Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
zespół serca płucnego
zespół serca płucnego
nadciśnienie płucne - PAH
nadciśnienie płucne -
nadciśnienie płucne -PAH
PAH
żð wartoÅ›ci prawidÅ‚owe:
żð wartoÅ›ci prawidÅ‚owe:
skurczowe  25 mmHg
skurczowe  25 mmHg
rozkurczowe  8 mmHg
rozkurczowe  8 mmHg
średnie  15 mmHg
średnie  15 mmHg
żð warość graniczna  Å›rednie ciÅ›nienie
żð warość graniczna  Å›rednie ciÅ›nienie
w tętnicy płucnej > 25 mmHg
w tętnicy płucnej > 25 mmHg
żð przyczyny:
żð przyczyny:
żð choroby lewej komory (niewydolność, stenoza mitralna 
żð choroby lewej komory (niewydolność, stenoza mitralna 
powodujące wzrost ciśnienia w lewym przedsionku)
powodujące wzrost ciśnienia w lewym przedsionku)
żð choroby ukÅ‚adu oddechowego
żð choroby ukÅ‚adu oddechowego
żð idiopatyczne
żð idiopatyczne
zespół
zespół serca płucnego
zespółserca płucnego
serca płucnego
żð niewydolność prawej komory wynikajÄ…ca
żð niewydolność prawej komory wynikajÄ…ca
z nadciśnienia w tętnicy płucnej nie
z nadciśnienia w tętnicy płucnej nie
wywołanego patologią lewej komory
wywołanego patologią lewej komory
żð patofizjologia  wzrost oporów w krążeniu
żð patofizjologia  wzrost oporów w krążeniu
płucnym
płucnym
zespół
zespół serca płucnego
zespółserca płucnego
serca płucnego
żð ostry  synonim zatorowoÅ›ci pÅ‚ucnej
żð ostry  synonim zatorowoÅ›ci pÅ‚ucnej
żð przewlekÅ‚y
żð przewlekÅ‚y
sekwencja zdarzeń
sekwencja zdarzeń
sekwencja zdarzeń
ę! ciśnienia w tętnicy płucnej
patologia LV ch. ukł. oddechowego
lub idiopatyczne
niewydolność RV serce płucne
LV i RV
LV i RV
LV i RV
niewydolność LV
ę! ciśnienia w LP niewydolność RV
zastój w krążeniu zastój w ukł. żylnym
płucnym
niewydolność RV
niewydolność LV
zastój w ukł. żylnym
mały rzut
mały rzut
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy (Eulera-Liljestranda)
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy (Eulera-Liljestranda)
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy (Eulera-Liljestranda)
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych w przebiegu
hipoksemiczne
hipoksemiczneobkurczenie naczyń płucnych w przebiegu
obkurczenie naczyńpłucnych w przebiegu
chorób obturacyjnych - LOKALNE
chorób obturacyjnych
chorób obturacyjnych--LOKALNE
LOKALNE
żð POChP (przewlekÅ‚e
żð POChP (przewlekÅ‚e
zapalenie oskrzeli / rozedma)
zapalenie oskrzeli / rozedma)
> 50% przypadków przyczyną
> 50% przypadków przyczyną
PAH
PAH
obturacja
żð mukowiscydoza
żð mukowiscydoza
skurcz
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych
hipoksemiczne
hipoksemiczneobkurczenie naczyń płucnych
obkurczenie naczyńpłucnych
UOGÓLNIONE
UOGÓLNIONE
UOGÓLNIONE
żð zespoÅ‚y hipowentylacji:
żð zespoÅ‚y hipowentylacji:
hipowentylacja
otyłych
otyłych
deformacje klatki piesiowej
deformacje klatki piesiowej
(kyfoskolioza)
(kyfoskolioza)
60
ch. nerwowo-mięśniowe (miastenia)
ch. nerwowo-mięśniowe (miastenia)
żð przebywanie na dużej wysokoÅ›ci
żð przebywanie na dużej wysokoÅ›ci
skurcz npm
npm
60
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych
hipoksemiczne
hipoksemiczneobkurczenie naczyń płucnych
obkurczenie naczyńpłucnych
żð zespół hipowentylacji otyÅ‚ych
żð zespół hipowentylacji otyÅ‚ych
hipowentylacja
- Pickwicka
- Pickwicka
żð przewlekÅ‚a hipoksemia i
żð przewlekÅ‚a hipoksemia i
hiperkapnia
hiperkapnia
żð PAH - TAK
żð PAH - TAK
60
żð zespół obturacyjnego
żð zespół obturacyjnego
bezdechu sennego - OBS
bezdechu sennego - OBS
60
żð nawracajÄ…ca hipoksemia i
żð nawracajÄ…ca hipoksemia i
skurcz
hiperkapnia
hiperkapnia
żð PAH - NIE
żð PAH - NIE
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
żð zatorowość pÅ‚ucna
żð zatorowość pÅ‚ucna
rozrost mięśniówki
żð idiopatyczne nadciÅ›nienie
żð idiopatyczne nadciÅ›nienie
zwłóknienie intimy
płucne
płucne
żð kolagenozy (skleroderma)
żð kolagenozy (skleroderma)
zator
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie liczby naczyń
zmniejszenie liczby naczyń + ubytek miąższu płuc
zmniejszenie liczby naczyń+ ubytek miąższu płuc
+ ubytek miąższu płuc
żð rozedma
żð rozedma
żð rozstrzenia oskrzeli
żð rozstrzenia oskrzeli
żð mukowiscydoza
żð mukowiscydoza
żð idiopatyczne zwłóknienie pÅ‚uc
żð idiopatyczne zwłóknienie pÅ‚uc
“! DLCO
destrukcja
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadciśnienie płucne -
nadciśnienie płucne -diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
żð pÅ‚ytki miażdżycowe w Å›cianie dużych tÄ™tnic
żð pÅ‚ytki miażdżycowe w Å›cianie dużych tÄ™tnic
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadciśnienie płucne -
nadciśnienie płucne -diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
żð tÄ™tniczki i maÅ‚e tÄ™tnice (40-300źm)
żð tÄ™tniczki i maÅ‚e tÄ™tnice (40-300źm)
żð hiperplazja mięśniówki tÄ™tnic
żð hiperplazja mięśniówki tÄ™tnic
żð zwłóknienie intimy
żð zwłóknienie intimy
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadciśnienie płucne -
nadciśnienie płucne -diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
żð tÄ™tniczki i maÅ‚e tÄ™tnice (40-300źm)
żð tÄ™tniczki i maÅ‚e tÄ™tnice (40-300źm)
żð zmiany splotowate (plexiform lesion)
żð zmiany splotowate (plexiform lesion)
nadciśnienie płucne - diagnoza
nadciśnienie płucne -
nadciśnienie płucne -diagnoza
diagnoza
żð duszność wysiÅ‚kowa  czuÅ‚y, ale maÅ‚o swoisty
żð duszność wysiÅ‚kowa  czuÅ‚y, ale maÅ‚o swoisty
objaw
objaw
żð ~ może być objawem wielu innych chorób
żð ~ może być objawem wielu innych chorób
żð brak ~ znacznie zmniejsza
żð brak ~ znacznie zmniejsza
prawdopodobieństwo PAH
prawdopodobieństwo PAH
diagnoza - nadciśnienie płucne
diagnoza -
diagnoza -nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
żð radiologia  PA  poszerzone cienie wnÄ™k
żð radiologia  PA  poszerzone cienie wnÄ™k
norma
diagnoza - nadciśnienie płucne
diagnoza -
diagnoza -nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
żð EKG
żð EKG
qR lub rsR
P pulmonale
oÅ› QRS - +(150 - 180°)
diagnoza cor
diagnoza cor pulmonale
diagnoza corpulmonale
pulmonale
żð zespół objawów:
żð zespół objawów:
żð zastój w krążeniu dużym:
żð zastój w krążeniu dużym:
ę! CVP  przepełnione żyły szyjne
ę! CVP  przepełnione żyły szyjne
obrzęki hydrostatyczne
obrzęki hydrostatyczne
powiększenie i przekrwienie bierne wątroby 
powiększenie i przekrwienie bierne wątroby 
wodobrzusze
wodobrzusze
szmer skurczowy niedomykalności mitralnej  (objaw
szmer skurczowy niedomykalności mitralnej  (objaw
Carvallo  nasila siÄ™ w czasie wdechu)
Carvallo  nasila siÄ™ w czasie wdechu)
nasilona składowa płucna II tonu
nasilona składowa płucna II tonu
żð poliglobulia / sinica (wtórna do hipoksemii)
żð poliglobulia / sinica (wtórna do hipoksemii)
diagnoza
diagnoza
diagnoza
żð zespół objawów
żð zespół objawów
żð potwierdzenie choroby ukÅ‚adu oddechowego
żð potwierdzenie choroby ukÅ‚adu oddechowego
badania czynnościowe (gazometria,
badania czynnościowe (gazometria,
bodypletyzmografia, DLCO)
bodypletyzmografia, DLCO)
badania obrazowe (TK)
badania obrazowe (TK)
żð ocena funkcji LV (Dopplerowska
żð ocena funkcji LV (Dopplerowska
echokardiografia, PCVP  ciśnienie
echokardiografia, PCVP  ciśnienie
zaklinowania)  wykluczenie przyczyny
zaklinowania)  wykluczenie przyczyny
lewokomorowej
lewokomorowej
idiopatyczne
idiopatyczne (pierwotne) nadciśnienie
idiopatyczne(pierwotne) nadciśnienie
(pierwotne) nadciśnienie
płucne - IPAH
płucne -
płucne -IPAH
IPAH
żð diagnoza z wykluczenia !!!
żð diagnoza z wykluczenia !!!
brak patologii lewego serca
brak patologii lewego serca
brak patologii płucnej
brak patologii płucnej
brak zatorowości płucnej
brak zatorowości płucnej
żð rzadka przyczyna PAH (prewalencja 2 / 1 000 000)
żð rzadka przyczyna PAH (prewalencja 2 / 1 000 000)
żð głównie kobiety w wieku 20 - 50 lat (80%
żð głównie kobiety w wieku 20 - 50 lat (80%
umiera w ciÄ…gu 5 lat)
umiera w ciÄ…gu 5 lat)
żð postać rodzinna (jeszcze rzadsza  20% IPAH) 
żð postać rodzinna (jeszcze rzadsza  20% IPAH) 
dziedziczenie autosomalne, dominujÄ…ce z penetracjÄ…
dziedziczenie autosomalne, dominujÄ…ce z penetracjÄ…
10-20%
10-20%
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadciśnienie płucne
żð postać rodzinna:
żð postać rodzinna:
mutacja BMPR2 (bone morphogenetic protein
mutacja BMPR2 (bone morphogenetic protein
receptor)  w 50% postaci rodzinnej i 25%
receptor)  w 50% postaci rodzinnej i 25%
postaci spontanicznej
postaci spontanicznej
żð nadrodzina receptorów TGF-²  aktywacja na
żð nadrodzina receptorów TGF-²  aktywacja na
powierzchni komórek gładkich tętnic jest
powierzchni komórek gładkich tętnic jest
sygnałem do apoptozy
sygnałem do apoptozy
żð zahamowanie apoptozy  przesuniÄ™cie
żð zahamowanie apoptozy  przesuniÄ™cie
równowagi na korzyść proliferacji
równowagi na korzyść proliferacji
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadciśnienie płucne
penetracja ok. 20% sugeruje
konieczne współistnienie innych mutacji,
lub czynników środowiskowych dla
rozwoju fenotypu IPH
leczenie
leczenie
leczenie
żð krwioupust  jeÅ›li hematokryt > 65%
żð krwioupust  jeÅ›li hematokryt > 65%
żð tlenoterapia  saturacja > 90%
żð tlenoterapia  saturacja > 90%
żð leki rozszerzajÄ…ce tÄ™tnice pÅ‚ucne (przyczynek
żð leki rozszerzajÄ…ce tÄ™tnice pÅ‚ucne (przyczynek
do etiopatogenezy)  dysfunkcja śródbłonka
do etiopatogenezy)  dysfunkcja śródbłonka
inhibitory receptora endoteliny (bosentan)
inhibitory receptora endoteliny (bosentan)
NO i inhibitory fosfodiesterazy V (sildafinil)
NO i inhibitory fosfodiesterazy V (sildafinil)
analogi prostacykliny (iloprost)
analogi prostacykliny (iloprost)
żð adenozyna i inhibitory kanaÅ‚u wapniowego
żð adenozyna i inhibitory kanaÅ‚u wapniowego
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
żð wskazana przy hipoksemii  PaO2 < 55mmHg
żð wskazana przy hipoksemii  PaO2 < 55mmHg
żð leczenie objawowe  zmniejszenie hipoksji
żð leczenie objawowe  zmniejszenie hipoksji
żð leczenie przyczynowe  zmniejszenie hipoksemicznej
żð leczenie przyczynowe  zmniejszenie hipoksemicznej
wazokonstrykcji
wazokonstrykcji
kaniula donosowa
maska Venturiego
powikłania tlenoterapii
powikłania tlenoterapii
powikłania tlenoterapii
normoksemia
normokapnia
wariant możliwy
przy FIO2 > 0.21
normoksemia
i Patm=760mmHg
hipokapnia
normoksemia
hipoksemia
hipokapnia
hiperkapnia
hipoksemia
normokapnia
hipoksemia
hiperkapnia
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
żð skuteczna w hipowentylacji
żð skuteczna w hipowentylacji
żð skuteczna w zaburzeniach V/Q
żð skuteczna w zaburzeniach V/Q
żð skuteczna w zaburzeniach dyfuzji
żð skuteczna w zaburzeniach dyfuzji
żð nieskuteczna w przecieku (V/Q = 0)
żð nieskuteczna w przecieku (V/Q = 0)
żð gradient O2 możemy zwiÄ™kszyć zwiÄ™kszajÄ…c PAO2
żð gradient O2 możemy zwiÄ™kszyć zwiÄ™kszajÄ…c PAO2
(ę! FIO2 lub hiperwentylacja)  tylko tak możemy
(ę! FIO2 lub hiperwentylacja)  tylko tak możemy
zwiększyć dyfuzję O2
zwiększyć dyfuzję O2
problem kliniczny
problem kliniczny
problem kliniczny
żð pacjent z sinicÄ… centralnÄ…, nie skarżący siÄ™ na
żð pacjent z sinicÄ… centralnÄ…, nie skarżący siÄ™ na
duszność; BMI=41
duszność; BMI=41
żð przedmiotowo: RR  10/min.
żð przedmiotowo: RR  10/min.
żð VT  400 mL
żð VT  400 mL
żð Vmin.  10 x 400 = 4000 mL
żð Vmin.  10 x 400 = 4000 mL
żð VA = 4000  (10 x 150 mL) = 2500 mL
żð VA = 4000  (10 x 150 mL) = 2500 mL
żð pacjent hipowentyluje ?
żð pacjent hipowentyluje ?
żð jaka jest gazometria ?
żð jaka jest gazometria ?
hipowentylacja - V/Q = 1.67
hipowentylacja
hipowentylacja--V/Q = 1.67
V/Q = 1.67
“! VA  2.5L/min
FIO2  0.21
1.25 L/min 1.25 L/min
PAO2  50 PAO2  50
PACO2  80
PACO2  80
V/Q=0.42 V/Q=0.42
CO  6L/min
krew żylna
krew tętnicza
PVO2  30 3 L/min 3 L/min
PaO2  50
PVCO2  85
PaCO2  80
CVO2 11.5 ml/dL
CaO2 16.5 ml/dL
wartości ciśnień w mmHg
hipowentylacja - V/Q = 1.67
hipowentylacja
hipowentylacja--V/Q = 1.67
V/Q = 1.67
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
“! VA  2.5L/min
maska Venturiego Ä™!FIO2  0.24
1.25 L/min 1.25 L/min
PAO2  71
PAO2  71
PACO2  80
PACO2  80
V/Q=0.42 V/Q=0.42
CO  6L/min
krew żylna
krew tętnicza
PVO2  32 3 L/min 3 L/min
PaO2  71
PVCO2  85
PaCO2  80
CVO2 12.5 ml/dL
CaO2 18.5 ml/dL
wartości ciśnień w mmHg
wnioski
wnioski
wnioski
żð Ä™! FIO2 powoduje zwiÄ™kszenie oksemii i zawartoÅ›ci O2
żð Ä™! FIO2 powoduje zwiÄ™kszenie oksemii i zawartoÅ›ci O2
we krwi tętniczej
we krwi tętniczej
żð nie wpÅ‚ywa na wentylacjÄ™ pÄ™cherzykowÄ…  nie
żð nie wpÅ‚ywa na wentylacjÄ™ pÄ™cherzykowÄ…  nie
zmienia kapnii
zmienia kapnii
problem kliniczny
problem kliniczny
problem kliniczny
żð pacjent z dusznoÅ›ciÄ…
żð pacjent z dusznoÅ›ciÄ…
żð przedmiotowo: tachypnoe  20/min.
żð przedmiotowo: tachypnoe  20/min.
żð VT  450 mL
żð VT  450 mL
żð Vmin.  20 x 450 = 9000 mL
żð Vmin.  20 x 450 = 9000 mL
żð VA = 9000  (20 x 150 mL) = 6000 mL
żð VA = 9000  (20 x 150 mL) = 6000 mL
żð pacjent hiperwentyluje ?
żð pacjent hiperwentyluje ?
żð jaka jest gazometria ?
żð jaka jest gazometria ?
żð spodziewane PaCO2  33 mmHg
żð spodziewane PaCO2  33 mmHg
żð a w rzeczywistoÅ›ci:
żð a w rzeczywistoÅ›ci:
zaburzenie V/Q - POChP
zaburzenie V/Q -
zaburzenie V/Q -POChP
POChP
FIO2  0.21 Ä™! VA  6L/min
1 L/min
5 L/min
PAO2  70
PAO2  122
PACO2  64
PACO2  22
V/Q=0.2 V/Q=5
PaO2  122
PaCO2  22
CaO2 20.1 ml/dL
CO  6L/min
krew żylna
PVO2  38
krew tętnicza
1 L/min 5 L/min
PVCO2  71
PaO2  78
CVO2 13.7 ml/dL PaO2  70
PaCO2  57
PaCO2  64
CaO2 18.7 ml/dL
CaO2 18 ml/dL
wartości ciśnień w mmHg
zaburzenie V/Q  POChP
zaburzenie V/Q 
zaburzenie V/Q  POChP
POChP
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
Ä™! VA  6L/min
maska Venturiego Ä™!FIO2  0.24
1 L/min
5 L/min
PAO2  96
PAO2  143
PACO2  64
PACO2  22
V/Q=0.5 V/Q=3
PaO2  143
PaCO2  22
CaO2 20.2 ml/dL
CO  6L/min
krew żylna
krew tętnicza
PVO2  40
1 L/min
5 L/min
PVCO2  71 PaO2  98
PaCO2  57
CVO2 14.9 ml/dL PaO2  96
PaCO2  64 CaO2 19.9 ml/dL
CaO2 19.8 ml/dL
wartości ciśnień w mmHg
wnioski
wnioski
wnioski
żð nie zawsze zwiÄ™kszona wentylacja na poziomie ust
żð nie zawsze zwiÄ™kszona wentylacja na poziomie ust
odpowiada zwiększonej wentylacji pęcherzykowej
odpowiada zwiększonej wentylacji pęcherzykowej
żð tlenoterapia nie wpÅ‚ywa na wentylacjÄ™ lub może jÄ…
żð tlenoterapia nie wpÅ‚ywa na wentylacjÄ™ lub może jÄ…
zmniejszać
zmniejszać
żð w efekcie podczas tlenoterapii kapnia nie zmienia siÄ™
żð w efekcie podczas tlenoterapii kapnia nie zmienia siÄ™
lub narasta
lub narasta
żð jeÅ›li tlenoterapia nie poprawia oksemii, to głównym
żð jeÅ›li tlenoterapia nie poprawia oksemii, to głównym
zaburzeniem jest przeciek
zaburzeniem jest przeciek
diagnostyka różnicowa hipoksemii
diagnostyka różnicowa hipoksemii
diagnostyka różnicowa hipoksemii
hipoksemia
? różnica (A-a) O2
zwiększona prawidłowa
wentylacja 100% O2
hipowentylacja
“!FIO2 (wysokość)
brak odpowiedzi odpowiedz
- Ä™!PaO2
przeciek V/Q=0 obniżony V/Q
tlenoterapia - powikłanie
tlenoterapia
tlenoterapia--powikłanie
powikłanie
żð teoria napÄ™du hipoksemicznego:
żð teoria napÄ™du hipoksemicznego:
u pacjentów z przewlekłą hiperkapnią dochodzi do
u pacjentów z przewlekłą hiperkapnią dochodzi do
adaptacji centralnych i obwodowych
adaptacji centralnych i obwodowych
chemoreceptorów (do ę! CO2)
chemoreceptorów (do ę! CO2)
VA (aktywność ośrodka oddechowego) w dużym
VA (aktywność ośrodka oddechowego) w dużym
stopniu zależy od hipoksemii
stopniu zależy od hipoksemii
zmniejszajÄ…c hipoksemiÄ™ zmniejszamy wentylacjÄ™
zmniejszajÄ…c hipoksemiÄ™ zmniejszamy wentylacjÄ™
poprzez zahamowanie ośrodka oddechowego
poprzez zahamowanie ośrodka oddechowego
pomimo poprawy oksemii narasta hiperkapnia aż do
pomimo poprawy oksemii narasta hiperkapnia aż do
śpiączki hiperkapnicznej
śpiączki hiperkapnicznej
śpiączka hiperkapniczna
śpiączka hiperkapniczna
śpiączka hiperkapniczna
żð PaCO2 - powoduje rozszerzenie naczyÅ„ mózgowych
żð PaCO2 - powoduje rozszerzenie naczyÅ„ mózgowych
i tym samym wzrost ciśnienia w tętnicach mózgu
i tym samym wzrost ciśnienia w tętnicach mózgu
żð dochodzi do do obrzÄ™ku mózgu (zgodnie z prawem
żð dochodzi do do obrzÄ™ku mózgu (zgodnie z prawem
Starlinga  mechanizm hyperemii)
Starlinga  mechanizm hyperemii)
żð obrzÄ™k mózgu prowadzi do postÄ™pujÄ…cych zaburzeÅ„
żð obrzÄ™k mózgu prowadzi do postÄ™pujÄ…cych zaburzeÅ„
świadomości  od pobudzenia, zdezorientowania,
świadomości  od pobudzenia, zdezorientowania,
objawów psychotycznych do śpiączki hiperkapnicznej
objawów psychotycznych do śpiączki hiperkapnicznej
żð obrzÄ™k pnia mózgu prowadzi do uszkodzenia
żð obrzÄ™k pnia mózgu prowadzi do uszkodzenia
i postępującej dysfunkcji ośrodka oddechowego 
i postępującej dysfunkcji ośrodka oddechowego 
bÅ‚Ä™dne koÅ‚o  postÄ™pujÄ…cy “! VA
bÅ‚Ä™dne koÅ‚o  postÄ™pujÄ…cy “! VA
żð przerwanie bÅ‚Ä™dnego koÅ‚a  mechaniczna wentylacja
żð przerwanie bÅ‚Ä™dnego koÅ‚a  mechaniczna wentylacja
zatorowość
zatorowość płucna
zatorowośćpłucna
płucna
żð ostra postać nadciÅ›nienienia pÅ‚ucnego
żð ostra postać nadciÅ›nienienia pÅ‚ucnego
i prawokomorowej HF
i prawokomorowej HF
żð etiologia: zakrzepy przemieszczone z
żð etiologia: zakrzepy przemieszczone z
układu żylnego (95% - z układu żylnego
układu żylnego (95% - z układu żylnego
kończyn dolnych)
kończyn dolnych)
żð DVT  zakrzepica żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich koÅ„czyn
żð DVT  zakrzepica żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich koÅ„czyn
w 50% bezobjawowa !!!
w 50% bezobjawowa !!!
żð rzadko zakrzepy in situ (powikÅ‚ania
żð rzadko zakrzepy in situ (powikÅ‚ania
blaszki miażdżycowej w przebiegu
blaszki miażdżycowej w przebiegu
nadciśnienia płucnego)
nadciśnienia płucnego)
żð ok. 10% zgonów szpitalnych
żð ok. 10% zgonów szpitalnych
wynikających bezpośrednio z lub
wynikających bezpośrednio z lub
powikłanych ~
powikłanych ~
zatorowość
zatorowość płucna
zatorowośćpłucna
płucna
zatorowość
zatorowość płucna  AP*
zatorowośćpłucna  AP*
płucna  AP*
zator  jez
dziec
zator  jez
dziec i zawał płuca
zator  jez
dziec i zawał płuca
i zawałpłuca
zatorowość
zatorowość płucna  zawał płuca
zatorowośćpłucna  zawałpłuca
płucna  zawał płuca
zatorowość
zatorowość płucna  objaw
zatorowośćpłucna  objaw
płucna  objaw
Westermarka
Westermarka i Palla
Westermarkai Palla
i Palla
zatorowość
zatorowość płucna - etiologia
zatorowośćpłucna - etiologia
płucna -etiologia
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (pierwotny):
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (pierwotny):
czynnik V Leiden, zespół antyfosfolipidowy, mutacje
czynnik V Leiden, zespół antyfosfolipidowy, mutacje
genu protrombiny
genu protrombiny
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (wtórny): otyÅ‚ość,
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (wtórny): otyÅ‚ość,
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
przykład  unieruchomienie po złamaniu szyjki kości
przykład  unieruchomienie po złamaniu szyjki kości
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
ciąża
ciąża
zatorowość
zatorowość płucna  prezentacja
zatorowośćpłucna  prezentacja
płucna  prezentacja
kliniczna
kliniczna
kliniczna
żð nagÅ‚a Å›mierć sercowa (rozkojarzenie
żð nagÅ‚a Å›mierć sercowa (rozkojarzenie
elektromechaniczne serca)
elektromechaniczne serca)
żð wstrzÄ…s
żð wstrzÄ…s
żð HF
żð HF
żð silny ból w klatce piersiowej
żð silny ból w klatce piersiowej
żð nagÅ‚a duszność (izolowany objaw)
żð nagÅ‚a duszność (izolowany objaw)
żð silny ból opÅ‚ucnowy (zawaÅ‚ pÅ‚uca), kaszel, krwioplucie
żð silny ból opÅ‚ucnowy (zawaÅ‚ pÅ‚uca), kaszel, krwioplucie
żð bezobjawowo
żð bezobjawowo
żð zależą od wielkoÅ›ci zatoru, lokalizacji i powikÅ‚aÅ„
żð zależą od wielkoÅ›ci zatoru, lokalizacji i powikÅ‚aÅ„
(zawał płuca, zapalenie opłucnej)
(zawał płuca, zapalenie opłucnej)
zatorowość
zatorowość płucna - patofizjologia
zatorowośćpłucna - patofizjologia
płucna -patofizjologia
żð przestrzeÅ„ martwa  hipoksemia (normoksemia) i
żð przestrzeÅ„ martwa  hipoksemia (normoksemia) i
hipokapnia (hiperwentylacja)
hipokapnia (hiperwentylacja)
żð nadciÅ›nienie pÅ‚ucne  przeciążenie RV 
żð nadciÅ›nienie pÅ‚ucne  przeciążenie RV 
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia
żð nie- i powikÅ‚ana zawaÅ‚em pÅ‚uca (zejÅ›cie 
żð nie- i powikÅ‚ana zawaÅ‚em pÅ‚uca (zejÅ›cie 
zwłóknienie)
zwłóknienie)
zależy od wydolności naczyń oskrzelowych w ukrwieniu części
zależy od wydolności naczyń oskrzelowych w ukrwieniu części
płuca unaczynionej przez zajętą tętnicę
płuca unaczynionej przez zajętą tętnicę
zatorowość
zatorowość płucna - rozpoznanie
zatorowośćpłucna - rozpoznanie
płucna -rozpoznanie
żð zespół objawów umożliwiajÄ…cy rozpoznanie:
żð zespół objawów umożliwiajÄ…cy rozpoznanie:
nagła duszność u pacjenta z objawami zakrzepicy żył
nagła duszność u pacjenta z objawami zakrzepicy żył
głębokich kończyny dolnej
głębokich kończyny dolnej
żð angio-CT
żð angio-CT
żð D-dimery  duża czuÅ‚ość a maÅ‚a swoistość:
żð D-dimery  duża czuÅ‚ość a maÅ‚a swoistość:
brak wzrostu wyklucza zatorowość
brak wzrostu wyklucza zatorowość
zatorowość płucna  zaburzony V/Q
zatorowość
zatorowośćpłucna  zaburzony V/Q
płucna zaburzony V/Q
przestrzeń martwa
przestrzeń
przestrzeńmartwa
martwa
VA  5L/min
przeciek 3L
2.5 L/min 2.5 L/min
PAO2  50
PAO2  150
PACO2  80 (10.5%V)
PACO2 - 0
V/Q=0.42  50
V/Q " PaO2
PaCO2  80
CaO2 17 ml/dL
CO  6L/min
krew żylna
PVO2  30
krew tętnicza
6 L/min 0 L/min
PVCO2  85
PaO2  50
CVO2 12 ml/dL
PaCO2  80
CaO2 17 ml/dL
brak przepływu
wartości ciśnień w mmHg
zatorowość płucna  zaburzony V/Q
zatorowość
zatorowośćpłucna  zaburzony V/Q
płucna zaburzony V/Q
kompensacja - hipokapnia
kompensacja -
kompensacja -hipokapnia
hipokapnia
Ä™!VA  12L/min
hiperkapnia i hipoksemia
pobudza chemoreceptory
6 L/min 6 L/min
PO2  109
PO2  150
PCO2  33 (4.3%V)
PCO2 - 0
V/Q " V/Q=1.25  109
PaO2
PaCO2  33
CaO2 20.5 ml/dl
CO  6L/min
krew żylna
PVO2  42
krew tętnicza
6 L/min 0 L/min
PVCO2  37
PaO2  109
CVO2 15.5
PaCO2  33
ml/dl
CaO2 20.1 ml/dl
brak przepływu
wartości ciśnień w mmHg
zatorowość płucna
zatorowość
zatorowośćpłucna
płucna
 przestrzeń martwa

 przestrzeń martwa
przestrzeńmartwa
wnioski:
wnioski:
żð PaO2  od hipoksemii do normoksemii
żð PaO2  od hipoksemii do normoksemii
żð PaCO2  od hiperkapnii do hipokapnii
żð PaCO2  od hiperkapnii do hipokapnii
żð ostateczne wartoÅ›ci zależą od odpowiedzi oÅ›rodka
żð ostateczne wartoÅ›ci zależą od odpowiedzi oÅ›rodka
oddechowego i zwiększenia wentylacji
oddechowego i zwiększenia wentylacji
pęcherzykowej  zazwyczaj hipoksemia z hipokapnią
pęcherzykowej  zazwyczaj hipoksemia z hipokapnią
żð model nie uwzglÄ™dnia zmiany powierzchni dyfuzji dla
żð model nie uwzglÄ™dnia zmiany powierzchni dyfuzji dla
gazów i redystrybucji perfuzji
gazów i redystrybucji perfuzji
wnioski
wnioski
wnioski
żð części pÅ‚uc z Ä™! V/Q nie kompensujÄ… części z “! V/Q
żð części pÅ‚uc z Ä™! V/Q nie kompensujÄ… części z “! V/Q
w zakresie wymiany O2
w zakresie wymiany O2
żð taka kompensacja możliwa w zakresie wymiany CO2
żð taka kompensacja możliwa w zakresie wymiany CO2
żð w efekcie niewydolność oddechowa może przebiegać
żð w efekcie niewydolność oddechowa może przebiegać
z hipo- lub normo-kapniÄ… (typ I)
z hipo- lub normo-kapniÄ… (typ I)
lub hiperkapniÄ… (typ II)
lub hiperkapniÄ… (typ II)