��leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 525 Leczenie b�l�w nowotworowych Redakcja: Jerzy Jarosz Zesp�" autorski: Jerzy Jarosz, Maciej Hilgier, Zbigniew Kaczmarek, Krystyna de Walden-Ga"uszko leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 526 Leczenie b�l�w nowotworowych Spis tre�ci Wst�p ......................................................................................................................................527 Definicja .................................................................................................................................527 Diagnostyka ............................................................................................................................528 Klasyfikacja b�l�w nowotworowych .....................................................................................528 Klasyfikacja etiologiczna ...................................................................................................528 Klasyfikacja neurofizjologiczna ........................................................................................529 Szczeg�lne rodzaje b�lu ....................................................................................................529 Ocena nat��enia b�lu ............................................................................................................530 Leczenie ..................................................................................................................................530 Kojarzenie lek�w przeciwb�lowych .................................................................................533 Leczenie w zale�no�ci od rodzaju b�lu ................................................................................534 Rola lekarza rodzinnego .......................................................................................................534 Pi�miennictwo ........................................................................................................................538 526 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 527 Leczenie b�l�w nowotworowych Wst�p Ka�dy chory na nowotw�r ma prawo oczekiwa� i domaga� si�, aby b�le towarzysz�ce je- go chorobie by"y starannie leczone i aby jego problemy zmagania si� z chorob� spotyka"y si� ze zrozumieniem ze strony najbli�szych, pracownik�w medycznych jak i ca"ego spo"e- cze�
stwa. Obecny stan �wiadomo�ci spo"ecznej, wiedzy medycznej, jak i przygotowania fa- chowego i organizacyjnego s"u�by zdrowia w Polsce gwarantuje zaspokojenie takich ocze- kiwa�
pod warunkiem wykorzystania istniej�cych mo�liwo�ci dzia"ania. Dokument pt.  Leczenie b�l�w nowotworowych  zalecenia diagnostyczno-terapeu- tyczne Polskiej Unii Onkologii okre�la zakres obowi�zk�w poszczeg�lnych podmiot�w w zapewnieniu chorym nale�nych im praw w zakresie leczenia b�l�w nowotworowych. Za- warte w nim zalecenia zosta"y opracowane w oparciu o istniej�ce, modyfikowane od 1989 roku wytyczne i standardy leczenia b�l�w nowotworowych w Centrum Onkologii w War- szawie oraz publikowane zalecenia pochodz�ce z innych o�rodk�w (Pozna�
), a tak�e zale- cenia wydane z rekomendacj� Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spo"ecznej w 1988 roku. Obecne wytyczne i za"�czniki uwzgl�dniaj� tre�ci zawarte w opracowaniu pt.  Wytyczne post�powania w b�lu przewlek"ym wydanym jako wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzin- nych w Polsce. Ocena wiarygodno�ci danych w ca"o�ci zosta"a oparta na tym opracowaniu. Wsp�ln� cech� wymienionych materia"�w �r�d"owych jest oparcie zasad leczenia na algo- rytmie zaproponowanym przez �wiatow� Organizacj� Zdrowia (WHO) w 1986 roku. W ramach post�powania obowi�zywa� powinny nast�puj�ce standardy: 1. Ka�dy chory na nowotw�r otrzymuje prawid"owe leczenie przeciwb�lowe od ka�dego le- cz�cego go lekarza. 2. Minimalny, gwarantowany ka�demu choremu, zakres leczenia okre�laj� wytyczne post�- powania i algorytmy publikowane przez odpowiednie Towarzystwa Naukowe. 3. Lekarze, niezale�nie od posiadanej specjalizacji, znaj� podstawowe zasady leczenia b�- l�w nowotworowych. Definicja B�l jest to do�wiadczenie czuciowe i emocjonalne subiektywnie odbierane jako nieprzy- jemne, zwi�zane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Niekt�rzy doda- j�, �e jest to odczucie z"o�one, integrowane na poziomie kory m�zgowej. Obecnie silny na- cisk k"adzie si� na to co odczuwa, widzi i opisuje chory, dlatego w praktyce b�lem jest to, co chory tak nazywa. Problem b�l�w nowotworowych dotyczy 75% chorych z zaawansowan� chorob� nowotwo- row�. W skali kraju oznacza to, �e ka�dego roku leczenia przeciwb�lowego wymaga 50-64 na 1000 nowych chorych na nowotwory z"o�liwe. Ocenia si�, �e w Polsce �yje oko"o 500 000 os�b wymagaj�cych leczenia z powodu b�l�w nowotworowych. Nale�y uzna�, �e jest to problem spo"eczny zar�wno z uwagi na sw�j aspekt ilo�ciowy, jak i jako�ciowy. Niezaprzeczalnym pra- wem ka�dego chorego jest oczekiwanie leczenia przeciwb�lowego, a obowi�zkiem lekarza za- pewnienie takiego leczenia. Post�powanie zgodne z drabin� analgetyczn� WHO pozwala uzy- ska� satysfakcjonuj�ce efekty leczenia b�lu przewlek"ego u 80-90% chorych. Okre�lenie  b�l nowotworowy , zgodnie z wieloletni�, �wiatow� tradycj� odnosi si� do b�l�w spowodowanych jakimkolwiek procesem nowotworowym, powsta"ych jako konse- 527 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 528 Leczenie b�l�w nowotworowych kwencja leczenia lub obydwu tych sytuacji jednocze�nie. Okre�lenie  b�l nowotworowy nie jest wiec rozpoznaniem. Jest tylko opisem sytuacji, kiedy chory na nowotw�r z"o�liwy lub nawet wyleczony z nowotworu odczuwa b�le. Diagnostyka Rozpoznanie rodzaju b�lu stanowi niezb�dny warunek podj�cia leczenia. Na rozpozna- nie b�l�w sk"adaj� si� nast�puj�ce elementy: a) wywiady (pocz�tek, czas trwania, czynniki nasilaj�ce, czynniki pomagaj�ce, stosowa- ne leczenie, uzyskiwane efekty, dzia"ania niepo��dane lek�w), b) ocena nat��enia b�lu (patrz  Ocena nat��enia b�lu ), c) lokalizacja b�lu, d) okre�lenie przyczyny b�lu  b�l spowodowany nowotworem,  b�l powsta"y w wyniku leczenia przeciwnowotworowego,  b�l zwi�zany z chorob� nowotworow�,  b�l wsp�"istniej�cy, e) okre�lenie patomechanizmu b�lu (patrz  Klasyfikacja b�l�w nowotworowych )  b�l receptorowy,  b�l neuropatyczny, f) ocena innych objaw�w post�puj�cej choroby nowotworowej, g) okresowa ocena b�lu w trakcie leczenia niezale�nie od jego skuteczno�ci  okre�lenie stopnia ust�powania b�lu, czyli nat��enia (patrz   Ocena nat��enia b�lu ),  rozpoznanie b�l�w przebijaj�cych (patrz   Szczeg�lne rodzaje b�l�w ),  weryfikacja wst�pnego rozpoznania w zakresie etiologii i patomechanizmu (patrz   Klasyfikacja b�l�w nowotworowych ),  identyfikacja dzia"a�
ubocznych stosowanych lek�w. Wi�kszo�� chorych odczuwa jednocze�nie kilka r��nych b�l�w. Ka�dy z b�l�w powinien by� rozpoznany oddzielnie i leczony odpowiednio do rozpoznania. Klasyfikacja b�l�w nowotworowych Klasyfikacja etiologiczna 1. b�le spowodowane nowotworem, 2. b�le powsta"e w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. pomastektomijne, po- torakotomijne, polineuropatia po leczeniu chemicznym, spowodowane zw"�knieniem splotu ramiennego po napromienianiu okolicy nadobojczykowej), 3. b�le zwi�zane z chorob� nowotworow� (zwi�zane z wyniszczeniem nowotworowym)  czynnikiem etiologicznym nie jest naciekanie lub ucisk przez guz nowotworowy ani bezpo�rednie skutki leczenia, ale objawy towarzysz�ce wyniszczeniu, unieruchomie- niu w "��ku, infekcjom itp. (np. b�le mi��niowo-powi�ziowe, b�le spowodowane za- parciami, odle�ynami, zmianami zapalnymi �luz�wek jamy ustnej itp.); zazwyczaj te� istnieje mo�liwo�� leczenia przyczynowego takich dolegliwo�ci), 528 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 529 Leczenie b�l�w nowotworowych 4. b�le wsp�"istniej�ce (wyst�puj�ce u chorych na nowotw�r, lecz niezwi�zane bezpo- �rednio z chorob� zasadnicz� np. b�le g"owy lub kr�gos"upa). Klasyfikacja neurofizjologiczna 1. B�le receptorowe (nocyceptywne) Powstaj� w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego dra�nienia receptor�w nerw�w czuciowych przez mediatory zapalenia wok�" guza nowotworowego, przerzut�w, napi�tych lub/i niedokrwionych torebek narz�d�w mi��szowych, jelit itp.). Cechy kliniczne b�l�w receptorowych: a) somatyczny  b�l zlokalizowany, sta"y, samoistny lub uciskowy, "atwy do opisania, b) kostny  uciskowa lub samoistna bolesno�� kr�gos"upa, ko�ci p"askich lub d"ugich, nasilaj�ca si� podczas ruch�w, b�le nocne, c) trzewny  rozlany, g"�boki, opisywany jako ucisk, przeszywanie, nak"adaj�ce si� b�le o charakterze kolki (cz�sto towarzysz�ce nudno�ci i poty). 2. B�le niereceptorowe (neuropatyczne) Powstaj� w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur uk"adu nerwowego (nerw�w, korzeni, rdzenia kr�gowego) przez guz, uszkodzone struktury kostne, zw"�knienia okolicznych tka- nek, dzia"anie lek�w, wirusy. Cechy kliniczne b�l�w niereceptorowych: a) b�l pocz�tkowo zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia sk�rnego (przeczuli- cy/niedoczulicy), bardzo dokuczliwy, sta"y, t�py, z nak"adaj�cymi si� napadami k"ucia, szarpania, palenia,  ra�enia pr�dem ; typowym objawem jest alodynia  b�l pod wp"ywem bod�ca, kt�ry normalnie nie wywo"uje b�lu np. dotyk, dmuchni�cie, b) b�l neuropatyczny zale�ny od uk"adu wsp�"czulnego (towarzysz�ce zaburzenia ucie- plenia sk�ry i pocenie, a w zaawansowanych stadiach zmiany troficzne sk�ry wskazu- j� na wzmo�on� aktywno�� uk"adu wsp�"czulnego w odpowiedzi na uszkodzenie). Szczeg�lne rodzaje b�lu B�l przebijaj�cy Napad szybko narastaj�cego b�lu, kt�ry trwa zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nak"ada si� on zwykle na b�l o charakterze ci�g"ym. Zjawisko to wyst�puje u oko"o 40-60% chorych leczonych przeciwb�lowo. Cechy kliniczne: napadowy charakter (kilka do kilkunastu epi- zod�w dziennie), szybki (kilka minut) czas narastania, kr�tki czas trwania (ok. 30 min), znaczne nasilenie (VAS ok. 5 u pacjent�w leczonych przeciwb�lowo). B�l przebijaj�cy za- zwyczaj jest zlokalizowany w tym samym miejscu co b�l podstawowy, u 1/3 chorych wyst�- puj� kr�tko przed przyj�ciem kolejnej dawki analgetyku (zwykle s� to chorzy leczeni opio- idami). B�l przebijaj�cy mo�e wykazywa� cechy b�l�w neuropatycznych lub nocyceptyw- nych (somatycznych lub trzewnych). Dotyczy zwykle chorych z b�lem nowotworowym, kt�- rzy przez wi�kszo�� czasu nie odczuwaj� b�lu, a zarazem kilka razy w ci�gu doby przyjmu- j� dora�ne (ratuj�ce) dawki szybko dzia"aj�cego opioidu. B�l ko�
ca dawki B�l pojawiaj�cy si� wraz z ust�powaniem dzia"ania lek�w (b�l ko�
ca dawki  ang. end of dose pain), powtarzaj�cy si� regularnie przed por� podania kolejnej porcji analgetyku u chorych, kt�rym zastosowano zbyt ma"� dawk� leku. Zaleca si� zwi�kszenie dawki o 25-50%. 529 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 530 Leczenie b�l�w nowotworowych B�l incydentalny Pojawia si� przy wykonywaniu okre�lonych czynno�ci (zabiegi piel�gnacyjne, kaszel, ruch, wypr��nienie). Zaleca si� podanie dodatkowych  ratuj�cych dawek lek�w prewen- cyjnie, przed wykonaniem czynno�ci prowokuj�cej. Ocena nat��enia b�lu Do samooceny b�lu przez chorego nale�y u�ywa� prostych i jasnych metod. Metod� tak� jest skala wzrokowo-analogowa (ang. visual analogue score; VAS). Jest to graficzna skala opi- sowa. Chory okre�la stopie�
nat��enia b�lu na linijce o d"ugo�ci 10 cm (0  brak b�lu, 10  najsilniejszy do wyobra�enia b�l). W historii choroby lekarz odnotowuje d"ugo�� wskazanego przez chorego odcinka, opisuj�c go np. jako VAS 3 (pokazany punkt znajduje si� 3 cm od po- cz�tku odcinka). Warto�ci w zakresie VAS 0-3 wskazuj� na prawid"owo prowadzone leczenie. VAS powy�ej 7 oznacza bardzo silne b�le, nie do wytrzymania, konieczno�� natychmiastowej interwencji. Zalet� VAS jest mo�liwo�� umiejscowienia opisu b�lu w ka�dym jej punkcie. Skala numeryczna okre�la nat��enie b�lu w punktach od 0 do 10. W codziennej praktyce klinicznej, u�ycie VAS lub skali numerycznej jest wystarczaj�cym narz�dziem pomiaru. Inn� przydatn�, metod� oceny nat��enia b�lu jest: skala s"owna (ang. verbal rating scale; VRS) Skala ocenia b�l w spos�b opisowy i ma charakter czterostopniowy (brak b�lu, b�l s"a- by, umiarkowany, silny) lub pi�ciostopniowy (skala Likkerta  brak b�lu, b�l s"aby, umiar- kowany, silny, nie do zniesienia). Skala ta jest cz�sto stosowana i zalecana przez wielu au- tor�w, jednak jej wad� mog� by� trudno�ci w interpretowaniu okre�le�
b�lu oraz fakt, �e chorzy rzadko wybieraj� skrajne warto�ci skali. Opr�cz skal oceny nat��enie b�lu, istnieje wiele kwestionariuszy pozwalaj�cych opisa� jego charakter. Cz��� z nich (np. wed"ug Melzacka) jest bardzo szczeg�"owa, mo�liwa do zastosowania tylko w warunkach szpitalnych. Inne w wersji uproszczonej mog� by� stoso- wane przez chorych w domu. Dla rzetelnego pomiaru nat��enia b�lu, nale�y wykorzysta� wi�cej ni� jedno narz�dzie, z uwagi na wp"yw stanu emocjonalnego chorego oraz wielu czynnik�w zewn�trznych na wynik pomiaru. W podobny spos�b, przy u�yciu wszystkich wymienionych skal, mo�na ocenia� wyniki stosowanego leczenia. Zamiast warto�ci opisuj�cych nasilenie b�lu, umieszczamy okre�le- nia oceniaj�ce stopie�
zmiany jego nasilenia (np. brak ulgi, ulga niewielka, znaczna, ca"ko- wita ulga w b�lu). Po rozpocz�ciu leczenia, ocen� nat��enia b�lu, nale�y przeprowadza� regularnie. W za- le�no�ci od efekt�w terapii wskazane jest umo�liwienie sta"ego kontaktu chorego z leka- rzem lecz�cym. Leczenie Oko"o 90% chorych z b�lami nowotworowymi mo�e by� skutecznie leczonych farmako- logicznie. �wiatowym standardem takiego leczenia jest regularne podawanie  silniejszych lek�w, kiedy  s"absze przestaj� by� skuteczne oraz kojarzenie r��nych lek�w przeciwb�- lowych wed"ug schematu �wiatowej Organizacji Zdrowia  WHO 1986 (Rycina 1). 530 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 531 Leczenie b�l�w nowotworowych Wi�kszo�� lek�w przeciwb�lowych mo�na zaliczy� do jednej z nast�puj�cych grup (Ta- bele I, II, III i IV):  analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne),  s"abe opioidy (opioidy wykazuj�ce efekt pu"apowy),  silne opioidy,  leki uzupe"niaj�ce. Pierwsze 3 grupy lek�w (Tabele I, II i III) stanowi� kolejne etapy schematu ( szczeble drabiny analgetycznej). Leki z grupy czwartej (Tabela IV) znajduj� zastosowanie na ka�- dym etapie leczenia. Strategia leczenia polega na:  stosowaniu lek�w silniejszych (wy�szego stopnia), kiedy s"absze przestaj� by� skuteczne,  regularnym podawaniu lek�w (zgodnie z w"a�ciwo�ciami farmakologicznymi w celu zapewnienia sta"ego poziomu terapeutycznego),  dodatkowym stosowaniu ratuj�cych dawek lek�w w przypadkach dodatkowych b�l�w (np. b�le przebijaj�ce),  kojarzeniu lek�w przeciwb�lowych z lekami nasilaj�cymi ich efekt, dzia"aj�cymi przy- czynowo lub zmniejszaj�cymi efekty uboczne leczenia (leki uzupe"niaj�ce),  konieczno�ci zapobiegania i leczenia dzia"a�
ubocznych lek�w przeciwb�lowych (przede wszystkim  zapar�),  wybieraniu drogi podania lek�w nieprzysparzaj�cej dodatkowych trudno�ci choremu (zawsze, kiedy to tylko mo�liwe  droga doustna lub przezsk�rna),  konieczno�ci zwalczania wszystkich dolegliwo�ci zwi�zanych z chorob�,  zapewnieniu troskliwej i wszechstronnej opieki zar�wno choremu, jak i jego rodzinie,  ka�dorazowym wyja�nieniu i zaakceptowaniu przez chorego rozpoznania i planu lecze- nia. Rycina 1. Tr�jstopniowa drabina analgetyczna wed"ug WHO III� + analgetyki nieopioidowe +/ leki uzupe"niaj�ce II� je�li b�l nie ust�pi" s"abe opioidy lub nasila si� + analgetyki nieopioidowe +/ leki uzupe"niaj�ce I� je�li b�l nie ust�pi" analgetyki nieopioidowe lub nasila si� +/ leki uzupe"niaj�ce Tabela I. Leki podstawowe  analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne*) Nazwa leku Dawkowanie Uwagi paracetamol 500 mg Skuteczny w r��nych rodzajach b�lu o nieznacznym lub co 4 godziny umiarkowanym nasileniu. Nie wykazuje toksyczno�ci lub 1000 mg w stosunku do b"ony �luzowej �o"�dka, p"ytek krwi, nerek, co 6-8 godzin brak efektu przeciwzapalnego. 531 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 532 Leczenie b�l�w nowotworowych Nazwa leku Dawkowanie Uwagi ibuprofen 200-600 mg Nieznaczne objawy niepo��dane. Umiarkowane dzia"anie co 4 godziny przeciwb�lowe. diclofenac 50 mg Lek z wyboru w leczeniu b�l�w kostnych. co 8 godzin Niewielka toksyczno��. naproksen 250-500 mg Nieznaczne objawy uboczne. Silny efekt przeciwb�lowy. co 12 godzin metamizol 500-1000 mg Bardzo przydatny jako lek dodatkowy, interwencyjny (Pyralginum) co 4 godziny szczeg�lnie w b�lach kolkowych, przebijaj�cych. * Zastosowanie maj� r�wnie� inne leki z tej grupy. Przy wyborze nale�y bra� pod uwag� ryzyko dzia"a�
niepo��danych niesteroidowych lek�w przeciwzapalnych. Tabela II. Leki podstawowe  s"abe opioidy Nazwa leku Dawkowanie Uwagi kodeina 30-60 mg Zaparcia mog� stanowi� istotny problem. co 4 godziny tramadol 50-100 mg Z"o�ony mechanizm dzia"ania, korzystny w leczeniu b�l�w co 4 godziny niereceptorowych. Dzia"ania uboczne mniej nasilone ni� w przypadku kodeiny. tramadol tabl. 100, 150 lub 200 mg j. w. o przed"u�o- co 12 godzin nym dzia"aniu Tabela III. Leki podstawowe  silne opioidy Nazwa leku Dawkowanie Uwagi morfina (roztw�r 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100 Zaparcia s� typowym dzia"aniem ubocznym. wodny) lub lub wi�cej mg tabletki co 4 godziny o natychmiastowym Tabletki podzielne po 10 i 20 mg uwalnianiu morfina  preparaty 30, 60, 100, 200 mg Jednocze�nie stosowa� roztw�r wodny lub tabletki o przed"u�onym co 12 godzin dla zwalczania b�l�w przebijaj�cych. dzia"aniu fentanyl (system plaster  25, 50, 75, Mniej dzia"a�
ubocznych (zapar�) ni� w przypadku przezsk�rny) 100 mcg/godzin� morfiny. co 72 godzin Konieczno�� jednoczesnego stosowania roztworu wodnego morfiny lub tabletek dla zwalczania b�- l�w przebijaj�cych. metadon 5, 10 mg Uzyskanie st��enia terapeutycznego wymaga co 6-8 godzin podawania przez 3-10 dni. D"ugi i zr��nicowany czas eliminacji  mo�liwo�� kumulacji u chorych w podesz"ym wieku. 532 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 533 Leczenie b�l�w nowotworowych Tab. IV. Opioidy o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia buprenorfina 0,2-1,2 mg Nie stosowa� z innymi opioidami (mo�liwo�� co 8 godzin antagonizmu). podj�zykowo  0,2-1,2 mg Podczas stosowania plastr�w, w leczeniu b�l�w co 8 godzin System przebijajacych, dora�nie stosowa� tabletki przezsk�rny (plastry) podj�zykowe buprenorfiny 35, 52, 5; 70 �g co 3 doby Tabela V. Leki uzupe"niaj�ce w leczeniu przeciwb�lowym (koanalgetyki) Leki Dawkowanie Wskazania  Uwagi Leki p/depresyjne: Stosowane w ka�dym rodzaju b�l�w amitryptylina w dawkach neuropatycznych. Mog� by� kojarzone wzrastaj�cych z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi. 25-75 mg na noc Dawk� terapeutyczn� osi�ga� nale�y stopniowo z uwa- gi na wyst�powanie objaw�w ubocznych  sucho�� w j. ustnej, tachykardia, retencja moczu, zaparcia. imipramina 25-50 mg 2 x dziennie mianseryna 30-90 mg na noc Leki p/drgawkowe: 200 mg 3 x dziennie lub W b�lach neuropatycznych opisywanych jako kwas walproinowy 500 mg/noc pal�ce, szarpi�ce, napadowe. mizepin 200-800 mg/dziennie Mog� wykazywa� dzia"anie supresyjne w stosunku do szpiku  konieczna comiesi�czna kontrola obra- zu bia"okrwinkowego. klonazepam 4-8 mg/dziennie gabapentyna 300-2400 mg/dziennie Glikokortykoidy; W b�lach neuropatycznych dla zmniejszenia obrz�ku (ucisku) perineurium, rdzenia kr�gowego, m�zgu. dexamethason 4-12 mg lub wi�cej/dziennie Ketamina Do�ylnie lub W b�lach neuropatycznych, niedokrwiennych, podsk�rnie zapalnych �le kontrolowanych du�ymi dawkami 0,2-1,5 mg/kg/godzin� morfiny. Uboczne objawy psychomimetyczne mo�na zredu- kowa� podaj�c benzodiazepiny. Kojarzenie lek�w przeciwb�lowych 1. Nale�y kojarzy� leki o ro�nych mechanizmach dzia"ania (np. analgetyki nieopioidowe z opioidami). 2. Niecelowe jest podawanie jednocze�nie kilku lek�w o tym samym punkcie dzia"ania (np. kilku lek�w niesteroidowych). ��czenie silnych opioid�w nie ma jednoznacznej oceny. Wyj�tkiem jest kojarzenie preparat�w o przed"u�onym dzia"aniu z preparatem o dzia"a- niu bezpo�rednim (np. morfina o przed"u�onym dzia"aniu i roztw�r wodny morfiny lub po- sta� przezsk�rna fentanylu z morfin� w zwalczaniu b�l�w przebijaj�cych). 3. B"�dem jest kojarzenie lek�w o dzia"aniu antagonizuj�cym si� (np. morfina i buprenorfina). 533 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 534 Leczenie b�l�w nowotworowych Leczenie w zale�no�ci od rodzaju b�lu Tabela VI. Rodzaj b�lu i jego leczenie B�l nocyceptywny  kostny Radioterapia, leki przeciwb�lowe wed"ug  drabiny , bisfosfo- niany, unieruchomienie.  trzewny Leki przeciwb�lowe wed"ug  drabiny analgetycznej , leki spazmo- lityczne, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna. B�l neuropatyczny Opioidy w du�ych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepre- syjne i przeciwdrgawkowe, leki znieczulaj�ce miejscowo i ich po- chodne (lidokaina, meksiletyna), ketamina, TENS, leki podawa- ne dokana"owo.  podtrzymywany wsp�"czulnie j. w. + blokady i neurolizy uk"adu wsp�"czulnego. Rola lekarza rodzinnego Rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne chorych z b�lami nowotworowymi nale�y do obowi�zk�w onkolog�w i lekarzy rodzinnych. W przypadkach nieskuteczno�ci leczenia we- d"ug wymienionych zasad chorzy powinni by� kierowani do wyspecjalizowanych o�rodk�w leczenia b�lu (poradni przeciwb�lowych lub o�rodk�w opieki paliatywnej). Wskazania dla skierowania do poradni przeciwb�lowej obejmuj� nast�puj�ce sytuacje (metody leczenia dost�pne w poradniach przeciwb�lowych  Tabela VII):  nieskuteczno�� standardowego leczenia,  brak mo�liwo�ci ustalenia rozpoznania,  nasilone dzia"ania uboczne lek�w przeciwb�lowych,  szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy,  szczeg�lne sytuacje wskazuj�ce na mo�liwo�� zastosowania  specjalistycznych metod leczenia przeciwb�lowego (patrz Tabela VII),  �yczenie chorego. 534 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 535 Leczenie b�l�w nowotworowych Tabela VII. Metody leczenia przeciwb�lowego dost�pne w poradniach przeciwb�lowych Rodzaj leczenia Podstawowe wskazania Neuroliza splotu trzewnego B�le trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu (ew. �r�dbrzu- szu) spowodowane nowotworem trzustki, �o"�dka, w�troby, zaj�ciem w�z"�w ch"onnych zaotrzewnowych. Neuroliza splotu podbrzusznego B�le trzewne i neuropatyczne w obr�bie miednicy i krocza, g�rnego i zwoju nieparzystego niezale�nie od rodzaju nowotworu, bolesne parcie na odbyt i p�cherz moczowy, popromienne b�le p�cherza. Neuroliza korzeni tylnych Jednostronne, ograniczone do 2-3 dermatom�w b�le i nerw�w obwodowych w dolnym odcinku piersiowym, b�le krocza, i okolicy krzy- �owej spowodowane guzem w obr�bie miednicy u chorych z za"o�onym na sta"e cewnikiem moczowym. Neuroliza odcinka piersiowego pnia Zesp�" Pancoasta, b�le neuropatyczne z objawami wsp�"czulnego wegetatywnymi w zakresie ko�
czyny g�rnej. Zewn�trzoponowe podawanie lek�w Nasilone b�le nieust�puj�ce po leczeniu doustnym opioidami. Ostrzykiwanie punkt�w bolesnych B�le mi��niowo-powi�ziowe. Przezsk�rna stymulacja elektryczna Leczenie wspomagaj�ce w przypadkach b�l�w. (TENS) neuropatycznych. B�le fantomowe. Wlewy podsk�rne i do�ylne Leczenie b�l�w neuropatycznych nieust�puj�cych po testowych i leczniczych dawek lek�w leczeniu doustnym, testy diagnostyczne. (morfina lidokaina, ketamina) 535 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 536 Leczenie b�l�w nowotworowych ALGORYTM POST�POWANIA W ROZPOZNAWANIU I LECZENIU B�L�W NOWOTWOROWYCH LECZENIE SPECJALISTYCZNE LECZENIE PODSTAWOWE WSPOMAGAJ�CE LUB ALTERNATYWNE Rozpoznanie b�l spowodowany: nowotworem  rozwa� mo�liwo�ci leczenia onkologicznego (radioterapia, chi- rurgia, chemioterapia) wyniszczeniem rozwa� mo�liwo�ci leczenia przyczynowego (laxantia, leczenie odle�yn, piel�gnacja �luz�wek, rehabilitacja) Rozwa� wskazania do leczenia inwazyjnego (blo- kady, neurolizy): rak trzustki, b�le w obr�bie Receptorowy Neuropatyczny miednicy, uczucie parcia na stolec, na mocz kostny  radioterapia, LEKI b�l piek�cy, pal�cy  przeciwdepresyjne bisfosfoniany ANALGETYCZNE strzelaj�cy, napadowy  przeciwdrgawkowe trzewny  spazmolityki  WED�UG DRABINY ucisk na nerwy  deksamethazon Obserwacja 48 (24-72) godzin Ocena dopiero po 7 dniach OCENA Skieruj do specjalisty Brak b�lu lub b�l B�l nie ust�puje Bardzo silny b�l (diagnostyka, do�ylne, mo�liwy do zniesienia lub narasta  nie reaguje na leczenie dokana"owe podawanie lek�w, PCA, blokady, neurolizy) zbyt ma"e dawki lek�w  zwi�kszy� dawki Kontynuacja zbyt  s"aby lek  zmie�
lek  wy�szy stopie�
leczenia drabiny 1-4 tygodni dzia"ania niepo��dane lek�w  leki objawowe, zmiana preparatu zbyt kr�tki okres obserwacji Opieka paliatywna 24-72 godziny OCENA Kontynuacja na nast�pnej stronie 536 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 537 Leczenie b�l�w nowotworowych OCENA Brak b�lu B�l nie ust�puje Bardzo silny b�l Skieruj do specjalisty (dia- gnostyka, do�ylne, dokana- lub narasta  nie reaguje na leczenie "owe podawanie lek�w, PCA, blokady, neurolizy) Kontynuacja leczenia zbyt ma"e dawki lek�w  zwi�kszy� dawki 1-4 tygodni zbyt  s"aby lek p/b�lowy  zmie�
lek  wy�szy stopie�
drabiny dzia"ania niepo��dane lek�w  jeden objaw niepo��dany  leki objawowe, wiele objaw�w  zmiana preparatu Opieka paliatywna nieprawid"owe rozpoznanie  weryfikacja rozpoznania  np.: neuropatia, b�l kostny, inne przyczyny pozasomatyczne przyczyny b�lu zbyt kr�tki czas obserwacji b�le przebijaj�ce  ratunkowe dawki lek�w nowy b�l, rozw�j nowotworu  diagnostyka 24-72 godziny OCENA Brak b�lu B�l nie ust�puje Bardzo silny b�l Skieruj do specjalisty (dia- gnostyka, do�ylne, dokana- lub narasta  nie reaguje na leczenie "owe podawanie lek�w, PCA, blokady, neurolizy) " Kontynuacja leczenia " Regularne kontrole " Opieka paliatywna Skieruj do specjalisty 537 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 538 Leczenie b�l�w nowotworowych Pi�miennictwo  Jarosz J, Borecki Z, Sowi�
ski P. Metoda doustnej farmakoterapii b�l�w u chorych na nowotwo- ry z"o�liwe. Wniosek wdro�eniowy. Biul. Inf. Centrum Onkologii-Instytut im. M. Sk"odowskiej- Curie. Warszawa 1988; 1: 7-16.  Jarosz J, Hilgier M. Leczenie b�l�w nowotworowych. W: Ku"akowski A, Towpik E. (red.). Zasa- dy rozpoznawania i leczenia nowotwor�w. Wyd. PESO, Warszawa 1997.  Jarosz J, Hilgier M. Standardy post�powania diagnostyczno  terapeutycznego w leczeniu b�l�w u chorych z zaawansowan� chorob� nowotworow�. W: Krakowski M, Siedlecki P (red.). Standardy le- czenia systemowego nowotwor�w z"o�liwych u doros"ych w Polsce. PTOK Warszawa 1999: 205-216.  Kujawska-Tenner J, �uczak J, Okupny M i wsp. Zwalczanie B�l�w Nowotworowych. Minister- stwo Zdrowia i Opieki Spo"ecznej. Warszawa 1994.  Wytyczne post�powania w b�lu przewlek"ym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Pol- sce. ��d� 2001.  WHO, Cancer Pain Relief. WHO, Geneva 1986. 538 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 539 Notatki 539 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 540 Notatki 540 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 541 Notatki 541 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 542 Notatki 542 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 543 Notatki 543 leczenie bolow nowotworowych 17.03.2004 12:47 Page 544 Notatki 544