Kontrakt psychologiczny
Każda psychoterapia zawiera kilka uniwersalnych elementów. Co do zasady w trakcie
pierwszego spotkania nawiązywana jest relacja pomiędzy psychoterapeutą, a
pacjentem/klientem. Na tym etapie rozpoznawana jest również motywacja pacjenta/klienta
oraz przeprowadzana jest wstępna diagnoza.
W następnej kolejności sporządzany jest kontrakt psychoterapeutyczny oraz postanowienia co
do dalszego przebiegu terapii. W kontrakcie zawarty zostaje wspólnie ustalony cel terapii oraz
jej forma. Tu również zaakceptowane zostają przez pacjenta metody terapii, które proponuje
psychoterapeuta. Kontrakt ten może zostać sporządzony w formie pisemnej lub ustnej.
Każda relacja, nawiązana pomiędzy terapeutą, a pacjentem/klientem, może inaczej
kształtować przebieg psychoterapii. Terapia może różnić się również w zależności od problemu
jaki zgłasza pacjent/klient, jego oczekiwań w stosunku do procesu. Na terapię wpływają także
takie czynniki jak cechy osobowości i temperament pacjenta/klienta czy doświadczenie i
technika terapeuty.
Psychoterapia zalecana jest, gdy pacjent/klient pragnie dokonać zmian dotyczących:
- postaw wobec siebie i najbliższego otoczenia,
- poprawy relacji interpersonalnych,
- polepszenia umiejętności przystosowawczych,
- osłabienia występowania jakiegoś symptomu,
- poprawy funkcjonowania społecznego,
- zdolności związanych z radzeniem sobie z trudnościami.
Osiągnięcie tych efektów zależy od dostosowania terapii do potrzeb jednostki.
Wyróżnia się cztery nurty psychoterapii, a wśród nich pomniejsze szkoły terapii.
Psychoterapeuta może pracować w jednym lub w kilku nurtach, w zależności od potrzeb czy
upodobań. Nurty i szkoły opierają się na różnych założeniach teoretycznych, które wpływają
na wybór technik i narzędzi przez psychoterapeutę, na formę organizacyjną terapii (może być
ona indywidualna, grupowa czy rodzinna), na jej długość i częstotliwość sesji (czy będzie to
terapia długoterminowa, czy krótkoterminowa) oraz wobec jakich pacjentów/klientów jest ona
stosowana (osoby dorosłe, dzieci, pary małżeńskie). Wybór szkoły terapeutycznej leży także
w gestii preferencji samego pacjenta/klienta. On także zgłaszając się po pomoc może wybrać
psychoterapeutę ze względu na formę pracy, która najbardziej mu odpowiada. Wszystkie te
informacje powinny być podane i wyjaśnione przez psychoterapeutę podczas konsultacji
poprzedzających psychoterapię. Warto także pamiętać, że czynnikiem leczącym jest sam
kontakt z psychoterapeutą. Może się okazać, że praca w terapii będzie satysfakcjonująca ze
względu na relację nawiązaną w procesie terapeutycznym mimo obiekcji co do rodzaju szkoły
w której pracuje dany psychoterapeuta.
Psychoterapeutą może zostać psycholog, psychiatra lub osoba, która ukończyła studia
magisterskie na kierunku humanistycznym. Warunkiem uzyskania tego tytułu jest ukończenie
odpowiedniego kursu, odbycie własnej psychoterapii w danym nurcie oraz praktyczna
umiejętność wykorzystania zdobytej wiedzy w kontakcie z pacjentem/klientem. Praca
terapeutyczna podlega systematycznej superwizji. Jest to proces w trakcie którego problemy
pojawiajÄ…ce siÄ™ w trakcie terapii oraz metody pracy psychoterapeuty sÄ… konsultowane z osobÄ…
o większym doświadczeniu (oraz posiadającą certyfikat superwizora).
Każdy pacjent/klient ma prawo prosić psychoterapeutę o pokazanie uzyskanego certyfikatu,
poświadczającego dany tytuł. Może się zdarzyć, że niektóre osoby posługują się tym tytułem,
bez ukończenia odpowiedniego kursu i nie posiadając wymaganej wiedzy i umiejętności. W tej
sytuacji cała terapia może przynieść więcej szkody pacjentowi niż pożytku.
Psychoterapia może być prowadzona odpłatnie lub bezpłatnie. Uzyskanie pomocy w ramach
NFZ odbywa się bezpłatnie. Uzależnione jest ono jednak od skierowania, które jest wydawane
przez lekarza rodzinnego lub psychiatrÄ™. Kolejnym warunkiem uzyskania pomocy przez
pacjenta/klienta jest motywacja do pracy i chęć uzyskania pomocy. Pacjent/klient musi
przejawiać wolę uczestniczenia w procesie terapeutycznym.
Długość terapii zależy od szkoły w ramach której pracuje terapeuta, rodzaju i stopnia
złożoności problemów pacjenta/klienta oraz jego motywacji do zmian. Należy jednak
pamiętać, że wybór szkoły, zgodnie z którą przeprowadzana jest terapia, powinien być
uzależniony od zgłaszanego problemu i preferencji samego pacjenta/klienta. Podobnie ma się
to z wyborem formy pracy terapeutycznej (na przykład psychoterapia grupowa jest typową
formą dla pracy z osobami uzależnionymi).
W jaki sposób terapeuta może zawrzeć kontrakt?
Proces zawierania kontraktu opisuje John Enright. Zawieranie kontraktu odbywa siÄ™ wg jego
schematu w pięciu krokach, przy czym długość każdego kroku może trwać od kilku minut
do kilkunastu sesji terapeutycznych.
1) Po pierwsze pacjent musi uznać, że psychoterapia jest jego świadomym wyborem.
Wielu pacjentów chcąc uniknąć osobistej odpowiedzialności za efekty terapii - zaprzecza
jakoby przyszli tutaj z własnej woli, wskazując, że przyszli na terapię za radą albo wręcz pod
przymusem kogoÅ› bliskiego albo znajomego. Terapeuta musi  korzystajÄ…c z odpowiednich
technik i osobistej błyskotliwości  przekonać pacjenta, aby uznał, że sam przyszedł na
terapię, ponieważ świadomie podjął decyzję, że takie rozwiązanie jest najlepsze.
2) Po drugie należy określić istotę problemu. Co jest ważne w tym kroku to subiektywność
problemu. Przecież nie dla każdego wypicie jednego piwa dziennie musi oznaczać poważny
problem z alkoholem. Nie każdy będzie uważał, że zbieranie znaczków czy namiętne granie w
gry komputerowe (czy też pisanie bloga) może powodować jakieś zaburzenia relacji
interpersonalnych. Może ale nie musi. Tutaj psychoterapeuta musi wraz z pacjentem
skonkretyzować problem  opisać go nie jako zjawisko  lecz jako indywidualną przeszkodę
ku zdrowemu, owocnemu życiu pacjenta.
3) Po trzecie pacjent musi określić, czy w jego mniemaniu problem można rozwiązać.
Jeśli tak, terapeuta powinien nad tym problemem pracować. Jeśli natomiast nie, nie powinien
skupiać na nim wiele czasu i energii. Prawda jest taka, że jeśli pacjent subiektywnie określa
problem jako nierozwiązywalny to bardzo trudno jest nad tą kwestią pracować. Wówczas
terapeuta powinien szukać innych tematów pracy.
4) Jako czwarty krok John Enright wyróżnia przeciwdziałanie zakwestionowaniu osoby
terapeuty. Chodzi tutaj o to, aby pacjent zaakceptował kompetencje i doświadczenie
terapeuty  takimi jakie są i nie przywoływał wciąż argumentacji, że na przykład terapeuta
nie zna się na problemach narkotykowych, albo nie miał do czynienia z sytuacją tak silnie
stresową albo że wreszcie nie zrobił kursu wg paradygmatu innej szkoły, który by z pewnością
okazał się w tym przypadku dużo bardziej efektywny. Terapeuta powinien ustalić z pacjentem
zakres swojej wiedzy i doświadczeń na każdy problemowy temat. Jeśli pacjent to zaakceptuje
nie powinno się do tego wracać a wszelkie wątpliwości pacjenta co do kompetencji terapeuty
powinny być przez niego uzewnętrzniane. Bardzo często samo mówienie o nich pomaga je
oddalić.
5) Ostatnim krokiem procesu zawierania kontraktu terapeutycznego wg John Enright a
jest dyskontowanie wtórnego zysku. Oznacza to tylko tyle i aż tyle, że pacjent powinien
być świadomy, że zmiana  zniknięcie problemu z którym przyszedł na terapię  musi wiązać
się z jakimiś konsekwencjami. Chłopak, który przestaje brać narkotyki musi być świadomy, że
jego życie stanie się zupełnie inne, że będzie musiał oderwać się od każdego nawyku z tym
związanego. Mąż, który przestaje pić musi zacząć poświęcać więcej czasu swojej żonie. Ważne
jest aby pacjent nie zapominał, że koniec jednego problemu może oznaczać rozpoczęcie
kolejnych (innych). Jeśli mimo to będzie wyrażał chęć zmiany  można zacząć
psychoterapiÄ™.
Psychoterapia
1. METODY LECZENIA
1. OKREÅšLENIE
Psychoterapia jest w psychiatrii podstawową metodą oddziaływania leczniczego. Nie ma
jednej definicji tych oddziaływań; w zależności od przyjętego podejścia teoretycznego
psychoterapia bywa opisywana jako metoda interpersonalnej perswazji, edukacji
psychospołecznej, technologii behawioralnej, przewodnictwa w zakresie poznawania i zmiany
samego siebie aż po definicje określające ją jako specjalistyczną metodę leczenia. Stąd
rozmaitość określeń, niektórych tak ogólnych, jak:  każde spotkanie psychiatry z chorym to
psychoterapia czy  psychoterapia to zastosowanie wiedzy psychologicznej do leczenia
różnych chorób . Rogers sprowadza psychoterapię do takiego sposobu relacji z drugą osobą,
który  sprzyja zdrowym zmianom i ułatwia rozwój , Frank  do uruchamiania niespecyficznych
czynników leczniczych. Norcross określa psychoterapię jako  świadome i zamierzone
zastosowanie metod klinicznych i zabiegów interpersonalnych, pochodzących ze
sprawdzonych twierdzeń nauk psychologicznych, w celu towarzyszenia ludziom w modyfikacji
ich zachowań, właściwości poznawczych, emocji i/lub innych osobistych charakterystyk na
takie, które wydają się uczestnikom tego procesu pożądane , a Urban i Ford, podsumowując
poglądy różnychautorów na istotę psychoterapii, piszą, że jest ona  przemyślanym i w tej
mierze planowanym, sposobem interwencji w behawioralne okolicznościdanej osoby w celu
korekty lub modyfikacji prezentowanej przez nią postawy wobec określonego typu trudności .
Zdaniem P.B. Schneidera, psychoterapia to  metoda leczenia zaburzeń psychicznych i
somatycznych spowodowanych nierozwiÄ…zanymi konfliktami intrapsychicznymi,
uświadamianymi lub nieuświadamianymi, wymagająca od pacjenta współpracy i
zaangażowania, chęci i umiejętności nawiązania szczególnej relacji interpersonalnej
nazywanej relacją psychoterapeutyczną, umożliwiającej zaistnienie procesu
psychoterapeutycznego, w którym język jest zasadniczym sposobem komunikacji .
Powyższe twierdzenia dobrze obrazują rozmaitość znaczeń, w jakich używa się określenia
 psychoterapia . Jak się wydaje, jest to wynikiem okoliczności rozwoju tej dziedziny wiedzy i
umiejętności w XX wieku  przede wszystkim jej osadzenia na pograniczu medycyny,
psychologii i socjologii. Praktyka leczenia zaburzeń zdrowia (nie tylko psychicznego) rozwijała
się równolegle do pomagania ludziom w różnych okolicznościach życiowych (pomoc
psychologiczna, pomoc psychospołeczna, poradnictwo). W tym rozdziale zajmować się
będziemy psychoterapią w rozumieniu oddziaływań psychospołecznych mających na
celu usunięcie zaburzeń zdrowia przez zmianę sposobów przeżywania, poznawania i
zachowania. Jest to szczególne, leczące doświadczenie, w którego wyniku pacjent
zdobywa nową wiedzę i uczy się nowych wzorców reagowania emocjonalnego i zachowania.
1.3
Psychoterapia
1.3.1
Podstawy psychoterapii
Jerzy Aleksandrowicz, Jan Czesław Czabała
1.3. PSYCHOTERAPIA 257
Oddziaływania psychospołeczne, wpływające poprzez zmianę procesów psychicznych chorego
na stan czynnościowy narządów, przeżywaniei zachowanie, dokonują się w ramach relacji
interpersonalnej między dwoma osobami lub w grupie, w której psychoterapeuta jednocześnie
leczy kilka osób. Podstawą jest komunikacja werbalna między nimi, ale oddziaływanie może
mieć także charakter niewerbalny. Adresatem tych oddziaływań są pacjenci, u których
rozpoznanie i przyczyny powstania objawów uzasadniają, zgodnie ze współczesną wiedzą o
etiopatogenezie, zastosowanie psychoterapii.
Psychoterapia jest metodą stosowaną przede wszystkim w leczeniu zaburzeń zdrowia
psychicznego. W terapii zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią
somatyczną, zespołów behawioralnych, związanych z zaburzeniami fizjologicznymi, zaburzeń
osobowości i zachowania dorosłych, zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się
zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym jest metodą podstawową, leczeniem z wyboru.
W terapii wymienionychwyżej zaburzeń wskazane jest stosowanie zindywidualizowanego
podejścia, wynikającego z diagnozy rodzaju i przyczyn dysfunkcji, opartego na
psychopatologii. W leczeniu zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży, a także w terapii
osób dorosłych, u których objawy związane są z zaburzeniami relacji rodzinnych lub
małżeńskich, często podstawową formą powinna być terapia rodziny oparta na podejściu
systemowym. W leczeniu uzależnień, ostrych i przewlekłych psychoz oraz zaburzeń
afektywnych psychoterapia jest ważną częścią kompleksowej terapii, obok niezbędnego
leczenia farmakologicznego. Psychoterapia jest użyteczna w leczeniu chorób somatycznych,
których powstawanie i przebieg są związane z zakłóceniami procesów psychicznych
(psychogeneza);stwarza też dodatkowe możliwości terapeutyczne
w różnych dziedzinach medycyny, np. w onkologii i dermatologii, jest także częścią
postępowania rehabilitacyjnego, zwłaszcza w zaburzeniach psychicznych.
1.1. OGÓLNE CECHY PSYCHOTERAPII
Psychoterapia to uruchamiany przez terapeutÄ™ proces zmian, dokonujÄ…cych siÄ™ przede
wszystkim w obszarze aktualnych przeżyć pacjenta, ale także w zakresie czynników
warunkujących to przeżywanie: cech osobowości, obrazu siebie, oceny wydarzeń z
przeszłości, postaw i przeświadczeń, stylu reakcji itp. W następstwie tych zmian przeżywania
zachodzą także zmiany funkcjonowania jednostki w otoczeniu oraz w sposobach i skuteczności
radzenia sobie w świecie. Głównym celem psychoterapii jest usuwanie
przyczyn warunkujących powstawanie zaburzeń zdrowia, zrozumienie istoty patogennych
doświadczeń życiowych i uwolnienie się od ich negatywnego wpływu, poznanie przyczyn
nieskuteczności zachowań oraz uzyskanie kontroli nad własnym życiem. Umożliwia to
pacjentowi kierowanie swoim życiem w sposób zapewniający zaspokojenie
własnych pragnień stosownie do ocenianych realistycznie możliwości z uwzględnianiem
wymogów otoczenia.
Proces zmian jest oczywiście w jakiejś mierze zależny od stylu działania terapeuty, jego
wiedzy i umiejętności, poglądów, cech osobowości, od tego, jakie podejście teoretyczne jest
mu najbliższe itp. (zmienne terapeuty). Znaczenie osobowości terapeuty i założeń
teoretycznych okazuje się jednak nie tak znaczne, jak przypuszczano; skuteczność
oddziaływania zależy przede wszystkim od jego wykształcenia i umiejętności pełnienia przez
niego tej roli zawodowej. Doświadczenie kliniczne przyczynia się do tego, że psychoterapia
staje się sterowana przede wszystkim wymogami stwarzanymi przez rodzaj zaburzeń i cech
pacjenta, przez jego motywacjÄ™ i inne  zmienne pacjenta , a nie przez poglÄ…dy i systemy
wartości terapeuty.Cele i sposób prowadzenia psychoterapii powinny być określane przede
wszystkim przez specyfikę zaburzeń, motywację pacjenta do leczenia, jego umiejętności
introspekcji, wiedzÄ™ i uwarunkowania socjokulturowe oraz mechanizmy psychodynamiki
rządzące obecnym przeżywaniem pacjenta. Inne są cele psychoterapii w razie np. ostrej
reakcji na stres, inne w psychoterapii schizofrenii, jeszcze inne w leczeniu zaburzeń
osobowości  odmienne bowiem są istota i mechanizmy tych chorób. Terapia przebiega
inaczej w przypadku zaburzeń zachowania u dziecka  często włącza się wówczas
oddziaływanie na system rodzinny, a inaczej w przypadku uzależnień od leków
czy alkoholu. Inny też jest planowany czas terapii.
258 1. METODY LECZENIA
W ostrej reakcji na stres zazwyczaj wystarcza leczenie krótkoterminowe, natomiast np. w
terapii zaburzeń osobowości granicznej (borderline) trudno oczekiwać istotnych efektów po
kilkudziesięciu spotkaniach. Na przebieg i wyniki leczenia wpływają przede wszystkim rodzaj i
treść tego, co dzieje się między pacjentem a terapeutą (zmienne procesu). Zmiany
zachodzące w procesie psychoterapii zależą od wielu okoliczności, np. od trafności
rozpoznania tego, co jest istotÄ… zaburzenia lub problemem pacjenta i jakiego rodzaju
interwencji dany pacjent potrzebuje, także od zróżnicowanych reakcji pacjenta na interwencje
terapeutyczne zastosowane w różnych etapach psychoterapii. Proces psychoterapii powinien
więc być specyficznie różnicowany w znaczeniu dopasowania sposobu prowadzenia
leczenia do tego, co wynika z rozpoznania choroby oraz indywidualnych cech czy problemów
pacjenta. Pomimo tych koniecznych różnic w przebiegu terapii, wynikających z rozmaitości
zaburzeń, sposobów oddziaływania i warunków, można określić pewne reguły postępowania,
wspólne różnym formom psychoterapii i obowiązujące niezależnie od rodzaju choroby. Należy
do nich świadome i celowe korzystanie z nieswoistych czynników leczniczych. Wynikają one z
samego nawiÄ…zania relacji terapeutycznej i z nadziei pacjenta na uzyskanie poprawy stanu
zdrowia. Wspólne jest także: posługiwanie się głównie komunikacją werbalną, pobudzanie
pacjenta do ujawniania swoich przeżyć i okazywanie przez terapeutę zainteresowania tymi
przeżyciami (mniej istotne w innych niż psychoterapia formach leczenia). Zachowania
psychoterapeuty (werbalne i niewerbalne) majÄ… na celu sprowokowanie reakcji mogÄ…cych
modyfikować zakłócenia procesów psychicznych, powinny być także bodz
cami majÄ…cymi
uruchamiać powstawanie własnych myśli i uczuć pacjenta (w odróżnieniu od edukowania,
instruowania czy doradzania, w których przekazywane są wiedza,
poglądy, postawy itp. nauczyciela). Do tych wspólnych reguł należy także szczególna postawa
terapeuty  przyjaznego, spokojnie słuchającego, neutralnego wobec ocen i postaw
etycznych, a co najważniejsze  ograniczającego swoje działanie do pobudzania i
ukierunkowywania aktywności pacjenta, skupiającego uwagę na tym, co się dzieje w czasie
spotkania, i reagującego tak, by doprowadzić do zmiany korygującej istniejące
zaburzenie. Podstawową umiejętnością terapeuty, niezależnie od poglądów teoretycznych,
jest świadome używanie interwencji psychoterapeutycznych jako narzędzia wywołującego
określone i pożądane reakcje. Na to, co jest wspólne, nakładają się różnice
wynikające z rozmaitości oczekiwań pacjenta, rodzaju występujących u niego zaburzeń i
specyfiki kontraktu terapeutycznego, celów pacjenta i psychoterapeuty oraz wiedzy i
umiejętności tego ostatniego, pozwalających zrozumieć istotę zabrzeń i określić optymalny
sposób powodowania zmian.
1.2. PSYCHOTERAPIA A INNE ODDZIAA
YWANIA PSYCHOSPOA
ECZNE
Psychoterapia, której celem jest leczenie, będąc oddziaływaniem psychospołecznym, różni się
od innych form takiego oddziaływania przede wszystkim tym, że może zaistnieć tylko w
warunkach relacji leczenia, w której osoba uznająca się za chorą zajmuje społeczną pozycję
pacjenta. Narzuca to, zarówno tej osobie, jak i terapeucie, szczególne wymogi związane z
funkcjonowaniem w tych rolach, narzuca też szczególne ograniczenia, wynikające z zasad
postępowania leczniczego. Jest więc czymś zasadniczo odmiennym od innych rodzajów
oddziaływań psychospołecznych, takich jak: socjoterapia, pomoc psychospołeczna,
psychorehabilitacja, edukacja, propaganda i reklama. Niektóre z tych oddziaływań, np.
promocja zachowań prozdrowotnych czy oddziaływania psychologiczne, mają ewidentne i
niezmiernie wartościowe zastosowania w medycynie, nie są jednak psychoterapią, mimo że
często tak właśnie są nazywane. Psychoterapia różni się od socjoterapii, czyli
różnych form wpływania na środowisko społeczne w celu doprowadzenia do zmiany
funkcjonowania jednostki. Do tej grupy oddziaływań psychospołecznych należą np. działania
oparte na samopomocy pacjentów i ich rodzin, kluby ruchów AA, także organizowanie
oddziałów szpitalnych według zasad społeczności terapeutycznej tworzenie zespołów leczenia
środowiskowego, tworzenie warunków sprzyjających utrzymywaniu pracy, także miejsc pracy
chronionej, możliwości samodzielnego zamieszkiwania itp. Psychoterapia jest czymś innym
niż pomoc psychospołeczna i wsparcie psychiczne (nazywane często  pomocą
psychologiczną ), dokonujące się w ramach relacji pomagania: osoba, która uznaje, że sama
nie jest w stanie poradzić sobie z jakąś sytuacją czy zadaniem, zwraca się do innej
osoby, która uznaje i ogłasza, że jest kompetentną w udzielaniu pomocy. Pomoc jest w tym
przypadku zbliżona do poradnictwa psychologicznego(counseling). Pomaganie i poradnictwo
różnią się od psychoterapii przede wszystkim celem tych oddziaływań. Celem pomocy
psychospołecznej jest przede wszystkim umożliwienie osobie zdrowej, ale przeżywającej
okresowe trudności emocjonalne (np. związane z trudnościami radzenia sobie z bieżącą
sytuacją kryzysu rozwojowego,wchodzeniem w okres dorosłości czy starzeniasię itp.),
przekroczenie ograniczeń, uniemożliwiających jej samodzielne rozwiązywanie własnych
problemów życiowych. Pomoc psychospołeczna może być udzielana także osobie chorej, ale
jej bezpośrednim celem nie jest usuwanie objawów danej choroby, lecz nabywanie
umiejętności radzenia sobie z emocjonalnymi lub behawioralnymi skutkami choroby po
to, aby mogła ona osiągać jak najwyższy poziom jakości swojego życia. Jest wówczas ważnym
elementem rehabilitacji (psychorehabilitacji).
Formą pomocy psychospołecznej są także rozmaite terapie grupowe  np. zespołów kierowni-
czych, par i rodzin  których celem jest zmiana funkcjonowania grupy zawodowej czy
rodzinnej itp. Mają one zazwyczaj także aspekt edukacyjny. Z założenia koncentrują się na
usprawnieniu (lub na zakłóceniach) funkcjonowania systemu, interakcji i relacji między
członkami tych grup. Problemy zdrowia czy choroby poszczególnych osób mogą być zupełnie
pomijane, ważne jest przede wszystkim to, czy przynależność do takiej grupy dostarcza
satysfakcji jej członkom, czy taka grupa  np. rodzina  może spełniać swoje zadania
itp. Zbliżone do tych procedur rozmaite działania edukacyjne (czasami również, niesłusznie,
nazywane  psychoterapią ) dostarczają wiedzy i doświadczeń funkcjonowania w różnych
sytuacjach społecznych. Często posługują się udzielaniem wyjaśnień, instruowaniem,
radzeniem, jak należy postępować, perswazją itp. Na przykład różne odmiany oddziaływań
grupowych, określane jako  treningi interpersonalne ,  grupy spotkaniowe ,  treningi
asertywności itp., mają dostarczać okazji do lepszego poznania siebie samego i swojego
sposobu funkcjonowania w interakcjach społecznych, a przede wszystkim dostarczać wsparcia
psychospołecznego, oparcia uzyskiwanego od innych osób mających podobne trudności i  co
nie najmniej ważne  okazji do intensywnych, poruszających przeżyć.
Niejasność i wielość definicji psychoterapii,o których była mowa na początku tego rozdziału,
wiąże się między innymi ze stosunkowo niedawnym dostrzeżeniem różnic między rozmaity-
mi odmianami oddziaływań psychospołecznych i konsekwencji nieuwzględniania tych różnic
w konstruowaniu teorii wyjaśniających, ocen efektywności psychoterapii itp.
2. PODSTAWY TEORETYCZNE PSYCHOTERAPII
Założenia i twierdzenia teoretyczne wyjaśniające zależności między objawami i właściwościami
osoby, mechanizmy kształtowania się tych właściwości i mechanizmy zmian zachodzących w
procesie psychoterapii są prezentowane w formie różnych podejść (modalności, szkół)
psychoterapii. Większość z nich należy do czterech grup: psychodynamiczne, behawioralno-
poznawcze, humanistyczne i systemowe. W ostatnim dziesięcioleciu coraz większą
popularność zyskuje terapia interpersonalna, która  podobnie jak psychoterapia poznawcza 
powstała w nurcie poszukiwania optymalnych sposobów leczenia zaburzeń afektywnych.
Skoncentrowana na analizie aktualnych dysfunkcji przeżywania i w komunikacji chorego z
jego środowiskiem społecznym, na zakłóceniach relacji interpersonalnych, podobnie jak CBT
jest zorientowana przede wszystkim na leczenie zaburzeń zdrowia. Sprawia to, że te dwa
podejścia częściej niż inne uznawane są za użyteczne w praktyce psychiatrycznej.
260 1. METODY LECZENIA 2.1. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA
Cele psychoterapii. Podstawowym celem psychoterapii psychodynamicznej jest zmiana
właściwości wewnątrz psychicznych jednostki. Według tej koncepcji teoretycznej, poprawa
samopoczucia, ustąpienie objawów i zmiana funkcjonowania jednostki mogą nastąpić tylko
wówczas, gdy osiągnięte zostaną w psychoterapii następujące zmiany:
żð uwolnienie tÅ‚umionych uczuć, czyli odreagowanie i uÅ›wiadomienie sobie wypartych
urazowych przeżyć;
żð uzyskanie wglÄ…du, czyli dostrzeżenie swoich rzeczywistych potrzeb, pragnieÅ„ i fantazji
i tego, że te do tej pory nieuświadamiane impulsy i pragnienia nie są tak zagrażające i
nie muszą budzić tak dużego lęku, jaki pacjent dotychczas przeżywał;
żð nabycie zdolnoÅ›ci do odróżniania fantazji od rzeczywistoÅ›ci; pojawienie siÄ™ bardziej
dojrzałych mechanizmów obronnych, pozwalających na zaspokajanie tłumionych
dotychczas impulsów w sposób bardziej dojrzały albo na bardziej świadome ich
kontrolowanie.
Współcześnie psychoterapia psychodynamiczna jest rozumiana nie tylko jako proces zmiany
w obszarze nieświadomych impulsów i rozwiązywania nieuświadamianych konfliktów
emocjonalnych (chociaż często takie rodzaje zmian są nadal uznawane za główne cele
leczenia), lecz także jako dążenie do zmiany dysfunkcjonalnych przekonań
i towarzyszących im uczuć. Niektóre odmiany tego podejścia zakładają nawet poprzestanie na
zmianie warunków życia pacjenta, bez dążenia do identyfikacji i usunięcia nieświadomych
motywów.
Procedury terapeutyczne. Wśród nich najważniejsze są:
1. Swobodne skojarzenia i interpretacja snów z interwencjami terapeuty modyfikującymi
przebieg skojarzeń. Swobodne kojarzenie to podstawowa metoda ujawniania potrzeb i
pragnień instynktowych.
2. Interwencje interpretujące. Interpretowanie to nazywanie w języku teorii
psychoanalitycznej zjawisk dostrzeganych przez terapeutę. Mają one pomagać
pacjentowi w uświadomieniu sobie tego, co było nieuświadamiane, przyczyn obecnego
zachowania, w poznaniu rodzaju nieświadomych procesów powodujących świadome
przeżycia pacjenta, w dostrzeżeniu roli wydarzeń i doświadczeń z przeszłości
warunkujących jego zachowania itp. Formułując interpretacje, terapeuta dostarcza
pacjentowi informacji zwrotnych dotyczących tego, jak można zrozumieć jego obecne
zachowania z punktu widzenia uwarunkowań stwarzanych przez wcześniejsze
doświadczenia (zwłaszcza z pierwszych miesięcy i lat życia).
3. Konfrontacja fantazji pacjenta z rzeczywistością. Dochodzi do niej zarówno w toku
analizy przeniesienia, jak i poprzez konfrontację odmienności doświadczeń pacjenta w
jego relacjach z osobami ważnymi z dzieciństwa od doświadczeń, jakie ma czy może
mieć w obecnych (dorosłych) relacjach z innymi. Praca nad kształtowaniem dojrzałej
osobowości pacjenta odbywa się poprzez analizę jego dorosłych relacji z innymi ludz
mi
i przez uświadamianie, że swoje relacje z innymi układa stosownie do wyobrażeń o
ludziach przenoszonych ze swoich doświadczeń dziecięcych, a nie w zależności od
tego, jacy rzeczywiście są ci inni ludzie.
2.2. PSYCHOTERAPIA BEHAWIORALNO-POZNAWCZA (CBT)
Cele psychoterapii. Podejście behawioralno-poznawcze jest oparte na założeniu, że
zaburzenia psychiczne sÄ… wyuczonymi schematami zachowania, a ich leczenie to zmiana tych
zachowań, dokonująca się poprzez procesy uczenia się (oduczania reakcji niedostosowanych i
uczenia prawidłowych). W terapii behawioralnej najczęściej celem terapii jest wygaszanie lęku
związanego z rzeczywistymi sytuacjami wywołującymi reakcje lękowe lub innych reakcji
emocjonalnych, związanych z rzeczywistymi czy wyobrażanymi sytuacjami. Psychoterapia
poznawcza także odwołuje się do przekonania, że zachowanie człowieka jest wynikiem
procesów uczenia się. Za najważniejszy efekt procesów uczenia się uznawane są jednak nie
zewnętrzne zachowania, lecz struktury poznawcze, które z kolei wpływają na zewnętrzne
zachowania i na reakcje emocjonalne. Celem tych terapii jest: wytworzenie akceptowalnych i
przystosowawczych reakcji na bodz
ce, które prowadziły do powstania objawów choroby (cele
terapii behawioralnej); zidentyfikowanie irracjonalnych przekonań czy innych schematów
poznawczych, które są przyczyną aktualnych objawów, i zastąpienie ich racjonalnymi;
rozwijanie umiejętności, które mają ułatwić pacjentowi przystosowywanie się do różnych
sytuacji życiowych; integrowanie wszystkich elementów ludzkiego funkcjonowania:
poznawania, przeżywania, działania i wpływów środowiska; przekształcanie znaczeń, jakie
osoba przypisuje swoim doświadczeniom życiowym, i nabywanie umiejętności rozwiązywania
problemów.
Procedury terapeutyczne. Większość technik behawioralnych odwołuje się do zasad
warunkowania instrumentalnego, modelowania lub ćwiczenia umiejętności. Należą do nich:
trening relaksacyjny, systematyczna desensytyzacja, techniki ekspozycyjne, techniki
awersyjnego przewarunkowywania, techniki modelowania, trening asertywności, trening
 zaszczepiania stresem itp. Procedury terapeutyczne w terapii poznawczej odwołują się do
zasad uczenia się i przekształcania dotychczasowych schematów poznawczych
i łączone są często z technikami behawioralnymi. Najważniejsze z nich to: poszerzanie
świadomości, modyfikacja myśli automatycznych i techniki restrukturyzowania poznawczego,
stosowane przede wszystkim w postaci treningu instruowania samego siebie; techniki
nastawione na uczenie umiejętności ułatwiających radzenie sobie z trudnymi sytuacjami i
techniki nastawione na uczenie rozwiązywania problemów, czyli uczenie pacjenta umiejętności
niezbędnych do rozwiązywania problemów życiowych, takich jak samoobserwacja,
planowania własnych działań przez jasne formułowanie celów i sposobów ich osiągania oraz
przewidywanie konsekwencji zachowania, umiejętności wyszukiwania alternatywnych
rozwiązań, umiejętności oceny skuteczności tych rozwiązań i wreszcie umiejętności trwania w
działaniu lub zmiany sposobu rozwiązania problemu zawsze wówczas, gdy poprzednie
rozwiÄ…zanie zostaje ocenione jako nieskuteczne.
2.3. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNA
Psychoterapia humanistyczna ma wiele odmian. A
ączy je sprzeciw wobec sposobów
rozumienia przyczyn zachowania jednostki prezentowanych przez psychoanalizÄ™ i
behawioryzm, uznawanych za deterministyczne, nastawione na modyfikowanie ograniczeń.
Natomiast większość podejść humanistycznych opiera się na przekonaniu, iż zachowanie
człowieka jest motywowane potrzebą rozwoju i dążeniem do zaspokajania własnych po-
trzeb, a wszelkie zaburzenia są związane z negatywnymi doświadczeniami przeżywanymi w
procesie zaspokajania potrzeb. Takim twierdzeniom nie towarzyszą najczęściej bardziej
rozbudowane teorie psychologiczne czy uogólnienia wynikające z badań empirycznych,
częściej są to zbiory bardziej lub mniej apriorycznych twierdzeń. Za najważniejsze uważane są
aktualne przeżycia pacjenta hamujące jego rozwój lub utrudniające mu osiągnięcie jego celów
życiowych. Najbardziej popularnymi przykładami tego podejścia są koncepcje Carla Rogersa,
koncepcje egzystencjalne i terapia Gestalt.
Cele psychoterapii. Celem psychoterapii  skoncentrowanej na kliencie (Rogers) jest zmiana
osobowości, która ma polegać na uwolnieniu posiadanej przez klienta tendencji do
samoaktualizacji przez zlikwidowanie rozbieżności w zakresie własnego ja, na zwiększeniu
jego świadomościi na odzyskaniu możliwości kierowania się w wyborze celów i sposobów
działania własnymi doświadczeniami dotyczącymi organizmu, zmiana w zakresie doświadczeń
emocjonalnych i nadawanych tym doświadczeniom znaczeń. Mają one zostać uświadomione,
ale także wyrażone i uwolnione (odreagowane). W różnych odmianach psychoterapii
egzystencjalnej celem terapii jest zmiana w zakresie systemów zaprzeczeń tworzonych
dla ochrony przed lękiem egzystencjalnym. Dąży się do konfrontowania klientów z ich
egzystencjalnymi problemami i włączenia tych problemów we własny plan życiowy. Zmiana
dotyczy bardziej wizji przyszłości niż przeszłości, w związku z założeniem, że życie jednostki
zależy od jej wyborów nadających sens jej istnieniu i że zawsze tym wyborom będzie
towarzyszyła niepewność, a nawet lęk, uwarunkowany skończonością ludzkiego istnienia i
niepewnością związaną z oceną sensowności własnych działań. Celem psychoterapii
jest klaryfikacja, refleksja i zrozumienie życia, pozwalające znalez
ć ludziom ich osobiste
sposoby konfrontowania się z życiowymi wyzwaniami.
262 1. METODY LECZENIA
Terapia Gestalt, zwłaszcza w wersji sformułowanej przez Alfreda Perlsa, stawia sobie za cel
uwolnienie wszelkich emocji doświadczanych przez człowieka (gniewu, radości, smutku) jako
sposobu na uzyskanie głębokiego poczucia pełni i człowieczeństwa. To rezygnacja z
racjonalnego planowania przyszłości na rzecz teraz
niejszości,doświadczanej głównie zmysłowo
i emocjonalnie. Psychoterapia ma doprowadzić do nabywania samodzielności i
odpowiedzialności tylko za siebie, odpowiedzialności za to, co dzieje się teraz, bo przyszłości
przewidzieć się nie da. Pozwala to usunąć lęki i różnego rodzaju obrony.
Procedury terapeutyczne. Najistotniejszym narzędziem osiągania zmian w procesie psycho-
terapii humanistycznej jest relacja terapeutyczna. Relacja ta jest opisywana w różny sposób,
ale we wszystkich tych opisach istotnym elementem jest stwarzanie przez terapeutÄ™
określonych warunków, mających uruchomić proces zachodzących w pacjencie zmian.
Rogers uważał, że czynnikiem niezbędnym i wystarczającym do osiągania pożądanych
efektów jest odpowiedni stosunek terapeuty do pacjenta, a zwłaszcza empatia, czyli
doświadczanie rozumienia świata wewnętrznego klienta i przekazywanie mu informacji o tym
rozumieniu, bezwarunkowa akceptacja, umożliwiająca klientowi powrót do bezwarunkowej
pozytywnej akceptacji samego siebie, oraz autentyczność, czyli takie zachowanie terapeuty,
które jest zgodne z tym, jaki jest (bez  fasady i udawania). Podstawową techniką
oddziaływania jest odzwierciedlanie (reflection), czyli pokazywanie uczuć przeżywanych
przez klienta, nagradzanie, koncentracja uwagi na doświadczeniach zagrażających i otwartość
terapeuty. Stosowane są także techniki, które mogą być użyteczne w rozwiązywaniu
poszczególnych problemów pacjenta, takie jak: technika dialogu w sytuacji  podwójnego
krzesła , dialog w sytuacji  pustego krzesła itp.Psychoterapeuci egzystencjalni preferują
metodę fenomenologiczną  koncentrowanie uwagi na doświadczeniach i ich znaczeniu,
niektórzy stosują także konfrontacje czy interpretacje. Konfrontacje dotyczą wówczas relacji i
tego, co przeżywa terapeuta.
2.4. TERAPIA SYSTEMOWA
W tym podejściu podstawowe jest twierdzenie, że zachowanie człowieka może być zrozumiane
tylko w kontekście jego relacji ze środowiskiem społecznym, w jakim on obecnie żyje, jedynie
w kontekście systemu, którego jest częścią. Koncepcje systemowe zastosowane do
wyjaśniania zaburzeń psychicznych wyraziły się przede wszystkim w teoriach dotyczących
funkcjonowania rodziny i w terapii rodzin. ZajmujÄ… siÄ™ przede wszystkim takimi zjawiskami,
jak zaburzenia struktury rodziny, zaburzenia komunikacji w rodzinie (podwójne wiązanie,
zjawisko  pseudowzajemności i zakłócenia porozumiewania się, wynikające z odmiennych
sposobów porządkowania napływających informacji), zaburzenia związane z zasadami
regulujÄ…cymi funkcjonowanie rodziny jako systemu itp.
Cele psychoterapii. Przedmiotem zmiany w terapii rodzin jest zmiana funkcjonowania
rodziny. Najważniejsze spośród oczekiwanych zmian to:
żð zmiana struktury rodziny, polegajÄ…ca przede wszystkim na zaznaczaniu wyraz
nych
granic między podsystemami, likwidowaniu patologicznych triad, zwiększaniu
klarowności w zakresie odgrywania ról w rodzinie, zwłaszcza unikaniu odgrywania
określonych ról przez osoby do tego nieuprawnione;
żð zmiany zasad regulujÄ…cych funkcjonowanie systemu i komunikacjÄ™ miÄ™dzy czÅ‚onkami
rodziny;
żð zmiany relacji emocjonalnych miÄ™dzy czÅ‚onkami rodziny.
W wyniku terapii rodzin oczekuje się zmiany właściwości intrapsychicznych jednostki, chociaż
warunkiem ich zaistnienia są zmiany w funkcjonowaniu rodziny. Można to osiągnąć przez
proces detriangulacji lub przez proces separacji, czyli zmianÄ™ w zakresie zbyt silnych i bliskich
związków emocjonalnych między członkami rodziny(między małżonkami i między rodzicami a
dziećmi).
Procedury terapeutyczne. Zasadniczym elementem terapii rodziny jest dyrektywna
aktywność terapeuty, to on odgrywa główną rolę we wprowadzaniu zmian. Terapeuta jest
więc ekspertem oceniającym dotychczasową patologię rodziny i tworzącym hipotezy mające
na celu zidentyfikowanie czynników podtrzymujących tę patologię systemu. Opierając się na
takich hipotezach, planuje się i wprowadza określone zmiany, używając technik
terapeutycznych. SÄ… to:
żð przeformuÅ‚owania problemu, z jakim zgÅ‚asza siÄ™ rodzina; przeformuÅ‚owania najczęściej
dotyczą podkreślania pozytywnych aspektów objawów czy patologii, ich pozytywnej
roli w utrzymywaniu systemu rodzinnego;
żð pytania cyrkularne  majÄ…ce na celu pokazanie rodzinie relacji, jakie w niej zachodzÄ…, i
różnic w opisach tych relacji dawanych przez poszczególnych członków rodziny;
podobny cel mają tzw. pytania reflektujące, których głównym celem jest uzyskanie
zmian w systemie przekonań rodzinnych dotyczących jej problemów oraz
identyfikowanie zachowań, zdarzeń i wzorców niekorzystnych dla rodziny;
żð odtwarzanie interakcji rodzinnych, czyli uÅ›wiadomienie rodzinie tego, co jest w jej
interakcjach najbardziej dysfunkcjonalne, i wprowadzenie nowych, alternatywnych
sposobów interakcji;
żð techniki majÄ…ce na celu zmianÄ™ struktury rodziny, czyli celowe zachowania terapeuty
zmierzające do osiągnięcia natychmiastowych zmian, np. zakaz wypowiadania się
dzieci na temat spraw małżeńskich ich rodziców; tworzenie przez terapeutę koalicji z
najsłabszym członkiem rodziny albo ignorowanie zachowań niektórych członków
rodziny; techniki paradoksalne, które polegają na zaleceniu rodzinie określonych
zachowań lub ich zaprzestania; najczęściej zaleca się zachowania, które rodzina
zgłasza jako problemowe, np. tzw. przepisanie objawu, polegające na zaleceniu
powtarzania w określonych porach dnia czy tygodnia takich zachowań, które były
dotychczas oceniane przez rodzinę jako niepokojące albo trudne i zagrażające.
Opisane powyżej główne podejścia teoretyczne różnią się znacznie między sobą, a niektóre z
ich twierdzeń są sprzeczne. Żadne z nich nie spełnia kryteriów nauki i nie może być w pełni
podstawÄ… psychoterapii opartej na naukowych podstawach. Odpowiedzi na pytanie o
zasadność tych podejść poszukuje się więc drogą oceny efektywności oddziaływań,
odwołujących się do tych teorii. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne w 1994 r.
opublikowało wyniki analiz, których celem było poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, jak
skuteczne są poszczególne podejścia psychoterapeutyczne. Nie uzyskano jednoznacznych
rezultatów, podobnie jak w póz
niejszych badaniach. Empiryczne potwierdzenie uzyskały tylko
niektóre metody psychoterapii w leczeniu wybranych zaburzeń psychicznych, np. techniki
behawioralne w leczeniu zaburzeń lękowych, terapia poznawcza w leczeniu niektórych
zaburzeń depresyjnych czy psychoterapia psychodynamiczna w leczeniu niektórych zaburzeń
osobowości. Niektóre analizy wyników badań nad psychoterapią  jak się zdaje  prowadzą do
uogólnienia, że każda ze stosowanych metod psychoterapii wykazuje podobną skuteczność.
Stąd próby tworzenia integracyjnychteorii psychoterapii, takich jak próby budowania
metateorii (Prochaska, DiClemente), próby dostosowania metody psychoterapii do specyfiki
objawów czy problemów każdego pacjenta ( jaka psychoterapia dla kogo  Roth i Fonagy)
itp. Żadnej z istniejących modalności psychoterapii nie można jednoznacznie uznać za
spełniającą kryteria evidence based medicine, ale niektóre z nich uważane są za bardziej niż
inne użyteczne (i zasługujące na refundację przez instytucje ubezpieczeniowe), a niektóre
uznawane za bezzasadne i majÄ…ce charakter magiczno-znachorski.
3. PRAKTYKA PSYCHOTERAPII
Psychoterapia może być elementem leczenia prowadzonego w warunkach szpitalnych lub
ambulatoryjnych (poradni, gabinetu prywatnego) przez lekarza, psychologa lub innego
pracownika upoważnionego do świadczenia usług medycznych. Wymaga jednak dodatkowego
wykształcenia, uzupełniającego wiedzę uzyskiwaną w toku zdobywania dyplomu
uprawniającego do pracy w służbie zdrowia  poznania teorii i zdobycia
umiejętności psychoterapeutycznych. Proces psychoterapii rozpoczyna się w gruncie rzeczy
jeszcze przed pierwszym spotkaniem  w chwili podjęcia przez chorego decyzji o rozpoczęciu
leczenia. Pacjent, poszukując takiej pomocy, ma już jakieś oczekiwania, będące konsekwencją
istnienia rozmaitych wyobrażeń o psychoterapii i o sposobie działania psychoterapeutów.
Wyobrażenia te w znacznej mierze determinują zachowania pacjenta w czasie pierwszego
spotkania i (ewentualne) korzyści, jakie z tego spotkania
wynosi. Zaspokojenie oczekiwań, niezależnie od ich zasadności i racjonalności, może
przynieść znaczną poprawę i wzmocnić motywację do psychoterapii.
Dzieje się tak przede wszystkim w wyniku uruchomienia niespecyficznych czynników
terapeutycznych. Niekiedy następuje to już w okresie oczekiwania na rozpoczęcie
psychoterapii (według niektórych badań nawet u 1/3 spośród osób oczekujących na
rozpoczęcie leczenia w tym okresie poprawia się samopoczucie). Zmniejszenie nasilenia
symptomów i ogólna poprawa samopoczucia (efekt placebo) są jednak zazwyczaj jedynie
pozorne i chwilowe. Na ogół pacjenci oczekują uwolnienia od dolegliwości, ale często kierują
się innymi motywami, z których (przynajmniej początkowo) nie zdają
sobie sprawy, np. podejmują leczenie po to, by udowodnić otoczeniu, że  naprawdę są
chorzy , by uzyskiwać wtórne korzyści z terapii, np. przebywać w tolerancyjnym środowisku,
okazującym zainteresowanie chorym i jego zaburzeniami, by potwierdzić zasadność
orzeczenia inwalidztwa itp. W takich sytuacjach różnica między motywacją do uczestniczenia
w leczeniu a dążeniem do odzyskania zdrowia jest najbardziej widoczna. Niekiedy podejmują
leczenie jedynie ze względu na oczekiwania swoich partnerów lub nacisk otoczenia,
oczekującego, że dojdzie do zmiany jakiegoś uciążliwego aspektu funkcjonowania pacjenta. W
takich przypadkach konieczne jest przekształcenie nieracjonalnych celów i oczekiwań lub
wymuszonych decyzji we własną motywację pacjenta do usunięcia dysfunkcji. Dokonuje się
tego w fazie dookreślania kontraktu terapeutycznego. Motywacja do podejmowania leczenia
staje się już po kilku spotkaniach mniej ważna od motywacji do pozostania w terapii.
Dochodzi wówczas do głosu, obok poczucia korzyści wynikających z uczestniczenia w terapii,
także związek z terapeutą lub grupą. Powstanie takiego związku budzi niekiedy obawy o
spowodowanie nadmiernego uzależnienia pacjenta. W pierwszym okresie leczenia takie
uzależnienie wydaje się jednak nie tylko nieuniknione, lecz także korzystne  odmiennie
niż w okresie zaawansowanej terapii i przeciwnie niż w okresie jej zakończenia.
Niewystarczająco silna motywacja do leczenia jest jedną z głównych przyczyn przerywania
terapii (drop-out).
3.1. DIAGNOZA PSYCHOTERAPEUTYCZNA
Jednym z elementów diagnozy psychoterapeutycznej jest określenie rodzaju zaburzenia w
kategoriach przyjmowanych w psychopatologii (np.ICD-10). Informacje wynikajÄ…ce z takiej
diagnozy mają jednak ograniczoną wartość, nie dostarczają zbyt wielu informacji o istocie i
przyczynach dysfunkcji ani o rodzaju potrzebnych oddziaływań. Znacznie więcej wynika z
dostrzeżenia indywidualnej specyfiki zakłóceń przeżywania.
Przedmiotem diagnozy psychoterapeutycznej powinny być więc przede wszystkim obecne w
aktualnym przeżywaniu pacjenta dysfunkcjonalne sposoby spostrzegania i oceny
rzeczywistości, fantazje i wyobrażenia, które powodują objawy zaburzenia i związane z nimi
dolegliwości. Niemniej ważne w zrozumieniu specyfiki zaburzeń są obiektywne okoliczności,
determinujące jego przeżywanie (a raczej zakłócenia tego przeżywania). Zarówno nacisk grup
społecznych, w których żyje pacjent, dominujące w nich systemy wartości
i przekonania, jak i okoliczności życiowe (zwłaszcza o charakterze stresowym) mogą
powodować kierowanie się błędnymi schematami poznawczymi i konflikty intrapsychiczne.
Diagnoza zaburzeń subiektywnego świata przeżyć u chorego jest niemal niemożliwa bez oceny
takich realnych okoliczności. Weryfikowanie relacji pacjenta, np. jego interakcji z rodziną,
przyjaciółmi, współpracownikami, bezpośrednią obserwacją jego zachowań, najczęściej jest
prawie niemożliwe, chociaż bywa realizowane w praktyce terapii rodzin. Bardzo często
użyteczne okazuje się konfrontowanie relacji wielu osób o tych samych okolicznościach
(wywiad środowiskowy) oraz  dokonywana przez terapeutę  ocena prawdopodobieństwa
tego, co opisuje pacjent (np. nadużyć seksualnych w dzieciństwie). W tym ostatnim
przypadku należy jednak zawsze pamiętać o ograniczeniach wiedzy i funkcji poznawczych
samego terapeuty. Wiedza ta może jednak być bardzo użyteczna w ocenie logicznej sekwencji
okoliczności, prowadzących do powstania zaburzeń  mechanizmów powodujących np.
kompensacyjnie wyższościowy stosunek do otoczenia (w odróżnieniu od np.  pierwotnego ,
narcystycznego przeświadczenia o swojej wyższości); mechanizmów powodujących myśli
bluz
niercze osoby uznającej wszelkie przejawy swojej seksualności za grzech; depresji
samotnego czterdziestolatka pozbawionego relacji emocjonalnych itp.
Diagnoza psychoterapeutyczna obejmuje także określenie okoliczności, które mogły w
przeszłości  np. w okresie wczesnego dzieciństwa  wpływać na powstanie i rodzaj zaburzeń,
na kształtowanie osobowości. Ten aspekt diagnozy (diachroniczny) ma jednak większe
znaczenie w zrozumieniu, jaką drogą doszło do powstania tych zaburzeń, niż
w poznaniu ich specyfiki, czyli tego, co decyduje o kierunkach leczenia.
W toku procedur diagnostycznych pojawiajÄ… siÄ™ elementy terapii. Ukierunkowanie uwagi
pacjenta na obszary, których ważności i znaczenia sobie nie uświadamiał, może mieć wartość
leczniczą. Analogicznie proces diagnostyczny jest stale obecny w czasie terapii. Każda
wypowiedz
pacjenta i każde jego zachowanie zwiększają wiedzę o nim
i o mechanizmach wywołujących zaburzenia, poszerzając i weryfikując diagnozę. Skuteczne
sterowanie procesem psychoterapii wymaga więc od terapeuty nie tylko wcześniejszego
zbudowania hipotez dotyczących zaburzeń pacjenta, lecz także ciągłego formułowania tych
hipotez na nowo, stosownie do nowych informacji wynikających z kolejnych spotkań.
3.2. KONTRAKT TERAPEUTYCZNY
W toku pierwszych kontaktów z pacjentem należy określić i uzgodnić cele spotkań i sposób
realizacji tych celów. Kontrakt terapeutyczny powinien być adekwatny do wniosków
wynikających z diagnozy. Deklaracje pacjenta dotyczące powodów  uświadamianych sobie
przez niego celów podjęcia psychoterapii  na ogół znacznie odbiegają od tego, co jest
rzeczywistym uzasadnieniem konieczności leczenia. Niekiedy pacjenci mówią o dążeniu do
poznania i zrozumienia siebie, o potrzebie uzyskania pomocy w rozwoju osobistym,
przezwyciężenia zahamowań i bloków utrudniających sukces i szczęście, pomocy w jakimś
szczególnym okresie życia itp., zaprzeczając potrzebie usunięcia zaburzeń zdrowia. Zdarzają
się jednak pacjenci, którzy wiedzą, z czym nie potrafią się uporać, mają wystarczającą
umiejętność wskazania głównych dolegliwości i sformułowania hipotez dotyczących ich
przyczyn. Należy wówczas korzystać z tych informacji. Jeśli to tylko jest możliwe, należy
przyjmować i zaakceptować te cele, które formułuje pacjent, przedstawiając zarazem
propozycję podjęcia takich zadań, które wynikają z przeprowadzonej diagnozy.
W toku zawierania kontraktu konieczne jest poinformowanie o tym, jakie warunki trzeba
spełnić, by osiągnąć te cele, o roli i rodzaju własnej aktywności chorego, o sposobach, jakimi
będzie mu pomagał terapeuta, a także poinformowanie o tym, że może dochodzić do
okresowego nasilania się zaburzeń itp. Pacjent musi zrozumieć, że w gruncie rzeczy będzie
sam siebie leczył, a terapeuta będzie mu w tym jedynie pomagał i towarzyszył.
Warto też zapowiedzieć, że w miarę postępów leczenia może dochodzić do odkrywania
nowych aspektów choroby, a zarazem do modyfikacji celów terapii. Negocjowanie kontraktu
wiąże się więc z wypracowywaniem, nieraz bardzo żmudnym, optymalnej motywacji do
takiego leczenia. Ustalanie z pacjentem języka, w którym będą formułowane i rozważane
problemy związane z jego zaburzeniami, nie powinno być narzucaniem mu sformułowań,
jakimi posługuje się terapeuta. W żadnym razie nie należy indoktrynować pacjenta i
instruować, jak ma nazywać swoje doznania. Znacznie lepiej dostosować się do tego języka,
którego używa pacjent. Podobnie nie należy mu sugerować, jakie postawy i poglądy są dla
niego najlepsze. Najłatwiej popełnić błąd wówczas, gdy działa się w przekonaniu, że
przekazuje się choremu jedynie słuszne wartości, jedyną praw-
dziwą wiedzę, wynikającą z teorii, która najbardziej przekonuje terapeutę.
Należy uzgodnić zasady współdziałania: obszary objęte tajemnicą lekarską (w przypadku
psychoterapii grupowej  zachowanie w tajemnicy informacji o innych chorych i
powstrzymywanie się od towarzyskich kontaktów z innymi uczestnikami terapii poza czasem
spotkań), możliwości korzystania z magnetofonu itp.; konieczność punktualności, częstość
spotkań i zasad obowiązujących w przypadku konieczności ich odwołania, ewentualnie
wysokości opłat, ustalenia czasu trwania.
METODY PROJEKCYJNE
Bywają również określane mianem testów autoekspresyjnych (self  expressive).
Termin  metoda projekcyjna wprowadzony został przez L.K.FRANKA w 1939 roku dla
określenia istniejących już technik badania osobowości, takich jak Test Rorschacha, który
został skonstruowany w 1921 roku, techniki rysunkowe.
Freudowski termin PROJEKCJA JAKO MECHANIZM OBRONNY, polegajÄ…cy na przypisywaniu
innym lub obiektowi zewnętrznemu własnych, najczęściej nieakceptowanych właściwości i
cech, użyty został w celu operacyjnym  jako nadawanie obiektom świata zewnętrznego
własnych indywidualnych znaczeń.
Szersze znaczenie pojęciu projekcji nadał RAPAPORT (1942), ujmując je pod postacią
 hipotezy projekcyjnej , zgodnie z którą wszelkie zachowanie człowieka jest uzewnętrznieniem
indywidualnych właściwości jego osobowości. Swoboda nadawania materiałowi bodz
cowemu
indywidualnych znaczeń pozwala na określenie właściwości jednostki i sposobów jej
psychicznego funkcjonowania.
Tak rozumiana projekcja jest procesem nieświadomym. Technika projekcyjna ujawnia nie
tylko, co wyparte, lecz przede wszystkim treści doświadczenia emocjonalnego i sposoby jego
poznawczej strukturyzacji, pozostające w różnym stopniu poza werbalną i świadomą kontrolą
jednostki.
Istotne jest tu podkreślenie, że warunkiem trafności projekcyjnego badania testowego
jestświadome spostrzeganie i interpretowanie materiału testowego przez osobę badaną
oraz brak świadomości ujawniania w ten sposób własnych postaw, emocji, potrzeb.
Przyjmuje się, że aktywność ujawniana w niektórych technikach rysunkowych, testach barwy
czy technikach zabawy może pełnić funkcję katarktyczna  uwalniającą napięcie emocjonalne.
Termin technika projekcyjna dotyczy każdej metody badania opartej na zjawisku projekcji,
niewymagającej ścisłej procedury postępowania. Może nią być psychodrama, rysunek,
malowanie, lepienie, zadania konstrukcyjne.
Testami projekcyjnymi są narzędzia o wystandaryzowanych zasadach interpretacji.
·ð Co umożliwia projekcja ? (pytanie dotyczy wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci materiaÅ‚u testowego i sytuacji
badania). Materiałem testu projekcyjnego może być jakikolwiek zestaw bodz
ców.
·ð O tym w jakim stopniu umożliwia on osobie badanej rzutowanie, decyduje instrukcja
testowa, wyznaczająca zakres swobody, indywidualności, niereproduktywności jej
zachowań testowych (np. narysuj drzewo  w Teście Drzewa;
·ð powiedz co widzisz, co by to mogÅ‚o być  Test Ro;
·ð ułóż opowiadanie zwiÄ…zane z tym, co jest na obrazku, powiedz co doprowadziÅ‚o do tej
sytuacji, co myślą i czują bohaterowie, jak to się skończy (TAT);
·ð spoÅ›ród tych fotografii wybierz osobÄ™, którÄ… uważasz za najbardziej i najmniej
przyjemną - Test Szondiego  uważany za jeden z najbardziej projekcyjnych testów.
Testem projekcyjnym określa się więc taki zespół zadań, w którym instrukcja testowa nadaje
materiałowi bodz
cowemu otwarty znaczeniowo i interpretacyjnie charakter.
Termin zachowanie projekcyjne jest używany w trojakim znaczeniu:
1) jest to zachowanie indywidualne, specyficzne dla osoby;
2) są to zachowania istotne dla całościowej charakterystyki osobowości;
3) są to zachowania nieświadome.
Na czym owo rzutowanie polega? Pytanie to dotyczy zakresu i rodzaju zachowań testowych.
Materiał bodz
cowy ma najczęściej formę graficznej reprezentacji rzeczywistości o różnym
stopniu figuratywności. Charakter materiału bodz
cowego oraz instrukcji testowych wyznacza
cztery klasy zachowań w testach projekcyjnych:
1) Subiektywne spostrzeganie przedstawionego materiału. Instrukcje testowe pozostawiają
swobodÄ™ osobie badanej co do:
- zakresu spostrzeganego pola bodz
ców (całość czy detale w Ro)
- jego poznawczej kategoryzacji ;
- integracji jego elementów (np. wprowadzanie nieistniejących lub pomijanie
istniejących elementów).
2) Interpretacja znaczeń materiału testowego (np. groz
ny las w Ro, zadumana
nauczycielka w TAT); fabularyzacja związków i zdarzeń
(dwie wiedz
my mieszajÄ…ce maz
w kotle), komentarze (ten człowiek mówi do drzewa, pomóż
mi odnalez
ć mój dom).
3) Trzecia klasa zachowań polega na rzutowaniu tzn. na tworzeniu postaci, obiektów,
zdarzeń nie istniejących w materiale testowym.
4) Czwarta klasa  wybór spośród istniejącego zbioru możliwości, co świadczy o
preferencji osoby np. w teście Szondiego.
Istniejące typologie i klasyfikacje najlepiej ujmuje Lindsey (1989), który wymienia 6 kryteriów
klasyfikacyjnych (zob. folia  Zestawienie porównawcze technik projekcyjnych ).
Kryterium uważanym przez Lindseya za najbardziej odpowiednie jest rodzaj zachowania
testowego Tj. kategoryzacja poznawcza, zorganizowane formy narracji, złożone akty
strukturalizacji rzeczywistości (psychodrama).
Założenia interpretacyjne
Rodowód teoretyczny testów projekcyjnych wywodzi się z trzech grup teorii psychologicznych:
- teorii dynamicznych;
- teorii pola;
- psychologii ego.
Wszystkie te teorie ujmują osobowość w sposób całościowy, wielopoziomowy, dynamiczny i
funkcjonalny. Pojęcie osobowości jako struktury wielopoziomowej w odniesieniu do testów
projekcyjnych oznacza iż nie każde zachowanie testowe jest tak samo projekcyjne ( co wynika
zarówno z materiału testowego jak i typu wyobraz
ni czy stylu poznawczego osoby).
Test projekcyjny jako narzędzie diagnozy psychologicznej
Zadaniem tych testów zgodnie z teorią Murraya i Allporta był opis mechanizmów
funkcjonowania osobowości, dla celów predykcji zachowania jednostki. Są to narzędzia
diagnozy jakościowej, klinicznej. Jakościowy charakter diagnozy w testach projekcyjnych
wynika z faktu, że większość z nich nie ma ilościowych norm testowych.
Istnieje też podejście ilościowe, wskaz
nikowe  testy jako narzędzia diagnozy różnicowej i
różnic indywidualnych. Przy tym ujęciu można koncentrować się na diagnozie poszczególnych
cech. Ten sposób pozwala na psychometryczną diagnozę niektórych cech osobowości,
niemniej jednak jest mniej powszechny.
Podstawą interpretacji we wszystkich testach projekcyjnych jest  materiał
projekcyjny. Pozwala on na ujawnienie pięciu właściwości psychicznych badanego:
1. spostrzegania i poznawczej organizacji bodz
ców świata zewnętrznego;
2. stylów emocjonalnej regulacji i kontroli;
3. obrazu siebie i świata;
4. wzorów zachowań i relacji interpersonalnych;
5. preferencji i dążeń jako pochodnych systemu potrzeb i motywacji.
Właściwości te ujawniają się poprzez zachowania formalne takie jak: sposób ujmowania plam
w Ro (detaliczny, zorganizowany); rodzaj linii w testach rysunkowych (cienka, przerywana,
cieniowana), psychologiczne i społeczne cechy postaci, sekwencje zdarzeń lub postaci,
rodzaje zdarzeń w TAT.
Instrukcja testowa wymaga od badanego kreatywności, imaginacyjności,
indywidualności, natomiast materiał testowy  który nie jest podobny do czegokolwiek 
adekwatności percepcyjnej, konkretyzacji, uporządkowania (jedno z drugim jest w jakiś
sposób sprzeczne).
Testy projekcyjne nie sÄ… testami wyobraz
ni; sÄ… one testami psychicznego
funkcjonowania jednostki w sytuacji zadaniowej.
Techniki projekcyjne podzielono na cztery grupy:
a) Techniki skojarzeń słownych i ich pochodne:
- Metoda wolnych skojarzeń;
- Metoda uzupełnianie zdań;
- Metoda uzupełniania odpowiedzi.
b) Techniki posługujące się bodz
cami wzrokowymi:
- Test Rorschacha;
- Test Murray,a;
- Test Rozenzweiga;
- Test Szondiego.
c) Techniki ruchów ekspresyjnych:
- Interpretacja pisma;
- Testy wzrokowo  motoryczne;
- Rysowanie, malowanie, lepienie z gliny.
d) Gry i zabawy:
- zabawa lalkami
- test świata;
- psychodrama.
Wybrane testy projekcyjne
Testy rysunkowe:
Projekcyjna wartość rysunku wynika z potrzeb ekspresji człowieka. Wartość diagnostyczna
rysunku wynika z tego, że ma on charakter niewerbalny (co pozwala ominąć  filtry
językowe). Czynność rysowania ma kinestetyczny, percepcyjny i emocjonalny charakter i
dlatego wspólne dla wszystkich testów jest założenie, że rysunek projekcyjny jest graficzną
reprezentacją emocjonalnego, poznawczego i kinestetycznego doświadczenia jednostki. Np. w
Rysunku Rodziny  ja i inni co odzwierciedla relacje i role członków rodziny oraz ich
emocjonalne znaczenie dla osoby badanej.
W teście Dom  Drzewo  Człowiek - dom symbolizuje potrzebę bezpieczeństwa,
przynależności i emocjonalnego związku, drzewo  energię życiową i kierunek jej
wydatkowania, człowiek  aktywność i świadomość Ja. We wszystkich tych testach
rysunkowych interpretacja projekcyjna opiera się na analizie czterech aspektów rysunku:
- lokalizacji rysunku w przestrzeni kartki oraz relacji między jego elementami
(członkami rodziny, domem, drzewem i człowiekiem);
- charakterystyki postaci lub obiektów (ich wielkości, proporcji, kompletności,
elementów itp.);
- sposobu rysowania ( np. wysiłku wkładanego w rysowanie, sekwencji rysowania,
zachowań towarzyszących);
- symboli i znaków ( mogą być materiałem pomocniczym).
Test Frustracji ROZENZWEIGA opiera siÄ™ na jego teorii frustracji i agresji. Frustracja to sÄ…
stany napięcia wynikające z utrudnienia w zaspokajaniu potrzeb. Test posiada wersję
przeznaczoną dla dzieci w wieku 3  13 lat i dla dorosłych. Obie wersje składają się z serii 24
obrazków przedstawiających dwie osoby z  dymkami nad głową, jak w komiksach. Jedna z
osób wypowiada kwestię zawierającą wiadomość powodującą u drugiej frustrację lub
zwracającą jej uwagę na frustrujące okoliczności. (pokazać folie).
Sytuacje są dwóch typów: a)  blokujące ego , to znaczy powodujące utrudnienie,
rozczarowanie, pozbawienie drugiej osoby jakiejś bezpośredniej osobistej korzyści; albo b) 
blokujące superego  zawierające obrazę, oskarżenie lub zagrożenie dla rozmówcy. Drugi
 dymek jest pusty i osoba badana ma wypowiedzieć (lub napisać) pierwszą odpowiedz
, która
przychodzi jej do głowy, gdy słyszy frustrującą wiadomość. Test opiera się na założeniu, że
badany identyfikuje się z osobą frustrowaną. Odpowiedzi są klasyfikowane pod względem typu
i ukierunkowania agresji. Typy agresji zawierają: między innymi "zdominowanie przeszkody" ,
 obronę ego i  trwanie niezaspokojonej potrzeby . Ukierunkowanie agresji może być
 ekstrapunitywne , kiedy agresja jest skierowana na zewnÄ…trz,  intrapunitywne , gdy agresja
ukierunkowuje się do wewnątrz i  impunitywne , gdy badany stara się uniknąć wyrażania
agresji w ogóle.
Test Frustracji Rozenzweiga nadaje się lepiej niż inne techniki projekcyjne do opracowania
psychometrycznego, gdyż odpowiedzi łatwiej poddają się procedurom statystycznym.
Test Szondiego polega na wybieraniu spośród 48 fotografii tych, które podobają się
badanemu najbardziej i najmniej. Fotografie są portretami osób chorujących na różne
choroby psychiczne. Interpretacja jest bardzo złożona i oparta na dyskusyjnych założeniach (
między innymi na teorii Szondiego, według którego zachowanie patologiczne ma być głównie
wywoływane genami recesywnymi). Test ten był używany głównie do diagnostyki
psychiatrycznej  pozwalał na rozpoznawanie stanów maniakalnych, depresyjnych, skłonności
sadystycznych. Należy do technik będących przedmiotem kontrowersyjnych opinii, zarówno ze
względu na tkwiące u jego podstaw założenia teoretyczne dotyczące ludzkich popędów, jak
też możność dokonania tą droga ich diagnozy.
Metoda ta nie mieści się we współczesnym pojmowaniu psychologii.
Test Niedokończonych Zdań J.M. Sacksa i L. Sidneya
Test ten jest odmianą testu skojarzeniowego. Składa się z 60 pytań zaczętych lub inaczej -
nie dokończonych zdań. Np.  Moją największą słabością jest.... ,  chciałabym przestać się
bać.... . Osoby badane mają podać ich zakończenie. Interpretacja uzyskanych wyników ma
charakter jakościowy; uwzględniając treść kończonych zdań badający formułuje hipotezy
dotyczące stanów emocjonalnych, konfliktów, postaw występujących u badanego. (folia). Test
dotyczy kilkunastu obszarów  kategorii konfliktów (stosunek do matki, ojca, do rodziny, do
mężczyzny/kobiety, życia płciowego, przyjaciół, przełozonych/podwładnych, stosunek do
przeszłości/przyszłości, cele, obawy i lęki).
TAT ( Test Apercepcji Tematycznej)
Skonstruowany przez Murray a w 1943 roku, składa się z 30 tablic, przedstawiających
sytuacje społeczne o różnym stopniu wieloznaczności. Część z nich przeznaczona jest dla
kobiet, część dla mężczyzn, część dla obydwu płci. Pełny zestaw do badań składa się z dwóch
serii po 10 tablic. Zadaniem osoby badanej jest ułożenie opowiadania, związanego z tym co
przedstawia obrazek. Instrukcja:  Opowiedz co doprowadziło do sytuacji przedstawionej na
obrazku, co się na nim dzieje w tej chwili, co myślą i czują osoby tam przedstawione, a
następnie opowiedz jak to się skończy .
Podobnie jak w większości testów apercepcyjnych podstawą interpretacji w TAT jest
analiza sześciu podstawowych aspektów opowiadań:
1. tematu opowiadania  głównego wątku organizującego tok zdarzeń, ich logikę,
zachowania bohaterów;
2. głównego bohatera  centralnej postaci opowiadania, która może być postacią
 identyfikacyjnÄ… dla osoby badanej;
3. charakterystyki postaci, zdarzeń, obiektów  jako elementów rzeczywistości
przedstawionej w opowiadaniu;
4. relacji  związków między postaciami, psychologicznej logiki zdarzeń i działań;
5. struktury opowiadań  stylu i języka narracji, stopnia uporządkowania, symboliki;
6. adekwatności poznawczej  adekwatności opowiadań wobec tego, co przedstawiają
tablice ( przykładem jest wprowadzenie lub pomijanie postaci).
Interpretacja TAT (podobnie jak CAT  Bellaka 1954 wersja dla dzieci) obejmuje trzy aspekty
osobowości:
1) Stopień integracji osobowości, plastyczność mechanizmów obronnych,
mechanizmów radzenia sobie.
2) Obraz świata i siebie.
3) Struktura jawnych i ukrytych potrzeb oraz dążeń, a także wzorów
emocjonalnego reagowania  typów wrażliwości i kontroli emocjonalnej.
( przejść do omówienia danych zawartych w podręczniku TAT + tablice).
TEST RORSCHACHA
Test Rorschacha (Ro) skonstruowany na poczÄ…tku lat trzydziestych XX w. przez
szwajcarskiego psychiatrę Hermanna Rorschacha  jest najstarszym i najczęściej używanym
testem projekcyjnym, tj. takim gdzie na skutek niesprecyzowanych, wieloznacznych bodz
ców
wywołuje się rzutowanie przez badanych swoich własnych treści psychicznych, swoich
przeżyć, doświadczeń. Test składa się z 10 tablic zawierających achromatyczne i
chromatyczne plamy atramentowe (stÄ…d nazwa  test plam atramentowych ).
Osoba badana ma powiedzieć  co widzi, co by to mogło być .
Test stał się modelowym narzędziem psychodynamicznej diagnozy osobowości. Możliwość
zastosowania go w różnych modelach diagnozy sprawiła, że psychologowie posługiwali się
wieloma systemami interpretacyjnymi, systemami sygnowania (znakowania) wypowiedzi.
Dlatego też w 1986 roku Exner opracował SYSTEM CAA
OŚCIOWY TESTU Ro. Dokonał
empirycznej weryfikacji założeń diagnostycznych testu i procedur jego stosowania, co
umożliwiło posługiwanie się jednolitymi kategoriami analizy i opisu zachowań testowych osób
badanych.
Jest to model najbardziej całościowego podejścia diagnostycznego w teście projekcyjnym,
zarówno w zrównoważeniu danych jakościowych i ilościowych, jak i pod względem zakresu
diagnozy osobowości.
W Systemie Całościowym zakres analizy wypowiedzi testowych uwzględnia stopień ich
złożoności, obejmując co najmniej cztery kategorie:
1. lokalizację wypowiedzi (na przykład całościowa, syntetyczna, wieloznaczna);
2. determinanty  percepcyjne przesłanki wypowiedzi ( na przykład wrażenie ruchu,
barwa, światłocień(;
3. treść wypowiedzi ( na przykład postacie ludzkie, ogień, architektura);
4. frekwencjÄ™ populacyjnÄ… ( czy jest wypowiedziÄ… popularnÄ…).
Analizowana jest także złożoność wypowiedzi, poziom jej organizacji i adekwatności,
adaptacyjność.
Istotne znaczenie ma też sposób przeprowadzania badania testowego oraz przynajmniej
dwustopniowa procedura ustalania przynależności wypowiedzi do poszczególnych kategorii
interpretacyjnych.
Procedura diagnostyczna składa się z 4 etapów:
1. analizy sekwencji  pozwalającej na wnioskowanie o stylach zachowań, sposobach
radzenia sobie z sytuacjami trudnymi itp.
2. Analizy strukturalnej  dostarczającej informacji o strukturze osobowości;
3. Analizy werbalizacji  pozwalającej na określenie systemu znaczeń konstytuujących
obraz siebie i świata osoby badanej, jej skryptów i schematów działania;
4. Diagnozy całościowej  będącej integracją hipotez interpretacyjnych formułowanych
na podstawie poprzednich typów analiz.
W ujęciu Exnera podstawowym mechanizmem integracji i rozwoju osobowości jest zdolność
poznawczej strukturyzacji doświadczenia.
Test jest trudny w interpretacji wyników. Dobre praktykowanie tej metody jest dziełem sztuki.
Wymaga od psychologa dużej wiedzy, doświadczenia i myślenia twórczego w interpretowaniu
wyników, w ich wzajemnych powiązaniach i uwarunkowaniach.
Zwolennicy tej metody porównują ją z mikroskopem duchowym, który pozwala dojrzeć w
głębinach ludzkiej psychiki to, czego inaczej  czyli  gołym okiem  dojrzeć nie jesteśmy w
stanie.
Według Piotrowskiego (rorschachisty) to jest więcej niż test; jest to gałąz
wiedzy, nauki
zdolnej do wielkiego rozwoju.
I tak  test Rorschacha poza badaniem struktury osobowości, dobrze służy do
badania lęku. W technikach skojarzeniowych ( a taką jest test Rorschacha) badany reaguje na
bodziec pierwszym słowem, wyobrażeniem lub myślą, jaka mu przychodzi do głowy.
Wskaz
niki lęku występują w nim na wszystkich poziomach interpretacji tzn. na poziomach
obszaru, determinanty i treści wypowiedzi.
Ad. Obszar:
 Do (detal oligofreniczny) oznacza wypowiedzi, które ujmują jakiś fragment całości widzianych
przez innych. Tam gdzie inni widzą całego człowieka, osoba niedorozwinięta lub zahamowana
emocjonalnie  widzi głowę lub nogi.
Dd  drobne, dobrze wydzielone detale sÄ… stosowane przez osoby zahamowane, niepewne. Ma
to oznaczać dążenie badanego do osłabienia lęków przez liczne drobne czynności.
De  o niepewności wewnętrznej mówią także wypowiedzi dotyczące drobnych części
brzeżnych  np. widzenie profilu lub brzegu morskiego.
Ad. Determinanta:
Wszyscy badacze zgadzają się, że wypowiedzi zdeterminowane światłocieniami (c,ć)
wskazują na lęk. Rorschach przyjmował barwy czarno  szare za wyraz uczuciowości
nieśmiałej, ostrożnej, mówiącej o zahamowaniu i zalęknieniu badanego. Wypowiedzi
zdeterminowane kolorem jasnoszarym ( np. mapy, jasny rentgen, chmury) oznaczają lęk
przed działaniem (zmniejszenie aktywności w dziedzinie wywołującej lęk), co ma często
miejsce w nerwicach z natręctwami. Wypowiedzi zdeterminowane światłocieniami stanowią
także czynnik nieświadomej samokontroli.
Wypowiedzi zdeterminowane kolorem czarnym lub ciemnoszarym (c ) oznaczają lęki, którym
towarzyszy potrzeba aktywności w celu ich osłabienia. Im bardziej rośnie lęk, tym bardziej
stają się wojownicze, bezkompromisowe, tym więcej ryzykują.
Wg Klopfera światłocienie rozsiane, rozlane, np. dym, mgła, chmura, wełna  wskazują na
tzw. lęki bezprzedmiotowe, nie dotyczące konkretnych sytuacji czy zdarzeń.
Odpowiedzi typu światłocienie trójwymiarowe ( łąka, aleja, pole) wskazują na to, że osoba
radzi sobie ze swoimi lękami na drodze introspekcyjnej, poprzez racjonalizację szuka w sobie
przyczyny lęków i wyjaśnia je sobie.
Ad. Treść wypowiedzi
O lęku przed ludz
mi świadczy nadmiernie duży procent wypowiedzi oznaczających ludzi
lub ich części ( 30% lub więcej) oraz profile ludzkie widziane w częściach brzeżnych plamy.
Widzenie oczu świadczy o uwrażliwieniu na opinię ludzką.
Duża ilość wypowiedzi anatomicznych może być spowodowana skłonnościami
hipochondrycznymi, przyjmowaniem się swymi dolegliwościami.
Innym ważnym wskaz
nikiem lęku obok światłocieni są szoki, najczęściej spowodowane
kolorem tablicy. O wystąpieniu szoku może świadczyć brak wypowiedzi, pojawienie się
wypowiedzi po dłuższym czasie, obniżenie ilości wypowiedzi jak też gesty bądz
mimika
wskazujÄ…ce na zaskoczenie.
Symptomem lęków w protokołach Rorschacha może być przedłużony czas wypowiedzi, mała
ilość wypowiedzi obejmujących całą plamę (W), mało lub brak wypowiedzi opisujących
człowieka w ruchu (M), zwiększenie wypowiedzi zdeterminowanych kolorem i kształtem (CF),
zwiększona ilość treści zwierzęcych a zmniejszona ludzkich, odmowa wypowiedzi, opis plam
zamiast interpretacji, zaznaczanie symetrii, lub odpowiedzi w formie pytań.
Wywiad psychologiczny
Wywiad psychologiczny należy do podstawowych metod diagnostycznych w
psychologii. Wywiad był bardzo szeroko wykorzystywany przez Z. FREUDA i
psychoanalityków. A.ADLER wykorzystywał wywiad do badania trudności
wychowawczych u dzieci.
Dla J. PIAGETA wywiad stanowił istotny składnik metody klinicznej i
kazuistyczne
WYWIAD PSYCHOLOGICZNY jest to rozmowa prowadzona w określonym celu, w której
uczestniczą dwie osoby: prowadzący wywiad i rozmówca. Jest to
rozmowa kierowana Każdy wywiad posiada CEL (różny w zależności od rodzaju
wywiadu). Wywiad psychologiczny ma na celu poznanie psychicznych problemów
rozmówcy, poznanie cech osobowości i umysłu rozmówcy. Informacje dotyczące
przeszłości pozwalają na odtworzenie historii życia klienta. Z kolei - poznanie
historii życia ułatwia zrozumienie genezy powstania różnych cech bądz
zaburzeń
osobowości /zachowania. Informacje dotyczące teraz
niejszości mają na celu
poznanie aktualnych warunków środowiskowych rozmówcy.- Stawianie pytań
bezpośrednich i pośrednich oraz dokonywanie interpretacji odpowiedzi w
kategoriach psychologicznych wymaga posiadania dużych umiejętności zawodowych
psychologa.
ZALETY WYWIADU:
Możliwość szybkiego i bezpośredniego poznania rozmówcy i zebrania potrzebnych
informacji;
Możliwość poznania minionych faktów i przeżyć rozmówcy; możliwość odtworzenia
jego historii życia;
Możliwość bezpośredniego kontaktu psychicznego z rozmówcą;
Możliwość dokonywania obserwacji zachowania;
Możliwość wywołania pożądanych reakcji u rozmówcy, zarówno werbalnych jak i
niewerbalnych.
WADY WYWIADU
Zahamowania rozmówcy - spowodowane najczęściej nieumiejętnością prowadzenia
wywiadu;
Podawanie fałszywych danych, odgrywanie różnych ról, przedstawianie się w
korzystnym - niekorzystnym świetle;
Subiektywizm zarówno ze strony prowadzącego wywiad jak również subiektywizm w
ocenie faktów przez klienta.
RODZAJE WYWIADÓW PSYCHOLOGICZNYCH
W zależności od tego czy rozmówca uświadamia sobie, że jest przedmiotem
badania, wyróżnia się:
- wywiad jawny ( wie jaki jest cel),
- wywiad ukryty.
RODZAJE WYWIADÓW
Uwzględniając sposób formułowania pytań, wyróżnia się:
1. wywiad nieskategoryzowany,
2. wywiad skategoryzowany.
Ad.1) Sposób i forma pytań i odpowiedzi swobodna.
Ad.2) Rozmówca odpowiada twierdząco lub przecząco, lub wybiera jedną z
alternatyw.
Przyjmując za kryterium podziału osobę rozmówcy, wyróżniamy wywiad z daną osobą
i wywiad o danej
osobie, który prowadzimy z osobami trzecimi.
Biorąc pod uwagę miejsce wywiadu, można wyróżnić wywiad w warunkach sztucznych
(gabinet, szpital)
i naturalnych (szkoła, wywiad środowiskowy)
Ze względu na cel, można wyróżnić wywiad diagnostyczny i terapeutyczny (inaczej
korekcyjny).
TECHNIKI WYWIADU
Przygotować zakres treściowy wywiadu.
Ułożyć plan wywiadu oraz listę pytań.
Stworzyć właściwe warunki zewnętrzne - nastrój do swobodnej rozmowy.
Nawiązać kontakt psychiczny z badanym - okazując gotowość do słuchania.
Umieć wsłuchiwać się w problemy badanego.
Objaśnić cel rozmowy.
Formę pytań i sposób wysławiania się dostosować do poziomu badanego.
Mówić jasno i prosto, zrozumiale.
Wykazywać cierpliwość i takt.
Nie zawstydzać badanego, nie ironizować, nie moralizować.
Nie upokarzać.
Nie wzbudzać obaw i niepokoju.
Zachęcać do szczerych i bogatych wypowiedzi.
Utwierdzać badanego, że ma się zrozumienie dla jego problemów.
Obserwacja podczas wywiadu określana jest jako obserwacja kliniczna i jej
przedmiotem jest wygląd fizyczny, twarz, oczy, ubiór, zachowanie, brzmienie
głosu, sposób mówienia, intonacja, tempo mówienia, wady wymowy, trudności w
doborze słów, sens mówienia itp..
WYWIAD KLINICZNY ma miejsce w procesie diagnozy zaburzeń zachowania, zaburzeń
osobowości, zaburzeń psychicznych i dotyczy:
- okoliczności w jakich pojawiły się po raz pierwszy;
- okoliczności w jakich nasilają się;
-zmian w obrazie zaburzeń;
-aktualnej sytuacji chorego oraz jego przeszłości
Rzetelność informacji. To co pacjent mówi o swoich dolegliwościach, sposobie
przeżywania itp., należy traktować jako informacje prawdziwe, chociażby
wydawały się nieprawdziwe! Jest to subiektywna prawda pacjenta - tak
spostrzegał i tak przeżywał!
W ocenie uzyskanych informacji kierujemy się zasadą pełnego zaufania do treści
relacji pacjenta i zasadÄ…
nieufności czy opisywane fakty i okoliczności były rzeczywiste
W czasie spotkania, którego celem jest diagnoza, psycholog powinien być raczej
bierny i pozostawić inicjatywę pacjentowi, pobudzając go do udzielania
informacji. Bierność umożliwia dostrzeżenie specyfiki zaburzeń, ułatwia
obserwacjÄ™. Ta  uczestniczÄ…ca obserwacja jest podstawÄ… badania.
Błędy badającego
- wybiórcza percepcja zgodna ze schematami poznawczymi badającego;
- powstawanie negatywnych odczuć wobec pacjenta, jak złość, rozdrażnienie,
współczucie;
- przekazywanie inicjatywy rozmowy pacjentowi (opóz
nia proces diagnozy).
W psychologii istnieje pojęcie empatii - współodczuwania - dość niejasna
konstrukcja teoretyczna,
odwołująca się do zjawiska syntonii, współbrzmienia emocjonalnego. Pojawianie
się takich szczególnych odczuć, myśli, wrażenia syntonii - lub jego braku -
stanowiÄ… z
ródło informacji.