F I Z Y K O T E R A P I A r e h a b i l i t a c j a / /
ROBERT DYMAREK1, KUBA PTASZKOWSKI2, LUCYNA SA
UPSKA2, JAKUB TARADAJ3, 4, 5
1
Instytut Fizjoterapii Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu, 2Katedra Fizjoterapii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu,
3
Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 4Katedra Podstaw Fizjoterapii Klinicznej Akademii Wychowania Fizycznego
w Katowicach, 5Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Limf-Med w Chorzowie
Podstawy biofizyczne i kliniczne
fizykoterapii skojarzonej
Praca recenzowana
Åšwiadome, uzasadnione dpowiednie, a przede wszyst- Terapia skojarzona (ang. combined
kim bezpieczne połączenie therapy/combination therapy) jest naj-
i celowe aplikowanie różnych
Oi kojarzenie stosowanych po- lepszym przykładem kontrolowanej
bodz
ców fizykalnych
wszechnie energii fizycznych w celu i uzasadnionej kombinacji dwóch od-
w nowoczesnej fizykoterapii
maksymalizacji efektu terapeutyczne- miennych, lecz nie przeciwstawnych i/
wymaga wielopłaszczyznowego go, podtrzymania leczniczego oddzia- lub wykluczających się wzajemnie ty-
ływania krótko- i długoterminowego, pów energii fizycznej, tj. mechanicznej
i kompleksowego oddziaływania
jak również aktywizowania biologicz- i elektrycznej. Najszerzej opisywanym
na poziomie poszczególnych
nych mechanizmów synergistycznych i najczęściej wykorzystywanym w prak-
układów, narządów oraz tkanek
stanowią cel priorytetowy. Zwiększenie tyce fizjoterapeutycznej połączeniem
organizmu ludzkiego. indywidualnego dostosowania zabie- jest mechaniczna impulsowa ultradz
-
gów do osobniczych cech pacjenta oraz więkowa fala akustyczna (USW  ang.
jego jednostkowych problemów i po- Ultrasound Wave) sprzężona z elek-
trzeb zdrowotnych wydaje się stanowić trycznym prądem zmiennym o przebie-
właściwy kierunek rozwoju współcze- gu impulsowym (AIC  ang. Alternating
snej medycyny fizykalnej. Powszechnie Impulse Current). Postać komponenty
wyróżnia się dwa typy procedur koja- elektrycznej w terapii skojarzonej sta-
rzenia energii fizykoterapeutycznych. nowi najczęściej prąd typu TENS (ang.
Pierwsza polega na aplikowaniu zabie- Transcutaneous Electrical Nerve Stimula-
gów jeden po drugim z zachowaniem tion) oraz HVS (ang. High Voltage Sti-
właściwej kolejności, druga natomiast mulation). Nieco rzadziej stosowane
opiera siÄ™ na jednoczesnym dawkowa- sÄ… prÄ…dy Nemecka (interferencyjne),
niu dwóch lub trzech bodz
ców tera- Bernarda (diadynamiczne) i Trauberta
peutycznych podczas sesji zabiegowej (ultrabodz
cowe) (12, 13, 17, 18).
i wydaje się być korzystnym rozwią- W artykule przedstawiono podstawy
zaniem, które wymaga jednak dalszej teoretyczne i biofizyczne z zakresu kla-
weryfikacji naukowej. sycznych bodz
ców fizykalnych wcho-
Streszczenie dokonano skrupulatnego przeglądu dostęp- dications. In the context of chosen motor system
W artykule przedstawiono podstawy biofi- nego piśmiennictwa naukowego w kontekście disease entities the exemplary use of combined
zyczne bodz
ców fizykalnych składających się możliwości klinicznego zastosowania omawianej therapy has been emerged. Authors enunciated
na terapię skojarzoną. Omówiono niezbędne metody fizykoterapeutycznej z uwzględnieniem optimal disposal positions of the patient as well
zaopatrzenie sprzętowe i opisano metodologię charakterystyki pacjentów, parametrów i metod as electrodes and knob s spacing during the treat-
samego zabiegu z zaznaczeniem praktycznych zabiegowych oraz uzyskanych rezultatów. ment. The most important application parameters
zaleceń oraz wskazań i przeciwwskazań zdrowot- Słowa kluczowe: terapia skojarzona, ultradz
- of associated form of the mechanic and electric
nych. Zaprezentowano także przykładowe więki, TENS, HVS, medycyna fizykalna. energy have been brought nearer. In addition
zastosowanie terapii skojarzonej w kontekście authors made scrupulous scientific literature
wybranych jednostek chorobowych układu Summary: review in the context of possibilities in clinical use
ruchu. Przedstawiono optymalne pozycje The biophysical basis of physical impulses that are of the presented physiotherapy method including
ułożeniowe pacjenta, rozmieszczenie elektrod composing combined therapy have been shown patient s characterization, methods and treatment
i głowicy podczas zabiegu. Przybliżono najważ- in the article. Necessary equipment has been parameters and obtained results of research.
niejsze parametry aplikacji kojarzonych form introduced as well as the methodology with prac- Key words: combined therapy, sonotherapy,
energii mechanicznej i elektrycznej. Ponadto tical recommendations, indications and contrain- TENS, HVS, physical medicine.
42
/ / 2 / 2 0 1 1 F I Z Y K O T E R A P I A
dzących w skład terapii skojarzonej. High Frequency), które oscylują w grani- Ważnym zagadnieniem w kontekście
Poruszono jednocześnie biologiczne cach 80-20 Hz. Czas ich trwania wynosi wielkości zjawisk termicznych spowo-
efekty oddziaÅ‚ywania energii mecha- okoÅ‚o 50-0 µs, a natężenie prÄ…du wzra- dowanych przepÅ‚ywem prÄ…du w okre-
nicznej oraz elektrycznej na poziomie sta stopniowo od 0,1 mA i przeważnie ślonym czasie przez tkanki poddane
poszczególnych narządów i układów dochodzi do wartości 30-50 mA. Wy- terapii skojarzonej jest prawo Joule a,
ustroju ludzkiego. Uwzględniono istot- korzystywane impulsy są przeważnie ujęte następującym wzorem (wzór 2)
ne wskazania i niezbędne przeciw- dwufazowe i mają zazwyczaj kształt (12, 15, 17, 21).
wskazania zdrowotne do fizykalnego prostokÄ…tny lub trapezoidowy, ich U = I/R
zabiegu skojarzonego. Porównano szerokość natomiast wynosi od 50 µs gdzie, U  napiÄ™cie prÄ…du; I  natężenie
także zalety oraz wady omawianej me- do 200 µs. PrÄ…dy TENS w terapii sko- prÄ…du; R  opór tkanek (wzór 1)
tody fizykoterapeutycznej. Przybliżono jarzonej pobudzajÄ… czuciowo włókna H = I2 · R · t
zagadnienia związane z przykładową nerwowe, w celu stymulacji neurofizjo- gdzie, H  stopień ciepła; I  natęże-
aparaturą i niezbędnym sprzętem oraz logicznego zjawiska bramki rdzeniowej nie prądu; R  opór tkanek; t  czas
metodologią aplikacji samego zabiegu. (1, 10-6, 18, 19, 20). (wzór 2)
Opisano również praktyczne możli- Kolejnym rodzajem energii elektrycz-
wości terapii w aspekcie wybranych nej wykorzystywanej jednocześnie Ultradz
więkami określa się mecha-
jednostek chorobowych. Autorzy do- z falÄ… akustycznÄ… jest prÄ…d wysokona- niczne drgania oscylacyjne czÄ…stek
konali także szczegółowego przeglądu pięciowy, który swoją nazwę zawdzię- ośrodka o częstotliwości przekracza-
dostępnego piśmiennictwa naukowego cza wysokiej amplitudzie napięcia się- jącej 20 000 Hz (10, 11, 13, 15). Ge-
w celu przedstawienia opublikowanych gającej nawet 500 V. Podkreślić należy, nerowane są one w oparciu o zjawisko
wyników badań, których tematem wio- że wartości napięcia terapeutycznego odwrotnego efektu piezoelektrycznego,
dącym była terapia skojarzona oraz wynoszą 100-50 V, a szczytowe napięcie występującego w kryształach, i polega
elementarne czynniki fizykalne wcho- ograniczone jest ze względów bezpie- na odkształcaniu się piezoelektryków
dzące w jej skład. czeństwa (możliwość poparzeń skóry). w wyniku działania prądu elektrycz-
Cechą rozpoznawczą tego prądu jest nego, którego efektem są drgania pola
Podstawy biofizyczne specyficzny kształt impulsu w postaci elektrycznego.
fizykoterapii skojarzonej podwójnej iglicy. Częstotliwość kom- Właściwości biofizyczne ultradz
wiÄ™-
Najbardziej powszechną kombinacją binacji podwójnego impulsu zbliżo- ków wskazują na wyzwalanie harmo-
energii mechanicznej z elektryczną w te- nego do prostokątnego wynosi około nicznych drgań mechanicznych na po-
rapii skojarzonej jest połączenie aku- 1-100 Hz. Czas trwania impulsu wynosi ziomie komórkowym i tkankowym.
stycznej fali ultradz
wiÄ™kowej z prÄ…dami zazwyczaj od 5 µs do 200 µs, a odstÄ™p W praktyce fizjoterapeutycznej wyko-
z zakresu przezskórnej elektrycznej sty- pomiędzy dwiema iglicami impulsu rzystywane są częstotliwości z zakresu
mulacji nerwów (TENS) lub z prądami może być krótszy lub dłuższy i waha 0,5-5 MHz oraz gęstość mocy w prze-
wysokonapiÄ™ciowymi (HVS lub HVPC siÄ™ przeważnie w granicach 7-50 µs. Im- dziale 0,1-2 W/cm2 (1, 10). Fale ultradz
-
 ang. High Voltage Pulsed Current). Kom- pulsy cechują się szybkim czasem nara- więkowe rozchodzą się ze stałą prędko-
ponenta elektryczna terapii skojarzonej stania i krótkim czasem trwania, około ścią określaną mianem propagacji. Jej
obejmuje w głównej mierze powyższe 7 µs. Zjawisko naÅ‚ożenia siÄ™ dwóch im- wartość zależna jest od histologicznych
prądy, które pod względem klinicznym pulsów powoduje wzmocnienie efektu właściwości tkanek, stąd największą
sÄ… prÄ…dami zmiennymi o przebiegu i wydÅ‚użenie czasu ich trwania do 14 µs. szybkość odnotowuje siÄ™ w obrÄ™bie
pulsującym, zgodnie z wytycznymi Z tego względu istnieje potrzeba dostar- kości, gdzie wynosi w przybliżeniu
opisowego systemu podziałów Amery- czenia znacznych wartości napięcia 2800 m/s. W płynach ustrojowych,
kańskiego Towarzystwa Medycyny Fizy- koniecznego do stymulacji nerwowej. tkankach miękkich oraz skórze i tkan-
kalnej (APTA  ang. American Physical Wartości szczytowego natężenie prądu ce tłuszczowej jest prawie dwukrotnie
Therapy Association). Tego typu prądy są znaczące i dochodzą do 2-2,5 A, przy mniejsza, rzędu około 1500 m/s. Pod-
charakteryzują się oddzieleniem każde- zachowaniu średniego poziomu natęże- kreślić należy, iż w przypadku obecno-
go impulsu fazą przerwy. nia rzędu 1-1,5 mA. Zaznaczyć należy, ści metalowych ciał obcych (np. endo-
Wśród prądów TENS wyróżnio- iż ilość przepływającego przez tkan- protez) propagacja sięgać może nawet
no powszechnie kilka jego rodzajów ki prądu, czyli jego natężenie, zależy do 5000 m/s, co wiąże się z bardzo
stosowanych w praktyce. Ze względu przede wszystkim od zastosowanych dużym efektem termicznym (11, 15).
na swoje właściwości przeciwbólowe, wartości napięcia prądu, jak również Wykazano, iż najistotniejsze zmiany
szeroko opisane w piśmiennictwie, oporu tkankowego, który jest sumą w rozkładzie energii obserwowane
zdecydowanie najczęściej w terapii oporów pojawiających się na każdym są na granicy tkanki kostnej i okostnej
skojarzonej używany jest TENS kon- poziomie przepływu prądu. Opisana (1, 10). Prędkość fali ultradz
więkowej
wencjonalny o wysokiej częstotliwości zależność zgodna jest z prawem Ohma, określana jest jako iloraz częstotliwo-
impulsów (ang. CHF  Conventional które tłumaczy poniższy wzór (wzór 1). ści fali w stosunku do jej długości.
43
F I Z Y K O T E R A P I A r e h a b i l i t a c j a / /
Zależność opisywana jest poniższym
Wskazania Przeciwwskazania
wzorem (wzór 3). Pamiętać należy, iż ul-
" ostre infekcje ogólnoustrojowe
tradz
więki o wyższej częstotliwości (np.
" ostre stany zapalne i pourazowe
3 MHz) oddziałują bardziej powierz-
" choroba nowotworowa
" przewlekłe zespoły bólowe stawów kręgosłu-
chownie, do około 2 cm. Natomiast
" stan po przebytej radioterapii
pa i stawów obwodowych
" implanty metalowe i elektroniczne
te o niższej częstotliwości (np. 1 MHz)
" entezopatie i zwyrodnienia przyczepów kost-
" stany zapalne i uszkodzenia skóry
odznaczają się głębszym stopniem pe-
no-ścięgnowych mięśni
" zabiegi okolicy śluzówki i oczu
" punkty spustowe i punkty maksymalnej bole-
netracji rzędu 4-7 cm (10, 15, 22).
" przepływ energii przez ciężarną macicę
sności mięśni szkieletowych
" nadz
więkawianie gruczołów płciowych Absorpcja energii fali ultradz
więko-
" choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa
" aplikacje w obrębie klatki piersiowej
wej uzależniona jest w głównej mierze
i stawów obwodowych
" zabiegi w okolicy przedniej części szyi
" przewlekłe stany zapalne i pourazowe stawów,
od gęstości i elastyczności tkanek (tzw.
" aplikacje w obrębie głowy
mięśni, ścięgien, kaletek
" zabiegi okolicy rdzenia przedłużonego impedancji akustycznej). Parametr ten
" przykurcze i bóle mięśniowe
" zaburzenia krążenia obwodowego
mówi o oporze, który dana struktura
" przewlekłe choroby reumatyczne
" niewydolność krążeniowo-oddechowa
" zaburzenia mikrokrążenia skórnego
tkankowa stawia ultradz
więkom, powo-
" obszary zagrożone krwotokiem
" neuralgie nerwów obwodowych
dujÄ…c swoiste utrudnienie w ich absorp-
" niezakończony wzrost kostny
" zespół rwy kulszowej (ischialgia)
" świeża zakrzepica i zapalenia żył
cji. Impedancja wskazuje na poziom za-
" zespół rwy ramiennej (brachialgia)
" zaburzenia sensoryczne
absorbowanej, załamanej lub odbitej
" ostre formy zaburzeń psychicznych
energii pomiędzy dwoma ośrodkami.
" zaburzenia świadomości, epilepsja
W sytuacji znacznego stopnia opor-
Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne do fizykalnej terapii skojarzonej
ności tkanek może dojść do silnego
zjawiska hipertermicznego, które grozi
trwałym uszkodzeniem; fakt ten tłuma-
Parametr/prÄ…d HVS TENS
czy poniższy wzór (wzór 4).
polaryzacja zmienna zmienna
Kolejnym istotnym parametrem fi-
kształt impulsu prostokątny, podwójna iglica prostokątny, dwufazowy
zycznym ultradz
więków jest natężenie
ich fali, którą stanowi ilość energii prze-
częstotliwość 1-100 Hz 80-120 Hz
noszonej w jednostce czasu poprzez
czas impulsu 5-200 µs 50-80 µs
określoną powierzchnię, której usta-
czas przerwy 7-50 µs
wienie jest prostopadłe w stosunku
do rozchodzÄ…cej siÄ™ fali ultradz
więko-
amplituda 100-150 V
wej (wzór 5) (11, 13, 15).
natężenie 1,2-1,5 mA 0,1-30/50 mA
R = Á · Å
oddziaływanie rozluz
niające przeciwbólowe
gdzie R  oporność falowa; Á  gÄ™stość
oÅ›rodka; Å  prÄ™dkość fali (wzór 3)
habituacja mniejszego stopnia większego stopnia
Å = Å‚
· 
zwiększenie natężenia podczas
niezalecane wskazane gdzie Å  prÄ™dkość fali; Å‚
 częstotli-
zabiegu
wość fali;   długość fali (wzór 4)
Tabela 2. Zestawienie podstawowych parametrów najczęstszych bodz
ców elektrycznych terapii skojarzonej
I = E/t
gdzie I  natężenie fali; E  wartość
energii fali; t  czas rozchodzenia siÄ™
Zalety Wady
fali (wzór 5)
" intensyfikacja efektu terapeutycznego i więk- " brak jednoznacznych i przekonujących do-
szy stopień jego kompleksowości wodów badań klinicznych
Oddziaływanie biologiczne
" efektywne skrócenie czasu serii zabiegów dla " wąska tematyka danych metodycznych
terapii skojarzonej
pacjenta oraz terapeuty i praktycznych w obecnej literaturze
" możliwość mobilnego przemieszczania gło- " niebezpieczeństwo zaszkodzenia przez
Skutki terapeutyczne terapii skojarzo-
wicy zależnie od poziomu objawów przedawkowanie ultradz
więków
nej koncentrują się w głównej mierze
" możliwość zastosowania środków leczniczych " dostosowanie środka sprzęgającego do wła-
na oddziaływaniu analgetycznym i roz-
w formie maści i żelów ściwości fizycznych obydwu energii
" większy stopień indywidualizacji zabiegu do " utrudniona ocena skuteczności każdej z me- luz
niajÄ…cym. Liczne badania wskazujÄ…,
cech osobniczych pacjenta tod fizykalnych oddzielnie
że najczęściej stosowanymi czynni-
" prawdopodobieństwo synergistycznego od- " konieczność dostępu do aparatów integrują-
kami elektrofizjologicznymi w walce
działywania leczniczego tkanek cych różne formy bodz
ców
" stopniowanie intensywności bodz
ca ade- " sytuacje wzajemnego wykluczenia w niektó- z bólem są zabiegi z zakresu stymulacji
kwatnie do poziomu nasilenia i miejsca wy- rych jednostkach chorobowych ze względu
elektrycznej. Mechanizmy przeciwbó-
stępowania dolegliwości na oddzielne przeciwwskazania
lowe komponenty elektrycznej terapii
" możliwość przeprowadzenia procedury elek-
trodiagnostycznej przed zabiegiem skojarzonej tłumaczy zjawisko bramki
kontrolnej, której istotą jest blokada
Tabela 3. Powszechne zalety i wady zwiÄ…zane z zastosowaniem terapii skojarzonej
44
/ / 2 / 2 0 1 1 F I Z Y K O T E R A P I A
przewodzenia bólu włóknami A (szyb- Aktualne doniesienia naukowe nie Zaopatrzenie sprzętowe
kiego) lub C (wolnego), na poziomie opisują jednoznacznych dowodów oraz metodologia zabiegu
rogów tylnych rdzenia kręgowego, opi- związanych z mechanizmami terapeu- Najistotniejszym elementem sprzęto-
sana przez Melzacka i Walla. Według tycznymi zjawiska kawitacji (formowa- wym umożliwiającym wykonanie zabie-
tej teorii dopływ i percepcja bodz
ców nia się niewielkich pęcherzyków powie- gu terapii skojarzonej jest dostęp do od-
bólowych regulowana jest przez swo- trza w ośrodkach upłynnionych) oraz powiedniej aparatury elektromedycznej
istą bramkę, która może być otwarta strumienia akustycznego (ciśnienia zapewniającej jednoczesne połączenie
lub zamknięta na sygnały pochodzące uformowanego przez tkanki wykazu- ultradz
więków z prądem elektrycznym.
z układu nerwowego, przez co istnieje jące zdolność odbicia energii fali po- Do tego celu wykorzystać można urzą-
możliwość wybiórczego zwiększania naddz
więkowej) (13, 17). dzenie Ionoson-IF-Expert (Physiomed,
lub zmniejszania odczuwalnego po- Reasumując, biologiczne oddzia- Niemcy), które poprzez wybór prawi-
ziomu bólu. ływanie ultradz
więków odnosi się dłowych opcji oprogramowania oraz
Podczas zabiegu dochodzi do hamo- do przyspieszenia metabolizmu ko- technicznych parametrów zabiegowych
wania nocyceptywnego poprzez sty- mórkowego, zwiększenia przepusz- pozwala na zastosowanie kombinacji
mulację mechanoreceptorów włókien czalności błon, poprawy mikrokrąże- tych dwóch energii (fot. 1, str. 46).
A² (bardzo szybkie), których próg pobu- nia, aktywacji reakcji enzymatycznych, Przed uÅ‚ożeniem elektrod pamiÄ™tać
dliwości jest znacznie niższy od włókien zmiany odczynu tkanek w kierunku należy o optymalnej, bezpiecznej i wy-
A´ i C. Stymulacja włókien A´ zadziaÅ‚a zasadowym, przyspieszenia proce- godnej pozycji pacjenta, która zapewni
przeciwbólowo w sytuacji zahamowania sów regeneracyjnych, zwiększenia maksymalne rozluz
nienie aparatu miÄ™-
sygnału przez włókna C do centralne- progu bólowego, obniżenia napięcia śniowo-powięziowo-więzadłowego i bę-
go układu nerwowego, która nastąpi włókien mięśniowych oraz poprawy dzie gwarancją maksymalnego komfortu
na skutek modulacji wydzielonymi en- elastyczności włókien kolagenowych podczas zabiegu. Pozycja powinna być
kefalinami oraz ²-endorfinami. Ponadto (1, 11, 12, 15, 22). dostosowana także do indywidualnych
obserwowana jest poprawa ukrwienia, Każda efektywna metoda terapeu- warunków biomechanicznych pacjenta,
efekt tonizujÄ…cy oraz rozluz
niający tyczna niesie za sobą pewne ryzyko aby uniknąć niekorzystnego napięcia
w obrębie włókien mięśniowych i tka- wystąpienia efektów ubocznych i nie- tkanek przy jednoczesnym zapewnieniu
nek miękkich (1, 12-15, 19, 20). przewidzianych do końca negatywnych delikatnego i bezbolesnego ich rozcią-
Efekty lecznicze składowej mecha- rezultatów, stąd też nie wszyscy pacjen- gnięcia. Podczas właściwego zabiegu fi-
nicznej terapii skojarzonej w formie ci spełniają kryteria kwalifikacyjne zykalnej terapii łączonej, oprócz samej
fali akustycznej polegają na przetwo- do leczenia. Podobnie jak ma to miej- fali akustycznej emitowanej z głowicy
rzeniu energii mechanicznej na energię sce we wszystkich formach zabiegów ultradz
więkowej, aplikowany jest także
termiczną w wyniku oscylacji i drgań fizykalnych, tak i podczas stosowania prąd elektryczny o ładunku dodatnim
cząsteczek. Delikatne, kontrolowane terapii skojarzonej należy mieć na uwa- lub ujemnym, w zależności od wskazań
podwyższenie miejscowej temperatury dze wskazania oraz przeciwwskazania i pożądanego efektu terapeutycznego
tkanek (nawet o okoÅ‚o 2-3ºC) za pomocÄ… zdrowotne. Przy aplikowaniu wszelkich (najczęściej ujemny biegun  katoda).
sonoterapii oddziałuje przeciwbólowo rodzajów energii fizycznych należy Drugi biegun, zamykający obwód prądu,
i rozluz
niająco, jak również poprawia pamiętać o podstawowych zasadach stanowi klasyczna elektroda płytkowa
trofikę i odżywienie, ich metabolizm bezpieczeństwa oraz stosować się metalowa lub gumowa, która układana
oraz aktywność na poziomie komór- do teoretycznych i praktycznych reguł. jest pośrednio na ciele pacjenta przez
kowym (tzw. diatermia ultradz
więkowa) Ponadto wymagana jest poprawność mokry, ciepły podkład (najczęściej do-
(1, 13, 17, 23). Następstwem aplikacji metodyczna w adekwatnym doborze datni biegun  anoda).
ultradz
więków mogą być również efek- kombinacji dwóch form energii w za- W trakcie zabiegu terapii skojarzonej
ty pozatermiczne, powodujące naprę- leżności od jednostki chorobowej, głowica ultradz
więkowa spełnia funkcję
żenia tkanek poddanych zabiegowi. w ustaleniu wygodnej i bezpiecznej elektrody czynnej, gdyż zlokalizowana
Do korzystnych następstw leczniczych pozycji ułożeniowej chorego, jak rów- jest najczęściej w miejscu dolegliwości
zaliczyć należy mikromasaż, definiowa- nież w indywidualnym określeniu bólowych, w ich najbliższym sąsiedz-
ny jako drgania tkanek spowodowane parametrów samego zabiegu. Rzeczą twie lub na poziomie peryferalizacji
gradientem ciśnień i zmieniającym się naturalną jest, że przeciwwskazania objawów chorobowych. Elektrodą bier-
naciskiem, który zachodzi w szybkim chorobowe w przypadku terapii skoja- ną natomiast jest elektroda płytkowa
tempie (11, 15). Faktem jest, iż energia rzonej obejmować będą zarówno stany umieszczona poza sferą bólu, a zasady
ultradz
więkowa w dawce terapeutycz- patologiczne, jak i sytuacje kliniczne jej ułożenia są analogiczne do podstaw
nej nie ma możliwości percepcji przez wykluczające pacjentów z możliwości ogólnych zabiegów elektroterapeu-
receptory nerwowe człowieka, stąd aplikacji sonoterapii oraz elektroterapii tycznych, tj. przeciwlegle w stosunku
drgania te nie są odczuwalne przez jednocześnie (tab. 1) (1, 10, 11, 13, 15, do miejsca występowania objawów
pacjenta (10). 17, 22, 23). (przepływ poprzeczny) lub po tej samej
45
F I Z Y K O T E R A P I A r e h a b i l i t a c j a / /
stronie powyżej bądz
poniżej dolegliwości bólowych (prze-
pływ podłużny). W momencie zabiegów w strefie przykręgo-
słupowej elektroda płytkowa zamyka obwód kontrlateralnie.
Przy zabiegach w obrębie kończyny górnej elektroda bierna
zlokalizowana może być w okolicy międzyłopatkowej lub bar-
ku. Podczas aplikacji na poziomie kończyny dolnej elektrodę
ułożyć można w okolicy pośladkowej lub lędz
wiowo-krzyżowej
kręgosłupa.
Konieczne jest zastosowanie właściwego środka sprzęgają-
Fot. 1. Przykładowy aparat do terapii skojarzonej wraz z głowicą ultradz
więkową oraz
cego, którego właściwości fizykochemiczne pozwolą na prze-
elektrodą węglową i podkładem
kazywanie obu form energii oraz będą się charakteryzować
dobrym przewodnictwem elektrycznym (żel wodny, maści
z zastosowaniem reguł polaryzacji ładunków w zabiegach
jonoforezy i fonoforezy), unikać należy natomiast olejów
parafinowych. Ponadto wyróżnić można także szereg ogól-
nych implikacji praktycznych oraz naukowych zwiÄ…zanych
z tÄ… formÄ… terapii (tab. 1, str. 44) (15-18).
Kolejność włączania bodz
ców fizycznych jest ściśle usta-
lona. Najpierw następuje podłączenie ultradz
więków gene-
Fot. 2. Bóle przeciążeniowe odcinka lędz
wiowego kręgosłupa podczas ciąży.
rowanych przez głowicę, co nie wywołuje żadnych odczuć
Katoda ( ): głowica w miejscu bólu, TENS + UD, 3 MHz, 0,1 W/cm2, impulso-
wo 1:9, 4-6 min. Anoda (+): elektroda kontrlateralnie, TENS, 100 Hz, timpulsu 50 µs, u pacjenta. NastÄ™pnie aplikujemy prÄ…d elektryczny, który
mA do powierzchni elektrody, 4-6 min
emitowany będzie zarówno przez elektrodę płytkową, jak
i aplikator ultradz
więków. Subiektywne wrażenia pacjenta
związane z właściwą dawką prądu będą odczuwalne w posta-
ci wyraz
nego, lecz bezbolesnego mrowienia, bez widocznego
efektu motorycznego ze strony mięśni, zarówno pod głowicą,
jak i pod elektrodą płytkową. Natężenie prądu dobierane jest
do osobniczych odczuć chorego (do 30-50 mA w przypadku
prądów TENS oraz do 1,2-1,5 mA średniego natężenia prą-
dów HVS). Elektroda bierna (płytkowa  anoda) jest stabilna,
Fot. 3. Zespół bólowy odcinka lędz
wiowo-krzyżowego kręgosłupa na poziomie L5-
S1 z peryferalizacją objawów neurologicznych do stopy, tzw. rwa kulszowa. Katoda ( ):
umieszczona w tym samym miejscu podczas trwania całego
głowica w miejscu L4, TENS + UD, 1 MHz, 0,5 W/cm2, fala ciągła, 20-25 min. Anoda
(+) zabiegu, elektrodą czynną jest natomiast głowica  katoda.
: elektroda w miejscu zakoÅ„czenia bólu, TENS, 100 Hz, timpulsu 80 µs, mA do odczuć,
20-25 min
Wykonywane sÄ… labilne, powolne ruchy koliste i spiralne
analogiczne do klasycznej metody sonoterapii. Typowe i naj-
częstsze parametry fali ultradz
więkowej podczas zabiegu
odznaczają się częstotliwością 1-3 MHz, gęstością mocy 0,5-
1 W/cm2 oraz falą impulsową o współczynniku wypełnienia
okresu 1:5. Parametry prÄ…du TENS oraz HVS scharakteryzo-
wane zostały szczegółowo w tabeli 3 (tab. 2, str. 44).
Czas trwania zabiegu jest zmienny i bezwzględnie uzależ-
niony od typu schorzenia oraz okolicy poddawanej zabie-
Fot. 4. Zespół bólowy czynnościowego przejścia kręgosłupa szyjnego i piersiowego gowi; przeważnie wynosi on 1  20-30 minut, z częstością
C7  Th1. Katoda ( ): głowica w miejscu bólu, TENS + UD, 1 MHz, 0,4 W/cm2, fala im-
3-5 zabiegów tygodniowo. Pod rycinami zamieszczone zosta-
pulsowa 1:5, 12-15 min. Anoda (+): elektroda kontrlateralnie, TENS, 90 Hz, timpulsu 60 µs,
mA do odczuć, 12-15 min
ły przykładowe parametry zabiegu w wybranych jednostkach
chorobowych. Wysunięcie podkładów oraz brak opasek lub
woreczków mocujących były celowe dla lepszego zobrazo-
wania układu elektrod (fot. 2-5) (10, 15-18, 20).
Przegląd doniesień naukowych
Medycyna oparta na faktach i dowodach naukowych (EBM),
a nie wyłącznie próba potwierdzenia domysłów popartych
samym doświadczeniem klinicznym oraz subiektywnymi prze-
słankami, jest w dzisiejszej nauce podstawą krytycznego i em-
Fot. 5. Punkt spustowy w obrębie części zstępującej mięśnia czworobocznego
grzbietu. Katoda ( ): głowica na punkcie spustowym, HVS + UD, 3 MHz, 0,5 W/cm2,
pirycznego analizowania skuteczności wszystkich rodzajów,
fala impulsowa 1:4, 9-13 min. Anoda (+): elektroda kontrlateralnie, HVS, 100 Hz,
środków oraz metod terapii. Podejście takie jest konsekwencją
100 V, timpulsu 100, µs, t 20 µs, mA do odczuć, 9-13 min
przerwy
46
fot. archiwum autora
/ / 2 / 2 0 1 1 F I Z Y K O T E R A P I A
potrzeby obiektywizowania wyników na ciężarną macicę stanowią jedno nie stwierdzono żadnych negatywnych
i efektywności leczenia, co przekłada z podstawowych i bezwzględnych prze- skutków tej metody podczas każdego
się na jakość publikowanych rezultatów ciwwskazań zdrowotnych na całym etapu ciąży. Co więcej TENS odznacza
badań naukowych oraz na skuteczność świecie. Jednak zastosowanie prądów się mniejszym ryzykiem w porównaniu
samego systemu leczenia pacjentów. TENS oraz fali ultradz
więkowej w przy- z silnymi lekami zwalczającymi i łago-
Prawidłowo udokumentowane do- padku czynnościowych dolegliwości dzącymi dolegliwości bólowe dolnego
wody biofizyczne, oparte na prze- bólowych dolnego odcinka kręgosłupa odcinka kręgosłupa.
słankach naukowych, stanowią cenne o charakterze przeciążeniowym u ko- Z kolei Barnett i wsp. (2, 3, 4) wyja-
i wiarygodne z
ródło wiedzy krytycz- biet w ciąży wydaje się być uzasadnione śniają możliwość aplikowania sono-
nej. W połączeniu z rozmaitymi sy- pod warunkiem zachowania szczególnej terapii w ciąży. Podkreślają, że dawki
tuacjami klinicznymi, kompetencjami ostrożności i ściśle określonych proce- ultradz
więków, stosowane podczas
i doświadczeniem terapeuty oraz sys- dur medycznych. Za tym stanem rzeczy postępowania diagnostycznego u ko-
temem wartości pacjenta z jego racjo- przemawiają doniesienia grona eksper- biet w ciąży, sięgają wartości natężenia
nalnym zaangażowaniem stanowi klucz tów zajmujących się badaniami nad na poziomie do 0,1 W/cm2 i zbliżone
do kompleksowego, wielopłaszczyzno- możliwościami terapeutycznymi prądów są tym samym do niskich dawek od-
wego, świadomego i uzasadnionego TENS w przypadku bólów dolnego od- najdujących praktyczne zastosowanie
działania w nowoczesnej medycynie, cinka kręgosłupa (LBP  ang. Low Back w fizykoterapii. Ze względu na znaczną
w tym fizjoterapii klinicznej. Pain) u ciężarnych kobiet. Naukowcy głębokość oraz objętość tkanek człowie-
Dość istotnym mankamentem jest dowodzą korzystnych efektów i braku ka, jak również zdolności absorpcyjne
fakt, iż w przypadku znacznej większo- skutków ubocznych, które mogłyby za- fali ultradz
więkowej, mogłyby zapewnić
ści zabiegów fizykalnych brak jest fizycz- grozić płodowi czy wywołać przedwcze- bezpieczne wchłonięcie dostarczonej
nej możliwości przeprowadzenia badań sne skurcze macicy. Opisują wskazówki energii, przez co ryzyko pojawienia
z zastosowaniem efektu ślepej próby, metodyczne zabiegu, które skupiają się się uszkodzeń zmniejszyłoby prawie
podwójnej, a tym bardziej pojedynczej, na topografii elektrod, i wnioskują, że ich do zera (13).
co w znacznym stopniu wywiera wpływ usytuowanie jest najbardziej efektywne Ciekawą odmianą i nowatorskim roz-
na zmniejszenie jakości i wiarygodności ponad korzeniami nerwowymi odcinka wiązaniem wydaje się być możliwość
wyników. Szczegółowy przegląd dostęp- lędz
wiowo-krzyżowego. Informują jed- wykorzystania terapii skojarzonej z za-
nego piśmiennictwa oraz międzynaro- nocześnie o unikaniu układania elek- stosowaniem fali ultradz
więkowej oraz
dowych baz medycznych w aspekcie trod w pobliżu spojenia łonowego. Au- modulowanych prądów średniej często-
fizykalnej terapii skojarzonej oraz form torzy podają także metodę przeliczania tliwości w celach elektrodiagnostycznych
energii wchodzących w jej skład po- gęstości natężenia prądu, która jest wy- przed aplikacją właściwej formy zabiegu.
zwolił autorom na wyłonienie interesu- rażona jako iloraz jego przeciętnego po- O tego typu praktyce donosi Almeida
jących wyników wybranych, choć wciąż ziomu natężenia rzędu 20 mA do pola i wsp. (1), przedmiotem badań których
nielicznych eksperymentów. Wyniki powierzchni elektrody, które wynosi za- zostali pacjenci z fibromialgią (FS  ang.
zdecydowanej większości doniesień zwyczaj 50 cm2. Stąd wielkość dawki nie Fibromyalgia Syndrome). Przed aplikacją
przemawiają w głównej mierze za istot- powinna przekroczyć przy tych danych terapii skojarzonej naukowcy dokonali
nym zmniejszeniem natężenia i inten- wartości 0,4 mA/cm2. Ponadto wzmian- swoistej procedury diagnostycznej, któ-
sywności odczuwanych przez pacjentów kują, że jest wysoce prawdopodobne, rej celem było wykrycie tkanek o wzmo-
dolegliwości bólowych spowodowanych iż gęstość prądu na skórze w czasie żonej wrażliwości bólowej oraz ustale-
różnymi schorzeniami narządu ruchu zabiegu będzie mniejsza, niż jest ona nie ich topografii. Wykorzystali w tym
(PI  ang. Pain Intensity). Wykazano potrzebna do dotarcia w obręb macicy, celu ultradz
więki o przebiegu ciągłym,
również znaczące zwiększenie progu ze względu na wcześniejsze rozprosze- których częstotliwość wynosiła 1 MHz,
odczuwania bólu (PT  ang. Pain Ther- nie w tkankach. Badacze na podstawie a natężenie sięgało wartości 0,5 W/cm2.
shod), poprawę zakresu ruchomości przeglądu piśmiennictwa potwierdzają Skojarzoną komponentę elektryczną
stawów (ROM  ang. Range Of Motion), brak dowodów na szkodliwość omawia- stanowiły prądy interferencyjne śred-
zwiększenie siły mięśniowej (MSL  ang. nego zabiegu w ciąży, jednak podkre- niej częstotliwości  4000 Hz, o czę-
Muscle Strenght Level), usprawnienie ślają że ta forma terapii nie odgrywa stotliwości terapeutycznej (AMF  ang.
codziennej aktywności funkcjonalnej głównej roli w leczeniu bólów kostno- Amplitude Modulated Frequency) równej
(FA  ang. Functional Activity) oraz po- mięśniowych podczas ciąży. Autorzy po- 100 Hz, z zastosowaniem progowej
prawę jakości snu (RSQ  ang. Refreshing twierdzają, iż ryzyko silnego lęku kobiet, intensywności prądu. Metodyka okre-
Sleep Quality) czy też szeroko pojętej ja- związanego z zabiegiem prądami TENS, ślonego przez badaczy  mapowania
kości życia (QOL  ang. Quality Of Life) w pierwszym trymestrze jest nieco wyż- jest stosunkowo zbliżona do techniki
(1, 5, 7, 8, 9, 12, 15). sze niż w póz
niejszych etapach, więc właściwego zabiegu terapii skojarzo-
Od dawna wiadomo, iż zabiegi fizy- powinno być zlecane bardzo rozważnie. nej. Elektrodę bierną, zazwyczaj w for-
kalne ukierunkowane bezpośrednio Jednakże, jak zaznaczono wcześniej, mie płytki zamykającej obwód prądu,
47
F I Z Y K O T E R A P I A r e h a b i l i t a c j a / /
układa się z dala od miejsca bólu (np. nej w coraz to liczniejszych jednostkach 9. Korabiewska I., Sipko H., Lewandow-
kontrlateralnie, po przeciwnej stronie chorobowych. qð ska M., BiaÅ‚oszewski I.: Ocena skutecz-
ciała). Elektrodą czynną jest przeważnie ności leczenia falą uderzeniową i terapią
skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisi-
głowica, która początkowo znajduje się Zdjęcia do artykułu wykonane zostały
w pewnej odległości od miejsca bólu dzięki uprzejmości Ewy Ziółko, kierow- sty,  Acta Balneologia , 2010, 2: 76-83.
zgłaszanego przez chorego. Najpierw nik Wrocławskiego Centrum Profilakty- 10. A
azowski J.: Podstawy fizykoterapii,
Wydawnictwo AWF Wrocław, Wro-
należy podłączyć ultradz
więki, a na- ki Kręgosłupów  Spartan .
cław 2002.
stępnie prąd interferencyjny oraz do-
11. Mika T.: Fizykoterapia. Podręcznik wy-
Piśmiennictwo
stosować indywidualny próg natężenia
działów fizjoterapii medycznych studiów
prądu do subiektywnych odczuć pacjen- 1. Allen R.J.: Physical agents used in the
zawodowych. Wydanie III, Wydawnictwo
management of chronic pain by physical
ta. Kolejno stopniowo przemieszcza siÄ™
therapists,  Phys. Med. Rehabil. Clin. Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
głowicę w kierunku miejsca schorzenia,
12. Polak A., Grymel-Kulesza E., Roma-
N. Am. , 2006, 17: 315-345.
zwracając jednocześnie uwagę na topo-
2. Citak-Karakaya I., Akbayrak T. , De- niak M., Kubacki J., Król P.: Compari-
grafię punktów wzmożonej bolesności,
mirtürk F., Ekici G., Bakar Y.: Short son of the efficacy of Ketonal iontopho-
napięcia, bólu miejscowego czy bólu
and long-term results of connective tissue
resis and the combination of ultrasound
z przeniesienia. Podczas tej procedury
manipulation and combined ultrasound
and electrical stimulation as adjunctive
określane są punkty maksymalnej bole-
therapy in patients with fi bromyalgia,
treatment for rotator cuff injuries,  Fi-
sności, które stanowią centralne punkty
 J. Manipulative Physiol. Ther. , 2006,
zjoter Pol. , 2010, 10, 2(4): 123-135.
schorzenia. Precyzowana zostaje ich lo-
29(7): 524-528.
13. Robertson V., Ward A., Low J., Reed J.:
kalizacja topograficzna, która zdaniem
3. Barnett S.B., Maulik D. Internatio-
Fizykoterapia. Aspekty kliniczne i biofi-
naukowców jest zazwyczaj stała i w du-
nal Perinatal Doppler Society: Gu-
zyczne, Wydawnictwo Elsevier Urban
żym stopniu powtarzalna.
idelines and recommendations for safe
& Partner, Wrocław 2009.
use of Doppler ultrasound in perinatal
14. Stasiak-Pietrzak A., DÅ‚ugosz M., Kre-
Podsumowanie
applications,  J. Matern. Fetal. Med. ,
kora K., Czernicki J.: Wpływ wybranych
W Polsce omawiana metoda fizykalnej
2001, 10(2): 75-84.
zabiegów fizykalnych na wydzielanie be-
terapii skojarzonej znana jest od wie-
4. Barnett S.B., Rott H.D., Ter Haar, G.R.,
ta-endorfin,  Acta Balneologia , 2009,
lu lat. Przez długi okres zabieg ten,
Ziskin M.C., Maeda K.: The sensivity
51(4): 258-263.
ze względu na nieusystematyzowane
of biological tissue ultrasound,  Ultraso-
15. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyń-
podstawy teoretyczne oraz brak wiary-
und Med Biol. , 1997, 23(6): 805-12.
ski G.: Fizjoterapia. Wydanie III, Wy-
godnych i jednoznacznych rezultatów
5. Barnett S.B., Ter Haar G.R., Ziskin
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
eksperymentów klinicznych, aplikowa- M.C., Rott H.D., Duck F.A., Maeda K.:
wa 2006.
ny był niejednokrotnie w sposób nie- International recommendations and
16. Taradaj J., Feliksik M., Franek A., BÅ‚asz-
poprawny, przez co prowadził do po- guidelines for the safe use ofdiagnostic
czak E.: Terapia skojarzona (TENS +
ultrasound in medicine,  Ultrasound
gorszenia stanu pacjenta i poważnego
ultradz
więki) w leczeniu bólów krzyża,
Med. Biol. , 2000, 26(3): 355-66.
zagrożenia jego zdrowia.
 Rehab Prakt. , 2008, 4: 38-39.
6. Coldron Y., Crothers E., Haslam J.,
Obecnie, mimo coraz większych, lecz
17. Taradaj J., Dolibog P.: Nowoczesna sono-
Notcutt W., Sidney D., Thomas R.,
i tak zdecydowanie niewystarczajÄ…cych
terapia.  Rehab Prakt. , 2006, 3: 26-28.
Watson T.: ACPWH guidelines on the
przesłanek naukowych na temat słusz-
18. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M.: Fi-
safe use of Transcutaneous Electrical
ności leczniczej omawianego zabiegu, jak
zykoterapia w praktyce. Wydawnictwo
Nerve Stimulation (TENS) for muscu-
również udogodnień w formie bardziej
Elamed, Katowice 2010.
losketal pain during pregnancy,  J As-
zaawansowanego technicznie sprzętu
19. Taradaj J.: Elektroterapia w leczeniu
soc. Chart Physiother. Wom. Health. ,
elektromedycznego, zabieg terapii sko-
choroby zwyrodnieniowej stawów,  Re-
2007, 101, 102-105.
jarzonej jest wciąż w małym stopniu do-
hab. Prakt. , 2006, 1: 20-27.
7. Durmus D., Durmaz Y., Canturk F.:
ceniany i rzadko stosowany w codziennej
20. Taradaj J.: Elektroterapia w schorze-
Effects of therapeutic ultrasound and
praktyce fizjoterapeutycznej.
niach narzÄ…du ruchu,  Rehab. Prakt. ,
electrical stimulation program on pain,
Niemniej jednak, istnieje uzasadniona
2009, 1: 42-43.
trunk muscle strength, disability, wal-
konieczność wytężonego obserwowania
21. Taradaj J.: Elektroterapia wysokonapiÄ™-
king performance, quality of life, and
najnowszych doniesień oraz rezultatów
ciowa  EWN,  Rehab Prakt. , 2007,
depression in patientswith low back
wieloośrodkowych, prospektywnych
1: 28-30.
pain: a randomized, controlled trial,
i randomizowanych badań naukowych,
22. Watson T.: The role of electrotherapy
 Rheumatol Int. , 2010, 30: 901-910.
aby bezsprzecznie wyjaśnić wszelkie
in contemporary physiotherapy practice,
8. Gabriel Y.F.: Comparing therapeutic
wątpliwości związane z wykorzystaniem
 Man Ther. , 2000, 5(3): 132-141.
ultrasound with microamperage stimu-
fizykalnych zabiegów łączonych. Pozwo- 23. Watson T.: Ultrasound in contemporary
lation therapy for improving the strength
li to w przyszłości na bardziej wszech- of Achilles tendon repair,  Conn. Tiss.
physiotherapy practice,  Ultrasonics. ,
stronne zastosowanie terapii skojarzo- Res. , 2010: 1-5. 2008, 48(4): 321-329.
48