Esculap.pl Strona 1 z 16 Strona 1 z 16


SÅ‚owa
kluczowe
:
znieczulenie
-operacja
-anestezjologia


Zasady
postępowania
anestezjologicznego


SÅ‚owa
kluczowe
:
znieczulenie
-operacja
-anestezjologia


Opracowanie:
Dr
n.
med.
Marcin
Rawicz
Oddział
Anestezjologii
i
Intensywnej
Terapii
Pediatrycznej
Katedry
Anestezjologii
i
Intensywnej
Terapii
Akademii
Medycznej
w
Warszawie
ul.
Marszałkowska
24,
00-576
Warszawa
tel
prefiks-22
6299418
fax
prefiks-22
6282988
e-mail:
[e-mail]
URL:
free.med.pl/litewska


ZASADY
POSTĘPOWANIA

ANESTEZJOLOGICZNEGO
5.1


(wrzesień
2003)


SPIS
TREÅšCI


I.
PRZYGOTOWANIE
DO
ANESTEZJI
I
OPERACJI
1.
Poradnia
anestezjologiczna
2.
Wizyta
przedoperacyjna
3.
Premedykacja
4.
Ostatnie
karmienie/pojenie
II.
ANESTEZJA
1.
Anestezja
rutynowa
Wprowadzenie
doSylne
lub
wziewne
Intubacja
Wybór
środka
zwiotczajÄ…cego
(tab
I)
Wentylacja
przez
maskÄ™
Wybór
rurki
intubacyjnej
Postępowanie
w
przypadku
trudnej
intubacji
Wentylacja
podczas
anestezji
Tabela
II.
Rozmiary
rurek
intubacyjnych
Analgetyk
Budzenie
Analgezja
przewodowa


2.
Rutynowa
anestezja
do
krótkich
operacji
lub
zabiegów
diagnostycznych
3.
Anestezja
do
cewnikowania
serca
4.
Sedacja
do
innych
badań
diagnostycznych
5.
Anestezja
u
dzieci
w
cięSkim
stanie
ogólnym
(ASA
IV
i
V)
6.
Anestezja
noworodka
7.
Anestezja
do
operacji
w
obrębie
klatki
piersiowej
8.
Anestezja
ze
wskazań
nagłych
-ostrodySurowa
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 2 z 16 Strona 2 z 16

9.
Laryngologia
10.
Maska
krtaniowa
(tab.
III)
11.
Monitorowanie
12.
PÅ‚yny
Tabela
IV
-Śródoperacyjne
zapotrzebowanie
na
płyny
13.
Dokumentacja
14.
Krew
i
preparaty
15.
Dojścia
donaczyniowe
III.
OKRES
POOPERACYJNY
1.
Terapia
przeciwbólowa
2.
PÅ‚yny
3.
Elektrolity
4.
Badania
rutynowe
5.
Terapia
oddechowa
6.
Antybiotykoterapia
7.
Kortykoterapia
8.
Dokumentacja
i
uwagi
dodatkowe
I.
PRZYGOTOWANIE
DO
ANESTEZJI
I
OPERACJI
1.
Poradnia
anestezjologiczna
Sprawdzić
skierowanie,
przejrzeć
uwaSnie
ksiÄ…SeczkÄ™
zdrowia
oraz
karty
informacyjne
z
poprzednich
pobytów.
Zebrać
wywiad,
pomóc
wypełnić
ankietÄ™
(obie
strony).
Upewnić
siÄ™,
Se
rodzice
zrozumieli
II
stronÄ™.
Jeśli
majÄ…
wątpliwości,
zostawić
im
czas
do
namysłu
w
domu.
Wręczyć
JulkÄ™,
wyjaśnić
do
czego
słuSy.
AnkietÄ™
podpisać
i
postawić
osobistÄ…
pieczÄ…tkÄ™.


2.
Wizyta
przedoperacyjna
A.
Sprawdzenie
historii
choroby
i
ankiety,
klasyfikacja
pacjenta
wg.
ASA,
wpisana
przez
anestezjologa
do
karty
znieczulenia.
NaleSy
sprawdzić
badania
i
opisanie
historii
choroby,
w
razie
braku
Sądać
od
lekarza
prowadzÄ…cego
uzupełnienia.
Jeśli
dziecko
nie
było
w
poradni,
to
naleSy
przeprowadzić
rozmowÄ™
z
rodzicami
i
otrzymać
od
nich
świadomą
zgodÄ™
na
ankiecie
(p.wySej)
Wymagane
badania:


.
ASA
I
-grupa,
morfologia
(nie
starsza
niS
12
miesięcy);
.
ASA
II
-grupa,
morfologia,
jonogram,
w
razie
wątpliwości
co
do
schorzenia
systemowego
-ocena
pediatry;
.
ASA
III
i
IV
-jw.
+
EKG,
RTG
klp,
układ
krzepnięcia,
mocznik,
kreatynina,
gazometria.
W
razie
współistnienia
wady
serca
-echo
(koniecznie
frakcja
wyrzutowa),
ew.
opinia
kardiologa.
Badania
w
tej
grupie
waSne
sÄ…
dwa
tygodnie
.
ASA
V
-jw.
+
wpis
operatora
o
wskazaniach
Syciowych
+
osobista
rozmowa
z
rodzicami
B.
Wypełnienie
karty
znieczulenia
w
przeddzień
operacji
(dotyczy
wszystkich
znieczuleń!).
.
Dokładne
wypełnienie
nagłówka
(imiÄ™,
nazwisko,
data
urodzenia,
numery,
rozpoznanie,
planowany
zabieg,
masa
ciała,
ciepłota).
W
razie
braku
danych
naleSy
skłonić
personel
danej
kliniki
do
ich
uzupełnienia,
gdy
nie
ma
dziecka
w
szpitalu
-odnotować
to
na
karcie.
.
Wpisanie
wyników
badań
laboratoryjnych
(p.wySej);
.
InformacjÄ™
dla
pielęgniarek
anestezjologicznych
o
planowanym
sposobie
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl
Strona 3 z 16

znieczulenia,
jeSeli
ma
on
odbiegać
od
standardowego,
wpisujemy
na
karcie
premedykacyjnej;


.
PremedykacjÄ™
naleSy
wpisać
na
karcie
znieczulenia
oraz
na
formularzu
zbiorczym
.
Ewentualne
zastrzeSenia
lub
dyskwalifikacjÄ™
od
znieczulenia
naleSy
wpisać
do
historii
choroby,
poinformować
odnośnego
lekarza
dySurnego
oraz
przekazać
na
rannym
raporcie.
C.
Wizyta
u
dziecka
(obowiÄ…zkowa!)
.
Sprawdzić
ankietÄ™
i
JulkÄ™
.
Badanie
fizykalne
(nos,
gardło,
płuca,
serce)
.
Rozmowa
(nie
dotyczy
dzieci
poniSej
2
lat
lub
opóźnionych):
wyjaśnienie
procedury,
uzgodnienie
z
dzieckiem
sposobu
wprowadzenia
(doSylne
czy
wziewne:
zaznaczyć
na
karcie!).
U
dzieci
kardiochirurgicznych
naleSy
postępować
wg.
protokołu
kardiochirurgicznego.
D.
Dyskwalifikacja
.
Dziecko
bezpośrednio
po
szczepieniu;
anestezja
nie
wcześniej
niS:
Szczepienia
-di-per-te,
Heine-Medina,
Hemophilus
-3
dni
Åšwinka,
róSyczka
i
odra
-3
tygodnie
Polio
doustne
-6
tygodni
Gruźlica
(6-7
lat)
-6
tygodni
.
Kontakt
z
chorobÄ…
zakaźną;
anestezja
nie
wcześniej
niS:
Ospa
wietrzna
21
dni
Åšwinka
24
dni
Odra
12
dni
RóSyczka
21
dni
Koklusz
20
dni
.
Przebyta
choroba
zakaźna;
anestezja
nie
wcześniej
niS:
Ospa
wietrzna
-wyschnie
ostatni
wykwit
Åšwinka
-10
dni
po
stwierdzeniu
powiększonych
węzłów
Odra
-5
dni
po
wystÄ…pieniu
zmian
skórnych
RóSyczka
-7
dni
po
wystÄ…pieniu
zmian
skórnych
Koklusz
-21
dni
od
pierwszych
objawów
lub
6
dni
od
rozpoczęcia
podawania
antybiotyku


.
Ostry
nieSyt
górnych
dróg
oddechowych:
zaczerwienione
gardło
+
zwiększona
ilość
wydzieliny
w
drogach
oddechowych,
ew.
podwySszona
ciepłota
ciała
(>
37,8OC)
.
Leukocytoza
>
20
G/l
.
Niedokrwistość:
Hb
<
8
G/l,
Ht
<
28;
noworodki
Hb
<
11
g/l
Ht<
32
.
Dyselektrolitemia:
Na
<
130
mmol/l,
3.06,5
mmol/l,
Ca
<
1,5
mmol/l
(3
mg%)
3.
Premedykacja
.
Dzieci
poniSej
7/12
-bez
premedykacji;
.
Dzieci
powySej
7/12,
do
35
kg
m.c.:
syrop
premedykacyjny
2
ml/10
kg
(Dormicum
0,5
mg/kg,
bez
atropiny)
na
90
min
przed
planowanym
rozpoczęciem
anestezji;
nie
przekraczamy
6
ml
syropu.
.
Dzieci
starsze
>
35
kg
m.c.
tabletka
Dormicum
7,5
mg.
PremedykacjÄ™
naleSy
wpisać
na
kratÄ™
znieczulenia.
.
EMLA
-u
dzieci
powySej
2
lat,
u
których
moSna
zobaczyć
jakÄ…kolwiek
Syłę
oraz
orientacyjnie
przewidzieć
czas
rozpoczęcia
znieczulenia.
Nie
zakładamy
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 4 z 16 Strona 4 z 16

EMLA
u
dzieci
bez
kontaktu,
majÄ…cych
wkłucie
lub
port,
preferujÄ…cych
wprowadzenie
wziewne,
lub
u
których
nie
widać
Sył.


.
Operacje
w
trybie
nagłym:
bez
premedykacji.
4.
Ostatnie
karmienie/pojenie
.
dzieci
do
1
roku
Sycia:
ostatni
posiłek
płynny
na
4
godziny
przed
anestezjÄ…;
pojenie/karmienie
piersiÄ…
do
3
godzin
przed
anestezjÄ…;
jeSeli
operacja
wypada
rano,
to
ostatnie
karmienie
o
24.00,
o
5.00
napojenie!!!
.
dzieci
powySej
1
roku
Sycia:
ostatni
posiłek
wieczorem;
napoić
do
woli
w
nocy
(ok.
5.00)
.
jeSeli
dziecko
ma
być
znieczulane
po
11.00,
to
powinno
być
rano
napojone,
lub
mieć
podłączony
wlew
płynu
Ringera
20
ml/kg
(gdy
sÄ…
oczywiste
przeciwwskazania
chirurgiczne
do
pojenia)
II.
ANESTEZJA
Anestezja
rutynowa


1.
Wprowadzenie
doSylne
lub
wziewne
UWAGA:
wybór
metody
wprowadzenia
uzaleSniamy
od
Syczenia
dziecka,
z
naszej
strony
preferujÄ…c
drogÄ™
doSylnÄ…;
jeSeli
dziecko
nie
ma
zdania,
lub
jest
zbyt
małe
aby
je
wyrazić,
to
wprowadzamy
doSylnie.
Po
jednej
nieudanej
próbie
nakłucia
Syły
wprowadzamy
wziewnie
(chyba,
Se
była
załoSona
EMLA,
a
dziecko
nie
protestuje).


.
Do
wprowadzenia
doSylnego
uSywamy
propofol
w
dawce
3
mg/kg
(znieczulenie
<
1
godz)
lub
tiopental
5
mg/kg,
w
hipowolemii
-ketaminÄ™
3
mg/kg.
Wprowadzenie
przy
TIVA
-p.protokół
szczegółowy.
U
dzieci
z
kardiomiopatiÄ…
i/lub
LVEF
<
40%,
powySej
1
roku
etomidat
0,3
mg/kg;
.
Przed
środkiem
nasennym,
jeSeli
przewidywana
jest
intubacja,
obowiÄ…zuje
podanie
fentanylu
2,5
mcg/kg
m.c.lub
sufentanylu
0,25
mcg/kg
m.c.
Do
pełnej
dawki
analgetyk
dodajemy
po
zaintubowaniu
dla
uniknięcia
nadmiernej
sztywności
klatki
piersiowej
i
nieprzyjemnych
odczuć;
.
Sewofluran
Å‚Ä…czymy
zawsze
z
N2O/O2,
chyba
Se
istniejÄ…
istotne
przeciwwskazania
dla
podtlenku
(wstrzÄ…s,
sinicza
wada
serca);
.
Wprowadzenie
wziewne:
Å‚agodne
wprowadzenie
ze
stopniowo
zwiększanym
stęSeniem;
nie
przekraczamy
4%
halotanu
i
7%
sewofluranu.
Przy
wentylacji
ręcznej
sewofluranem
nie
przekraczamy
4%
dla
uniknięcia
pobudzenia
OUN;
naleSy
unikać
hiperwentylacji!!!
.
U
starszych
dzieci
wprowadzanych
wziewnie
(jeśli
sobie
tego
SyczÄ…)
metodÄ…
pojemności
Syciowej:
maksymalny
wydech,
szczelna
maska
połączona
ze
wstępnie
nasyconym
obiegiem
8%
sewofluranu,
maksymalny
wdech
zatrzymany
na
szczycie.
B.
Intubacja
wyłącznie
po
podaniu
środka
niedepolaryzujÄ…cego.
Suksametonium
stosujemy
jedynie
w
takich
przypadkach
jak
pełen
Sołądek,
przewidywana
trudna
intubacja
oraz
anestezja
krótsza
niS
10
minut.
Nie
wolno
stosować
suksametonium
u
chłopców
poniSej
2
roku
Sycia
(DMD).
Przy
konieczności
szybkiej
intubacji
w
tej
grupie
wiekowej
stosujemy
propofol
3
mg/kg
+
alfentanyl
10
mcg/kg,
bez
środka
zwiotczajÄ…cego.
C.
Wybór
środka
zwiotczajÄ…cego
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 5 z 16 Strona 5 z 16

Tabela
I.
Wybór
środka
zwiotczajÄ…cego


WskazaniaPreparatDawkadointubacji(mg/kg)
DawkapodtrzymujÄ…ca(mg/kg)
PodstawowyNorcuron(wekuronium)0,150,05NiewydolnośćnerekAtrakurium(Tracrium)0,60,2NoworodkiAtrakurium(Tracrium)0,40,15Anestezjado15minMiwakurium(Mivacron)0,250,1
D.
Wentylacja
przez
maskÄ™
zawsze
z
załoSoną
rurkÄ…
Mayo,
do
momentu
intubacji
mieszaninÄ…
N2O/O2
w
stosunku
2:1,
chyba,
Se
stan
dziecka
na
to
nie
pozwala.
E.
Wybór
rurki
intubacyjnej.
U
dzieci
do
7
roku
Sycia
uSywamy
rurek
bez
mankietu,
powySej
z
mankietem.
Do
operacji
laryngologicznych,
operacji
tarczycy,
operacji
załoSenia
zastawki
i
innych,
w
których
jest
przewidywana
nienaturalna
pozycja
głowy
uSywamy
rurek
zbrojonych.
Do
operacji
migdałków
uSywamy
rurek
normalnych.
Rurki
po
anestezji
w
zasadzie
wyrzucamy,
z
wyjÄ…tkiem
przeznaczonych
do
sterylizacji.
Rozmiary
rurek
-p.
tab.
III
Tabela
II.
Rozmiary
rurek
intubacyjnych*


Wiek
dziecka
Åšrednica
wewnętrzna
rurki
(mm)
Numer
rurki
(FG)


<
28
hbd
2,5
12
28-36hbd
3,0
14
Noworodki
-3/12
3,5
16
3/12
-10/12
4,0
18
10/12
-18/12
4,5
20
18/12
-3
lata
5,0
22
3-5lat
5,5
24
5-7lat
6,0
26
7-9lat
6,5
28
9
-11
lat
7,0
30
chłopcy
>
11
lat
7,0
+
mankiet
32
dziewczynki
>
11
lat
6,5
+
mankiet
30



*
rozmiary
orientacyjne.
NaleSy
zawsze
przygotować
trzy
rurki:
właściwą,
mniejszÄ…
i
większą.
F.
Postępowanie
w
przypadku
trudnej
intubacji
W
przypadku
przewidywanej
trudnej
intubacji
(ocena
wg
skali
Mallampatiego
powySej
2
pkt.,
zespół
Pierre-Robin,
Treacher-Collins,
ankyloza
Suchwy,
guzy
jamy
ustnej,
zapalenia
okołogłośniowe,
trudne
intubacje
lub
niewyjaśnione
kłopoty
anestetyczne
w
wywiadzie)
obowiÄ…zuje
następujące
postępowanie:


.
indukcja
wziewna
halotanem
(ew.
sewofluranem)
w
100%
O2
w
obecności
2
anestezjologów
.
kontrola
moSliwości
wentylacji
przez
maskÄ™;
jeSeli
sÄ…
kłopoty,
natychmiast
wybudzić
dziecko,
skonsultować
przypadek
z
kierownikiem
zespołu,
zaplanować
indywidualne
podejście;
intubacjÄ™
po
fiberoskopie,
prowadnicy
Bougie,
u
starszych
dzieci
-Trachlight
.
jeśli
dziecko
moSna
wentylować
przez
maskÄ™,
to
załoSyć
laryngoskop
i
obejrzeć
wejście
do
krtani;
jeSeli
udaje
siÄ™
je
uwidocznić,
to
naleSy
podać
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 6 z 16 Strona 6 z 16

propofol
(ew.
norkuron)
i
zaintubować.
JeSeli
wejście
do
krtani
moSna
uwidocznić
tylko
dwuręcznie,
to
naleSy
anestezjÄ™
pogłębić,
znieczulić
lidokainÄ…
wejście
do
krtani,
a
rurkÄ™
wprowadza
drugi
anestezjolog;


.
jeSeli
wejścia
do
krtani
nie
udaje
siÄ™
uwidocznić,
to
naleSy
załoSyć
maskÄ™
krtaniowÄ…,
przez
niÄ…
prowadnicÄ™
Bougie
do
tchawicy,
a
po
niej
-rurkÄ™
intubacyjnÄ….
W
przypadku
niepowodzenia
naleSy
uSyć
fiberoskopu;
.
w
sytuacji
nagłej
niedroSności
dróg
oddechowych
(nie
moSna
ani
zaintubować
ani
wentylować),
to
naleSy
uSyć
zestawu
ratunkowego:
wkłuć
przez
II
przestrzeń
międzychrzęstną
brÄ…zowy
Venflon,
do
niego
dołączyć
przewód
z
tlenem;
wydostajÄ…cy
siÄ™
gaz
wskaSe
miejsce
wejścia
do
krtani.
Sytuacje
nagłe


W
sytuacji
nieoczekiwanych
trudności
intubacyjnych
po
II
nieudanej
próbie
załoSenia
rurki
naleSy
załoSyć
maskÄ™
krtaniowÄ…,
dziecko
wybudzić
i
odłoSyć
operacjÄ™
do
osiągnięcia
warunków
optymalnych
(p.
wySej).
JeSeli
nie
jest
to
moSliwe
(pilne
wskazania),
to
wezwać
drugiego
anestezjologa
i
postępować


j.w.
G.
Wentylacja
podczas
anestezji
.
Pulmomat:
TV
10
ml/kg,
częstość
fizjologiczna.
Do
3
roku
Sycia
lub
m.c.
15
kg
metoda
bezzwrotna
(układ
Jacksona-Reesa,
Babylog
lub
Servo).
Ustawienie
przepływu
w
Babylogu:
10
ml
*
m.c.
*
częstość
oddechów
*
3
(przy
stosunku
I:E
jak
1:2).
W
Servo:
m.c.
*
300
+
10%.
W
Julianie
zawsze
obieg
okręSny;
poniSej
10
kg
m.c.
wÄ…skie
przewody,
opcja
wentylacji
PC,
parametry
wg.
ogólnie
przyjętych
zasad.
.
U
dzieci
starszych
obieg
okręSny
z
niskimi
przepływami
(max
4
l/min
całkowitego
przepływu,
respirator
operacyjny).
.
Ohmeda
Excel.
Obieg
okręSny
uSywamy
powySej
5
kg
m.c.
PoniSej
20
kg
-
wÄ…skie
przewody
pacjenta.
Objętość
u
dzieci
poniSej
25
kg
m.c.
ustawiamy
empirycznie,
kierujÄ…c
siÄ™
wskazaniami
ETCO2.
Servo
uSywamy
jedynie
u
dzieci
poniSej
5
kg
m.c.
lub
z
patologicznymi
płucami.
.
Ohmeda
Aestiva.
Wszystkie
dzieci
w
obiegu
okręSnym,
poniSej
15
kg
m.c.
wÄ…skie
przewody,
opcja
wentylacji
PC.
.
Wentylacja
mieszaninÄ…
N2O/O2
2:1
+ew.
izofluran
0,8
-1,0
Vol%,
U
dzieci
operowanych
z
powodu
siniczych
wad
serca
uSywamy
mieszaniny
O2
+
powietrze
+
izofluran
(0,8-1,5
Vol%).
Pozostałych
pacjentów
znieczulamy
tradycyjnie.
Izofluran
i
sewofluran
uSywamy
jedynie
przy
niskich
przepływach
(oszczędność!).
Zalecany
całkowity
przepływ
w
aparatach
wyposaSonych
w
analizatory
O2
-1,5
l/min;
w
starszych
2,5
l/min.
.
NaleSy
pamiętać,
Se
przy
anestezji
izofluranem
konieczna
jest
modyfikacja
podawania
środków
zwiotczajÄ…cych
(mniej
i
rzadziej!).
Przy
wySszych
stęSeniach
>
1
MAC
monitorowanie
NMT
(p.niSej),
H.
Analgetyk
.
standardowo
fentanyl:
I
dawka
(podzielona)
5
mcg/kg
m.c.,
potem
dawki
uzupełniające
w
miarÄ™
potrzeby.
U
dzieci
z
podwySszonym
ryzykiem,
wymiotami
po
anestezji
w
wywiadzie
-sufentanyl:
I
dawka
0,5
mcg/kg
m.c,
dawki
uzupełniające
po
0,2
mcg/kg
m.c
w
miarÄ™
potrzeby.
Wlew
przeciętnie
0,4-0,5
mcg/kg
m.c/godz.
.
do
krótszych
znieczuleń
(<30
min)
alfentanyl
(Rapifen);
dawka
wstępna
20
mcg/kg
m.c,
dalsze
w
miarÄ™
potrzeby;
wlew
50
mcg/kg/godz.
.
do
wybranych
operacji:
FESS,
ucho
wewnętrzne,
pylorostenoza,
inne
u
dzieci
<
3
miesiÄ…ca
Sycia,
ex-wcześniaki,
dłuSsze
cewnikowania
serca
z
przewidywanym
pełnym
wybudzeniem:
remifentanyl
(Ultiva);
dawka
wstępna
1
mcg/kg
powoli,
potem
wlew
0,25
-0,5
mcg/kg/min.
Wlew
wyłączyć
na
10
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 7 z 16 Strona 7 z 16

minut
przed
zakończeniem
zabiegu.
Na
30
minut
przed
końcem
operacji
podać
30
mg/kg
propacetamolu
i.v.
lub
0,1
mg/kg
morfiny
podskórnie


I.
Budzenie
.
zamknąć
N2O
w
połowie
szycia
skóry,
wentylować
100%
O2
co
najmniej
5
min;
izofluran
zamknąć:
przy
wentylacji
O2
+
powietrzem
na
poczÄ…tku
szycia
skóry
(wolny
operator
-w
połowie
szycia
skóry),
przy
N2O/O2
-na
10
min
przed
końcem
anestezji.
Sewofluran
redukować
stopniowo,
w
monoanestezji
tym
lekiem
podać
2,5
mcg/kg
fentanylu
lub
1
mg/kg
propofolu
dla
zredukowania
niepokoju
pooperacyjnego
.
prostygmina
z
uwagi
na
nasilanie
częstości
wymiotów
pooperacyjnych
powinna
być
podawana
jak
najrzadziej,
tylko
gdy
mamy
objawy
niepełnego
samoistnego
ustÄ…pienia
bloku;
(mniej
niS
4
odpowiedzi
na
TOF,
tylko
1
DBS).
ProstygminÄ™
naleSy
podawać
w
dwu
podzielonych
dawkach;
dawka
maksymalna
:
0,066
mg/kg,
lub
3
mg.
AtropinÄ™
podajemy
w
proporcji
0,2
mg
atropiny
na
0,5
mg
prostygminy.
.
nalokson
tylko
wyjÄ…tkowo
w
wyraźnej
potrzebie,
maksymalnie
3
mcg/kg
m.c.
NaleSy
pamiętać
o
moSliwej
redystrybucji
opioidów
u
bardzo
otyłych
dzieci,
u
których
bezwzględnie
obowiÄ…zuje
monitorowanie
pooperacyjne
i
nalokson
w
pogotowiu.
.
rurkÄ™
usuwamy
dopiero
po
uzyskaniu
kontaktu
z
dzieckiem
(otwiera
oczy,
ma
Sywe
odruchy
obronne).
J.
Analgezja
przewodowa
1.
Do
duSych
operacji
brzusznych
(odtwórcza
urologia,
kamica
nerkowa,
operacje
Brickera,
Rehbaina,
Soave
i
podobne)
oraz
wybranych
na
klatce
piersiowej
(klatka
lejkowata,
torakotomia,
rozległe
złamania
Seber)
obowiÄ…zuje
załoSenie
cewnika
z-o
(po
uzyskaniu
zgody
rodziców).
Przestrzeń
z-o
nakłuwamy
w
ułoSeniu
na
boku
po
uśpieniu
dziecka,
z
dojścia
pośrodkowego,
2
segmenty
powySej
cięcia.
Cewnik
wprowadzamy
po
podaniu
do
przestrzeni
z-o
0,1
ml/kg
0,9%
roztworu
NaCl
(max.
5
ml)
dla
ułatwienia
wprowadzenia
cewnika.
Przez
cewnik
podajemy
testowÄ…
dawkÄ™
adrenaliny
0,25
mcg/kg
w
objętości
1
ml
u
dzieci
do
3
roku
Sycia;
2
ml
u
dzieci
powySej
3
roku
Sycia.
Jeśli
nie
ma
reakcji,
to
w
ciÄ…gu
3
minut
podajemy:
.
w
analgezji
z
dojścia
lędźwiowego
nasycajÄ…cÄ…
dawkÄ™
0,5
ml/kg
0,2%
ropiwakainy
z
0,2
mcg/kg
sufentanylu,
a
następnie
ciągły
wlew
0,2%
ropiwakainy
0,15
ml/godz
i
sufentanylu
0,1
mcg/kg/godz
(sporządzić
roztwór
17
ml
0,2%
ropiwakainy
+
3
ml
sufentanylu;
pompÄ™
nastawić
na
szybkość
0,15
ml/godz/kg).
Dopuszczalne
jest
przyspieszenie
wlewu
o
30%.
.
w
analgezji
z
dojścia
piersiowego
nasycajÄ…cÄ…
dawkÄ™
0,25
ml/kg
0,2%
ropiwakainy
z
0,1
mcg/kg
m.c.
sufentanylu
(max
10
ml),
a
następnie
ciągły
wlew
j.w.
.
Nie
podajemy
analgetyku
systemowego!
AnalgezjÄ™
z-o
przedłuSamy
na
okres
pooperacyjny,
podajÄ…c
wlew
0,2%
ropiwakainy
+
0,03
mcg/kg/godz
sufentanylu
(sporządzić
roztwór
19
ml
0,2%
ropiwakainy
+
1
ml
sufentanylu;
pompÄ™
nastawić
na
szybkość
0,15
ml/godz/kg)
2.
Bolesne
operacje
w
okolicy
krocza
lub
odbytu
(ale
nie
przepuklina
ani
orchidopeksja)
uzupełniamy
pojedynczÄ…
wstrzyknięciem
do
rozworu
krzySowego,
podajÄ…c
z
tego
dojścia
1
ml/kg
0,2%
ropiwakainy
+
1
mcg/kg
klonidyny.
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 8 z 16 Strona 8 z 16

3.
Do
przepukliny
wykonujemy
blok
n.
biodrowo-podbrzusznego
i
biodrowo-
pachwinowego,
wstrzykujÄ…c
w
miejscu
typowym
po
ok.
0,3
ml
0,5%
bupiwakainy
na
kg
m.c.
Do
orchidopeksji
blok
ten
uzupełniamy
blokadÄ…
nerwu
sromowego
(
2
ml
0,5%
bupiwakainy)
4.
Do
operacji
prÄ…cia
(spodziectwo,
stulejka)
wykonujemy
blokadÄ™
nn.
grzbietowych
prÄ…cia
z
dojść
bocznych
(po
1-2
ml
0,25%
bupiwakainy).
5.
U
ex-wcześniaków
w
aktualnym
wieku
poniSej
48
tygodni
od
poczęcia
wykonujemy
analgezjÄ™
podpajęczynówkową
0,5%
bupiwakainÄ…
cięSką,
podajÄ…c
0,1
ml/kg
m.c.
+
0,1
ml
na
przestrzeń
martwÄ…
igły.
Tych
dzieci
nie
usypiamy!!!
U
niemowlÄ…t
z
BPD
podobnie
+
sedacja
sewofluranem
z
maskÄ…
krtaniowÄ….
6.
Po
operacjach
na
klatce
piersiowej,
w
których
nie
wykonano
blokady
zewnÄ…trzoponowej
prosimy
chirurga
o
wprowadzenie
cewnika
z-o
16G
do
jamy
opłucnowej,
na
tylnÄ…
ścianę,
jak
najdalej
od
drenów.
Po
zakończeniu
operacji
podajemy
przez
dren
0,3
ml/kg
0,5%
bupiwakainy
i
zamykamy
dren
na
15
minut.
DawkÄ™
tÄ™
powtarzamy
co
6-8
godzin,
lub
w
razie
potrzeby
(jednak
nie
częściej
niS
4
godziny).
JeSeli
ta
metoda
nie
jest
wystarczajÄ…ca,
naleSy
uzupełnić
analgezjÄ™
podaniem
analgetyku
systemowego.
2.
Rutynowa
anestezja
do
krótkich
operacji
lub
zabiegów
diagnostycznych
W
zaleSności
od
Syczenia
dziecka


.
DoSylna
propofolem
(Diprivan)
2-3
mg/kg
i
alfentanylem
(Rapifen)
30-40
mcg/kg;
alternatywnie
tiopental;
jeSeli
zachodzi
konieczność
wentylacji,
załoSyć
maskÄ™
krtaniowÄ…
(p.niSej)
i
wentylować
przez
niÄ….
Wskazania:
nakłucie
szpiku
i
lędSwiowe,
zmiana
opatrunku,
nastawienia
złamań,
nacięcia
ropni,
itp.
.
Wziewna
sewofluranem
uzupełniona
wstrzyknięciem
2,5
mcg/kg
fentanylu
lub
0,5
mg/kg
propofolu.
Nie
wolno
budzić
poprzez
nagłe
zamknięcie
parownika
z
sewofluranem;
ze
znieczulenia
wychodzimy
stopniowo!
3.
Anestezja
do
cewnikowania
serca
.
Typowa
ogólna
dotchawicza,
w
niektórych
przypadkach
sedacja
i.v.
propofolem
4.
Sedacja
do
innych
badań
diagnostycznych
(CT)
.
CT,
maska
do
radioterapii:
propofol
2
-3
mg/kg,
odczekać
do
powrotu
własnego
oddechu
i
nic
innego
nie
podawać;
w
razie
potrzeby
dodatkowe
dawki
uzupełniając
po
0,5
mg/kg
.
Echo
przezprzełykowe:
U
małych
dzieci


anestezja
dotchawicza
propofol
+
rapifen
+
norkuron;
u
starszych
i
współpracujących
sedacja
midazolamem.
5.
Anestezja
u
dzieci
w
cięSkim
stanie
ogólnym
(ASA
IV
i
V)
Dzieci
tych
nie
premedykujemy.
Wprowadzenie
doSylne
ketaminÄ…
2
mg/kg,
(w
kardiomiopatii
etomidatem,
p.
wySej)
intubacja
po
podaniu
wekuronium
0,1
mg/kg
(ew.
suksametonium
2
mg/kg),
wentylacja
100%
O2,
sufentanyl
w
dawkach
frakcjonowanych
(nie
więcej
na
raz
niS
0,25
mcg/kg
po
kontrolÄ…
RR).
UWAGA:
Dzieci
z
tej
grupy
planowo
pozostawiamy
na
IPPV
po
anestezji.
JeSeli
nie
ma
przeciwwskazań
natury
ogólnej,
a
rodzaj
operacji
jest
odpowiedni,
moSna
załoSyć
cewnik
z-o
dla
leczenia
bólu
pooperacyjnego.
W
czasie
operacji


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 9 z 16 Strona 9 z 16

analgezja
z-o
moSe
być
stosowana
jedynie
po
ustabilizowaniu
krÄ…Senia
i
wypełnieniu
Å‚oSyska
naczyniowego.


6.
Anestezja
noworodka
.
Noworodków
nie
premedykujemy.
Po
trzyminutowym
natlenieniu
100%
O2
wprowadzamy
tiopentalem
3
-5
mg/kg
powoli,
remifentanylem
1
mcg/kg
(następnie
wlew
0,25


0,5
mcg/kg/min)
i
intubujemy
w
zwiotczeniu
atrakurium
0,25
mg/kg
(jeSeli
dziecko
ma
być
rozintubowane
po
operacji)
lub
wekuronium
100
mcg/kg
(jeSeli
ma
pozostać
z
rurkÄ…).
UWAGA:
Wekuronium
jest
u
noworodka
lekiem
długo
działającym
(>45
min).
.
Wentylujemy
mieszaninÄ…
N2O/O2
1,5:1
respiratorem
Servo
(nastawienia
p.
wySej).
Operacje
przeprowadzane
w
ułoSeniu
na
boku
i
z
uciśnięciem
płuca
(przełyk,
CoA)
z
reguły
wymagajÄ…
zastosowania
wySszych
stęSeń
tlenu
i
okresowo
wentylacji
ręcznej.
.
Dziecko
musi
być
ogrzewane
podczas
operacji,
jak
teS
mieć
kontrolowanÄ…
ciepłotę
ciała.
Części
ciała,
które
nie
muszÄ…
być
dostępne
w
czasie
operacji
i
anestezji
okrywamy
kołderkami
z
waty.
.
Po
torakotomii
noworodek
planowo
pozostawiany
jest
na
co
najmniej
6
godzin
na
IPPV.
Przed
i
po
operacji
kontrolujemy
stęSenie
Ca++,
glikemiÄ™,
gazometriÄ™
i
Ht.
7.
Anestezja
do
operacji
w
obrębie
klatki
piersiowej
.
Monitorowanie
jak
w
ASA
III.
.
TIVA:
propofol
(2-4
mg/kg/godz)
+
remifentanyl
(alternatywnie
alfentanyl)
+
norkuron.
Wentylacja
O2
+
powietrzem.
Jeśli
nie
jest
planowane
podawanie
leków
przeciwzakrzepowych


analgezja
zewnÄ…trzoponowa
z
dojścia
piersiowego
(p.wySej).
.
Dzieci
powySej
8
roku
Sycia
intubujemy
rurkÄ…
dwuświatłową
(koniec
oskrzelowy
do
chorego
płuca,
przy
koarktacji
do
prawego
płuca).
Technika:
rurkÄ™
przygotowujemy
sprawdzajÄ…c
dokładnie
kaSdy
z
mankietów
i
notujÄ…c
ilość
powietrza
potrzebnego
do
ich
wypełnienia.
Smarujemy
prowadnicÄ™
i
rurkÄ™
Selem.
RurkÄ™
wprowadzamy
końcem
dooskrzelowym
do
góry,
po
przejściu
przez
struny
obracamy
jÄ…
o
90°
w
prawo
lub
w
lewo,
wprowadzajÄ…c
ostroSnie
aS
do
oporu.
Napełniamy
mankiet
tchawiczy
i
osłuchujemy
płuca.
Jeśli
słychać
nierówno,
to
trzeba
jÄ…
podciągnąć,
tak
jak
rurkÄ™
tradycyjnÄ….
Następnie
zamykamy
kanał
tchawiczy,
napełniamy
mankiet
oskrzelowy.
Następnie
zdejmujemy
zacisk
i
sprawdzamy,
czy
oba
płuca
wentylujÄ…
siÄ™
nadal
symetrycznie.
Na
koniec
zamykamy
na
zmianÄ™
oba
kanały
rurki,
sprawdzajÄ…c
separacjÄ™
obydwu
płuc.
.
W
momencie
konieczności
wyłączenia
jednego
płuca
przełączamy
respirator
do
kanału
płuca
wentylowanego;
do
kanału
płuca
niewentylowanego
podłączamy
zestaw
Ayre´a-Reesa
z
CPAP
+3
cm
H2O
i
FiO2
1.0.
Przy
prawidłowo
ulokowanej
rurce
płuco
spada,
a
worek
nie
moSe
siÄ™
poruszać!
NaleSy
pamiętać
o
monitorowaniu
EtCO2.
.
Do
operacji
koarktacji
aorty
pamiętamy
o
załoSeniu
linii
tętniczej
wyłącznie
po
prawej
stronie
(lewej
strony
nie
wolno
kaniulować
-lewa
tętnica
podobojczykowa
moSe
być
wykorzystana
do
zespolenia
typu
Waldhausena).
Wzrost
ciśnienia
po
załoSeniu
zacisku
kontrolujemy
ketanserynÄ…
(w
dawkach
frakcjonowanych
po
0,05
-0,1
mg/kg),
ew.
nitroprusydkiem
sodu
(1
mcg/kg/min).
8.
Anestezja
ze
wskazań
nagłych
-ostrodySurowa
Dzieci
nie
premedykujemy,
wprowadzamy
wyłącznie
doSylnie
po
wstrzyknięciu
atropiny,
zakładamy
moSliwość
pełnego
Sołądka
UWAGA:
anestezjÄ™
z
uwagi
na
brak
sali
wybudzeniowej
naleSy
prowadzić
tak,


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 10 z 16 Strona 10 z 16

aby
otrzymać
dziecko
całkowicie
obudzone!!!


9.
Laryngologia
1.
Operacje
migdałków:
indukcja
propofolem
3
mg/kg
i
alfentanylem
30
mcg/kg,
intubacja
w
miwakurium
0,25
mg/kg;
ew.
(pacjent
astmatyczny,
alergiczny,
powolny
operator
do
trzech
migdałków)
wekuronium
0,1
mg/kg.
Wentylacja
N2O/O2
2:1.
Anestezja
uzupełniająca:
frakcjonowane
dawki
alfentanylu
po
10
mcg/kg
i
miwakurium/wekuronium
1/3
dawki
poczÄ…tkowej.
Wybudzamy
po
ustaniu
krwawienia,
do
stanu
pełnej
świadomości.
2.
Bronchoskopia.
Na
własnym
oddechu
w
halotanie
+
100%
O2.
Alternatywnie
propofol
+
alfentanyl.
W
przypadku
zastosowania
bronchoskopu
wentylacyjnego
lub
fiberoskopii
przez
rurkÄ™,
czy
teS
maskÄ™
krtaniowÄ…
dopuszczalne
jest
krótkotrwałe
zwiotczenie
(miwakurium
lub
wekuronium).
3.
Direktoskopia.
Na
własnym
oddechu
z
halotanem,
chyba
Se
dziecko
ma
tracheostomiÄ™,
wówczas
do
przyjęcia
jest
typowa
anestezja
złoSona.
Wskazane
jest
podanie
dodatkowym
przewodem
10
l/min
O2,
np.
przez
nos.
4.
Operacje
brodawczaków
krtani
(laser).
Anestezja
typowa
złoSona,
ze
zmniejszonym
stęSeniem
O2
w
mieszaninie
oddechowej
(ok.
25%).
Intubacja
specjalnÄ…
rurkÄ…
zbrojonÄ…
do
lasera
(większe
dzieci).
Małe
dzieci
intubujemy
standardowÄ…
rurkÄ…
z
mankietem,
1-2
rozmiary
mniejszÄ…
niS
naleSna.
NaleSy
starannie
mokrymi
gazikami
i
prześcieradłami
okryć
oczy
i
twarz
dziecka,
nie
pozostawiajÄ…c
Sadnej
odkrytej
powierzchni.
Przypomnieć
operatorowi
o
konieczności
przykrycia
rurki
mokrymi
gazikami,
inaczej
moSe
ona
ulec
uszkodzeniu,
bądź
wręcz
siÄ™
zapalić.
Po
operacji
dziecku
podajemy
jednÄ…
dawkÄ™
dekadronu
0,25
mg/kg
m.c.
5.
Operacje
brodawczaków
metodÄ…
tradycyjnÄ…:
indukcja
tiopentalem
i
fentanylem,
zwiotczenie
wekuronium.
Rurka
zbrojona
z
mankietem
2
numery
mniejsza
niS
naleSna.
6.
Operacje
ucha
wewnętrznego.
TIVA,
wentylacja
pacjenta
mieszaninÄ…
O2+powietrze,
ew.
z
dodatkiem
izofluranu.
Alternatywnie
moSe
być
anestezja
typowa.
TIVA:
Indukcja
propofolem
3
mg/kg
(im
młodsze
dziecko
tym
większa
dawka
na
kg),
a
następnie
wlew
0,25
mg/kg/min.
Wspomaganie
alfentanylem
-
dawka
wstępna
30
mcg/kg,
wlew
2
mcg/kg/min.
Zwiotczenie
-wekuronium
0,15
mg/kg
do
intubacji,
dawki
frakcjonowane
pod
kontrolÄ…
stymulatora
po
0,05
mg/kg
co
20
min.
Znieczulenie
naleSy
uzupełnić
izofluranem
w
przypadku
wzrostu
ciśnienia
tętniczego.
Wlew
alfentanylu
naleSy
zatrzymać
na
15
min
przed
zakończeniem
operacji,
propofolu
-przed
załoSeniem
opatrunku.
7.
Endoskopie
zatok:
podstawowe
znieczulenie
propofol
+
remifentanyl+
norkuron
w
dawkach
j.w.
8.
W
wyjÄ…tkowych
przypadkach,
przy
niemoSności
opanowania
krwawienia
w
polu
operacyjnym
-podciśnienie
kontrolowane.
Wykluczamy
pacjentów
poniSej
2
roku
Sycia,
z
wadami
serca,
zaburzeniami
rytmu,
padaczka,
przyjmujÄ…cych
beta-blokery,
z
anemiÄ…
poniSej
10
g%
Hb.
Wymagana
odrębna
zgoda
na
technikÄ™,
wykonanie
testu
Allena.
Monitorowanie:
jak
w
IIIO
ASA.
Kaniulacja
tętnicy
+
cavafix.
Anestezja
j.w.
Wentylacja
z
FiO2
0.4
(upośledzony
przepływ
płucny).
Gazometria
co
najmniej
jeden
raz
w
trakcie
zabiegu
(optymalnie
co
2
godz.)
Do
obniSenia
ciśnienia
uSywamy
nitroprusydek
sodu,
przygotowany
wg.
reguły
trójkowej,
podawany
w
ciemnej
strzykawce,
przez
ciemny
dren,
do
osobnej
linii
Sylnej.
Dawki
-wstępna
0,5
mcg/kg/min,
zwiększana
do
skutecznej.
Nie
przekraczamy
8
mcg/kg/min.
MoSliwe
działanie
uboczne:
tachykardia,
efekt
odbicia
(wzrost
ciśnienia
po
odstawieniu,
kontroluje
siÄ™
krótko
działającym
beta-blokerem,
np.
esmolol),
zatrucie
cjankami,
objawiajÄ…ce
siÄ™
utrzymujÄ…cÄ…
siÄ™
hipotensjÄ…
po
odstawieniu
leku,
wcześniej
kwasicÄ…
metabolicznÄ…
(wzrasta
PaCO2).
Alternatywnie
moSna
zastosować
nitroglicerynÄ™,
przygotowanÄ…
wg.
reguły
trójkowej,
podawanÄ…
do
osobnej
linii,
w
dawkach
poczÄ…tkowych
3
mcg/kg/min,
zwiększanych
do
osiągnięcia
poSÄ…danego
efektu.
Maksymalna
dawka:
12
mcg/kg/min.
Lek
bezpieczny,
mało
działań
ubocznych.
Ciśnienie
obniSamy
maksymalnie
do
65
mm
Hg
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 11 z 16 Strona 11 z 16

(skurczowe),
staramy
siÄ™
utrzymać
w
granicach
70
mm
Hg.
Nie
naleSy
ulegać
naciskom
operatora!
Po
zakończeniu
zabiegu
pobieramy
krew
do
badania
gazometrycznego,
przy
podejrzeniu
reakcji
toksycznej
po
SNP
-równieS
na
cjanki.
Pacjent
moSe
być
oddany
na
oddział
dopiero
po
30-minutowej
obserwacji
i
ze
stabilnym
ciśnieniem.
ObowiÄ…zuje
pomiar
ciśnienia
i
monitorowanie
EKG
i
SaO2
na
sali
pooperacyjnej.


9.
Operacje
nosa.
Anestezja
typowa
z
dobrÄ…
analgezjÄ…
(ciśnienie,
krwawienie),
moSliwe
zastosowanie
remifentanylu.
NaleSy
pamiętać
o
starannym
umocowaniu
rurki
oraz
wytamponowaniu
gardła
(inaczej
krew
spłynie
do
Sołądka
i
dziecko
będzie
wymiotowało
po
operacji).
Do
usuwania
gÄ…bek
podajemy
40
mcg/kg
alfentanylu.
10.
Maska
krtaniowa
Wskazaniami
do
zakładania
maski
krtaniowej
sÄ…:
krótkie
znieczulenia
(do
60
min),
bez
pełnego
Sołądka,
direktoskopia
u
małych
dzieci,
przewidywana
trudna
intubacja,
uprzedni
wywiad
co
do
stridoru.
MaskÄ™
moSna
uSywać
w
kaSdym
wieku.
Zwiotczenie
jest
moSliwe,
ale
nie
jest
konieczne.
W
przypadku
nie
uSywania
środków
zwiotczajÄ…cych
anestezjÄ…
z
wyboru
jest
propofol
i
alfentanyl.
MaskÄ™
w
odpowiednim
rozmiarze
(tab.
III),
posmarowanÄ…
po
stronie
zewnętrznej,
wprowadzamy
otworem
do
góry,
z
opróSnionym
mankietem,
do
oporu.
Następnie
napełniamy
mankiet,
aS
rurka
siÄ™
samoistnie
cofnie.
Sprawdzamy,
czy
pacjent
siÄ™
wentyluje,
rurkÄ™
mocujemy.
Usuwamy
przy
wydolnym
oddechu,
po
obudzeniu
siÄ™
dziecka.


Tab.IIIRozmiarymasekkrtaniowychMasaciałaRozmiarmaski<6kg16-20220-302,530-60360-804>805
11.
Monitorowanie.
KaSde
dziecko
podczas
anestezji
musi
być
monitorowane!!!


.
Standard
minimalny:
EKG
i
SaO2.
.
ASA
I
i
II:
EKG
+
SaO2
+
NIBP
+
kapnograf;
.
ASA
III
-rozwaSyć
moSliwość
bezpośredniego
pomiaru
ciśnienia
(bardziej
rozlegle
operacje,
torakotomia)
.
ASA
IV
i
V
-dołączyć
bezpośredni
pomiar
ciśnienia
.
Noworodek:
EKG,
SaO2,
NIBP,
ETCO2,
ciepłota
ciała
na
skórze
i
w
odbycie.
U
dzieci
do
rozległych
operacji
(przełyk,
CoA,
wytrzewienie,
perforacja
jelit)
obowiÄ…zuje
linia
tętnicza.
U
pacjentów
ze
schorzeniami
nerwowo-mięśniowymi,
zaburzeniami
elektrolitowymi,
przy
długich
operacjach
wskazane
jest
monitorowanie
przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego
(NMT).
MoSna
wykorzystać
Relaxograph
lub
stymulator
Organona.
.
Relaxograph
-przyklejamy
pięć
elektrod:
2
na
przedramieniu
nad
przebiegiem
n.
Å‚okciowego,
jednÄ…
na
nadgarstku,
jednÄ…
na
kłębie
kciuka,
jednÄ…
na
palcu
IV.
Relaxograph
ustawiamy
na
OFF.
Przyczepiamy
przewody
wg.
rysunku
na
aparacie.
Rękę
unieruchamiamy
na
deseczce.
Usypiamy
dziecko,
nie
podajÄ…c
środka
zwiotczajÄ…cego.
Przestawiamy
Relaxograph
na
CAL,
po
zakończeniu
kalibracji
(napis
Turn
ON)
przestawiamy
na
ON.
Po
pojawieniu
siÄ™
czterech
wyraźnych
skurczów
i
wyświetleniu
na
obu
wyświetlaczach
wartości
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 12 z 16 Strona 12 z 16

ok.
100+-5%,
wstrzykujemy
lek
zwiotczajÄ…cy.


.
Intubujemy
po
zniknięciu
TR;
uzupełniające
dawki
podajemy
przy
T1+-
15%,
TR+-7%.
Rozintubować
moSna
przy
T1>
70%,
TR>80%.
.
Stymulator
Organona.
Przyklejamy
dwie
elektrody
na
przedramieniu
nad
przebiegiem
n.
Å‚okciowego.
Ustawiamy
siłę
impulsu
u
uśpionego
dziecka
tak,
aby
uzyskać
przy
stymulacji
TWITCH
uzyskiwać
wyraźne
skurcze
(jeSeli
stymulator
włączamy
u
uprzednio
zwiotczonego
dziecka,
siłę
impulsu
nastawiamy
na
maksimum).
USywamy
TOF:
intubujemy
po
zniknięciu
trzech
skurczów
(jeden
moSe
zostać),
dodajemy
przy
pojawieniu
siÄ™
trzech
skurczów,
rozintubowujemy
po
pojawieniu
siÄ™
czterech
wyraźnych
skurczów.
Badamy
reakcjÄ™,
trzymajÄ…c
za
kciuk,
nie
tylko
obserwujÄ…c!
.
TOF-Watch:
Do
aparatu
dołączyć
elektrody
stymulacyjne
oraz
czujniki
piezoleletryczny
i
temperaturowy.
Przetwornik
przykleić
na
opuszce
kciuka,
temperaturowy
na
dłoni.
Elektrody
stymulacyjne
przykleić
w
pobliSu
nadgarstka,
nad
przebiegiem
n.
Å‚okciowego.
Włączyć
aparat.
Po
uśpieniu
dziecka
nacisnąć
przycisk
CAL;
po
uzyskaniu
bodźca
referencyjnego
przełączyć
aparat
w
SÄ…dany
tryb
pracy
(zwykle
TOF)
i
po
uzyskaniu
wartości
wstępnych
podać
lek
zwiotczajÄ…cy.
Wskazania
kliniczne
p.
Relaxograph;
uwaga:
akcelerometr
nieco
zawySa
wartości
przy
wychodzeniu
z
bloku!
Szczegóły
w
instrukcji
aparatu.
12.
PÅ‚yny
.
PÅ‚yn
podstawowy:
płyn
pediatryczny
wyrównawczy
lub
płyn
Ringera.
U
noworodków
płyn
mleczanowy
Ringera,
przy
wyjściowej
hipoglikemii
(<
60
mg%)
glukoza
5%
+
NaCl
4:1
.
Wypełniacz
(nagła
hipowolemia,
wstrzÄ…s,
analgezja
przewodowa):
10%
HAES;
u
dzieci
poniSej
2
roku
Sycia
6%
HAES
.
PÅ‚yny
przetaczamy
ogrzane!!!
Tabela
IV.
Śródoperacyjne
zapotrzebowanie
na
płyny



Grupa
Operacje
o
małym
Operacje
z
otwarciem
DuSe
operacje
na
wiekowa
zakresie
jam
ciała
jelitach
lub
trzustce


10
-15
ml/kg


Noworodki
1
ml/kg/dzień
Sycia/godz
5
ml/kg
m.c./godz


m.c./godz


Niemowlęta
8
ml/kg/godz
10
ml/kg/godz
15
ml/kg/godz
1
-5
lat
6
ml/kg/godz
10
ml/kg/godz
15
ml/kg/godz
6
-10
lat
4
ml/kg/godz
8
ml/kg/godz
12
ml/kg/godz
ponad
10
lat
2
ml/kg/godz
4
ml/kg/godz
12
ml/kg/godz


UWAGA:
Przy
analgezji
zewnÄ…trzoponowej
lub
NLA
naleSy
dodatkowo
wypełnić
Å‚oSysko
jednorazowym
przetoczeniem
płynu
wyrównawczego
w
ilości
10
ml/kg
przez
15
min.
U
dzieci
z
wadami
serca
powySsze
zapotrzebowanie
naleSy
zmniejszyć
o
połowę
lub
dostosować
je
indywidualnie
pod
kontrolÄ…
warunków
hemodynamicznych.
U
dzieci
z
niewydolnością
nerek
naleSy
stosować
siÄ™
do
wskazówek
internisty.


13.
Dokumentacja
Do
kaSdego
znieczulenia
obowiÄ…zuje
wypełnienie
typowej
karty
znieczulenia.
Karta
powinna
być
wypełniana
w
sposób
zunifikowany,
a
obserwacje
notowane
nie
rzadziej
niS
co
5
minut.
Dotyczy
to
równieS
tzw.
"krótkich
znieczuleń".
Oryginał
karty
zostawiamy
w
archiwum
a
kopiÄ™
włączamy
do
historii
choroby.
Po
zakończeniu
znieczulenia
wypełniamy
kartkÄ™
rejestracyjnÄ…:
klasyfikacja
zabiegów
p.
tab.
V


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 13 z 16 Strona 13 z 16

Tabela
V.
Klasyfikacja
punktowa
znieczuleń


Klasyfikacja
Rodzaj
zabiegu
Uwagi


KrÄ…Senie
pozaustrojowe
Zespolenia
i
plastyki
pozasercowe
Operacje
z
otwarciem
2
jam
ciała


Do
A
klasyfikujemy
ponadto


Operacje
z
wyłączeniem
1
płuca


A
wszystkie
inne
zabiegi
trwajÄ…ce


DuSe
operacje
noworodkowe
(wytrzewienie,


powySej
5
godzin


przełyk,
itp.)
Operacje
urazów
wielonarzÄ…dowych
Rozległa
kraniotomia


Rozległe
operacje
brzuszne
i
klatki
piersiowej


w
tym
klatka
lejkowata
(<
4h)


Operacje
przetok
naczyniowych


Operacje
urologiczne
(2
-5
h)


Operacje
ucha
środkowego
Do
B
klasyfikujemy
wszystkie


B
FESS
inne
zabiegi
trwajÄ…ce
powySej
3


Plastyki
balonowe
wielkich
naczyń
(bez
-5
godzin


Rashkinda)


Zespolenia
złamań


Przetoka
Bresci
(z
reoperacjÄ…)


Kraniotomia
punktowa


Chirurgia
drobna:
przepukliny,
wyrostki,
orchidopeksje,
hypospadiazy,
stulejki
Laparoskopia
<
3
h
Migdałki
Operacje
przegrody
nosa
Do
C
klasyfikujemy
wszystkie


C


Bronchoskopie
inne
zabiegi
od
1
do
3
godzin
Zabieg
Rashkinda
Vascuport,
centralne
wkłucie
Parasolki
Sanacja
jamy
ustnej


Zabiegi
diagnostyczne:
cystoskopia
(+teflon),


gastroskopia,
TEE,
CT,
badanie
wewnętrzne,


rozszerzanie
odbytu


D
Zmiany
opatrunków


Nacięcie
ropnia


Nastawienie
złamania


Biopsja
szpiku,
NL,
trepanobiopsja



UWAGA:
anestezja
u
dziecka
z
ASA
III
i
wySej
podwySsza
klasyfikacjÄ™
o
1
stopień


14.
Krew
i
preparaty
Krwi
pełnej
nie
przetaczamy,
uSywamy
jedynie
koncentrat
krwinek
czerwonych
(KKCz).
Minimalna
ilość
przetaczanego
KKCz
to
10
ml/kg;
jeSeli
oceniane
straty
sÄ…
mniejsze,
to
krwi
nie
przetaczamy.
Nie
dotyczy
to
pacjentów
kardiologicznych
i
nefrologicznych,
u
których
kierujemy
siÄ™
wskazaniami
indywidualnymi.
Krew,
masÄ™
i
osocze
przetaczamy
zawsze
ogrzanÄ…
do
37OC;
W


przypadku
masywnych
krwawień
i
przetoczeń
podajemy
na
kaSde
250
ml
preparatu
100
mg


Calcium
Polfa;
na
kaSde
500
ml
-1
ml
NaHCO3.
Na
kaSdÄ…
1/3
przetoczonej
objętości
krwi
krÄ…SÄ…cej
przetaczamy
10
ml/kg
świeSo
mroSonego
osocza.
Przetaczania
krwi
ograniczamy
do
naprawdÄ™
niezbędnego
minimum,
posługując
siÄ™
wypełniaczami
syntetycznymi.


15.
Dostęp
do
naczyń
Rutynowe:
venflon
obwodowy.
W
razie
konieczności
podawania
płynów
przez
dłuSej
niS
72
godziny
i
u
dzieci
z
grupy
ASA
III
naleSy
załoSyć
dojście
centralne
przez
Syłę
obwodowÄ…
(Cavafix
lub
podobne);
U
pacjentów
z
ASA
IV
i
V
naleSy
załoSyć
dojście
centralne;
jeSeli
siÄ™
uda,


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 14 z 16 Strona 14 z 16

to
z
obwodu,
jeSeli
nie,
to:
u
dzieci
do
2
roku
Sycia
poprzez
nakłucie
Syły
szyjnej
wewnętrznej,
u
dzieci
powySej
2
roku
Sycia
-poprzez
nakłucie
Syły
podobojczykowej.
W
trybie
pilnym
moSna
siÄ™
wkłuć
do
Syły
szyjnej
zewnętrznej
(rycina
1)
UWAGA:
dojście
do
Syły
udowej
moSe
być
wykorzystywane
tylko
w
ostateczności,
a
uzasadnienie
takiego
postępowania
naleSy
umieścić
w
karcie
znieczulenia.
JeSeli
nie
udaje
siÄ™
wkłucie
do
Sył
górnej
połowy
ciała,
naleSy
poprosić
o
pomoc
kogoÅ›
bardziej
doświadczonego.
Linia
tętnicza:
ASA
IV
i
V,
(dopuszczalne
w
III,
w
zaleSności
od
sytuacji),
operacje
naczyniowe:
CoA,
operacje
Blalocka
i
Waterstona,
operacje
okresu
noworodkowego:
przełyk,
przepuklina
przeponowa,
wytrzewienie,
cewnikowanie
serca
na
Syczenie
radiologa.



(kliknij
obrazek
dla
powiększenia)


Ryc.
1
-Wkłucie
do
Syły
szyjnej
zewnętrznej


III.
OKRES
POOPERACYJNY
1.
Terapia
przeciwbólowa
.
Operacje
mało
bolesne
(powierzchowne
skóry,
przepukliny,
itp.):
paracetamol
30
mg
p.r.
co
8
godz.
na
zmianÄ™
z
diklofenakiem
2
mg/kg
(czyli
co
4
godziny
1
lek).
.
Operacje
średnio
bolesne:
proeferalgan
30
mg/kg
i.v.
co
8
godz
na
zmianÄ™
z
morfinÄ…
podskórnie
0,1
mg/kg
.
Operacje
bolesne:
morfina
0,1
mg/kg
przez
kaniulÄ™
podskórną
co
4
godziny;
alternatywnie
ciągły
wlew
morfiny
0,025
mg/kg/godz;
ew.
analgezja
przewodowa
ciągła
(p.wySej)
.
Noworodki:
morfina
10
mcg/kg/h
doSylnie;
u
wcześniaków
paracetamol
20
mg/kg
p.r.
alternatywnie
i.v.
2.
PÅ‚yny
Skład
podstawowy:
plyn
mleczanowy
Ringera;
dawkowanie
podano
w
tabeli
VI
(obliczyć
do
10
rana
następnego
dnia).
PÅ‚yny
z
glukozÄ…
tylko
w
razie
indywidualnych
wskazań
(duSe
zuSycie
glukozy,
katabolizm,
hipoglikemia)


Tabela
VI.
Zapotrzebowanie
na
płyny
w
okresie
pooperacyjnym



Grupa
wiekowa
Ilość
płynów


noworodki
0,7
ml/kg/godz/dzień
Sycia
do
10
doby
niemowlęta
6
ml/kg/godz
dzieci
1-2
lata
4
ml/kg/godz
dzieci
3-5
lat
3
-4
ml/kg/godz


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 15 z 16 Strona 15 z 16


dzieci
6-10
lat
3
ml/kg/godz
dzieci
powySej
10
lat
2,5
ml/kg/godz


3.
Elektrolity
(zapotrzebowanie
podstawowe):
.
Na+
-3
mmol/kg
.
K+
-2
mmol/kg
.
Ca++
-0,5
mmol/kg
(noworodki
1
mmol/kg)
.
Cl--3
mmol/kg
.
P+++
-0,5
mmol/kg
4.
Badania
rutynowe
.
ASA
I
-bez
badań
.
ASA
II
-badania
zwiÄ…zane
z
chorobÄ…
układową
.
ASA
III
-morfologia
czerwona,
gazometria
i
jonogram
o
20.00;
przy
duSym
krwawieniu
sprawdzamy
Ht
i
jonogram
bezpośrednio
po
operacji
.
ASA
IV
i
V
-gazometria,
morfologia+płytki,
jonogram,
glikemia,
bezpośrednio
po
operacji
i
w
6
godzin
później;
dalsze
w
zaleSności
od
konkretnej
sytuacji
.
Noworodek:
gazometria,
Ht,
Ca++,
glikemia
w
6
godz.
po
operacji
.
Przy
duSym
krwawieniu
sprawdzamy
Ht
i
jonogram
bezpośrednio
po
operacji
5.
Terapia
oddechowa
Pacjenci
ASA
IV
i
V
pozostajÄ…
rutynowo
na
IPPV
na
minimum
24h.
Noworodki
po
torakotomiach,
niektórych
operacjach
brzusznych
(wytrzewienie,
rozległa
resekcja
jelit),
operacja
trwajÄ…ca
ponad
4
godz.,
oziębione
<
35OC
pozostajÄ…
na


IPPV
minimum
12
godz.
Pozostali
pacjenci
otrzymujÄ…
tlen
przez
maskÄ™
twarzowÄ…
w
sali
wybudzeniowej
przez
minimum
30
minut


6.
Antybiotykoterapia
W
przypadkach
moSliwości
infekcji
śródoperacyjnej,
po
uzgodnieniu
z
chirurgiem,
podajemy
1
dawkÄ™
aktualnie
stosowanego
antybiotyku,
nie
kontynuujÄ…c
tego
dalej;
w
przypadkach
otwartych
jelit
dodatkowo
1,5
ml/kg
metronidazolu.
PrzedłuSenie
i
rodzaj
antybiotykoterapii
w
przypadkach
rozwiniętego
zakaSenia
naleSy
uzgodnić
z
operatorem.


7.
Kortykoterapia
Steroidy
podajemy
osłonowo
u
pacjentów
przewlekle
leczonych,
lub
tych,
którzy
byli
leczeni
przez
okres
co
najmniej
1
tygodnia
w
ciÄ…gu
ostatnich
2
lat
wg.
schematu:


.
Doba
O:
0,25
mg/kg
dekadronu
i.v,
rano
podczas
indukcji,
0,25
mg/kg
dekadronu
i.v.
wieczorem
.
Doba
1:
0,25
mg/kg
dekadronu
i.v.
UWAGA:
u
pacjentów
leczonych
stale
duSymi
dawkami
steroidów
naleSy
dostosować
siÄ™
do
wskazówek
internisty.
Nie
zapominać
o
osłonie
antybiotykowej!
8.
Dokumentacja
i
uwagi
dodatkowe
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22


Esculap.pl Strona 16 z 16 Strona 16 z 16

Zlecenia
wpisujemy
na
typowych
kartach
zleceń,
jeSeli
dziecko
jest
przekazywane
do
oddziału
łóSkowego;
w
przypadku
przekazania
do
POOP-u,
wypełniamy
duSÄ…
kartÄ™
pooperacyjnÄ…
(nie
dotyczy
to
pobytu
typu
"recovery")
Zlecenia
oprócz
formy
pisemnej
przekazujemy
ustnie
personelowi
odbierajÄ…cemu
dziecko;
w
przypadku
konieczności
ekstra
czynności
(drenaSe,
respirator,
itp.)
wykonujemy
je
sami.


Wszystkie
powikłania
i
uwagi
dotyczÄ…ce
znieczulanych
dzieci
przekazujemy
dySurnemu
anestezjologowi!


Autor:
Dr
n.
med.
Marcin
Rawicz
Data:
2003-09-10


http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=31

2006-06-22