The knee of an active patient
that has a deficiency of one
or both cruciate ligament is
and will remain, an unstable
knee until surgically corrected.
Kenneth G. Jones
Leczenie zdestabilizowanego kolana
Treatment of knee ligament injuries
Artur Dziak
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II WydziaĆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie Summary
Duºo czasu minćĆo, aby zaczćto odchodziì od przy- Several improvements in clinical and radiological
wracania anatomii na rzecz funkcji uszkodzonej examination, surgical technique and rehabilitation
kończyny. Ukoronowaniem tej dĆugiej drogi staĆo of the knee have allowed us to obtain excellent re-
sić to, ºe obecnie, moºemy przywracaì jedno i dru- sults with crucial ligaments problems. A knee with
gie dzićki temu, ºe wspóĆczesne techniki operacyjne deficient cruciate ligament will continue to be an
umoºliwiajå rezygnowanie z unieruchomienia na unstable knee! The dynamics of the abnormal grin-
rzecz wczesnego uruchamiania stawu. Kilka technik ding motion will destroy that by attrition. The aim
oraz postćpy naukowej rehabilitacji zĆoºyĆy sić na of the cruciate ligament repair is to restore the in-
wspóĆczesnå doktrynć leczenia rehabilitacyjnego tegrity of the ligament without sacrificing that of the
uszkodzonych wićzadeĆ krzyºowych kolana. Zazna- knee joint. The surgical procedures and rehabilita-
czyì naleºy, ºe mimo wprowadzenia technik artro- tion techniques too are becoming more scientific, so
skopowych potrzeby i ochrona pacjenta z kolanem that we can monitor the patient more accurately and
zdestabilizowanym så te same, jak przed erå artro- speed the patient progress. Managing the rehabilita-
skopu, kiedy to ortopeda musiaĆ  na otwarto za- tion or his patient is a special privilege of the knee
opatrywaì uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze- surgeon, and rightful part of our discipline.
wnåtrz stawowe. O ile jednak leczenie przy uºyciu [Acta Clinica 2002 2:5-7]
atroskopu jest Ćatwiejsze to jednoczeĄnie wzrasta
odpowiedzialnoÄ„ì operujåcego, gdyº nic nie tĆuma- Key words: cruciate ligament, knee injuries, ACL
czy przeoczenia czy zaniedbania rekonstrukcji ja- reconstructions
kiejÄ„ struktury z racji tego, ºe obowiåzuje naprawa
wszystkich uszkodzonych tkanek.
[Acta Clinica 2002 2:5-7]
SĆowa kluczowe: wićzadĆa krzyºowe, niestabilnoÄ„ì
kolana, kolano  rekonstrukcje stabilizatorów.
Do przeĆomu w leczeniu zdestabilizo- cajåcego peĆnå zdolnoÄ„ì do pracy czy spor-
wanego kolano doszĆo na dobre dopiero na tu. Jakkolwiek niebywaĆy wzrost uszkodzeń
przestrzeni ostatnich dziesiåtków lat ubieg- stawu kolanowego dotyczyĆ wićkszoÄ„ci dys-
Ćego wieku. Zwiåzane to byĆo z narastajåcå cyplin sportowych to do prawdziwej epide-
liczbć nieszczćĄliwych wypadków, których mii doszĆo w narciarstwie alpejskim. Nie
ofiarami byli najczćĄciej ludzie mĆodzi dziwi to, zwaºywszy na unowoczeÄ„nienie
i sportowcy wymagajåcy leczenia przywra- sprzćtu i organizowanie tras zjazdowych
Tom 2, Numer 1 " 5
Acta Clinica
celem uzyskiwania coraz wićkszych szyb- Pierwszorzćdne znaczenie ma teº le-
koÄ„ci przy jednoczesnym zwićkszaniu stop- czenie pierwotne, które na dobrå sprawć
ni trudnoÄ„ci trasy. Z drugiej strony niewåt- powinno byì leczeniem definitywnym. JeÄ„li
pliwy wpĆyw odegraĆy w tym wzglćdzie tak sić nie stanie (z róºnych wzglćdów) po-
rozwój badaÅ„ obrazowych oraz ekspansja zostajå tylko zabiegi typu  maximum salva-
technik artroskopowych. Nie bez znaczenia ge , które jednak nigdy nie przywrócå na-
teº byĆa zmiana poglådów na rolć m.in. Ćć- leºnej anatomii, potrzebnej proporiocepcji,
kotek, nawet ich czćĄci, w zapewnieniu sta- biomechaniki i funkcji stawu.
bilnoÄ„ci kolana (1, 3, 7, 10, 15, 16). MaĆo, kto pamićta, ºe jeszcze w ostat-
Jakkolwiek prawdå jest, ºe do chwili nich dziesiåtkach lat ubiegĆego stulecia wie-
obecnej sklasyfikowano 16 rodzajów deficy- dza i rozumienie uszkodzeń ACL dalekie
tów stabilnoĄci stawu kolanowego (przy byĆy od dzisiejszego stanu wiedzy w tym te-
wykonywaniu ruchów biernych) to prawdå macie. Pomijajåc historyczne badanie Slocu-
jest takºe i to, ºe w klinice decydujåce zna- ma nie znano jeszcze testu Lachmana. Nie
czenie ma wykrycie rzeczywistej destabili- doceniano powagi wysićków w stawie jako
zacji, bez wzglćdu na takie czy inne uszko- zwiastuna uszkodzeń ACL, zaĄ Pivot Shift
dzenia struktur tkankowych stawu. Tak, dopiero torowaĆ sobie drogć (2, 4, 10).
wićc nie taksonomia, ale postćpowanie po- Nic dziwnego, ºe tak wiele uszkodzeÅ„
zwalajåce na odbudowć stabilnoÄ„ci kolana ACL nie byĆo rozpoznawanych. Co wićcej,
ma znaczenie zasadnicze. to, chociaº zdarzaĆy sić dobre wyniki lecze-
Chociaº w przypadku destabilizacji nia operacyjnego nie rozumiano ich istoty.
zĆoºonej trudno jest zabiegami naprawczy- Poniewaº wyniki leczenia operacyjnego by-
mi speĆniì wszystkie oczekiwania osoby Ćy zazwyczaj nieprzewidywalne, zaÄ„ samo
mĆodej i w peĆni czynnej fizycznie (w sen- leczenie wymagaĆo przedĆuºonego unieru-
sie dĆugofalowym) to jednak tylko niewiel- chomienia i ochrony stawu nie dziwi, ºe
kiego stopnia skrćcenia i naciågnićcia to- leczenie operacyjne nie byĆo atrakcyjne dla
rebkowo wićzadĆowe moºna leczyì zacho- elit sportowych (3, 4, 5, 13).
wawczo. Wszystko, dosĆownie wszystko in- Do leczenia operacyjnego sićgano zresz-
ne zobowiåzuje do leczenia rekonstrukcyj- tå rzadko wchodzåc z zaĆoºenia, ºe w nar-
nego (8, 12, 17). ciarstwie zjazdowym staw kolanowy  po-
Zdestabilizowane kolano przypomina zbawiony ACL ma wystarczajåcå funkcjć.
dziaĆanie tĆuczka w moªdzierzu wzglćdnie Naturalnie, o ile tego rodzaju myÄ„lenie
pracć koĆa samochodu na niedokrćconych mogĆo mieì z koniecznoÄ„ci jakieÄ„ odniesie-
tzw. szpilkach. Jest rzeczå oczywistå, ºe te- nie do slalomu i slalomu giganta, ale z cza-
go rodzaju ukĆad musi doprowadziì do de- sem przestaĆo mieì zastosowanie, gdyº lådo-
wastacji stawu z powodu niszczenia wanie po dĆugim skoku bez w peĆni wydol-
wszystkich struktur tkankowych tak we- nego ACL groziĆo szybkå destrukcjå stawu
wnåtrz- jak i okoĆostawowych, nie wyĆåcza- (aktywnoÄ„ì do kraÅ„ców wydolnoÄ„ci kolana).
jåc samej koÄ„ci podchrzćstnej! Zaznaczyì naleºy, ºe wbrew temu, co
Naturalnie, lekarz, który na czas podej- sådzå niektórzy wprowadzenie technik art-
mie rzetelne postćpowanie ratujåce, a ta- roskopowych nie zmieniĆo potrzeb oczeki-
kim jest tylko wysokospecjalistyczne lecze- wań pacjenta z zdestabilizowanym stawem.
nie operacyjne, jest w stanie zapobiec nisz- Postćpowanie byĆo i musi byì takie samo,
czeniu stawu. Z kolei lekarz, który bćdzie jak przed erå artroskopu, kiedy to ortopeda
leczyĆ zachowawczo doprowadzi do trage- musiaĆ  na otwarto zaopatrywaì wszystkie
dii stawu! uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze-
6 " Wiosna 2002
Leczenie zdestabilizowanego kolana
3. Feagin J.A.: Introduction: Principles of diagnosis
wnåtrzstawowe. Artroskop uĆatwiĆ postćpo-
and treatment, w ksiåºce: The crucial ligaments.
wanie z chorym kolanem, ale jednoczeĄnie
Churchill Livingstone, New York 1988.
podwyºszyĆ wymagania rekonstrukcyjne do
4. Garrick J.G., Regna R.K.: Injury patterns in chil-
jednoczesnej naprawy wszystkich uszko-
dren and adolescent skiers, Am. J. Sports Med, 1979,
dzonych struktur wykrywanych dzićki art-
7, 245  248.
roskopowi. W ºadnym przypadku obraz 5. Gollehon D.I. Warnen R.F., Wickiewicz R.T.:
Acute repairs of the anterior cruciate ligament, Or-
artroskopowy nie moºe tylko zaspokoiì cie-
top. Clin. North Am, 1985, 16, 111  125.
kawoÄ„ci pacjenta i lekarza leczåcego (3, 4,
6. Griffin L. Y, (ed.) Rehabilitation of the injured
11, 15).
knee, St. Louis 1995.
Podejmowanie decyzji w chirurgii sta-
7. W ksiåºce: Feagin J.A.: The The crucial liga-
wów, szczególnie kończyny lokomocyjnej,
ments. Churchill Livingstone, New York 1988.
musi stanowiì logiczne nastćpstwo rozpo- 8. Jones K.G. Surgical treatment of cruciate liga-
ment injuries: present techniques, future technolo-
znania klinicznego i nadal pozostaje sztu-
gy, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.): The crucial liga-
kå. Z uwagi na dalekosićºne nastćpstwa dla
ments. Churchill Livingstone, New York 1988.
pacjenta, oraz ze wzglćdów prawnych,
9. Johnson R.J. et al.: Knee injuries in sking. Am
w skĆad zespoĆu dokonujåcego wyboru me-
J Sports Med., 1979, 7, 321  327.
tody czy techniki leczenia musi wchodziì
10. Kieffer D.A., Curnow R.J., Southwell R.B. et al.:
pacjent wzglćdnie jego prawni opiekuno- Anterior cruciate ligament arthroplasty, Am. J.
Sports Med., 1984, 12, 301  312.
wie a nierzadko bliscy krewni (ojciec, mat-
11. Liliedahl S.O., Lindvall N., Wettertors J.: Early
ka, syn, córka). Wciågnićcie wymienionych
diagnosis and treatment of acute ruptures of the an-
osób w proces decyzyjny jednoczeĄnie
terior cruciate ligaments. JBJS, 1965, 47A,
wzmacnia wiarygodnoÄ„ì i motywacjć pa-
ll503  1513.
cjenta, czyli stanowi dodatkowe zabezpie-
12. Macnicol M.F. The Problem Knee, An Aspen
czenie jego wspóĆpracy w doleczeniu. Nie- Publication, Aspen Publishers Inc. Rockville Mary-
land, 1986.
jednokrotnie  edukacja bliskich pacjenta
13. O Donoghue D.H.: An analysis of end results of
w zakres potrzeby, powagi i sposobu dole-
surgical treament of major injuries to the knee,
czania umoºliwia konieczne wzmocnienie
JBJS, 1955, 37A, 1  13
wyniku operacyjnego. W przypadku pa-
14. Salter R.B. Canadian Orthopedic Association.
cjenta maĆo wiarygodnego, czy bćdåcego
Presidential adress JBJS, 1982, 64B, 251  254.
pod przemoºnym wpĆywem nierozumnej 15. Steadman J.R., Higgins R.W.: ACL injuries in
the elite skier, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.) The
rodziny, naleºy zastanowiì sić nad pojć-
crucial ligaments. Churchill Livingstone, New York
ciem leczenia rekonstrukcyjnego, gdyº wy-
1988.
niki mogå okazaì sić dalekie od oczekiwaÅ„.
16. Marshall J.L., Warren R.F., Fleiss D.J.: Liga-
Co wićcej, moºe dojÄ„ì do niesprawied-
mentous injuries of the knee in skiing, Clin. Or-
liwego przerzucenia caĆej odpowiedzial-
thop. 1975, 108, 196  199.
noĄci na Bogu ducha winnego lekarza! 17. Tapper E.M., Moritz J.R.: Changing patterns in
ski injuries, Physical Sportsmed. 1974, 2, 39  47.
18. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries 4th
ed., E. And Livingstone Ltd., Edinburgh and Lon-
PiĄmiennictwo
don 1955.
1. Al. Mister A.R.K.: Endoscopic reconstruction of
the ruptured anterior cruciate ligament with the use
Adres do korespondencji/Adress for corespon-
of patellar tendon and semitendinosus and gracilis
tendon, Doctorate Thesis, II WydziaĆ Lekarski Aka- dence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i Rehabilita-
cji II WydziaĆu Lekarskiego Akademii Medycznej
demii Medycznej w Warszawie, 2000.
w Warszawie, Szpital Bródnowski, ul. Kondrato-
2. Chance B. On Hipocrates and the Aphorisms,
wicza 8
Am. Med. Hist, 1930, 2, 31  46.
Tom 2, Numer 1 " 7