Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
1. Badanie klatki piersiowej
2. Badanie układu oddechowego
2.1. Oglądanie i mierzenie
2.2. Obmacywanie
2.3. Opukiwanie
2.4. Osłuchiwanie
3. Badanie układu krążenia
3.1. Oglądanie
3.2. Obmacywanie
3.3. Opukiwanie
3.4. Osłuchiwanie
3.5. Mierzenie
Pomiar ciśnienia tętniczego
Wstęp
W module tym poznamy metody pozwalające ocenić funkcjonowanie układu krążenia
i układu oddechowego. Ta część badania fizykalnego jest niezmiernie ważna,
ponieważ choroby układu krążenia są wśród osób dorosłych najczęstszą przyczyną
hospitalizacji i pierwszą przyczyną śmiertelności. Natomiast u dzieci najczęstszą
przyczynę hospitalizacji stanowią choroby układu oddechowego
1
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
1. Badanie klatki piersiowej
Klatkę piersiową bada się posługując się dwiema metodami: oglądaniem
i obmacywaniem. W czasie tego badania małe dzieci pozostają w pozycji leżącej,
dzieci starsze i dorośli w pozycji stojącej lub siedzącej. Zwracamy uwagę na szereg
elementów, w tym:
 symetrię budowy,
 wysklepienie,
 kształt,
 ustawienie klatki piersiowej,
 tor oddechowy,
 zniekształcenia,
 łopatki,
 żebra i międzyżebrza,
 sutki,
 rozszerzalność oddechową,
 ruchomość oddechową,
 bolesność,
 nacieki,
 tętnienia,
 odmę podskórną.
Symetrię budowy klatki piersiowej najczęściej ocenia się jako prawidłową. Jej
asymetria obserwowana jest między innymi we wrodzonych wadach serca lub
krzywicy. Nieprawidłowe wysklepienie klatki piersiowej oceniane jest jako płaskie
lub głębokie.
Kształt klatki piersiowej określamy jako patologiczny, jeśli jest ona:
 dzwonowata, (z wywiniętym na zewnątrz łukiem żebrowym),
 lejkowata (z zapadniętym mostkiem),
 krzywicza (z bruzdą Harrisona i różańcem krzywiczym),
 kurza (z mostkiem uwypuklonym do przodu),
2
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
 beczkowata (np. w rozedmie). Przy czym do 1 roku życia beczkowaty kształt
klatki piersiowej jest fizjologiczny.
Ustawienie klatki piersiowej ocenianie jest jako wdechowe (do 1 roku życia) oraz
wydechowe (u dzieci starszych i u dorosłych).
Ustawienie wdechowe
Takie ustawienie klatki piersiowej jest fizjologiczne u noworodków i niemowląt
w pierwszych miesiącach ich życia. Klatka ma wtedy kształt beczkowaty, a więc jej
przekrój poprzeczny jest zbliżony do koła. Żebra przebiegają prawie poziomo i mają
prostopadłe ustawienie do kręgosłupa. Mięśnie oddechowe są słabo rozwinięte,
dlatego też unoszenie żeber ku górze jest utrudnione, a w konsekwencji ograniczone
zostaje zwiększenie pojemności klatki piersiowej. Dodatkowym ograniczeniem
pojemności płuc jest wysoko ustawiona przepona, podniesiona przez duże narządy
miąższowe jamy brzusznej, wiotkość żeber, wysokie ustawienie mostka i dość
znaczna wiotkość całej klatki piersiowej. Występuje brzuszny tor oddechowy.
Najintensywniejsze przyrosty obwodu klatki obserwuje się w wieku niemowlęcym
( do 50%). Podczas wdechu można zaobserwować dość znaczne uwypuklanie się
brzucha, a minimalne ruchy klatki piersiowej, stąd przepełnienie żołądka,
powiększenie narządów jamy brzusznej i wzdęcia brzucha mogą przez ucisk na
przeponę znacznie utrudniać oddychanie. Przy wiotkiej budowie klatki piersiowej
skurcz przepony podczas wdechu może doprowadzić do zapadania się ścian klatki
w miejscu jej przyczepu do żeber i  paradoksalnie  powodować zmniejszanie się
obwodu klatki piersiowej podczas wdechu.
Ustawienie wydechowe
W czasie kiedy dziecko zaczyna utrzymywać pozycję pionową, zmienia się kształt
i ustawienie klatki piersiowej. Klatka piersiowa uzyskuje mniejszy wymiar przednio-
tylny, a więc ulega spłaszczeniu. Wydłuża się, co ma związek z przyrostem długości
klatki piersiowej na wysokość. W związku z tym dochodzi do zmiany ustawienia
żeber. Ustawiają się one pod kątem ostrym, na ukośne i ku dołowi. Obniżeniu ulega
mostek.
3
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Wszystkie te zmiany ułatwiają ruchy oddechowe klatki piersiowej i w rezultacie
wpływają na zwiększenie jej pojemności. Klatka ma kształt stożkowaty. Rozwijają się
dodatkowe mięśnie oddechowe. Wzrost siły mięśni oddechowych i wyżej opisane
zmiany powodują stopniową odmianę toru oddychania  z brzusznego na mieszany,
a więc piersiowo-brzuszny i brzuszno-piersiowy. U dziewcząt klatka piersiowa
pozostaje bardziej beczkowata, co wyraz
nie zaznacza się w okresie pokwitania.
Wyróżnia się następujące tory oddechowe:
 brzuszny  u noworodków, niemowląt, dzieci młodszych i mężczyzn. Tor ten
obserwuje się u niemowląt i noworodków, ponieważ 90% czynności oddychania
wykonują one przy pomocy przepony,
 piersiowy  u kobiet,
 mieszany  u dzieci młodszych i w okresie pokwitania.
Zniekształcenia klatki piersiowej występują po przebytej krzywicy. Może to być:
różaniec krzywiczy, czyli zgrubienia żeber na granicy chrzęstno-kostnej, a także
bruzdę Harrisona, która powstaje w miejscu przyczepu przepony do klatki
piersiowej. Obserwujemy również deformacje pokrzywicze związane
z występowaniem skolioz czy garbów.
Ocena łopatek polega na zbadaniu ich symetrii. Natomiast badając żebra
i międzyżebrza, sprawdzamy ich szerokość oraz stosunek żeber do międzyżebrzy
 prawidłowo wynosi on 1:1.
Sutki
U noworodków i niemowląt karmionych piersią sutki mogą być obrzęknięte
z niewielką ilością wydzieliny. Jest to stan fizjologiczny związany z hormonami
znajdującymi się w mleku matki. Gdy wymienionym objawom towarzyszy
zaczerwienienie i bolesność, to mówimy wtedy o stanie zapalnym. Powiększenie
sutków u dziewczynek przed 9 rokiem życia świadczy o przedwczesnym dojrzewaniu
płciowym. Natomiast u chłopców objawy takie mogą być powodowane różnymi
stanami chorobowymi: ginekomastią, zespołem Klinefeltera, guzem nadnerczy,
kosmówczakiem.
4
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Fazy rozwoju sutków w zależności od wieku rozwojowego przedstawia skala
Tannera (rys. 1).
M
1
M
2
M
3
M
4
M
5
Rysunek 1. Rozwój sutków (wg skali Tannera M)
5
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Rozszerzalność oddechowa może być prawidłowa, czyli równomierna,
symetryczna. Asymetrię, czyli powłóczenie, obserwuje się w zapaleniu opłucnej,
osierdzia czy też płuc. Powłóczenie może występować również przy urazach klatki
piersiowej.
Ruchomość oddechową klatki badamy (oceniając jej symetrię) poprzez przyłożenie
dłoni skierowanych kciukiem do kręgosłupa  z pozostałymi palcami odwiedzionymi
na zewnątrz, po obu stronach klatki piersiowej. Po takim ustawieniu dłoni poleca się
pacjentowi głęboko oddychać. Ocenia się, czy podczas takiego oddychania kciuki
symetrycznie odsuwają się od kręgosłupa.
Bolesność uciskowa klatki może pojawiać się np. po urazach (złamania, pęknięcia),
przy nerwobólach lub bólach mięśniowych.
Nacieki oraz guzy ocenia się przy pomocy badania palpacyjnego. Nie zawsze są
one widoczne, zwłaszcza gdy pacjent ma nadmiernie rozwiniętą tkankę podskórną.
Tętnienia mogą być widoczne (w dołku jarzmowym czy podsercowym), a czasami
mogą być tylko wyczuwalne.
Odma podskórna
Umiejscawia się w luz
nej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu
lub odmie opłucnej. Znajduje się ją wówczas u podstawy szyi.
6
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
2. Badanie układu oddechowego
2.1. Oglądanie
Oglądaniem oceniamy:
 tor oddychania,
 liczbę oddechów,
 fazy oddechu,
 świst krtaniowy,
 głębokość i symetrię wychyleń oddechowych,
 pracę pomocniczych mięśni oddechowych.
Liczba oddechów
Jest ona różna w zależności od wieku:
 do 1 roku życia  około 40 oddechów/min,
 do 6 roku życia  30 oddechów/min,
 do 10 roku życia  25 oddechów /min,
 powyżej 10 roku życia  20 oddechów/min.
Nieprawidłowe oddechy to Kussmaula, Cheyne-Stokesa, Biota i wzdychający.
Fazy oddechu
Prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu. Cykl oddychania składa się
z faz wdechu  wydechu  przerwy. W zapaleniu płuc może występować tzw.
 łapanie powietrza , wtedy cykl ma postać wydech  wdech  przerwa. Wydłużona
faza wydechu występuje w napadzie astmy oskrzelowej.
Świst krtaniowy
Towarzyszy on upośledzeniu drożności krtani i tchawicy. Może być wdechowy
i wdechowo-wydechowy.
7
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Głębokość i symetria wychyleń oddechowych
Oddychanie może być powierzchowne lub głębokie. Towarzyszyć może różnym
stanom chorobowym, których przyczyna zlokalizowana jest nie tylko w drogach
oddechowych, ale również poza nimi. Następujące po sobie ruchy oddechowe są
takie same (symetryczne), asymetrię spotykamy w stanach patologicznych np.
w kwasicy występuje oddech Kussmaula.
Praca pomocniczych mięśni oddechowych
Jeśli praca tych mięśni jest zwolniona, to powoduje bezdechy; natomiast jeżeli jest
wzmożona, to wywołuje duszność. Utrudniony wdech występuje wtedy, gdy
w górnych drogach oddechowych i tchawicy znajduje się przeszkoda. Utrudniony
wydech jest charakterystycznym objawem kurczowego stanu oskrzeli. Rozróżnia się
trzy rodzaje duszności:
 wdechową: chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe,
jarzmowy, przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusze (widoczna jest praca
dodatkowych mięśni oddechowych). Wdech staje się słyszalny (głośny,
świszczący),
 wydechową: następuje wydłużenie fazy wydechu, która pokryta jest licznymi
świstami,
 wdechowo-wydechową: tzw. duszność mieszana występuje w zapaleniu płuc.
2.2. Obmacywanie
Posługując się tą metodą, oceniamy:
 miejscową bolesność: dotykamy miejsce przy miejscu, co pozwala na
różnicowanie bólów zlokalizowanych powierzchownie w klatce piersiowej
(np. bóle kostne, nerwowe, mięśniowe) lub w jej środku (np. suche zapalenie
opłucnej, zawał).
 odmę podskórną: umiejscawia się ona w luz
nej tkance łącznej. Może
towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie opłucnej, lokalizuje się ją
wówczas u podstawy szyi. W czasie badania znajdujące się pod palcami
powietrze chrzęści,
8
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
 drżenie piersiowe: przykładamy dłonie do klatki piersiowej, podczas gdy chory
głośno mówi. Na podstawie badania stwierdzamy, czy drżenie jest:
 prawidłowe,
 osłabione (np. w rozedmie, gdy w opłucnej znajduje się płyn),
 podwyższone (w naciekach obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu),
 tarcie opłucnej, które może być wyczuwalne,
 rzężenia grubańkowe, które, podobnie jak tarcie opłucnej, mogą być
wyczuwalne,
 przewodnictwo głosowe: fizjologicznie jest ono dobrze słyszalne w tych
miejscach, gdzie występuje szmer oskrzelowy, a więc w rzucie tchawicy
i oskrzeli. Natomiast w patologii towarzyszy zapaleniu płuc.
 stosunek międzyżebrzy do żeber, który prawidłowo wynosi 1:1. Zmiana tej
proporcji (zmniejszenie) może świadczyć o zrostach, czyli powikłaniach np. po
zapaleniu opłucnej.
 gruczoły sutkowe: szczególnie zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów.
2.3. Opukiwanie
Opukiwanie może być pośrednie lub bezpośrednie. To ostatnie stosuje się
u niemowląt. Odgłos opukowy ściany klatki piersiowej u niemowląt jest
dz
więczniejszy niż u dorosłych, ponieważ jest ona cieńsza. Z tego powodu
opukiwanie musi być lżejsze. Metodą tą można stwierdzić:
 wysięk do jamy opłucnej,
 rozległe zmiany miąższowe o charakterze zapalnym.
Klatkę piersiową opukuje się u pacjentów pozostających w pozycji stojącej lub
siedzącej  wyjątkowo  znajdujących się w pozycji na wznak.
Opukiwanie dzielimy na:
1) Orientacyjne porównawcze. Sprawdzamy, czy nie ma zmian odgłosu
opukowego. Opukuje się tylko w wyznaczonych punktach (orientacyjnie)
i symetrycznie (porównawczo) po obu stronach klatki piersiowej:
9
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
a) od przodu:
 w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) w okolicach podobojczykowych,
 w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii sutkowej,
 w 5-tej lub 6-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej (w zależności
od wieku),
b) od tyłu:
 okolice międzyłopatkowe,
 okolice podłopatkowe.
2) Szczegółowe porównawcze. Opukuje się we wszystkich liniach anatomicznych
obustronnie i symetrycznie
a) granice płuc opukuje się symetrycznie po obu stronach w następujących
liniach:
 sutkowych,
 pachowych przednich, środkowych i tylnych,
 łopatkowych,
 przykręgosłupowych.
Opukiwanie służy również do oznaczania dolnych granic płuc. Ocenia ruchomość
czynną (oddechową) i bierną, która zależy od zmiany położenia ciała.
Wyróżnia się trzy rodzaje odgłosu opukowego:
1) Jawny: jest to odgłos fizjologiczny, trwa on długo i ma niskie brzmienie.
2) Przytłumiony: trwa krótko, ma wysokie brzmienie (takie jak przy opukiwaniu uda).
Słyszalny jest, gdy w jamie opłucnej znajduje się przeszkoda, np. w wysiękowym
zapaleniu opłucnej, przesięku, gruz
licy, raku. Pojawia się także przy zapaleniu
płuc (płatowym, odoskrzelowym) wywołanym przez pneumokoki, stafylokoki,
streptokoki.
3) Bębenkowy: wysłuchiwany jest w warunkach fizjologicznych nad żołądkiem
i jelitami. Patologicznie odgłos ten występuje w rozedmie płuc i w odmie opłucnej.
10
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Osobnego, bardziej szczegółowego omówienia wymaga zmiana odgłosu
opukowego, wtedy gdy w opłucnej znajduje się płyn. Płyn w jamie opłucnej układa
się charakterystycznie wzdłuż tzw. linii Ellis-Damoiseau. Ma on szczyt w linii
pachowej tylnej, opada ku kręgosłupowi i do mostka. Przykręgosłupowo, po stronie
wysięku, występuje przejaśnienie odgłosu opukowego (staje się bębenkowy) w tzw.
trójkącie Garlanda. Po przeciwnej stronie kręgosłupa słyszalne jest przytłumienie
odgłosu w tzw. trójkącie Grocco  Rauchfussa. Zmiany te mogą nie występować
u dzieci młodszych.
Trójkąt Garlanda
(odgłos bębenkowy)
Linia
Trójkąt Grocco-Rauchfussa
Damoiseau
(stłumienie)
Rysunek 2. Ułożenie płynów w opłucnej i zmiany odgłosu opukowego
Przechodząc do następnej metody badania należy podkreślić, że są dość duże
obszary niedodmy lub stanu zapalnego płuc, których nie wykrywa się za pomocą
opukiwania.
2.4. Osłuchiwanie
Osłuchiwaniem stwierdza się u dzieci szmer oddechowy głośniejszy i bardziej
szorstki niż u dorosłych. Płuca osłuchujmy w tych samych miejscach, co opukujemy
porównawczo i orientacyjnie. W czasie badania pacjent oddycha przez nos. Badanie
to przeprowadza się podczas oddychania zwykłego (spokojnego), ale także
głębokiego, a czasami nawet w czasie kaszlu.
11
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Do słyszalnych szmerów oddechowych należą:
 szmer pęcherzykowy
prawidłowy  ma charakter ssący (dz
więk:  fff&  ). Jest dobrze słyszalny
podczas głębokiego wdechu. Wydech jest krótki i szmer
słyszalny jest jako delikatne chuchnięcie. Natężenie tego szmeru
zależy od głębokości oddychania i grubości ściany klatki
piersiowej.
zaostrzony  występuje w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli
(kurcz mięśni, obrzęk błony śluzowej). Faza wydechowa
oddechu jest dłuższa od wdechowej.
osłabiony lub zniesiony  obserwuje się jego występowanie w rozedmie,
bólach klatki piersiowej, wtedy gdy w oskrzelach znajduje się
ciało obce lub śluz, a także w odmie i zapaleniu opłucnej.
 szmer oskrzelowy
Ma charakter chuchający (dz
więk:  hhh&  ), wydech góruje nad wdechem, jest
bowiem głośniejszy i bardziej szorstki.
Fizjologicznie słyszalny jest w miejscu rzutu tchawicy i głównych oskrzeli na
przednią i tylną ścianę klatki piersiowej,
Patologicznie pojawia się i słyszalny jest w bezpowietrznym płucu np.
w zapaleniu płuc. Szmer oskrzelowy, który może być miękki,
szorstki lub dzbanowy, słyszalny jest nad płynem w płatowym
zapaleniu płuc oraz nad płynem w jamie opłucnej.
 szmer nieoznaczony
Jest to szmer oddechowy tzw. pośredni, występuje, gdy bezpowietrzne ogniska
oddzielone są niezmienioną tkanką płucną.
Szmery oddechowe dodatkowe (rzężenia) dzieli się na suche i wilgotne.
Suche (łac. rhonchi sicci)
Zmiany te powstają, wtedy gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha. Klinicznie
towarzyszy temu suchy, męczący kaszel. Odmianami suchych rzężeń są:
12
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
furczenia (łac. rhonchi sonori)  występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają
ostre, niskie brzmienie. Słyszalne są w ostrych i przewlekłych
zapaleniach oskrzeli.
świsty (łac. rhonchi sibilantes)  występują, gdy wydzielina znajduje się
w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są również
w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
Wilgotne (łac. rhonchi humidi)
Zmiany te powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która może być śluzowa,
śluzowo-ropna lub ropna. Zwraca się uwagę na liczbę szmerów wilgotnych, ich
miejsce, głośność, stosunek do okresów oddechowych, wielkość i dz
więczność.
Występują rzężenia:
ograniczone  obserwujemy je tylko w pewnych miejscach, występują
w rozstrzeniach oskrzeli oraz w gruz
licy,
rozlane  towarzyszą obrzękowi płuc,
nieliczne  występują podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu.
Rzężenia te słyszalne są pod koniec wdechu lub podczas wdechu i wydechu.
Dzielimy je na:
grubobańkowe  występują w dużych oskrzelach oraz jamach płuca,
średniobańkowe  dotyczą średnich oskrzeli,
drobnobańkowe  występują w małych oskrzelach w zapaleniu oskrzelików i płuc.
Ze względu na dz
więczność rzężenia te dzieli się na:
niedz
więczne  są stosunkowo ciche, słyszalne są w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie
jest zmieniona tkanka płucna,
dz
więczne  są słyszalne w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są
bezpowietrzną tkanką płucną,
metaliczne  mają wysoką częstotliwość (podobnie jak świsty).
Inne dodatkowe szmery oddechowe
Trzeszczenia (łac. crepitationes)  słyszalne są na szczycie wdechu, spowodowane
są rozlepianiem się pęcherzyków płucnych. Wydzielina w pęcherzykach jest płynna.
13
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Występują w obrzęku płuc, gruz
licy, na początku i na końcu płatowego zapalenia
płuc (łac. cerpitatio indux i redux) oraz w niedodmie.
tarcie opłucnej
trzeszczenia
świsty
rzężenia
oskrzela
drobnobańkowe
drobne
świsty
rzężenia
oskrzela średnie
redniobańkowe
furczenie
oskrzela grube
rzężenia grubobańkowe
przekrój przez oskrzela
Rysunek 3. Lokalizacja zmian oddechowych w zależności
od fazy oddechowej i przekroju oskrzeli
Tarcie opłucnej (łac. affrictus pleurae) występuje w początkowym okresie
wysiękowego zapalenia opłucnej (pierwsza faza sucha). Pojawia się w trakcie
wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożoną
do ściany klatki piersiowej:
miękkie tarcie  przypomina dz
więk przesuwania palców po jedwabnym
materiale,
szorstkie tarcie  przypomina odgłos chodzenia po śniegu (skrzypienie).
Szmer pluskający (łac. succusio Hippocraticus)  słyszalny jest, gdy powietrze
znajduje się nad płynem w opłucnej.
14
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
3. Badanie układu krążenia
3.1. Oglądanie
Oglądaniem obserwuje się zmiany, które mogą dotyczyć układu zarówno krążenia
centralnego, jak i obwodowego. Zmiany, które powinny zwrócić uwagę badającego
to:
 słaby rozwój fizyczny,
 kucanie (objaw niedotlenienia w zespole Fallota),
 duszność,
 sinica ośrodkowa,
 przyśpieszenie oddechu,
 obrzęki,
 palce pałeczkowate,
 krążenie oboczne (patologiczne rozszerzenia naczyń żylnych),
 uwypuklenie okolicy przedsercowej: zmiany te powstają w dzieciństwie i mają
związek zarówno z chorobą układu krążenia, jak i z budową klatki piersiowej (gdy
jest wiotka, co jest związane z jej chrzęstną budową). Uwypuklenie to powoduje
powstanie tzw. garbu sercowego,
 uderzenie koniuszkowe: ocenia się widoczność (dobra u osób szczupłych)
i lokalizację (w stosunku do linii środkowo-obojczykowej oraz przestrzeni
międzyżebrowej),
 asymetria sutków: związana jest ze zniekształceniem okolicy przedsercowej,
 widoczne tętnienia tętnic: we wcięciu szyjnym nadmostkowym, na szyi (tętnic
szyjnych)
 żyły: zwraca się uwagę na ich stan czyli rozszerzenia, stany zapalne, wypełnienie,
tętno żylne udzielone.
Większość wyżej wymienionych objawów została wcześniej omówiona przy opisie
badania poszczególnych układów lub narządów.
15
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
3.2. Obmacywanie
Kolejną metodą ocenia się krążenie centralne, obwodowe oraz tętno.
Krążenia centralne
Lokalizuje się położenie serca poprzez przyłożenie dłoni do klatki piersiowej. Można
wówczas stwierdzić obecność mruku kociego, które występuje w zwężeniu lewego
ujścia żylnego. Ponadto ocenia się palpacyjnie uderzenie koniuszkowe i jego cechy,
takie jak: rozległość (ocenia się jego wielkość  iloma opuszkami palców daje się
przykryć), siłę (czy jest dobrze, czy słabo wyczuwalne), miarowość (bądz

niemiarowość), lokalizację (stosunek do linii środkowo-obojczykowej i przestrzeń
międzyżebrową), częstość (należy liczyć przez pełną minutę). Obecność drżeń,
tętnień w dole szyjnym towarzyszy zastawkowemu zwężeniu aorty, natomiast
tętnienie w nadbrzuszu (udzielone od aorty brzusznej) widoczne u osób szczupłych.
Krążenie obwodowe
Badanie krążenia dokonuje się poprzez obmacywanie jednoimiennych tętnic:
szyjnych, ramiennych, promieniowych, udowych, grzbietowych stopy. Na tętnicach
tych sprawdza się symetrycznie obecność tętna. Ocenę żył przeprowadza się,
zwracając uwagę na ich uwypuklenia, bolesność i stan zapalny. Tętno
charakteryzują różne parametry, takie jak częstotliwość, miarowość, równość,
wysokość, twardość, chybkość, zgodność z akcją serca.
Częstotliwość tętna może być:
prawidłowa  normy są różne w zależności od wieku (por. 3.4. Osłuchiwanie),
przyśpieszona  w stanach krążenia hiperkinetycznego (towarzyszy wysiłkowi
i gorączce) lub w stanach patologicznych układu bodz
co-
przewodzącego serca (np. częstoskurcz),
zwolniona  jej zwolnienie obserwuje się u osób wysportowanych, ale spotyka się
ten objaw w stanach patologicznych (np. w zwolnieniu zatokowym).
Miarowość tętna oceniamy jako:
miarowe (łac. pulsus regularis)  w stanie prawidłowym,
16
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
niemiarowe (łac. pulsus irregilaris)  może występować u dzieci tzw.
niemiarowość oddechowa i w tym przypadku jest to zjawisko
fizjologicznie lub też objawia się w stanach patologicznych, gdzie
przyczyną mogą być zaburzenia rytmu i przewodnictwa.
Równość
Tętno jest równe (łac. pulsus aequalis), jeśli występujące po sobie kolejne fale tętna
są tej samej wysokości, zaś określamy je jako nierówne (łac. pulsus inaequalis),
gdy wysokość tętna jest niejednakowa, czyli po wyższej fali tętna występują niższe.
Natomiast tętno naprzemienne (łac. pulsus alternans) to takie, w którym są równe
odstępy fal większych i mniejszych. Tętno bliz
niacze obserwuje się, gdy fale
wyższe i niższe występują kolejno po sobie. Zaś tętno dziwaczne(łac. pulsus
paradoxus) to takie, które ulega przyśpieszeniu w czasie wydechu, a zwalnia
w czasie wdechu.
Wysokość
Tętno określamy jako wysokie (łac. pulsus magnus), gdy są duże wychylenia fal
(np. w niedomykalności zastawki aorty). Natomiast tętno jest małe (łac. pulsus
parvus), jeśli jest słabo wyczuwalne (towarzyszy niewydolności krążenia, zwężeniu
lewego tętniczego i żylnego ujścia).
Twardość
Tętno jest twarde (łac. pulsus durum) w nadciśnieniu tętniczym, zaś miękkie
w zapaleniu otrzewnej.
Chybkość to krótkotrwałe i szybkie wychylenia fali tętna. Tętno nazywamy leniwym,
jeśli uderzenia fali tętna są słabo wyczuwalne.
Zgodność z akcją serca
Fizjologicznie stwierdza się zgodność tętna z akcją serca. W patologii, w której są
zaburzenia rytmu, obserwuje się ubytek tętna.
17
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Tętnice osłuchuje się w miejscu ich przebiegu  i tak na tętnicy udowej słyszalny
może być podwójny ton Traubego występujący w niedomykalności aorty. Brak tętna
i obniżenie ciśnienia tętniczego na tętnicach udowych występuje w koarktacji aorty
(zwężeniu).
3.3. Opukiwanie
Badaniem tym określa się granice serca: granice stłumienia bezwzględnego
i względnego. Stłumienie bezwzględne to miejsce bezpośredniego przylegania
serca do klatki piersiowej. Stłumienie względne to rzut całego serca na przednią
ścianę klatki.
Granice serca zaczynamy opukiwać od strony prawej. Zarówno granice
bezwzględne, jak i względne zmieniają się wraz z wiekiem.
Granice serca względne u niemowlęcia:
 granica górna to II żebro,
 granica prawa to prawy brzeg mostka,
 uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, na
zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej około 1 2 cm.
U dziecka 2 5-letniego:
 granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa,
 granica prawa to prawa linia przymostkowa,
 uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii
środkowo-obojczykowej lub około 1 cm na zewnątrz od tej linii.
Powyżej 5-ego roku życia:
 granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa lub III żebro,
 granica prawa to prawa linia przymostkowa,
 uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii
środkowo-obojczykowej lub do wewnątrz od tej linii około 1 cm.
Przerost lewej komory serca powoduje zmianę położenia uderzenia koniuszkowego
 przesuwa się ono w lewo i w dół. Przy przeroście prawej komory uderzenie
18
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
przesuwa się tylko w lewo. Granice stłumienia są większe w wysiękowym zapaleniu
osierdzia.
3.4. Osłuchiwanie
Serce osłuchuje się u pacjenta pozostającego w różnych pozycjach:
 na siedząco,
 na leżąco,
 na lewym boku.
Badanie to przeprowadzane jest również, kiedy pacjent wstrzymuje wdech lub na
szczycie wydechu. U dzieci starszych słyszalne jest fizjologiczne rozdwojenie II tonu
nad tętnicą płucną, które staje się nieruchome podczas zatrzymanego wdechu.
Zastawki tętnicy płucnej i trójdzielną osłuchuje się w miejscu rzutu, natomiast
dwudzielną i aorty w miejscu najlepszej słyszalności. I tak dwudzielną  na
koniuszku, a aorty  w II przestrzeni międzyżebrowej przy mostku. Badanie
zastawek zaczyna się od osłuchiwania uderzenia koniuszkowego (badający
przesuwa słuchawkę po liniach tworzących literę X). Kolejność osłuchiwania
zastawek jest następująca:
1) zastawka dwudzielna,
2) zastawka aorty,
3)zastawka płucna,
4) zastawka trójdzielna.
Gdy stwierdza się szmer w sercu, to kolejność osłuchiwania przebiega po liniach
odwróconej litery U. Wówczas zaczyna się osłuchiwanie od zastawki trójdzielnej.
Rzuty zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej:
 dwudzielna (mitralna)  przy mostku w IV przestrzeni międzyżebrowej,
 aorty  na środku mostka, w miejscu przyczepu III żebra,
 tętnicy płucnej  II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,
19
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
 trójdzielna IV lewe żebro przy mostku.
W pracy serca ocenia się:
Szybkość skurczów serca
Przyśpieszenie skurczów przy wdechu jest fizjologiczne. Liczba skurczów serca jest
różna w zależności od wieku badanego:
 noworodki 120 130/min,
 niemowlęta do 110 120/min,
 dzieci w 5 roku życia 100/min,
 dorosły 72/min.
Miarowość serca
Niemiarowość oddechowa jako zjawisko fizjologiczne występuje między 2 a 15
rokiem życia. Natomiast niemiarowość jako patologia występuje w zaburzeniach
rytmu i przewodnictwa. Gdy występują skurcze dodatkowe, to obserwuje się deficyt
tętna.
Odróżnienie pierwszego i drugiego tonu
Po pierwszym tonie pojawia się tętno. Między pierwszym a drugim tonem jest
mniejsza przerwa niż pomiędzy drugim tonem a pierwszym następnego cyklu pracy
serca. Ton pierwszy składa się z dwóch składowych i powstaje na skutek zamknięcia
zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zaś drugi ton powstaje na skutek zamknięcia
zastawki aorty i tętnicy płucnej. Pierwszy ton jest rozszczepiony, gdy wzrasta
ciśnienie w krążeniu płucnym (jest to trudne do różnicowania z fizjologicznym
IV tonem u dzieci). Drugi ton może być pojedynczy lub podwójny. Często słyszalne
są III i IV ton, tzw. tony przedsionkowe. Wybitnie głośny ton III występuje
w niedomykalności zastawki dwudzielnej. Osłabienie tonów występuje w otyłości,
rozedmie płuc, wysiękowym zapaleniu lewej opłucnej, wysiękowym zapaleniu
osierdzia. Wzmożenie głośności tonów towarzyszy nadczynności tarczycy.
20
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Szmery
Ocenia się stopień ich głośności, ocenę ta przeprowadza się przy pomocy
6 stopniowej skali Lewina.
Szmery w zależności od cyklu pracy serca dzielimy na:
 skurczowe, które występują np. przy niedomykalności zastawki dwudzielnej oraz
zwężeniu lewego ujścia tętniczego,
 rozkurczowe, to takie które w wadach organicznych,
 skurczowo-rozkurczowe, które spotykane są w złożonych wadach,
 ciągłe, tzw. maszynowe, obecne w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla.
Inny podział szmerów to:
Organiczne
Szmery organiczne zależą od wad wrodzonych lub nabytych, towarzyszy im
powiększenie granic serca, Są to głośne szmery (powyżej 3/6 w skali Lewina)
o dalekim promieniowaniu, nie zależą od pozycji ciała ani od wysiłku.
Czynnościowe
Zależne są od dysproporcji między szerokością ujść żylnych i tętniczych
a rozmiarami powiększonych jam serca. Towarzyszą krążeniu hiperkinetycznemu,
które występuje w nadciśnieniu, gorączce i niedokrwistości.
Niewinne (przygodne)
Występują u zdrowych dzieci bez wad serca  od 6 do 9 roku życia. Najczęściej
wysłuchiwane nad koniuszkiem lub tętnicą płucną. Szmery niewinne tym różnią się
od szmerów organicznych, że granice serca są prawidłowe, a szmery zależą od
pozycji ciała i od wysiłku (pojawiają się lub zanikają), są stosunkowo ciche (do 3/6
skali Lewina), mają małe promieniowanie lub wcale go nie mają, zależą od wdechu
i/lub wydechu. Najczęściej spotykane szmery niewinne to:
 szmer klasyczny, który jest słyszalny między III przestrzenią międzyżebrową przy
mostku a koniuszkiem. Szmer skurczowy zależny od pozycji ciała,
 szmer wyrzutowy tętnicy płucnej, który jest słyszalny w II lewej przestrzeni
międzyżebrowej. Szmer ten słyszalny w pozycji leżącej, zanika przy osłuchiwaniu
w pozycji stojącej. Występuje głównie u dziewcząt.
21
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
 buczenie żylne, czyli szmer skurczowo-rozkurczowy, słyszalny jest nad żyłami
i nad obojczykiem, po odgięciu głowy do tyłu.
3.5. Mierzenie
Pomiar ciśnienia tętniczego
W badaniu układu krążenia bardzo ważnym elementem jest pomiar ciśnienia
tętniczego. Jest to proste badanie  jednak, jeśli nie zna się zasad pomiaru
i interpretacji uzyskanych wyników, można popełnić szereg błędów.
Do pomiarów ciśnienia tętniczego stosuje się najczęściej aparaty zegarowe lub
rtęciowe. U dzieci i młodzieży stosuje się te same aparaty co u dorosłych lecz 
w zależności od rozwoju dziecka  używa się różnej szerokości mankietu. Zasady
dotyczące prawidłowego doboru szerokości mankietu są następujące: szerokość
mankietu ma obejmować 2/3 długości ramienia dziecka, a swoim obwodem minimum
80% obwodu ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie wartości
ciśnienia tętniczego, w efekcie popełniamy błąd polegający na rozpoznaniu
nadciśnienia tam, gdzie go nie ma. Zaś użycie za szerokiego mankietu powoduje, że
uzyskuje się zaniżone wartości ciśnienia, zatem błąd będzie w tym przypadku polegał
na nierozpoznaniu nadciśnienia.
U dzieci występuje duża chwiejność emocjonalna, dlatego należy wykonać pomiary
kilkakrotnie, upewniając się, czy dziecko jest zupełnie spokojne. Gdy stwierdzi się
nadciśnienie, to należy dokonać pomiarów na wszystkich kończynach, aby wykluczyć
zwężenie aorty.
Pomiaru dokonuje się u dzieci na prawym ramieniu, a badany pozostaje w pozycji
siedzącej lub leżącej. Ta ostania pozycja dotyczy niemowląt. U dorosłych pomiar
wykonywany jest na lewym ramieniu. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być
dokonywany u dzieci do 3 roku życia podczas każdego badania, a potem raz w roku.
Należy podkreślić, że wartości ciśnienia tętniczego u dzieci zależą od wieku
rozwojowego, płci i wysokości ciała. U dorosłych pomiaru ciśnienia dokonuje się
22
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
w zależności od potrzeby, ale również powinien być przeprowadzony minimum raz
w roku. Ponadto wartości ciśnienia nie wykazują takiej zależności jak u dzieci.
Uzyskane wyniki pomiarów u dzieci ocenia się na odpowiednich siatkach
centylowych cech fizjologicznych i wówczas można powiedzieć, czy wartości
ciśnienia mieszczą się w normie. Jeśli dokonany trzykrotnie pomiar ciśnienia mieści
się powyżej 95 centyla, to rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze i należy wówczas
szukać jego przyczyny.
23
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
24
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Rysunek 4. Siatki centylowe ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży
25
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Słownik
Duszność  objaw podmiotowy wyrażający się trudnością w oddychaniu.
Niewydolność krążenia  stan związany z uszkodzeniem układu krążenia; może
być prawokomorowa i lewokomorowa.
Niewydolność oddechowa  to stan związany z uszkodzeniem układu
oddechowego powodujący obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, a podwyższenie
dwutlenku węgla, wyrażony klinicznie zaburzeniami oddychania.
Oddech Biota  to szybkie i płytkie oddychanie przerywane pauzą.
Oddech Cheyne2 a-Stokesa  to nieregularne oddychanie: po przerwie
w oddychaniu następują początkowo wolne i płytkie oddechy, które potem stają się
szybsze i głębsze, następnie ulegają zwolnieniu i spłyceniu aż do wystąpienia
kolejnego bezdechu.
Oddech Kussmaula  to zwiększona liczba pogłębionych oddechów.
Szybkość skurczów serca  wyraża się liczbą skurczów na minutę.
26
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Literatura
1. Szczeklik E., Szczeklik A., 2001: Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych,
PZWL, Warszawa.
2. Kawczyńska-Butrym Z. i wsp., 1999: Diagnoza pielęgniarska, PZWL, Warszawa.
3. Szewieczek J.: 1999: Ćwiczenia z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa
internistycznego, Śl. AM., Katowice.
4. Szajner-Milart I., Papierkowski A. i wsp.: 1997: Choroby wieku rozwojowego,
PZWL, Warszawa.
27