Farmakoterapia cukrzycy
Marzena Dworacka
Insulinoterapia
1.Zalety stosowania szybko działających analo- " brak skuteczności innego postępowania w
gów insuliny schorzeniach endokrynnych czy stosowa-
nia preparatów diabetogennych
" Efektywny wpływ na hiperglikemię popo-
cukrzyca cię\
arnych przy nieskuteczności
siłkową.
diety
" Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.
okresowe leczenie insuliną
" Iniekcja insuliny bezpośrednio przed po-
" dekompensacja cukrzycy wywołana prze-
siłkiem.
mijającymi przyczynami (infekcja, uraz,
" Mo\
liwość pominięcia przekąsek.
kortykoterapia, ostre stany zapalne, cię\
kie
" Brak przyrostu masy ciała.
schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar
2.Czynniki wpływające na absorpcję preparatu
czy powa\
ne urazy)
insuliny
" zabieg operacyjny
" Czynniki wynikające z właściwości prepa-
" ostre epizody wieńcowe i angioplastyka
ratu
" opanowanie glukotoksyczności na począt-
" Czynniki wynikające z miejsca iniekcji
ku choroby i przy niewyrównaniu
 wstrzyknięcie podskórne lub do-
" zaawansowane powikłania cukrzycy o
mięśniowe
szybkiej progresji
 okolica ciała i stan tkanki podskór-
" planowanie cią\
y, cią\
a i okres karmienia
nej (atrofia, hipertrofia)
4.Modele leczenia insuliną
 stopień miejscowego ukrwienia i
intensywna insulinoterapia insulina
ocieplenia oraz stan perfuzji tkanki
krótko lub szybko działająca jako bolus
 stan ogólny pacjenta (temperatura,
posiłkowy + iniekcja wieczornej insuliny
wstrząs)
NPH lub insulin długo działających czy
 zachowanie po wstrzyknięciu (ćwi-
bezszczytowych jako z
ródła poziomu
czenia, masowanie, ogrzewanie)
podstawowego - insulina bazowa
" Czynniki związane z techniką iniekcji
funkcjonalna intensywna insulinoterapia
 głębokość iniekcji
insulina krótko lub szybko działająca jako
 szybkość wstrzykiwania
bolus posiłkowy + iniekcja wieczornej in-
 jakość i stan igły
suliny NPH lub insulin długo działających
3.Insulinoterapia - wskazania
czy bezszczytowych jako z
ródła poziomu
cukrzyca typu - 1 u chorych na cukrzycę
podstawowego - insulina bazowa. Bolusy
typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposo-
posiłkowe w zmienianych porach posiłku,
bem leczenia
zmiana dawki insuliny w zale\
ności od
cukrzyca LADA od chwili rozpoznania
składu i kaloryczności posiłku.
cukrzyca typu 2
konwencjonalna insulinoterapia dwie
przy wyczerpaniu skuteczności leków do-
iniekcje mieszanek insulinowych : insuli-
ustnych glikemia około 300mg/dl (16,7
na szybko lub krótko działająca + NPH
mmol/l), HbA1c >7%
(NPL) w proporcjach dobranych do ryt-
przy przeciwwskazaniach do leków doust-
mu i sposobu \
ywienia pacjenta
nych: nadwra\
liwość, uszkodzenie narzą-
konwencjonalna  intensyfikowana insuli-
dów metabolizujących leki doustne
noterapia dodatkowe (trzecie) wstrzyk-
cukrzyca o znanej etiologii
nięcie preparatu krótko lub szybko działa-
" brak skuteczności leków doustnych w cu-
jącego wchodzącego w skład mieszanki w
krzycy MODY
godzinach południowych przed posiłkiem
" przewlekłe zapalenie trzustki, nowotwór
spo\
ywanym o tej porze
trzustki
stosowanie osobistych pomp insulinowych
1
wielokrotnych wstrzyknięć insuliny du-
" Zapotrzebowanie podstawowe na insu-
\
a chwiejność cukrzycy
linę, które nie wynika ze spo\
ywania
nawracające, nieprzewidywalne epizody
jedzenia, jest zaprogramowane w
hipoglikemii
pompie jako baza. Baza jest automa-
nieświadomość hipoglikemii
tycznie i bardzo precyzyjnie podawana
nieregularny styl \
ycia i nieregularne spo-
przez pompę insulinową co 3 minuty.
\
ywanie posiłków (praca zmianowa i czę-
" Naciskając przycisk, u\
ytkownik pom-
ste podró\
e, aktywność sportowa)
py insulinowej mo\
e podać dodatkowy
niemo\
ność opanowania zjawiska "brza-
bolus w porze posiłku lub w celu sko-
sku"
rygowania wysokiego poziomu cukru
cią\
a i przygotowanie do cią\
y
we krwi.
leczenie owrzodzenia w przebiegu stopy
" Bolus mo\
e być zaprogramowany w
cukrzycowej
dawkach co 0,5 IU, jest potwierdzany
" Przeciwwskazania do stosowania pomp in-
przez pompę insulinową i szybko
sulinowych:
uwalniany w ciągu kilku sekund
niski poziom intelektualny lub edukacyjny
" Wskazania do stosowania pomp insu-
pacjenta
linowych
brak współdziałania chorego
konieczność zastosowania małych dawek
brak kontaktu z poradnią specjalistyczną
insuliny (np. dzieci)
" Zalety i problemy przy stosowaniu osobi-
niemo\
ność spełnienia kryteriów dobrego
stych pomp insulinowych
wyrównania metabolicznego za pomocą
Korzyści i zalety Problemy i trudności
A
atwiejsza symulacja Trudności związane
fizjologii z noszeniem pompy
Lepszy stopień wyrównania Ryzyko kwasicy przy ustaniu działania
Mniejsza częstość wkłuć Infekcje przy wkłuciu
Większa elastyczność w trybie \
ycia i \
ywienia Koszt pompy i osprzęt
Farmakoterapia w cukrzycy typu 2
" Systemy ciągłego monitorowania glikemii
Etap I - monoterapia doustna
- CGMS  continious glucose monitoring
" metformina, dla osób szczupłych - SU
system
Etap II - terapia doustna skojarzona
CGMS pozwala na wykrycie wielu
" dołączenie do metforminy pochodnej sulfony-
uprzednio nieujawnionych epizodów hi-
lomocznika lub glinidu albo dołączenie insuli-
perglikemii i hipoglikemii.
ny bazowej
Odczyty glikemii co 5 min/24h.
" dołączenie leków z grupy
Wskazuje kierunek i wartość zmian gli-
inkretynowej(agonista receptora GLP-1 lub
kemii.
inhibitor DPP-IV) lub glitazonu; mo\
liwe jest na
Alarm informujący o hiper- i hipoglikemii.
tym etapie dołączenie trzeciego leku (sulfonylo-
W ciągu ka\
dej doby konieczne są co naj-
mocznika, glinidu, akarbozy lub insuliny bazowej.
mniej 4 pomiary za pomocą glukometru w
Etap III - insulinoterapia prosta z ewentualną kon-
celu kalibracji urządzenia.
tynuacją stosowania metforminy, zwłaszcza przy
Nie są to wyniki bezpośredniego pomiaru
utrzymującej się nadwadze
glikemii  sensor wykrywa zmiany gli-
Etap IV - insulinoterapia zło\
ona
kemii w płynie śródtkankowym.
2
 algorytm insulinoterapii - - insulinoterapia glikemii ze stopniowym zwiększeniem
prosta - insulina o przedłu\
onym działaniu w dawki (4 8 j.) co 2 3 dni, a\
do uzyskania
jednym wstrzyknięciu: pełnego wyrównania
w wypadku hiperglikemii porannej  wie- w przypadku zapotrzebowania na insulinę
czorem powy\
ej 40 j. na dobę powinno się zasto-
w wypadku normoglikemii na czczo i hiper- sować dwa wstrzyknięcia insuliny
glikemii w ciągu dnia  rano podanie mieszanek insulinowych i od-
dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg mc. stawić leki stymulujące wydzielanie insu-
zaleca się utrzymanie uprzednio stosowanych liny
leków doustnych, zwłaszcza metforminy lub w przypadku zapotrzebowania na insulinę
inhibitorów alfa-glukozydazy u osób charak- powy\
ej 80 j. na dobę trzeba rozwa\
yć
teryzujących się otyłością wdro\
enie intensywnej insulinoterapii
wypadku prawidłowej masy ciała u pacjentów relatywnie młodych, aktyw-
rozwa\
yć skojarzenie z lekami stymulują- nych zawodowo, ze zmiennym rozkładem
cymi wyrzut insuliny (pochodne sulfonylo- dnia z cukrzycą typu 2 mo\
na rozwa\
yć
mocznika, glinidy) model intensywnej insulinoterapii
samodzielna, prowadzona przez chorego
(samokontrola) weryfikacja wyrównania
Mieszanki od 10/90 do 50/50
Humulin M50
30-45 min 2-3/4-8 godz. 10-16 godz.
(Eli Lilly)
Humulin M30
" " "
(Eli Lilly)
Mixtard 30-50
" " "
(Novo Nordisk)
NPH-regular
Mixtard 30-50
" " "
(Bioton)
Polhumin Mix-3
" " "
(Polfa Tarchomin)
Isuman Comb 25
" " "
(Sanofi Aventis)
Mieszanki analogowe
Mix 25/75 NPL* z LisPro Humamix 25 15 min 1-2/4-8 godz. 10-16 godz
(Eli Lilly)
Humamix 50
Mix 50/50 NPL z LisPro " " "
(Eli Lilly)
NovoMix 30
Mix 30/70 NPH Aspart " " "
(Novo Nordisk)
* NPL = LisPro protaminowana
3
 " wiązanie z białkami  najsilniej II i III ge-
Inhibitory alfa-glukozydaz  farmakokinetyka neracja
" akarboza jest wchłaniana z przewodu po- " metabolizowane w wątrobie w ró\
nym
karmowego w ok. 40% stopniu (CYP2C9)
" nieznacznie związana z białkami " metabolity nieaktywne (gliklazyd, glipi-
" metabolizowana w ścianie jelita przez en- zyd), aktywne i nieaktywne (glimepiryd,
zymy jelitowe (część niewchłonięta) glibenklamid)
" wydalana z kałem lub niezmetabolizowana " wydalane z \
ółcią i z moczem (wyj. gli-
 droga nerkową kwidon)
Biguanidy  farmakokinetyka Meglitynidy  farmakokinetyka
" dobrze wchłaniane z przewodu pokarmo- " dobrze wchłaniane
wego " silne wiązanie z białkami
" nieznaczne związane z białkami " metabolizowane w wątrobie - repaglinid
" nie metabolizowane CYP3A4, CYP2C8, nateglinid (tylko
" wydalane przez nerki 10%) CYP2C9, CYP3A4
Rozyglitazon  farmakokinetyka " wydalane drogą nerkową i wątrobową
" dobrze wchłaniany z przewodu pokarmo- Poszczególne SU ró\
nią się selektywnością i
wego stopniem odwracalności wiązania z SUR wa\
ne
" intensywnie związany z białkami
u chorych ze współistniejącą CHNS. Preconditio-
" metabolizowany z udziałem CYP2C8 i
ning  hartowanie mięśnia sercowego korzystny
CYP2C9
mechanizm ochronny w przebiegu ChNS uwarun-
" wydalany głównie drogą z \
ółcią
kowany otwarciem kanałów potasowych w kar-
Pochodne sulfonylomocznika  farmakokinetyka
diomiocytach mo\
e ulec zniesieniu przez niese-
" bardzo dobrze i dobrze wchłaniają się z
lektywne sulfonylomoczniki zamykające te kanały
przewodu pokarmowego
(np. glibenklamid).
Potencjalny problem Unikać lub przemyśleć ponownie
Niepo\
ądany przyrost masy ciała SU, glinidy, glitazony, insulina
Dolegliwości \
ołądkowo-jelitowe Pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydaz
Hipoglikemia SU, glinidy, insulina
Upośledzona czynność nerek Pochodne biguanidu, SU
Upośledzona czynność wątroby Glinidy, glitazony, pochodne biguanidu, inhibitory alfa-glukozydaz
Zaburzenia czynności układu krą\
enia i układu oddechowego Pochodne biguanidu, glitazony
Sugerowane leczenie obni\
ające poziom glukozy zale\
nie od stanu glukometabolicznego
Inhibitory alfa-glukozydaz, krótko działające SU, glinidy, insulina krótko działająca, szybko dzia-
Hiperglikemia poposiłkowa
łające analogi insuliny
Biguanidy, długo działające SU, glitazony, insulina długo działająca, długo działające analogi
Hiperglikemia na czczo
insuliny
Insulinooporność Biguanidy, glitazony, inhibitory alfa-glukozydaz
Zaburzenia wydzielania
SU, glinidy, insulina
insuliny
4
 " wprowadzenie du\
ej ilości włókien do ja-
Hipoglikemia dłospisu osoby, która do tej pory spo\
ywa-
Rozpoznanie hipoglikemii u chorych na ła znacznie mniej włókien
cukrzycę " zmiany dotyczące wra\
liwości na insulinę
" obni\
enie stę\
enia glukozy w osoczu krwi (np. usunięcie ognisk infekcji, redukcję
poni\
ej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) masy ciała, podwy\
szenie progu nerkowe-
" niezale\
nie od występowania objawów go dla insuliny)
klinicznych, które u osób, zwłaszcza cho- " zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę
rujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, (niewydolność nerek, niedoczynność przy-
mogą pojawiać się dopiero przy znacznie sadki, niedoczynność nadnerczy)
ni\
szych wartościach glikemii " zmiana miejsca iniekcji
"  nieświadomość hipoglikemii " remisja cukrzycy   honey moon period
nieodczuwanie patologicznie niskich (< " wymioty, biegunka
55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości gli- " spo\
ycie alkoholu
kemii powikłanie częstego występowa- " wykonywanie dodatkowego wysiłku fi-
nia epizodów hipoglikemii zycznego
" występowanie objawów hipoglikemii , gdy " zaburzenia motoryki \
ołądka oraz inne
glikemia > 55 mg/dl decyduje tempo przyczyny związane z brakiem regularno-
obni\
enia i glikemii i amplituda zmiany ści wchłaniania pokarmu, np. wisceropatie
Przyczyny hipoglikemii Ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta:
" zmiany i nieprawidłowości dotyczące " podczas stosowania insuliny
wstrzykiwania insuliny oraz błędy związa- " podczas stosowania pochodnych sulfony-
ne z obliczaniem dawki leku lomocznika lub glinidów
" przedłu\
enie okresu między posiłkami Kontrregulacja w hipoglikemii
" przedłu\
enie okresu między wstrzyknię-
pobudzenie układu autonomicznego oraz
ciem insuliny a spo\
yciem posiłku - nie-
hormony:
prawidłowości dotyczące rozło\
enia da-
- aminy katecholowe
wek insuliny
- glukagon
" pominięcie (spo\
ywanego zazwyczaj o da-
- hormon wzrostu
nej porze) posiłku (lub zmniejszenie kalo-
- kortyzol
ryczności posiłku)
5
Okresy Objawy kliniczne
Zaburzenia układu Znaczny głód, nudności, wymioty, osłabienie
przywspółczulnego
Zaburzenia układu Niepokój, poty, tachykardia, dr\
enie, rozszerzenie z
renic, wzrost napięcia mięśniowego
współczulnego
Zaburzenia OUN Bóle głowy,  endokrynny zespół psychotyczny (depresja, rozdra\
nienie, zaburzenia
(objawy neuroglikopenii) koncentracji, splątanie), zaburzenia koordynacji ruchowej, prymitywne automatyzmy,
drgawki, objawy ogniskowe, senność, śpiączka, zaburzenia oddychania i krą\
enia
Hipoglikemia - postępowanie doraz
ne jeśli nadal utrzymuje się niska wartość gli-
U chorego przytomnego: kemii, to nale\
y powtórzyć podanie gluko-
w zale\
ności od stopnia hipoglikemii do- zy i skontrolować stę\
enie glukozy po ko-
ustne podanie 10 - 20 g glukozy (tabletki lejnych 15 minutach
zawierające glukozę, \
ele) lub napoju sło- Nie nale\
y podawać glukagonu
dzonego osobom charakteryzującym się zachowa-
10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały nym wydzielaniem insuliny chorym na cu-
wzrost glikemii po około 10-20 minutach krzycę typu 2
aby uniknąć wystąpienia ponownego incy- u chorych leczonych preparatami doust-
dentu hipoglikemii, nale\
y spo\
yć węglo- nymi
wodany zło\
one, a pomiar glikemii powtó- po spo\
yciu alkoholu
rzyć po 60 minutach u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych in-
rozwa\
yć podanie glukagonu domięśnio- suliną i u chorych na cukrzycę typu 2 le-
wo czonych pochodnymi sulfonylomocznika
U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej mogą wystąpić przedłu\
ające się epizody
zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać: hipoglikemii, które czasami wymagają dłu-
podać do\
ylnie 20 % roztwór glukozy (0,2 gotrwałego wlewu roztworu glukozy; w
g glukozy/kg masy ciała), a następnie przypadku wystąpienia incydentu cię\
kiej
wlew 10 % roztworu glukozy hipoglikemii rozwa\
yć hospitalizację
w sytuacji trudności z dostępem do \
ył - chorego ze względu na stan zagro\
enia \
y-
podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg cia związany z mo\
liwością rozwoju nie-
glukagonu (0,5 mg u dzieci <6 roku \
ycia), odwracalnych zmian w ośrodkowym ukła-
w przypadku braku poprawy po 10 min. - dzie nerwowym
ponowne wstrzyknięcie glukagonu Zapobieganie niedocukrzeniom
po uzyskaniu przytomności podanie do- regularny tryb \
ycia (praca, posiłki, wysił-
ustnych węglowodanów, do chwili całko- ki)
witego ustąpienia ryzyka nawrotu incyden- regularne pomiary cukru we krwi
tu hipoglikemii pomiary o godz. 22 i 3.30
U chorych leczonych metodą intensywnej nie czekać, gdy podejrzewa się niedocu-
insulinoterapii z zastosowaniem analogów krzenie
insulinowych lub podczas leczenia za po- ktoś w pracy czy w szkole powinien wie-
mocą osobistej pompy insulinowej dzieć o cukrzycy
reguła 15/15 dokument w kieszeni z informacją o cu-
podanie 15 g glukozy i kontrola glikemii krzycy i co robić w razie niedocukrzenia
po 15 minutach
6
 Wysiłek fizyczny a ryzyko hipoglikemii
nie podejmować na czczo, glike-
mia<100mg/dl a ostatni posiłek spo\
yty
kilka godzin temu
zawsze przy sobie porcja szybko wchła-
nianej glukozy
nale\
y poinformować osoby współćwiczą-
ce o swojej chorobie i ryzyku hipoglikemii
oznaczać glikemię przed, w trakcie i po
zakończeniu wysiłku fizycznego
ewentualna redukcja dawki insuliny szyb-
ko/krótko-działającej o 30-50%
przed nieplanowanym wysiłkiem fizycz-
nym dodatkowa porcja węglowodanów
(20-30g/30 min.) i dodatkowa  przegryz-
ka co 2 godz. wysiłku
unikać podawania insuliny w nogę obcią-
\
oną wysiłkiem na 30-60 minut przed roz-
poczęciem
Uwaga: niekiedy bardzo intensywny wysiłek fi-
zyczny mo\
e prowadzić do hiperglikemii i ketozy
7