcji uzależniamy od
dalszego postępowania.
W krótkowzroczności połączonej z ezotropią lub ezoforią całkowite wyrównanie wady
powoduje zwykle powiększenie zeza.
W krótkowzroczności wysokiej połączonej z zezem zbieżnym jawnym dokonujemy prawie
całkowitej korekcji wady.
W krótkowzroczności małego i średniego stopnia z ezoforią pełne wyrównanie wady może
spowodować zwiększenie odchylenia oka oraz wystąpienie objawów zmęczeniowych.
Niezborność wyrównujemy prawie całkowicie.
Anizometropia  możliwe jest wyrównanie anizometropii z różnicą do +2,0 Dsph. Należy
uwzględnić czy dziecko w okularach ma ortopozycję, czy mimo okularów kąt zeza nie ulega
zmianie. W pierwszym przypadku wyrównuje się anizometropię tak, aby dziecko nie miało
dolegliwości związanych z anizeikonią. Ważna jest kontrola widzenia obuocznego.
Jeżeli mimo pełnego wyrównania wady występuje zez i niedowidzenie, należy dokonać
zasłonięcia oka prowadzącego, wówczas anizometropię wyrównujemy całkowicie, aby
stworzyć jak najbardziej dogodne warunki do poprawy widzenia w oku zezującym
i niedowidzącym. U dzieci należy przeprowadzać okresowe kontrole efektów leczenia.
Warunkiem uzyskania zadowalających wyników jest stałe noszenie okularów, a w przypadku
niedowidzenia dodatkowo zasłanianie jednego oka lub terapia pleoptyczna.
Osoby zainteresowane szczegółami informuję: terapia ortoptyczna i pleoptyczna  opisana
w jednostkach modułowych Z5.01, Z5.02, pryzmaty -opisane w jednostce modułowej
Z1.01.
Leczenie farmakologiczne
Botoks (oczyszczona toksyna botulinowa A) jest białkowym lekiem wytwarzanym przez
bakterie Clostridium Botulinum. Toksyna jest wstrzykiwana bezpośrednio do
wyselekcjonowanych mięśni zewnątrzgałkowych, często lokalizowanych za pomocą
przenośnego urządzenia do elektromiografii. Po wstrzyknięciu toksyna botulinowa jest
wiązana i przejęta w ciągu 24- 48 godzin miejscowo w zakończeniach nerwów ruchowych,
gdzie pozostaje przez wiele tygodni, przeszkadzając w wydzielaniu acetylocholiny. Porażenie
mięśni rozpoczyna się 2-4 dni po iniekcji i trwa przynajmniej 5-8 tygodni w mięśniach
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
34
zewnątrzgałkowych. Mięśnie zewnątrzgałkowe wydłużają się, ponieważ są porażone, a ich
antagoniści się kurczą. Zmiany te mogą powodować długotrwałą poprawę w ustawieniu oczu.
Rys. 9. Podawanie toksyny botulinowej do mięśnia przyśrodkowego prostego OL pod kontrolą zapisu
EMG[9]
Rys. 10. Schemat podania botuliny pod kontrolÄ… EMG b) efekt po podaniu [5, str.556]
Badania wykazały, że botulina jest najbardziej skuteczna w takich stanach jak:
 ezotropia o małym do średniego kącie i egzotropia,
 resztkowy, pooperacyjny zez (2-8 tygodni po zabiegu lub póżniej),
 ostry, porażenny zez (szczególnie porażenie n.VI) w celu zablokowania przykurczu
antagonisty, gdy porażenie się wycofa,
 cykliczna ezotropia,
 czynna oftalmopatia tarczycowa (choroba Gravesa), w oczach z zapaleniem lub
zagrożonych zanikiem, gdy leczenie operacyjne jest niewłaściwe.
Leczenie toksynÄ… botulinowÄ… z obserwacji zawodzi w przypadkach:
 u pacjentów z dużymi odchyleniami,
 z ograniczeniem ruchomości,
 w zezach mechanicznych (uraz bÄ…dz
wiele reoperacji),
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
35
 we wtórnych zezach, w których mięsień został cofnięty w zbyt dużym zakresie.
Do powikłań po iniekcji botuliny, najczęściej spotykanych należą:
 opadnięcie powieki oraz wywołany zez pionowy (rzadko trwają dłużej niż 6 miesięcy),
 rzadko  przebicie twardówki, krwawienie pozagałkowe, rozszerzenie z
renic.
Dla podtrzymania efektu często wymagane są wielokrotne iniekcje. Rezultaty są
najlepsze, gdy zachowana jest fuzja stabilizująca wyrównanie.
Atropina
W leczeniu zeza z dużym niedowidzeniem jednego oka u dzieci, które nie chcą nosić
obturatora należy rozważyć zastosowanie atropiny do oka prowadzącego (lepiej widzącego),
po konsultacji z lekarzem okulistą. Metoda atropinizacji porażając akomodację, osłabia
ostrość wzroku tego oka lepiej widzącego (metoda karania), co sprzyja poprawie ostrości
wzroku oka niedowidzÄ…cego.
4.6.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Na czym polega zachowawcze leczenie zeza?
2. Co rozumiesz pod pojęciem leczenie farmakologiczne zeza?
3. Co to jest toksyna botulinowa?
4. Na czym polega mechanizm działania toksyny botulinowej.
5. Kiedy powstaje i jak długo się utrzymuje efekt porażenia mięśnia?
6. Jak reaguje mięsień, do którego podano toksynę botulinową?
7. W których przypadkach podanie BTA daje najlepsze efekty?
8. Czy jednorazowe podanie botuliny zapewnia efekt estetyczny?
9. Jaki są częste, niepożądane objawy po iniekcji BTA?
4.6.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Pacjent 12 letni z wadą nadwzroczności i zezem zbieżnym o średnim kącie nie był
dotychczas operowany z powodu przeciwwskazań anestezjologicznych. Zaproponuj inną
metodę leczenia.. Przedstaw schemat postępowania z pacjentem.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) przeanalizować historię choroby pacjenta,
2) określić wskazania i przeciwwskazania do zastosowania BTA,
3) zaproponować szczegółowa diagnostykę,
4) prezentować wykonane ćwiczenie,
5) analizować wyniki w grupie, poprawić błędy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- literatura zawierajÄ…ca opis stosowania BTA,
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
36
- program komputerowy lub dostęp do internetu,
- pediatryczna i anestezjologiczna dokumentacja pacjenta,
- inne wyniki badań.
4.6.4 Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) wyjaśnić na czym polega leczenie farmakologiczne zeza?
2) określić pochodzenie toksyny botulinowej?
3) nazwać urządzenie, pod kontrolą ktorego podajemy botulinę?
4) określić efekt działania botuliny bezpośrednio na mięsień?
5) określić czas działania botuliny?
6) rozróżniać przypadki leczenia atropiną?
7) wymienić przeciwwskazania do stosowania BTA?
8) wyjaśniać objawy uboczne przy stosowaniu BTA?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
37
4.7. Operacyjne leczenie zeza
4.7.1. Materiał nauczania
Zasady leczenia chirurgicznego
Celem operacji na mięśniach zewnątrzgałkowych jest korekcja nierównoległości
ustawienia oraz (jeśli to możliwe) przywrócenie obuocznego pojedynczego widzenia.
Pierwszym krokiem w postępowaniu, w przypadku zeza dziecięcego jest korekcja wady
refrakcji i/lub niedowidzenia. Jeśli zdołamy uzyskać potencjalnie maksymalną ostrość wzroku
w obojgu oczach, można przystąpić do chirurgicznej korekcji pozostałych nieprawidłowości
w odchyleniu gałek ocznych.
Wyróżniamy trzy główne typy procedur chirurgicznych:
 osłabiające  zmniejszają pociąganie mięśnia
a) cofnięcie (recesio)  osłabienie mięśnia następuje przez przemieszczenie jego
przyczepu ku tyłowi od pierwotnego położenia, może być stosowane do wszystkich
mięśni z wyjątkiem skośnego górnego.
b) odcięcie mięśnia (myectomia)  obejmuje oddzielenie mięśnia od jego przyczepu bez
powtórnego przymocowania, metoda stosowana najczęściej do osłabienia mięśnia
skośnego dolnego.
c) tylne szwy fiksacyjne  założeniem tej operacji jest zmniejszenie siły ciągnięcia
mięśnia w polu jego działania, bez zmiany w pozycji pierwotnej.
Rys.11. Cofnięcie mięśnia prostego poziomego Rys.12.Cofnięcie mięśnia skośnego dolnego
[5, s. 553]
 - wzmacniające- potęgują siłę ciągnącą mięśnia
a) wycięcie (resectio) skraca mięsień w celu zwiększenia efektu ciągnięcia, stosowany
tylko do mięśnia prostego.
b) sfałdowanie (plicatio) mięśnia lub jego ścięgna jest zwykle zarezerwowane dla
zwiększenia działania mięśnia skośnego górnego we wrodzonym porażeniu n IV.
c) przesunięcie (antepositio) mięśnia ku przodowi bliżej rąbka może być stosowane
w celu zwiększenia siły pierwotnie cofniętego mięśnia prostego.
 - zmieniające kierunek działania mięśni
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
38
Rys. 13. Skrócenie mięśnia prostego poziomego [5, str.553]
Szwy Cüppersa
Operacja sposobem Cüppersa ma zastosowanie w przypadkach, w których równolegÅ‚ym
ustawieniu oczu na wprost lub małym jawnym kącie zeza (tzw. kąt w statyczny) obserwuje się
odchylenie wywołane zmianami innerwacyjnymi czyli tzw. kąt dynamiczny. U tych chorych
należy skorygować tylko kąt statyczny zeza cofnięciem i skróceniem mięśni, aby uniknąć
wtórnej dywergencji. Natomiast kÄ…t dynamiczny można usunąć stosujÄ…c szwy Cüppersa.
Operacja sposobem Cüppersa nie zmienia poÅ‚ożenia oczu w ustawieniu pierwotnym na
wprost, a jedynie osłabia czynność ruchową mięśnia, przy czym osłabienie to wzrasta
jednocześnie z kątem ruchu oka w kierunku działania operowanego mięśnia. Operacja
Cüppersa ma na celu zmniejszenie momentu obrotowego bez zmian anatomicznego
przyczepu mięśnia oraz bez zmiany jego długości. W tym zabiegu, w zależności czy istnieje
kąt statyczny, czy nie przyczep anatomiczny zostaje zmieniony lub utrzymany, równocześnie
stwarza się nowy przyczep, tzw. czynnościowy, spowodowany przyszyciem mięśnia do
twardówki w określonej odległości. Tak osłabia się czynność ruchową mięśnia, nie zmieniając
pierwotnego ustawienia oczu.
4.7.2. Pytania sprawdzajÄ…ce
1. Jaki jest cel leczenia operacyjnego zeza?
2. Jakie są podstawowe grupy zabiegów na mięśniach wewnątrzgałkowych?
3. Jakie zabiegi stosuje się aby osłabić funkcję nadczynnego mięśnia?
4. Co to jest myectomia?
5. Kiedy należy wdrażać leczenie operacyjne?
6. Jakie zabiegi wzmacniają funkcję mięśni?
7. Na czym polega zaÅ‚ożenie szwów Cüppersa?
4.7.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Obejrzyj film dotyczÄ…cy chirurgicznego leczenia zeza. Na podstawie informacji
zawartych w filmie omów na czym polegają techniki operacyjne zeza.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
39
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) obejrzeć film zaprezentowany przez nauczyciela,
2) znać metody chirurgicznego leczenia zeza,
3) przedstawić wskazania do zabiegów chirurgicznych,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie.
5) uczestniczyć w dyskusji dotyczącej chirurgicznych metod leczenia zeza,
6) zapisać wnioski z dyskusji i zajęć.
Wyposażenie stanowiska pracy:
- film dydaktyczny o tematyce: operacyjne leczenie zeza,
- literatura zawierająca opis operacji, dostęp do Internetu,
- historia choroby i karta zabiegów operacyjnych,
- kartka, długopis.
Ćwiczenie 2
Dokonaj zróżnicowania zabiegów wzmacniających i osłabiających mięśnie
zewnątrzgałkowe w ujęciu tabelarycznym.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem dotyczącym zabiegów chirurgicznych,
2) zróżnicować poszczególne techniki operacyjne,
3) zaprezentować wykonane ćwiczenie w tabeli,
4) uwzględnić wnioski z dyskusji w swoich notatkach z zajęć,
Wyposażenie stanowiska pracy:
- kartka formatu A4, arkusze folii,
- grafoskop i ekran lub zestaw do prezentacji komputerowej,
- fotografie zabiegów operacyjnych,
- literatura zawierająca opis zabiegów, dostęp do Internetu,
4.7.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz: Tak Nie
1) wyjaśnić znaczenie chirurgicznego leczenia zeza?
2) zdefiniować pojęcie  recessio i  resectio ?
3) zróżnicować typy operacji?
4) określić wskazania do zabiegów operacyjnych?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
40
5. SPRAWDZIAN OSI
GNI
Ć
INSTRUKCJA DLA UCZNIA
1. Przeczytaj uważnie instrukcję.
2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartÄ™ odpowiedzi.
3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4. Test zawiera 20 zadań dotyczących podstawowej wiedzy z klinicznych postaci zezów
i sposobów ich leczenia.
5. Wszystkie zadania sÄ… zadaniami wielokrotnego wyboru i tylko jedna odpowiedz
jest
prawidłowa.
6. Udzielaj odpowiedzi tylko na załączonej karcie odpowiedzi:
7. Zaznacz prawidłową odpowiedz
znakiem X (w przypadku pomyłki należy błędną
odpowiedz
zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie zakreślić odpowiedz
prawidłową).
8. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
9. Kiedy udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na póz
niej i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas. Trudności mogą przysporzyć Ci
zadania: 6, 7, 11,12, 13, 14, 18, 20, gdyż są one na poziomie trudniejszym niż pozostałe.
10. Na rozwiÄ…zanie testu masz 90 min.
Powodzenia !
ZESTAW ZADAC
TESTOWYCH
1. Do przyczyn motorycznych powstawania zeza nie należą
a) zmiany pourazowe oczodołów.
b) zmiany w mięśniach gałkoruchowych.
c) zmiany w unerwieniu mięśni gałkoruchowych.
d) wady refrakcji.
2. Zeza pozornego nie stwierdza się gdy występuje
a) kÄ…t gamma.
b) fałda mongoidalna.
c) asymetria refleksów rogówkowych.
d) zbyt duże rozstawienie oczu.
3. Choroba  kinowa występuje
a) w exophorii w dal.
b) w esotropii z bliska.
c) w esophorii w dal.
d) w exotropii z bliska.
4. W zezie naprzemiennym nie może występować
a) zez w obu oczach.
b) jednakowa wada wzroku w obu oczach.
c) fiksacja centralna obu oczu.
d) różna ostrość wzroku w obu oczach.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
41
5. Jeżeli pomimo okularów zez nadal występuje z bliska to świadczy o zezie
a) akomodacyjnym typowym.
b) akomodacyjnym atypowym.
c) częściowo akomodacyjnym.
d) zbieżnym z bliska.
6. Do zeza rozbieżnego okresowego nie należy zez
a) z niedomogÄ… konwergencji.
b) mieszany.
c) następczy.
d) z ekscesem dywergencji.
7. Jeżeli występuje diplopia, głównie w dal to zez ostry jest typu
a) Swana.
b) Bielschowsky'ego.
c) Franceschiettiego.
d) Berkego.
8. W zezie porażennym kąt odchylenia wtórnego jest
a) taki sam jak kÄ…t odchylenia pierwotnego.
b) większy od kąta odchylenia pierwotnego.
c) mniejszy od odchylenia kata pierwotnego.
d) większy z bliska od kata odchylenia pierwotnego w dal.
9. Przy porażeniu mięśnia skośnego dolnego występuje widzenie zdwojone największe
a) w dół i w prawo.
b) ku dołowi i w lewo.
c) w górę i w prawo.
d) w górę i w lewo.
10. Torticollis ocularis nie występuje
a) w zezie skośnym pierwotnym.
b) w zezie jawnym towarzyszÄ…cym.
c) w oczoplÄ…sie.
d) w porażeniu mięśni gałkoruchowych.
11. W zezie skośnym o komponencie wtórnej stwierdza się
a) odchylenie skośne tylko po jednej stronie.
b) test Bielschowsky'ego dodatni.
c) wyrównawcze ustawienie głowy.
d) odchylenie skośne obustronnie niewielkie.
12. Cechy charakterystyczne ophthalmoplegia congenita externa to
a) dobra ostrość wzroku, oczopląs, porażenie mięśni gałkoruchowych.
b) duży zez, niedowidzenie, oczopląs, porażenie nerwów czaszkowych.
c) niedowidzenie, brak zeza, objawy refrakcyjne.
d) porażenie mięśni gałkoruchowych, brak zeza, dobra ostrość wzroku, oczopląs.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
42
13. W zespole STD-typ II nie występuje
a) brak przywodzenia.
b) retrakcja gałki ocznej.
c) zez zbieżny.
d) wyrównawcze ustawienie głowy.
14. Objawami w zespole Moebiusa jest
a) brak przywodzenia i odwodzenia.
b) brak odwodzenia obu oczu.
c) brak ruchów we wszystkich kierunkach.
d) brak odwodzenia obu oczu.
15. W zespole Browna brak jest ruchu
a) w addukcji ku górze.
b) w addukcji ku dołowi.
c) w abdukcji ku górze.
d) w abdukcji ku dołowi.
16. Objawy w III typie White'a porażenia elewatorów to
a) ostrość wzroku w obu oczach dobra, w jednym oku mięśnie są porażone.
b) w jednym oku mięśnie są porażone, w drugim oku ostrość wzroku jest dobra.
c) w jednym oku mięśnie są porażone, ostrość wzroku w obu oczach jest osłabiona.
d) w jednym oku mięśnie są porażone, w drugim oku ostrość wzroku jest osłabiona.
17. Do oczoplÄ…su fizjologicznego nie zalicza siÄ™
a) oczopląs u górników.
b) oczoplÄ…s ukryty.
c) oczoplÄ…s nastawczy.
d) oczoplÄ…s optokinetyczny.
18. W zezie rozbieżnym o małym kącie i nadwzroczności średniego stopnia należy zapisać
a) pełne wyrównanie wady refrakcji.
b) obniżenie korekcji o 3,0 dptr sph.
c) hiperkorekcjÄ™ plusowÄ… w dal.
d) najsłabsze plusy wg wady refrakcji.
19. Toksyny botulinowej nie można zastosować
a) w zezie towarzyszącym o dużym kącie.
b) w zezie towarzyszącym o małym kącie.
c) w spastycznym kurczu powiek.
d) w porażeniu nerwu III i II.
20. ZaÅ‚ożenie szwów Cüppersa to zabieg polegajÄ…cy na
a) przesunięciu do przodu przedniej części mięśnia.
b) cofnięciu mięśni prostych bocznych.
c) skróceniu mięśnia działającego antagonistycznie.
d) przesunięciu łuku styku mięśnia przez przyszycie go do twardówki.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
43
KARTA ODPOWIEDZI
ImiÄ™ i nazwisko..........................................................................................
Analizowanie klinicznych postaci zezów i sposobów ich leczenia
Zakreśl poprawną odpowiedz
, wpisz brakujące części zdania lub wykonaj rysunek.
Nr
Odpowiedz
Punkty
zadania
1.
a b c d
2.
a b c d
3.
a b c d
4.
a b c d
5.
a b c d
6.
a b c d
7.
a b c d
8.
a b c d
9.
a b c d
10.
a b c d
11.
a b c d
12.
a b c d
13.
a b c d
14.
a b c d
15.
a b c d
16.
a b c d
17.
a b c d
18.
a b c d
19.
a b c d
20.
a b c d
Razem:
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
44
6. LITERATURA
1. Basic 6. Okulistyka pediatryczna i zez. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005.
2. Basic 7. Oczodół, powieki i układ łzowy. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005.
3. Jarzębińska-Ve%0ńerowa M., Tuleja D.: podstawy refrakcji oka i korekcji wad wzroku.
Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005.
4. Bruce J., Chew C.: Kompendium okulistyki. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1997.
5. Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wydawnictwo medyczne Górnicki, Wrocław 2005.
6. Krzystkowa K.,M., Kubatko-Zielińska A., Pająkowa J., Bryg H.: Choroba zezowa.
Rozpoznawanie i leczenie. Wyd. II, PZWL, Warszawa 1997.
7. Litwin M.B., Bryg H.: Wybrane zagadnienia okulistyczne. Podręcznik i poradnik dla
studentów i słuchaczy szkół medycznych. Wyd. zamkom, Kraków 2005.
8. Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław 2000.
9. Duanes  elektroniczny atlas okulistyki.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
45