praktyka medyczna
Zenon Gwiez
dziński
lekiem z wyboru w licznych zakaże-
niach grzybiczych.
Zakażenia
Nystatyna (Nystatin)
Nystatyna jest antybiotykiem wy-
grzybicze skóry
izolowanym ze Streptomyces nour-
sei. Działa głównie na Candida spp.
i Aspergillus fumigatus, nie wpływa
i błon śluzowych
na dermatofity. Przy podaniu doust-
nym praktycznie nie ulega wchłania-
niu, nie wchłania się również ze skó-
 nowoczesne leczenie
ry i błon S
luzowych, jest grzybosta-
tyczna i grzybobójcza.
W ostatnich latach notowany jest znaczny wzrost częstości
zakażeń grzybiczych na świecie. Narastająca liczba grzybic
Stosowana jest przede wszystkim
przyczynia się do poszukiwania coraz skuteczniejszych le- miejscowo, w maS
ci, kremie, paS
cie
ków oraz wprowadzania pewniejszych, udoskonalonych
i żelu, w stężeniu 100 000 j.w. w 1 g
metod terapii. Dzięki temu lekarz ma obecnie do swojej i w zasypce w stężeniu 2 000 000
dyspozycji wiele związków i preparatów o silnie wyrażonej j.m./1 g. Podawana jest również do-
ustnie w zawiesinie zawierającej
aktywności przeciwgrzybiczej. Aktualnie dostępne są leki
100 000 j.m. w 1 g preparatu oraz ta-
zarówno o działaniu miejscowym, jak i ogólnym. Znajomość
bletkach zawierających po 500 000
ich zalet, wskazań i ograniczeń zastosowania stanowi nie-
j.m. (4 razy dziennie 1 000 000 j.m.).
zbędną podstawę nowoczesnej terapii przeciwgrzybiczej.
Występuje także w tabletkach dopo-
chwowych po 100 000 j. (1 2 tabletki
dopochwowo codziennie przed snem).
Przyjmuje się, że ostatnio zakaże- rzysty jest podział Maleszki i Barana
nia grzybicze występują u ok. 10 20 [15], którzy podzielili specyfiki prze-
Natamycyna (Natamycin)
proc. populacji [7]. Przez długi czas ciwgrzybicze na:
Wyodrębniona została z promie-
rozwój S
rodków przeciwgrzybiczych antyseptyki przeciwgrzybicze,
niowca Streptomyces natalensis. Wy-
przebiegał w cieniu badań nad leka- antybiotyki przeciwgrzybicze,
kazuje silne działanie grzybobójcze.
mi przeciwbakteryjnymi [6]. Teraz chemioterapeutyki przeciwgrzy-
Działa głównie na grzyby z rodzaju
dokonał się jednak duży postęp bicze.
Candida i na Aspergillus spp. le
w lecznictwie grzybic. Lekarz obec-
wchłania się z przewodu pokarmo-
nie dyspouje wieloma preparatami
Z dużej liczby leków przeciw-
wego. Nie wchłania się przez skórę
o mniejszej lub silnie wyrażonej ak- grzybiczych omówione zostaną te,
i błony S
luzowe. Znana jest jako Pi-
tywnoS
ci przeciwgrzybiczej, zarów- które w nowoczesnej terapii stosowa-
mafucin. Przede wszystkim stosowa-
no miejscowej, jak i ogólnej. Wiele
ne są najczęS
ciej.
na jest miejscowo w 2 proc. kremie
z nich odznacza się szerokim zakre-
oraz 2,5 proc. kroplach. Podawana
sem działania, wysoką skutecznoS
cią
Antybiotyki
jest też w drożdżycach przewodu po-
i bezpieczeństwem stosowania.
Antybiotyki polienowe
karmowego, doustnie w drażetkach
100 mg (4 razy dziennie). Zaleca się
Amfoterycyna B (Amphotericin B)
Stosowane S
rodki przeciwgrzybi-
ją w zakażeniach drożdżakowych po-
Amfoterycyna B wyizolowana zo-
cze obejmują bardzo wiele różnorod-
chwy, w tabletkach po 25 mg (1 2 ta-
stała z promieniowca Streptomyces
nych leków. Są wS
ród nich preparaty
bletki dziennie). W połączeniu z neo-
nodosus. Praktycznie nie rozpuszcza
wprowadzone w ostatnich latach oraz
mycyną oraz hydrokortyzonem nosi
się w wodzie i w bardzo niewielkim
leki starsze, używane niekiedy jako
nazwę Pimafucort i występuje w po-
stopniu wchłania się z przewodu po-
S
rodki uzupełniające. Mechanizm
staci lotionu, kremu oraz maS
ci.
karmowego. Ma szeroki zakres dzia-
działania najnowszych leków polega
głównie na ich wpływie na S
cianę ko- łania, obejmujący m.in. Candida spp.
Antybiotyki niepolienowe
mórkową grzyba bądx
na syntezę je- i Aspergillus spp., nie działa na der-
go kwasów nukleinowych lub wpły- matofity. Podawana jest dożylnie
Gryzeofulwina (Griseofulvin)
w powolnym wlewie kroplowym,
wie na organelle komórkowe [15]. Jest wytwarzana przez 3 gatunki
dooponowo, dokanałowo, dopęche- Penicillium: griseofulvum, janczew-
Leczenie może być ogólne, ogólne
i miejscowe oraz wyłącznie miejsco- rzowo, S
ródotrzewnowo i S
ródstawo- ski i patulum. Stanowi pierwszy an-
we. Przy stosowaniu tych metod ko- wo. Dożylnie stosuje się początkowo
tybiotyk przeciwgrzybiczy, skutecz-
nieczna jest znajomoS
ć mechanizmu 0,1 0,2 mg/kg/dobę w ciągu 4 6 ny ogólnie przy podaniu doustnym,
działania leków, ich zalet i ograniczeń godz., stopniowo zwiększając dawkę działa grzybostatycznie, wywiera
stosowania oraz objawów niepożąda- dzienną. Aplikowana jest także miej- działanie tylko na dermatofity z ro-
nych. Opublikowano wiele klasyfika- scowo na skórę lub błony S
luzowe dzaju Microsporum, Trichophyton
cji leków przeciwgrzybiczych [4, 5, 8, w 3 proc. zawiesinie, maS
ci i kremie. i Epidermophyton. Nie wpływa na
12, 14, 24]. Bardzo przydatny i przej- Mimo dużej toksycznoS
ci, nadal jest grzyby drożdżopodobne. Stosowana
Przewodnik
Lekarza
90
praktyka medyczna
jest doustnie podczas posiłku w daw- Daktarin, Gyno-Daktar)  2 proc. Wykazuje silniejsze działanie grzy-
ce 0,5 1 g/dobę w 4 dawkach. Dzie- krem, żel, roztwór, lotion, puder, bobójcze niż Ketokonazol i ma
ciom podaje się 10 mg/kg m. c. /do- Ekonazol (Econazole, Pevaryl, Pe- znacznie mniejsze właS
ciwoS
ci tok-
bę w 4 dawkach. visone, Gyno-Pevaryl)  1 proc. syczne. Charakteryzuje się szerokim
krem, 1 proc. żel z liposomami, zakresem działania obejmującym
Gryzeofulwina jest antybiotykiem puder, szampon, globulki dopo- dermatofity, grzyby drożdżopodobne
chwowe 50 mg i 150 mg, i grzyby pleS
niowe. Podawany bywa
dobrze tolerowanym, może jednak
dawać objawy niepożądane, jak nud- Izokonazol (Isoconazole, Fazol, doustnie w pojedynczej dawce dobo-
noS
ci, wymioty, biegunka, bóle brzu- Travogen, Travocory, Gyno-Tra- wej 100 200 mg. W zależnoS
ci od
cha, zaburzenia orientacji, pareste- vogen)  1 proc. i 2 proc. krem, rodzaju choroby terapia trwa 2 4 tyg.
zje, bezsennoS
ć, niedokrwistoS
ć, leu- 1 proc. aerozol, globulki dopo- Odkładanie się leku w keratynie skó-
ry i jej przydatków przyczyniło się
chwowe 300 mg,
kopenia, porfirie, fotodermatoza,
pokrzywka, rumień wielopostacio- Butokonazol (Butoconazole)  do wprowadzenia w grzybicy pa-
znokci terapii pulsowej. Polega ona
2 proc. krem,
wy. Występuje pod nazwą handlową
Bifonazol (Bifonazole, Myco- na podawaniu przez 7 dni w miesiącu
Gricin, w tabletkach ą 0,125.
spor, Mycospor Onychoset)  2 razy dziennie 200 mg itrakonazolu
1 proc. krem i maS
ć, 1 proc. roz- z 3-tygodniową przerwą [2, 20, 25].
Chemioterapeutyki
Stosuje się 2 pulsy w grzybicy pa-
twór, 1 proc. żel.
przeciwgrzybicze
znokci rąk i 3 lub więcej pulsów
Leki azolowe
w grzybicy paznokci stóp.
Pochodne azolowe II generacji
Pochodne azolowe otworzyły no-
Ketokonazol (Ketoconazole)
wy etap w leczeniu grzybic, który na-
Lek jest dobrze tolerowany. Ob-
Stanowi on przełom w nowocze-
zywany jest erą azolowych leków
jawy niepożądane na ogół nie wystę-
snej terapii przeciwgrzybiczej.
przeciwgrzybiczych. Odznaczają się
pują lub są nieznaczne: nudnoS
ci,
Wchłania się dobrze po podaniu do-
one nie tylko dużą aktywnoS
cią miej-
wymioty, biegunka, ból brzucha, za-
ustnym i dlatego znalazł szerokie za-
scową, ale także szerokim działaniem
wroty i bóle głowy, zwiększenie ak-
stosowanie w leczeniu ogólnym za-
ogólnym. Wpływają przede
tywnoS
ci enzymów wątroby. Prepa-
każeń grzybiczych. Jest pierwszym
wszystkim na dermatofity, grzyby rat produkowany jest w postaci kap-
lekiem z grupy pochodnych azolo-
drożdżopodobne oraz liczne gatunki sułek zawierających 100 mg leku.
wych, który okazał się skuteczny
grzybów dimorficznych i pleS
nio- Występuje pod nazwami handlowy-
w leczeniu grzybic paznokci i wło-
mi Orungal, Sporanox, Sempera.
wych. Mechanizm działania polega
sów. Ma szeroki zakres działania
głównie na hamowaniu demetylacji
obejmujący wszystkie dermatofity
Flukonazol (Fluconazole)
węgla C14 w syntezie ergosterolu po-
i grzyby z rodzaju Candida. Jest przy-
Jest podwójnie fluorowaną po-
trzebnego do budowy S
ciany komór-
datny w doustnym leczeniu grzybic
chodną azolową III generacji
kowej grzyba. Wiąże się to z przyłą-
skóry i jej przydatków oraz błon S
lu-
i pierwszym lekiem rozpuszczalnym
czeniem azoli do cytochromu P-450
zowych, a także grzybic narządo-
w wodzie, który może być podawa-
w miejscu zajmowanym zazwyczaj
wych. Stosowany jest doustnie w ta-
ny doustnie i dożylnie. Stanowi
przez tlen, co hamuje proces deme-
bletkach po 200 mg (dawka dzienna
pierwszy doustny lek przeciwgrzy-
tylacji C14 [15, 19, 22, 23]. Leki azo-
200-400 mg) i zawiesinie oraz w po-
biczy, który nie wpływa w istotny
lowe należą do grupy chemioterapeu-
staci 2 proc. kremu i szamponu. Wy-
sposób na czynnoS
ć wątroby i jedno-
tyków. Wyróżnia się wS
ród nich po-
stępuje pod nazwą Oronazol, Ketoko-
czeS
nie jest pozbawiony nefrotok-
chodne I, II i III generacji [24].
nazol, Nizoral, Terzolin, Ketozol. Lek
sycznoS
ci [6]. Zakres jego działania
nie powinien być podawany kobie-
obejmuje grzyby drożdżopodobne
Pochodne azolowe I generacji
tom ciężarnym i karmiącym.
i dermatofity. Stosowany jest doust-
Pochodne azolowe I generacji
nie i dożylnie we wlewach, w tych
znalazły zastosowanie w leczeniu
W czasie leczenia ogólnego mogą
samych dawkach przy obu drogach
miejscowym grzybic skóry i błon
zdarzać się niewielkie objawy niepo-
podania. Wykazuje szczególną sku-
S
luzowych. Należą do nich: Klotry-
żądane, jak: nudnoS
ci, wymioty, su-
tecznoS
ć w drożdżycach, przy czym
mazol, Mikonazol, Ekonazol, Izoko- choS
ć w jamie ustnej, bóle brzucha,
w zakażeniach drożdżakowych oka-
nazol, Butokonazol i Bifonazol.
zawroty i bóle głowy, sennoS
ć, hepa-
zał się wielokrotnie silniejszy
Przedstawicielem II generacji jest
totoksycznoS
ć, ginekomastia, impo-
w działaniu niż Ketokonazol [12].
Ketokanazol. Generację III stanowią
tencja, łysienie, S
wiąd skóry.
Itrakonazol, Flukonazol i Terkonazol.
Podaje się go najczęS
ciej w daw-
Pochodne azolowe III generacji
ce 50 100 mg/dobę przez 7 14 dni.
Pochodne azolowe I generacji do- Pochodnymi III generacji są Itra-
Jest preparatem dobrze tolerowa-
stępne są jako: konazol, Flukonazol i Terkonazol.
nym. Nie daje istotnych objawów
Klotrymazol (Clotrimazolum,
niepożądanych. Przeciwwskazany
Canesten)  1 proc. krem, 1 proc. Itrakonazol (Itraconazole)
jest u kobiet w ciąży i w okresie lak-
roztwór, tabletki dopochwowe Jest pochodną triazolową, pierw- tacji oraz u chorych ze znacznymi
0,1 g, 0,2 g, 0,5 g, szą pochodną skuteczną po podaniu zaburzeniami nerek i wątroby [15],
Mikonazol (Miconazole, Daktar, pojedynczej dawki doustnej na dobę. a także u dzieci do 16. roku życia.
Przewodnik
Lekarza
92
praktyka medyczna
Flukonazol występuje w postaci ci w zależnoS
ci od wagi ciała od Ciclopirox (Cyclopirox)
kapsułek po 0,05 g i 0,1 g oraz w sy- 62,5 mg/dobę do 125 mg/dobę. Czas Jest pochodną pirydynonu stoso-
ropie 0,005 g/1 ml, znany jest pod leczenia w grzybicach skóry wynosi waną w połączeniu z etylaminą
nazwą Diflucan w kapsułkach po 50 od 1 do 2 tyg. Bardzo korzystne jest (Cyclopiroxolamine, Ciclopirox Ola-
mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, w sy- również leczenie zewnętrzne trwają- mine). Działa na większoS
ć grzybów
ropie fl. ą 150 ml (1 ml zawiera
ce zwykle od 1 do 2 tyg. [6, 16, 24].
chorobotwórczych dla człowieka,
5 mg) i ampułkach (2 mg w 1 ml).
wykazuje aktywnoS
ć przeciwzapal-
Inne preparaty to Fungata (kapsułki
Terbinafina jest zazwyczaj dobrze
ną i hamuje syntezę prostaglandyn
ą 150 mg), Triflucan (kapsułki po 50
tolerowana. Podczas leczenia doust- oraz leukotrienów. Lek znajduje za-
mg, 100 mg, 200 mg i fl. ą 200 mg
nego objawy niepożądane występują
stosowanie we wszystkich posta-
w 100 ml).
rzadko i są łagodne. Mają postać do- ciach grzybicy skóry gładkiej i owło-
legliwoS
ci żołądkowo-jelitowych
sionej oraz grzybicy paznokci i po-
Terkonazol
(nudnoS
ci, wymioty, bóle brzucha),
chwy. Występuje w postaci pudru,
Jest to pochodna triazolowa o dzia-
zawrotów i bólów głowy oraz od- roztworu i lakieru do paznokci. Do
łaniu przeciwgrzybiczym, obejmują-
czynów skórnych (S
wiąd, rumienie,
najbardziej znanych preparatów na-
cym dermatofity i grzyby drożdżopo-
pokrzywka). Lek jest przeciwwska- leżą: Batrafen, Loprox, Mycoster,
dobne. Stosowany jest w leczeniu
zany u kobiet w okresie ciąży i lakta- Nagel Batrafen.
grzybic skóry w postaci 2 proc. kre-
cji. Preparat produkowany jest pod
mu oraz grzybicy pochwy w tablet-
nazwą Lamisil w tabletkach 125 mg
Antyseptyki przeciwgrzybicze
kach dopochwowych. Występuje pod
i 250 mg oraz w 1 proc. kremie,
Do tej grupy S
rodków należą:
nazwą handlową Terazol jako krem
1 proc. sprayu i 1 proc. w płynie.
1,5 3 proc. nalewka jodowa, kwas
oraz Gyno-Terazol jako globulki do-
salicylowy, kwas benzoesowy, kwas
pochwowe 80 mg, Terazol 3 (globulki
Naftyfina (Naftifin)
borny, siarka w postaci wolnej lub
dopochwowe 80 mg), Terazol 7 (0,4
Jest to syntetyczna alliloamina
związanej (tiosiarczan sodu), orga-
proc. krem dopochwowy).
stosowana tylko w leczeniu ze-
niczne związki rtęci, chloroheksydy-
wnętrznym, wykazująca wysoką ak-
na, 8-hydroxychinolina, barwniki
Inne chemioterapeutyki
tywnoS
ć wobec dermatofitów,
anilinowe (fiolet goryczki, zieleń ma-
przeciwgrzybicze
a mniejszą w stosunku do grzybów
lachitowa i brylantynowa), kwas un-
drożdżopodobnych Candida. Lek
decylenowy (preparaty: Unguentum
Terbinafina (Terbinafine)
produkowany jest pod nazwą Exode-
Undecylenicum, Mycodecyl, Myko-
Terbinafina jest pochodną allilo-
ril w formie kremu, żelu i roztworu.
aminową o właS
ciwoS
ciach grzybo- dermin, Mycochlorin, Undofen), Pig-
bójczych i grzybostatycznych [21]. mentum Castellani (barwnik karbo-
Amorolfina (Amorolfine)
Działa skutecznie na dermatofity lowo-fuksynowy), maS
ć Whietfielda
Jest to pochodna morfoliny o dzia-
i grzyby drożdżopodobne. Zakłóca (12 proc. kwasu benzoesowego
łaniu grzybobójczym i grzybostatycz-
wybiórczo wczesną fazę biosyntezy
i 6 proc. kwasu salicylowego), nad-
nym [11, 15]. Hamuje biosyntezę ste-
steroli grzybów. Prowadzi to do nie-
manganian potasu (Potassium Hy-
roli w S
cianie komórkowej grzybów
doboru ergosterolu i wewnątrzko-
permanganicum) jako 1:5 000 roz-
na 2 różnych etapach, tj. blokowaniu
mórkowej kumulacji skwalenu, co
twór w zapalnych drożdżycach oko-
8-14-reduktazy oraz 8-7 i 8-8-izome-
przyczynia się do zahamowania
lic wyprzeniowych.
razy [15]. Dochodzi do nagromadze-
wzrostu i S
mierci komórek grzybów.
nia ignosterolu oraz zaburzeń synte-
Terbinafina działa przez hamowanie
Współczesna terapia przeciwgrzy-
zy chityny w S
cianie komórki i jej
epoksydazy skwalenu w S
cianie ko-
bicza powinna być poprzedzona wła-
S
mierci. Jest tak samo aktywna w sto-
mórkowej grzybów. Enzym epoksy-
S
ciwym rozpoznaniem, które ustala
sunku do dermatofitów jak alliloami-
daza skwalenu nie jest związany
się na podstawowe objawów klinicz-
ny, a wyrax
nie aktywniejsza od azo-
z układem cytochromu P-450 i dzię-
nych i badania mikologicznego. Roz-
li. Jej siła grzybostatyczna wobec
ki temu Terbinafina nie wpływa na
poznanie w oparciu tylko o obraz kli-
grzybów drożdżopodobnych jest
metabolizm innych leków oraz hor-
niczny jest niewystarczające.
większa niż alliloamin i podobna do
monów.
azoli. Wykazuje dużą zdolnoS
ć do pe-
Terbafina jest pierwszą doustnie
Badania mikologiczne obejmują:
netracji w głąb naskórka w postaci
aktywną alliloaminą [17]. Wykazuje
badanie mikologiczne, bezpo-
kremu i wnika do płytek paznokcio-
dużą lipofilnoS
ć i szybko wchłania
S
rednie pobranego materiału
wych w formie lakieru.
się po podaniu doustnym. Gromadzi
w 10 proc. roztworze wodoro-
się w warstwie rogowej naskórka,
tlenku potasu (KOH),
Szczególnym wskazaniem do jej
łoju skórnym, mieszkach włosowych
barwienie wymazów metodą
stosowania jest grzybica paznokci
i przenika do płytek paznokciowych.
Grama i PAS,
[18] wywołana przez dermatofity,
Podawana doustnie lub stosowana
hodowlę na podłożach (agarowe
grzyby drożdżopodobne i pleS
nie.
miejscowo jest bardzo skuteczna
Sabourauda i Nickersona-Mań-
[1, 3, 7, 9, 10, 13, 17]. Przy stosowa- Lek produkowany jest pod nazwą
kowskiego, Brain Heart Infusion 
niu doustnym polecana jest jednora- Loceryl w postaci 0,25 proc. kremu
zowa dawka 250 mg/dobę, a u dzie- oraz 5 proc. lakieru do paznokci. BHI, agar ryżowy słodowy i ka-
Przewodnik
Lekarza
94
praktyka medyczna
wowy, agar ryżowy z dodatkiem W zakażeniach grzybiczych skóry długotrwała grzybica hiperkera-
i błon S
luzowych lekarz może wybrać totyczna stóp i rąk wywołana
Twen 80, podłoże Gorodkowej),
w terapii miejscowej tradycyjnie sto- grzybem Trichophyton rubrum,
testy: mikolinowy, API Candida,
sowane od wielu lat preparaty anty- grzybica paznokci dotycząca co
API-20C, API-20C AUX, Uni-
septyczne, może też sięgnąć po naj- najmniej kilku palców,
Yeast Test, Auxacolor, ID32C
nowsze i o większej sile działania po- rozległe, długotrwałe lub układowe
i inne.
chodne imidazolowe i alliloaminy
zakażenia drożdżakowe, przypad-
badanie histopatologiczne (po-
oraz morfoliny. Te nowoczesne i sku-
ki nawrotów choroby lub niesku-
mocne w rozpoznawaniu grzybi-
teczniejsze preparaty zapewniają tak-
teczne leczenie miejscowe [7, 12].
cy paznokci, grzybic podskór-
że większy komfort leczenia i na ogół
nych i głębokich).
nie mają właS
ciwoS
ci brudzących
Wielkim postępem jest wprowa-
oraz drażniących. W przypadkach
dzenie doustnego leczenia grzybicy
Dokonany przegląd leków wyka-
o dużej rozległoS
ci lub szczególnej
paznokci metodą pulsacyjną. Umoż-
zuje, że zasób S
rodków przeciwgrzy-
lokalizacji zmian chorobowych lekarz
liwia ona zastosowanie bardzo sku-
biczych dostępnych obecnie na ryn-
może zdecydować się na podawanie
tecznej i bezpiecznej terapii bez ko-
ku farmaceutycznym jest bardzo bo-
S
rodków działających ogólnie, osob-
niecznoS
ci operacyjnego usuwania
gaty. Niezmiernie ważny jest wybór
no lub w skojarzeniu z preparatem do
chorych płytek paznokciowych.
stosownego preparatu i właS
ciwej
użytku zewnętrznego.
metody leczenia. Pomocne mogą być
PiS
miennictwo u autora
przy tym: ustalenie gatunku grzyba,
Wskazania do leczenia ogólnego
ocena umiejscowienia zmian choro-
Wskazaniami do leczenia są:
prof. dr hab. Zenon Gwiex
dziński
bowych, ich rozległoS
ci i nasilenia
wieloogniskowa grzybica po-
kierownik Katedry
stanu zapalnego oraz okreS
lenie ogól-
wierzchowna skóry owłosionej, i Kliniki Dermatologii
Akademii Medycznej
nego stanu zdrowia z uwzględnie- rozległe zmiany na skórze gład-
w Bydgoszczy
niem narządów wewnętrznych. Jest
kiej, niezależnie od rodzaju grzy-
to szczególnie istotne przy podejmo- ba wywołującego, szczególnie
waniu decyzji dotyczącej stosowania w przypadku grzybicy przewle-
leków działających ogólnie. kłej skóry (tinea cutis chronica),
Przewodnik
Lekarza 95