FIZYKOTERAPIA
Terapia skojarzona
(TENS + ultradz
więki)
w leczeniu bólów krzyża
W artykule omówiono wyniki oceny skuteczności terapii skojarzonej (przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS
+ ultradz
więki) w leczeniu bólów krzyża. Oceniano jej wpływ na poziom natężenia dolegliwości bólowych oraz stan funk-
cjonalny chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.
ostatnich latach w dziedzinie fizy- etapie pogląd ten wydaje się anegdotyczny Na potrzeby badań wymienione generatory
Wkoterapii powszechna staje się ten- i wysoce niepewny. Natomiast niewątpli- zostały ze sobą sprzężone, aby uzyskać
dencja do kompleksowego oddziaływania wą korzyścią łącznego wykorzystania urządzenie do terapii skojarzonej. Zabiegi
przez łączenie różnych zabiegów, głównie ultradz
więków i prądu elektrycznego jest wykonywano raz dziennie, codziennie
w celu intensyfikacji efektu leczniczego możliwość prowadzenia zabiegu u każ- przez 10 kolejnych dni. Stosowano nastę-
dzięki stosowaniu kilku czynników fi- dego pacjenta indywidualnie, ponieważ pujące parametry zabiegowe:
zykalnych równocześnie. Należy jednak czynnik elektryczny jest aplikowany za po-  TENS konwencjonalny (czas trwania im-
stwierdzić, że nie zawsze istnieją w pełni mocą ruchomej głowicy ultradz
wiÄ™kowej, pulsu  75 µs, czÄ™stotliwość  100 Hz),
udokumentowane podstawy naukowe a nie przy użyciu standardowej elektrody.  ultradz
więki (fala ciągła  0,5 W/cm2).
do Å‚Ä…czenia ze sobÄ… bodz
ców fizykalnych Dzięki temu bodziec elektroterapeutyczny Zabiegi wykonywano w pozycji leżącej.
i jednoczesnego aplikowania ich na or- można doprowadzić do tkanek w sposób Elektrodą czynną była głowica ultradz
wiÄ™-
ganizm ludzki. Wciąż pozostaje szereg dynamiczny, a wykonujący zabieg decy- kowa podłączona do bieguna ujemnego
wątpliwości, czy efekt zsumowanego duje, do których struktur zmienionych (katoda). Natomiast elektroda bierna
(synergicznego) oddziaływania różnych chorobowo czynniki fizykalne mają być (anoda) ułożona była na skórze przez mo-
rodzajów energii jest zasadny i naukowo doprowadzone intensywniej, a do których kry podkład. Zabieg prowadzono metodą
wiarygodny oraz czy ma istotną klinicznie w mniejszym stopniu. Natomiast wyko- labilną, gdzie obszarem zabiegowym była
przewagę w stosunku do tradycyjnego nanie jakiegokolwiek zabiegu elektrote- okolica promieniowania bólu, tzn. w przy-
i oddzielnego zastosowania. rapeutycznego w sposób tradycyjny nie padku promieniowania bólu do lewego
Terapia skojarzona (prąd elektryczny daje takich możliwości. pośladka terapia skojarzona wykonywana
+ ultradz
więki) polega na jednoczesnym byłą na tę okolicę, natomiast anoda znaj-
zastosowaniu fali dz
więkowej i prądów Materiał i metody dowała się przykręgosłupowo po stronie
impulsowych. Wielu autorów twierdzi, Badania przeprowadzono z udziałem przeciwnej. Do zabiegu wykorzystywano
że pod wpływem połączonego i wspólnego pacjentów Zakładu Lecznictwa Ambu- żel jako środek sprzęgający. Natężenie prą-
oddziaływania komponentu fali mecha- latoryjnego Poradni Rehabilitacyjnej du było dobierane subiektywnie do odczuć
nicznej oraz oddziaływania elektrycznego w Chrzanowie. Do leczenia włączono pacjenta  uczucie delikatnego mrowienia,
uzyskuje się w tkankach synergistyczny 37 chorych (29 kobiet, 8 mężczyzn). bez efektów ruchowych ze strony mię-
efekt leczniczy, który ma być znacznie Wiek pacjentów wynosił średnio 51,35 lat śni. Czas pojedynczego zabiegu wynosił
skuteczniejszy niż oddzielne wykonywanie (29-72 lata), masa ciała chorych śred- 30 minut.
zabiegów. Naszym zdaniem na obecnym nio 72,52 kg (52-95 kg), wzrost średnio Wyniki oceniano zarówno metodami
166,75 cm (152-185 cm). subiektywnymi, jak i obiektywnymi.
Podstawą kwalifikacji było badanie Parametrem subiektywnym było badanie
Streszczenie
przedmiotowe i podmiotowe oraz analiza odczucia bólu. Do tego celu wykorzystano
W artykule omówiono wyniki oceny
wyników badań pomocniczych (RTG, skalę VAS (Visual Analogue Scale), która
skuteczności terapii skojarzonej (TENS
MRI, TK). Badanie przeprowadzono pozwalała na określenie poziomu bólu
+ ultradz
więki) we wspomaganiu lecze-
przed rozpoczęciem leczenia i po jego w 10 stopniach:
nia pacjentów z chorobą zwyrodnienio-
zakończeniu. Osoby poddane badaniom 0  brak bólu,
wą odcinka lędz
wiowo-krzyżowego
skarżyły się na ból o różnym natężeniu 1  niewielki ból występujący rzadko,
kręgosłupa. Do badań zakwalifikowa-
w przebiegu choroby krążka międzykrę- 2  niewielki ból występujący z niewiel-
no 37 chorych, których poddano serii
gowego na poziomie L5-S1 kręgosłupa. kimi przerwami,
10 zabiegów terapii skojarzonej. Po za-
Kryteria włączenia i wykluczenia uczest- 3  stały niewielki ból,
kończeniu leczenia zaobserwowano
ników z badań przedstawia tabela 1. Prze- 4  stały niewielki ból z okresowymi
istotny wpływ zastosowanych zabie-
prowadzajÄ…c badanie, przed zabiegami nasileniami,
gów na zmniejszenie dolegliwości bó-
zwracano uwagę na rozmieszczenie 5  stały umiarkowany ból ograniczający
lowych. Stwierdzono również znaczną
bólu bądz
jego promieniowanie. Umiej- sprawność ruchową,
poprawę zakresu ruchomości w stawie
scowienie dolegliwości przed leczeniem 6  stały umiarkowany ból ograniczający
biodrowym.
przedstawia tabela 2. sprawność ruchową z okresowymi
SÅ‚owa kluczowe
Wszystkich chorych poddano zabiegom nasileniami,
bóle krzyża, terapia skojarzona, TENS,
terapii skojarzonej przy pomocy aparatów 7  stały ból narastający przy zmianie
ultradz
więki
Duoter Mini oraz Sonoter firmy Astar-ABR. pozycji ciała,
38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
FIZYKOTERAPIA
Kryteria włączenia Kryteria wykluczenia Lokalizacja Razem
Odcinek lędz
wiowo-krzyżowy 1
" Ból promieniujący " Dyskopatia na innym poziomie
Pośladek prawy 4
" Dyskopatia L5-S1 " Brak bólu
Pośladek lewy 2
" Dodatnie objawy " Inne schorzenia w obrębie kręgosłupa,
wskazujące na dyskopatię tj. kręgozmyk, złamania, guzy, choroby
Kończyna dolna prawa do biodra 2
" Wiek powyżej reumatyczne, zespół ogona końskiego
Kończyna dolna lewa do biodra 1
18. roku życia " Kobiety w ciąży
Kończyna dolna prawa do uda 3
" Brak wcześniejszego " Wszczepiony rozrusznik serca
Kończyna dolna lewa do uda 4
leczenia operacyjnego " Implanty metalowe
Kończyna dolna prawa do kolana 1
" Aktualne badania RTG, w obrębie kręgosłupa
Kończyna dolna lewa do kolana 2
TK, MRI " Ból o nieznanej etiologii
Kończyna dolna prawa do łydki 3
" Możliwość oceny " Zmiany skórne (podrażnienia,
natężenia bólu uszkodzenia, stan zapalny)
Kończyna dolna lewa do łydki 8
" Zgoda na udział w miejscu aplikacji
Kończyna dolna prawa do stopy 4
w badaniach " Zaburzenia czucia
Kończyna dolna lewa do stopy 2
Tabela 1. Kryteria doboru chorych do badania Tabela 2. Umiejscowienie bólu przed leczeniem
8  stały silny ból trudny do wytrzyma- się skuteczne. U wszystkich pacjentów wpływem terapii skojarzonej skuteczności
nia, stwierdzono statystycznie znamienne do tradycyjnego sposobu leczenia. Poza
9  stały silny ból wymagający okresowego zmniejszenie natężenia bólu (ryc. 1) oraz tym według najnowszych zaleceń Ame-
przyjmowania środków przeciwbólo- znamienną poprawę w zakresie dokona- rykańskiego Towarzystwa Ultradz
więków
wych, nych testów funkcjonalnych (ryc. 2-3). terapię skojarzoną należy prowadzić, łącząc
10  stały silny ból wymagający stałego Przed leczeniem 20 osób wykazywało prądy TENS lub EWN (elektrostymulację
przyjmowania środków przeciwbó- dodatni objaw Bragarda, a po zakończeniu wysokonapięciową) z ultradz
więkami
lowych. badań  jedynie 7 osób (p = 0,003). o parametrach fala zmienna 1/5, 1-3 MHz,
Analizę danych obiektywnych stanowiły 0,5 W/cm2. Parametry te są nieco odmienne
zastosowane testy czynnościowe: test Omówienie wyników niż zastosowane przez nas w pracy, np. pod
Laseque a, Bragarda i Thomsona (wyniki W świetle uzyskanych wyników tera- wpływem zastosowanej fali ciągłej efekt
podawano w stopniach, mierząc kąt zawar- pia skojarzona wydaje się ciekawym cieplny jest istotnie większy niż w przypad-
ty między kończyną a podłożem). i obiecującym sposobem wspomagania ku rekomendowanej fali zmiennej.
W celu zbadania rozkładu cech cha- procesu leczenia bólów krzyża, ponie-
rakteryzujących wszystkich badanych waż potwierdzają to zarówno rezultaty Wnioski
zastosowano test Kołmogorowa-Smirnowa subiektywne, jak i obiektywne. Oznacza Terapia skojarzona (TENS + ultradz
więki)
i Lilleforsa. Ze względu na wystarczającą to, że możliwość poruszania głowicy ultra- wydaje się obiecującą metodą leczniczą,
liczebność badanej populacji oraz brak dz
więkowej i indywidualnego dawkowania która pozwala na indywidualizację spo-
różnic pomiędzy rozkładami badanych prądu elektrycznego na przebiegu nerwu sobu aplikowania prądu elektrycznego
cech i modelu Gaussa (rozkład normalny) kulszowego w zależności od potrzeb w obrębie poddanego oddziaływaniu
porównania wyników przed i po leczeniu chorego jest niezmiernie pomocnym na- obszaru ciała ludzkiego. Skuteczność
dokonano za pomocą parametrycznego rzędziem terapeutycznym, co przekłada terapeutyczna musi zostać zweryfikowana
testu t-studenta dla zmiennych zależnych się na wiarygodną (randomizacja oraz i potwierdzona w obiektywnych, dobrze
(poziom ufności p d" 0,05). Natomiast po- ścisłe kryteria włączenia i wykluczenia) zaplanowanych badaniach klinicznych,
równania średnich wartości testu Bragarda, i dobrze zweryfikowaną statystycznie w oparciu o rzetelne i wiarygodne porów-
gdzie określano  dodatniość (zaostrzenie skuteczność kliniczną. nania w stosunku do grup kontrolnych,
choroby) i  ujemność (remisja) w stosunku Należy rozpatrzyć również szereg kry- leczonych tradycyjnie.
do wartości początkowej wykonano testem tycznych uwag odnośnie przeprowadzonego
chi  kwadrat NW. badania i uzyskanych przez nas wyników. JAKUB TARADAJ, MONIKA FELIKSIK1,
Po pierwsze nie porównano rezultatów ba- ANDRZEJ FRANEK, EDWARD BA
ASZCZAK
Wyniki dań w stosunku do dwóch grup kontrolnych Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej
Leczenie chorych z dolegliwościami (oddzielnie pacjenci leczeni za pomocą Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
1
bólowymi kręgosłupa za pomocą terapii ultradz
więków oraz TENS). Zatem wciąż Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego
skojarzonej (TENS + ultradz
więki) okazało istnieje potrzeba odniesienia uzyskanej pod  Poradnia Rehabilitacyjna w Chrzanowie
punkty stopnie stopnie
10 100 10
9 90 9
8 80 8
7 70 7
9,81
6 60 6
8,08
80,05
5 50 5
6,02
4 40 58,08 4
3 30 3
2 20 2
1,78
1 10 1
0 0 0
przed zabiegami po zabiegach przed zabiegami po zabiegach przed zabiegami po zabiegach
pd"0,001 pd"0,001 pd"0,001
Ryc. 1. Średnia stopnia odczuwanego bólu według VAS Ryc. 2. Średnia w teście Laseque a Ryc. 3. Średnia w teście Thomsona
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008 39