Nowotwór
" Nowotwór jest to złożony proces patologiczny
przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje
podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost
i różnicowanie komórek.
" Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej
zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających
tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się
zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą
się przerzuty).
" W języku potocznym utarło się mówić "rak" na
wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi
nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).
Nowotwory: globalne
zagrożenie
epidemiologia
" Co roku 9 mln nowych zachorowań i 5 mln zgonów
" 1990 2000 2010
" 60 mln Ł� 80 mln zgonów
" 2/3 w krajach rozwijających się Ł� 5% dostępnych
środków finansowych
" 40 mln z tych zgonów można by uniknąć
" Nowotwór
" to 2. co do częstości przyczyna zgonów w krajach
rozwijających się
" Przyczyna co 10. zgonu na świecie
RAK ODBYTNICY
EPIDEMIOLOGIA
" Zachorowalność na raka odbytnicy w
Polsce stale wzrasta.
" W 1996 roku zanotowano 2690 nowe
zachorowania u mężczyzn i 2203
u kobiet.
" Umiejscawia to ten nowotwór na 6
miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.
" Umieralność w tym okresie wynosiła 2033
u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet
(7 miejsce).
Skrining (screening) -
" działania profilaktyczne wśród
osób bez objawy choroby w celu
jej wykrycia w okresie
bezobjawowym lub
przedklinicznym
CZYNNIKI RYZYKA
czynniki środowiskowe (zewnętrzne) i wewnętrzne (w tym genetyczne):
" czynniki wewnętrzne
" colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego).Ł� ryzyko
zachorowania wzrasta 6-krotnie.
" choroba Leśniowskiego-Crohna
" polipowatość rodzinna
" gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy
powyżej 2 cm)
" zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita
grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer)Ł�
ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%
" zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
" zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych
i nowotworów skóry)
" zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu
APC - adenomatosus polyposi coli gene). Obecność genu APC powoduje
wzrost prawdopodobiństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100%
" Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z
nowotworami OUN), także związany z występowaniem genu APC
"
czynniki zewnętrzne (środowiskowe)
" obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach
(nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w
potrawach grilowanych
" palenie papierosów
" zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie
" zbyt duża ilość tłuszczów w diecie (powyżej 30% kalorii
dostarczanych z pokarmem)
" duża ilość czerwonego mięsa w diecie
" zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu
" zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita (zaparcia
nawykowe, spowodowane zbyt małą ilością błonnika w diecie,
otyłością itp.) powodujący powstawanie mutagenów wytwarzanych
przez florę bakteryjną.
" Do innych czynników ryzyka należy zachorowanie krewnego I� na
raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka
jelita grubego w przeszłości (dlatego --> kontrolne badania
endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych
nowotworów.
Nowotwory klasyfikuje
się według typu komórki, z której
powstają
nowotwór złośliwy pochodzący z:
nabłonka gruczołowego nosi nazwę - rak gruczołowy (adenocarcinoma);
nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale);
tkanki tłuszczowej - tłuszczakomięsak (liposarcoma);
tkanki włóknistej - włókniakomięsak (fibrosarcoma);
tkanki naczyniowej - złośliwy śródbłoniak krwionośny (hemangiosarcoma);
tkanki szpikowej - białaczka (leucemia);
tkanki limfatycznej - ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna);
zawiązków narządowych - struniak (chordoma);
tkanki nerwowej - glejak (glioblastoma);
tkanki barwnikotwórczej - czerniak złośliwy (melanoma malignum);
komórek zarodkowych - rozrodczak (dysgerminoma), itp.
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA
" Określenie "rak odbytnicy" stosuje się do następujących typów
histologicznych nowotworów:
" rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
" rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum) (więcej
niż 50% komórek)
" rak galaretowaty [śluzowokomórkowy][sygnetowato-komórkowy]
(signet ring carcinoma) (więcej niż 50% komórek)
" rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
" rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adeno-squamosum)
" rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
" rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum)
" rak nie dające się skalsyfikować
Metaplazja
" przekształcenie się jednego
typu dojrzałych komórek w inny
typ, także dojrzały
Hyperplazja (rozrost)
(hyperplasia)
" to mnożenie się (rozplem) komórek nienowotworowych.
" Może być wynikiem naturalnej reakcji organizmu na bodziec,
przykład Ł� powiększenie węzłów chłonnych szyi z powodu
zakażenia bakteryjnego gardła. Mnożące się limfocyty w
węz
le chłonnym powodują jego powiększenie.
" Hyperplazja nie daje przerzutów ani nie nacieka sąsiednich
narządów, jednakże może być przyczyną miejscowych zaburzeń.
" Inny przykład (nie znany czynnik etiologiczny = sprawczy)
to łagodny przerost gruczołu krokowego (przerosty).
Powiększony gruczoł uciska cewkę moczową, powodując znaczne
utrudnienie w oddawaniu moczu, a w końcowym stadium bezmocz
i uszkodzenie nerek.
Dysplazja (dysplasia)
" jest to stan przejściowy pomiędzy rozrostem (hyperplazja) a
nowotworem.
" Ten termin najlepiej opisuje zjawisko, w którym nabłonek
proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy
tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych
tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak
typowa tkanka nowotworowa.
" Terminu tego używa się również dla określenia zmian
proliferacyjno-zanikowych zachodzących w sutku pod wpływem
zaburzeń hormonalnych.
" Z uwagi na to, że tego typu zmiany w sutku najczęściej nie
są stanem przednowotworowym, nazywa się je łagodnymi
dysplazjami sutka.
Anaplazja (atypia)
" (z łacińskiego anaplasia) jest to zespół cech
morfologicznych charakterystyczny dla struktury
tkankowej nowotworów złośliwych.
" Komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają
zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie
egzystować i szybko się mnożyć.
Nowotwór łagodny
(niezłośliwy)
" (neoplasma benignum) utworzony jest z tkanek zróżnicowanych
i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu
prawidłowych tkanek.
" Jest dobrze ograniczony, często otorbiony, rośnie wolno,
rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki), nie daje
przerzutów, a po należytym jego usunięciu nie powstaje
wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) -
jest całkowicie wyleczalny.
" Jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany
wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem
światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w
ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym.
Nowotwór półzłośliwy
(neoplasma semimalignum)
" nowotwór o miejscowej złośliwości.
" Charakteryzuje się dużą masą tkankową uciskającą
otoczenie, zdolnością naciekania i niszczenia
otoczenia, nawrotowością, zdolnością wszczepiania.
" Praktycznie nie daje on przerzutów, ale zdolność ta
potencjalnie w nim istnieje i może ujawnić się nieraz
bardzo póz
no, po wielu zabiegach chirurgicznych i
wznowach Ł� nowotwory półzłośliwe wymagają starannego
podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich
granic wycięcia.
Rak przedinwazyjny
(carcinoma praeinvasivum)
" Synonimem raka przedinwazyjnego są: rak
śródnabłonkowy, rak w miejscu" (z łacińskiego
carcinoma in situ), rak 00, rak nienaciekający.
" W obrazie mikroskopowym rozrost komórek o cechach
nowowtoru złośliwego obserwuje się jedynie w
zakresie nabłonka.
" Rak przedinwazyjny tym różni się od raka
inwazyjnego, że nie nacieka podścieliska i nie daje
przerzutów.
" Usunięcie nowotworu zmienionego nabłonka z
niewielkim tylko marginesem otaczających tkanek
prowadzi do całkowitego wyleczenia.
Nowotwór złośliwy
(neoplasma malignum)
" Wykazuje duży stopień zaburzeń w zróżnicowaniu,
dojrzewaniu i budowie tkankowej oraz komórkowej.
" Nie posiada torebki, rośnie
szybko, naciekająco, niszczy zaatakowane tkanki
" Wnika do naczyń, dając przerzuty odległe drogą
chłonną lub krwionośną.
" Nie wycięty w granicach tkanek zdrowych, daje
wznowy.
Przerzut nowotworu
" wtórne ognisko nowotworu
złośliwego bez łączności z
guzem pierwotnym
Stopień złośliwości
histologicznej nowotworu
" W niektórych nowotworach złośliwych możliwa jest
ocena złośliwości na podstawie kryteriów
histologicznych.
" Zwykle podziały uwzględniają trzy lub cztery stopnie
złośliwości, oznaczając je cyframi rzymskimi.
" W zależności od stopnia dojrzałości komórkowej
(czyli podobieństwa nowotworu do tkanki, z której
pochodzi) nowotwory klasyfikuje się jako:
 dobrze zróżnicowane (I0);
 umiarkowanie zróżnicowane (II0);
 mało zróżnicowane (III);
 niezróżnicowane lub anaplastyczne, jeżeli
występuje utrata identyczności z tkanką, z której
pochodzą.
Stan przednowotworowy
" proces patologiczny, w wyniku którego może rozwinąć się
nowotwór.
" Stan ten w obrębie określonych tkanek zwiększa ryzyko
rozwoju w nich nowotworu. Określenie to dotyczy dużej liczby
stanów patologicznych. Należy zaznaczyć, że nie wszystkie
one ulegają z jednakową częstością przemianie nowotworowej
" W rozwoju stanów przednowotworowych istotną rolę odgrywają
tzw. czynniki rakotwórcze. Wywołują one różne stany
przednowotworowe, które mogą trwać nawet 20-30 lat.
" Ze względu na różnorodność rozwoju zmian przednowotworowych
podzielono je na:
 zmiany uważane za właściwe stany przednowotworowe, tj. takie, z
których częściej rozwija się rak - zmiany te wymagają leczenia
chirurgicznego;
 zmiany, które są podłożem stanów przednowotworowych
leczenie polega na wyeliminowaniu czynników drażniących;
 zmiany, które w istocie nie są stanami przednowotworowymi, ale w
ich obrębie częściej rozwijają się nowotwory.
OBJAWY KLINICZNE
" Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i
stopnia zaawansowania nowotworu.
" Guzy umiejscowione w dolnej części mogą powodować uczucie
niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból
przy wypróżnianiu.
Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
" krwawienie utajone lub jawne
" stolce śluzowe
" wyczuwalny badanie per rectum guz
" bóle w dole brzucha
" chudnięcie
" wzdęcie brzucha
" gorączka
" brak łaknienia
" niedrożność
" zmiana rytmu wypróżnień
" powiększenie wątroby (przerzuty)
" powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk
nowotworowy)
Markery nowotworowe
" substancje produkowane lub
indukowane przez nowotwory
" nie występujące lub występujące w
minimalnym stężeniu w prawidłowej
tkance
" przykłady: antygeny płodowe (AFP,
CEA), antygeny związane z
nowotworem (tumor-associated
antigen) (CA-125, CA 19.9, CA 15.3,
SCC), hormony, enzymy, białka
(beta-HCG, kalcytonina, beta2-
makroglobulina)
BADANIA LABOLATORYJNE - MARKERY
" Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie
CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic
antigen) ma znaczenie diagnostyczne i
rokownicze.
" Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może
świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.
" U części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości
CEA mogą być w normie pomimo obecności raka
jelita grubego.
" U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed
zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego
powinien on powrócić do wartości normalnych.
" U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA
świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności
przerzutów odległych.
" Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o
nieradykalności zabiegu.
Biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa (BAC, punkcja)
" BAC nazywa się metodę pobierania materiału komórkowego
(cytologicznego) poprzez nakłucie guza cienką igłą.
" Dzięki zmniejszonej łączności, która cechuje utkanie
tkankowe większości nowotworów, bez trudu aspiruje się
(zasysa) do światła igły komórki z litych guzów
rozrastających się w głębi tkanek.
" Biopsję cienkoigłową stosuje się do ustalenia rozpoznania
wyczuwalnych i niewyczuwalnych guzów.
" W przypadku guzów niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod
kontrolą badań topograficznych (obrazowych) np. tomografii
komputerowej (TK), mammografii, scyntygrafii,
ultrasonografii (USG). Jest to tzw. biopsja celowana (lub
inaczej: selektywna, wybiórcza).
 Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja)
Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest
uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza.
" Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o
średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w
przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające
wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki.
" Zabieg bolesny.
" Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej
biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa
nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji
diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek
miękkich).
" Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania
materiału tkankowego również do innych badań niż badanie
histopatologiczne.
 Biopsja wiertarkowa
" Jest odmianą biopsji gruboigłowej, w której zamiast igły
stosuje się trepany, które wprowadza się w szybki ruch
obrotowy za pomocą silnika elektrycznego.
" Materiał uzyskany tym sposobem jest większy niż w biopsji
gruboigłowej i ma kształt walca.
" Struktura tkanek jest zachowana, co ułatwia rozpoznanie.
Biopsja otwarta
" Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym
lub innym narzędziem.
" Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie
wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego
guza - biopsja wycięciowa.
Biopsja śródoperacyjna (badanie doraz
ne, intra)
" Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w
trakcie zabiegu operacyjnego.
" Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone.
" Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać
ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może
istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.
Preparaty barwione
" Tą techniką (wykonywaną w tzw. trybie zwykłym)
uzyskuje się najlepszą jakość preparatu
histopatologicznego.
" czas potrzebny do przygotowania preparatów - kilka
dni.
" Tak przygotowany preparat histopatologiczny pozwala
na łatwiejsze i dokładniejsze odróżnienie
poszczególnych elemetów komórkowych czy tkankowych.
" Niekiedy, dla uzyskania dodatkowych informacji,
pobrany materiał do badania poddaje się dodatkowym
technikom laboratoryjnym np. immunohistochemicznej.
Może to wydłużać czas przygotowania preparatu.
Preparaty mrożone
" (wykonywane w tzw. trybie doraz
nym, intra,
badanie śródoperacyjne) - przygotowanie
preparatów tkankowych w ten sposób, pozwala na
postawienie diagnozy w ciągu kilku minut od
chwili pobrania materiału.
" Odbywa się to jednak kosztem jakości preparatu,
którego ocena jest trudniejsza aniżeli
preparatu barwionego.
" Stąd, w przypadku takich nowotworów jak
chłoniak, czerniak, mięsak, trudnych do oceny
śródoperacyjnej (podczas zabiegu operacyjnego),
jak i w każdym innym wątpliwym przypadku,
ostateczną odpowiedz
co do charakteru guza
otrzymuje się po wykonaniu badań w tzw. trybie
zwykłym.
Rozmaz
" Materiałem jest tu wydzielina,
płyn lub aspirat uzyskany z
biopsji cienkoigłowej.
" Materiał cytologiczny rozmazuje
się bezpośrednio na szkiełku
podstawowym, które zanurza się w
utrwalaczu, następnie barwi i
ogląda pod mikroskopem.
" Podobnie jak badanie mrożonych
skrawków, rozmaz można ocenić już
po kilku minutach
Diagnostyczne otwarcie
jamy brzusznej
" typ zabiegu operacyjnego
polegającego na otwarciu jamy
brzusznej.
" W trakcie zabiegu ogląda się i
ocenia ewentualne zmiany w jamie
brzusznej i ewentualnie pobiera się
z wybranych miejsc materiał do
badania histopatologicznego.
" Diagnostyczne otwarcie jamy
brzusznej nazywane jest również
"zwiadowczą laparotomią".
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego
stopnia zaawansowania należy wykonać następujące badania:
" badanie per rectum (w każdym przypadku!) [około 50% guzów odbytnicy
i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca]
" RTG płuc
" sigmoidoskopia/kolonoskopia
" pobranie wycinków do badania hist.pat
" wlew doodbytniczy
" USG jamy brzusznej
" USG przezodbytnicze
" Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)
" Tomografia komputerowa (TK)
" NMR (rezonans magnetyczny)
" Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG
przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i
naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o
sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw
radioterapia/radiochemioterapia).
Węzeł "wartownik"
" pierwszy węzeł chłonny na drodze
naczyń chłonnych biegnących od guza.
" W przypadku istnienia przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych w 99%
są one obecne w węz
le "wartowniku".
" Metodę oznaczania "wartownika",
zarówno barwnikową jak i izotopową,
stosuje się w przypadku czerniaka,
raka piersi oraz nowotworów przewodu
pokarmowego.
KLASYFIKACJA TNM
Cecha T (wielkość guza)
Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej)
T1 - guz nacieka błonę podśluzową
T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę
okołoodbytniczą
T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądz
przechodzi poza otrzewną ścienną.
Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)
Cecha N (węzły chłonne)
Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, w tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze,
okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż
naczyń biodrowych wewnętrznych.
Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
W celu wykonania obiektywnej oceny stanu węzłów chłonnych w preparacie operacyjnym powinno
znajdować się co najmniej 12 węzłów chłonnych.
Cecha M (przerzuty odległe)
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych
KLASYFIKACJA DUKES'A W MODYFIKACJI
ASTLER-COLLERA I TURNBULLA
" Stopień A: guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony
śluzowej
" Stopień B1: guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej
ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis
propria)
" Stopień B2: guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki
tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita)
" Stopień C1: B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
" Stopień C2: B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
" Stopień D: zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania
miejscowego (niektórzy autorzy określają ten stan jako D1)
lub obecności przerzutów odległych (niektórzy autorzy
określają ten stan jako D2)
STOPIEC
T N M KLASYFIKACJA DUKES'A
w MODYFIKACJI ASTLER-
COLLERA I TURNBULLA
0 Tis N0 M0 A
I T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 B1
II T3 N0 M0 B2
T4 N0 M0 B2
III T1, N1, N2 M0 C1
T2, T3, N1, N2 M0 C2
T4
IV Każdy T Każdy M1 D (D2)
N
Rodzaje operacji onkologicznych
" rozpoznawcze i określające stopień zaawansowania
choroby (staging),
" wycięcie miejscowe
" operacje blokowe (wycięcie guza wraz z okolicznymi
węzłami chłonnymi)
" operacje przerzutów (do węzłów chłonnych, mózgu,
płuc, wątroby)
" operacje cytoredukcyjne (zmniejszenie masy
nowotworu)
" zabiegi rekonstrukcyjne
" Oprócz operacji wykonywanych techniką klasyczną z
użyciem skalpela chirurgicznego w celu zniszczenia
guza nowotworowego stosuje się techniki specjalne:
elektrochirurgia, kriochirurgia, laser oraz techniki
naczyniowe (perfuzja i embolizacja).
LECZENIE CHIRURGICZNE
zabiegi
" amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej
części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie
napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu
są nacieczone przez nowotwór
" niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów
umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie
zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów
" operacja sposobem Hartmanna - w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji,
gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie
być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)
" wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem
w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań:
" gruczolaki o różnym stopniu dysplazji
" raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na
ścianie tylnej lub bocznej
" zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego
" świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka
" Uwaga: warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest
ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)
 Wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak
najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły
chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko
wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.
Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie
poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko
niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się
podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy
okrężniczej lewej.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się
usunięcie sieci większej.
W przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy
surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do
regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami,
występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy
guzem pierwotnym a jajnikami niektórzy postulują wykonanie
profilaktycznej ovariektomii (wycięcia jajników). Nie jest to
standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań
klinicznych.
Odbarczająca kolostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego
zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w
przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii
umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).
Chemioterapia
" Polega na leczeniu nowotworów za pomocą środków farmakologicznych, tak
zwanych cytostatyków.
" Obecnie wykorzystuje się ponad 40 takich substancji; należą do nich również
alkaloidy rośliny o nazwie barwinek (Vinca rosea). Są to winblastyna, winkrystyna i
windezyna.
" Działanie cytostatyków polega na blokowaniu podstawowych dla życia funkcji
komórek. W ten sposób niszczą je zupełnie albo pozbawiają zdolności do podziałów.
" Działanie jest niespecyficzne, to znaczy wywierają one taki sam wpływ na wszystkie
żywe komórki, zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe, proporcjonalnie do tempa ich
wzrostu i dzielenia się.
" Efekt leków cytostatycznych jest tym większy, im szybciej tkanka lub nowotwór
rośnie. Najszybciej dzielące się tkanki organizmu ludzkiego to komórki układu
krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego Ł� ich tolerancja ogranicza
stosowanie chemioterapii.
" Leki cytostatyczne charakteryzują się różną aktywnością w stosunku do
poszczególnych typów nowotworów i różnymi mechanizmami działania. Ł� łączy się
je ze sobą.
" Chemioterapię podaje się w cyklach, między którymi, w zależności od stosowanych
leków i ich toksyczności, zachowuje się odpowiednie przerwy. Ł�regeneracja szpiku
kostnego. Typowym skutkiem upośledzenia jego czynności krwiotwórczej jest
anemia.
" Nie wszystkie rodzaje nowotworów charakteryzują się taką samą
chemiowrażliwością, czyli podatnością na chemioterapię.
Chemioterapia
indukcyjna - stosowana w celu zmniejszenia masy
nowotworu i stworzenia warunków do paliatywnego
leczenia operacyjnego (w przypadku nowotworów
pierwotnie nieoperacyjnych)
neoadjuwantowa (przed zabiegiem operacyjnym) -
stosowana jako leczenie skojarzone przed
radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów
pierwotnie operacyjnych (nie należy mylić z
chemioterapią indukcyjną)
paliatywna - leczenie nieoperacyjnych postaci
nowotworów, w celu zmniejszenia lub
zapobieżenia występowaniu objawów związanych z
zaawansowanym nowotworem
uzupełniająca (adjuwantowa) - stosowana jako
leczenie skojarzone po radykalnym zabiegu
operacyjnym
Perfuzja dootrzewnowa
" podawanie cytostatyków do jamy otrzewnej w
sposób ciągły, z wykorzystaniem pompy
perystaltycznej, pozwalający na dotarcie leków
do wszystkich obszarów otrzewnej.
" Podanie ogrzanego do 42,0 C płynu perfuzyjnego
pozwala na zwiększenie działania cytostatyków
oraz zwiększa efekt cytotoksyczny w stosunku do
tkanki nowotworowej.
" Wykonuje się w przypadku przerzutów nowotworów
przewodu pokarmowego do otrzewnej jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym lub jako
leczenie wysięku nowotworowego.
Perfuzja kończynowa
" podanie leków przeciwnowotworowych bezpośrednio
do krążenia kończynowego po uprzedniej izolacji
kończyny od krążenia systemowego.
" Pozwala na podanie większych (do 40x) dawek
cytostatyków bez zwiększania toksyczności
narządowej. W celu intensyfikacji działania
leków i zwiększenia efektu cytotoksycznego na
komórko nowotworowe perfuzję wykonuje się
najczęściej w podwyższonej temperaturze
(hypertermia) (40,0 - 42,00 C).
" Wskazaniami do jej zastosowania są przerzuty
czerniaka lub jego wznowa po uprzednim
radykalnym wycięciu lub jako leczenie
skojarzone z zabiegiem resekcyjnym mięsaków
tkanek miękkich w celu oszczędzenia kończyny
CHEMIOTERAPIA POOPERACYJNA
" standardowym sposób postępowania w przypadku
zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania
okolicznych struktur i narządów (stopień
zaawansowania D)
" Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego
(20 mg/m2/dobę) i 5-Fluorouracylu (325
mg/m2/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych
dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6
razy.
" Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie
chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.
" duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem
Irinotecanu, na który obserwuje się więcej
odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
Jest on coraz częściej i chętniej stosowany
jako leczenie I-go rzutu.
radioterapia
" Drugą pod względem skuteczności metodą leczenia
leczenie za pomocą promieniowania jonizującego:
promieni Roentgena, gamma, radu, kobaltu i innych
" W terapii głównie wykorzystuje się promieniowanie X
(rentgenowskie) i gamma.
" Stosowanie napromieniania wymaga bardzo precyzyjnego
ustalenia jego dawki i pola naświetlań, by w jak
najmniejszym stopniu uszkodzić zdrowe tkanki.
Zajmują się tym onkolodzy radioterapeuci.
Radioterapię dzieli się na
teleradioterapię i brachyterapię.
" Czynnikiem różnicującym jest tutaj rodzaj stosowanego z
ródła promieniowania.
" W teleradioterapii wykorzystuje się wiązkę promieniowania z zewnątrz (z daleka).
" Brachyterapia polega na umieszczeniu z
ródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub jamie
ciała w jego okolicy.
" W niektórych przypadkach, jak na przykład przy raku tarczycy, istnieje możliwość dożylnego
lub doustnego podawania izotopów promieniotwórczych.
" Radioterapia jest metodą radykalną, niszczy całkowicie guz i ewentualne przerzuty w jego
sąsiedztwie.
" W przypadkach bardzo zaawansowanego procesu stosuje się napromieniania paliatywne. Mają
one na celu zahamowanie choroby i skutecznie usuwają niektóre przykre dolegliwości. Jest to
na przykład jedyna w pełni skuteczna metoda leczenia owrzodzeń nowotworowych.
RADIOTERAPIA
PRZEDOPERACYJNA
" Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie
masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ
zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć
odległych (o około 10%).
" Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania,
napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.
" Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T3) lub
naciekanie okolicznych struktur (T4). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za
pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania
zabiegu oszczędzającego zwieracze.
Schematy leczenia:
I. 5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4
- 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa
szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.
II. 1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 -
7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu
popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej
radioterapii pooperacyjnej.
RADIOTERAPIA
POOPERACYJNA
Standardowy sposób postępowania w przypadku niekorzystnych
rokowniczo czynników, do których należą:
" naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
" przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych,
zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła
" naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
" obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach
chłonnych i krwionośnych
" wysoki stopień złośliwości nowotworu
" perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie
zabiegu operacyjnego
Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1,
C2 można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów
miejscowych o około 50%.
Zespoły
paraneoplazmatyczne -
" pozornie nie związane z nowotworem
objawy ze strony innych narządów,
na skutek wytwarzania przez guz
nowotworowy hormonów (np. objawy
reumatoidalne, hipoglikemia, zespół
nerczycowy i inne)
LECZENIE PALIATYWNE
" radioterapia
" resekcja paliatywna (zabieg
sposobem Hartmanna)
" wycięcie miejscowe
" kałowa przetoka odbarczająca
" laseroterapia
" krioterapia
Wyniki leczenia - ocena:
" CR - remisja całkowita (complete remission) - całkowite
ustąpienie wszystkich oznak nowotworu utrzymujące się przez
co najmniej 1 miesiąc
" PR - remisja częściowa (partial remission) - zmniejszenie
się oznak nowotworu o ponad 50% pierwotnej masy guza,
potwierdzone w dwóch badaniach w okresie powyżej 1 miesiąca
" SD - stabilizacja choroby, brak zmian (stabilization of the
disease) - brak cofania się oznak nowotworu lub
zmniejszenie się guza o mniej niż 50% jego pierwotnej masy
" PD - progresja choroby (progression of the disease) -
zwiększenie się wielkości guza o ponad 25% lub pojawienie
się nowych ognisk nowotworu
" Wznowa nowotworu - pojawienie się oznak obecności nowotworu
po okresie całkowitej remisji
ROKOWANIE
" 5-letnie przeżycie w zależności od
zaawansowania klinicznego:
I� - 70%
II� - 63%
III� - 46%
IV� - 12%
" 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia
zaawansowania według Dukes'a:
B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%
Badania kliniczne - fazy:
" I faza - określenie toksyczności leku,
określenie dawki bezpiecznej dla
prowadzenia dalszych badań
" II faza - wykazanie efektu
przeciwnowotworowego leku wśród chorych
na dany typ nowotworu
" III faza - porównanie efektu
przeciwnowotworowego badanego leku z
leczeniem standardowym
" IV faza - monitorowanie póz
nej
toksyczności