ANNALES ACADEMI AE MEDI CAE S TETI NENS I S
ROCZNI KI POMORS KI EJ AKADEMI I MEDYCZNEJ W S ZCZECI NI E
2010, 56, SUPPL. 1, 40 44
PIOTR WILAND
ZMIANY W UKA
ADZIE RUCHU W TOCZNIU RUMIENIOWATYM UKA
ADOWYM
W ASPEKCIE RÓŻNICOWANIA Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW
MUSCULOSKELETAL SYMPTOMS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
AND THEIR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
Kierownik: dr hab. n. med., prof. AM Piotr Wiland
Summary chorych. U wielu chorych na TRU objawy ze strony narządu
ruchu w początkowym stadium choroby są traktowane błęd-
The musculoskeletal system is involved in nearly all nie jako zmiany w przebiegu reumatoidalnego zapalenia
patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Transient stawów. W takich sytuacjach analiza badań obrazowych,
arthralgias and arthritis are commonly observed. Some pa- obecności przeciwciał anty-cytrulinowych czy czynnika
tients develop chronic synovitis, which can result in deformi- reumatoidalnego oraz obrazu klinicznego mogą być przy-
ties of the joints known as Jaccoud s arthropathy and seen datne w różnicowaniu tych dwóch chorób. Istotne jest nie
in 10 35% of patients with SLE. Many patients with SLE tylko różnicowanie w początkowym stadium wczesnego
are initially misdiagnosed with rheumatoid arthritis (RA). zapalenia stawów, ale również w póz
niejszych stadiach cho-
Differentiation of SLE from RA can be done with di- roby, gdy pojawiają się nowe objawy kliniczne sugerujące
agnostic imaging, tests for anticitrullinated peptide antibo- modyfikację diagnozy.
dies (anti-CCP) and rheumatoid factor, and analysis of the
clinical picture. It is important to undertake the differential H a s ł a: toczeń rumieniowaty układowy  artropatia
diagnosis not only in early arthritis but also at later stages Jaccoud  reumatoidalne zapalenie stawów 
of the disease when new clinical symptoms have cast doubt przeciwciała antycytrulinowe  rhupus.
on the diagnosis.
K e y w o r d s: systemic lupus erythematosus  Jaccoud s Wstęp
arthropathy  rheumatoid arthritis  anti-
-citrullinated peptide antibodies  rhupus. Zapalenie stawów  definiowane jako nienadżerkowe
zmiany zapalne obejmujące przynajmniej dwa lub więcej
stawów obwodowych i charakteryzujące się ich bolesnością,
Streszczenie obrzękiem lub wysiękiem  jest jednym z 11 kryteriów
klasyfikacyjnych tocznia rumieniowatego układowego
Dolegliwości narządu ruchu są najczęstszymi objawami (TRU). Dolegliwości stawowe są jednymi z najczęstszych
u większości chorych na toczeń rumieniowaty układowy objawów w przebiegu TRU. Z drugiej strony z dość podob-
(TRU). Często spotyka się przejściowe bóle stawów oraz nymi symptomami można się spotkać w reumatoidalnym
zapalenie stawów. U niektórych chorych na TRU dochodzi zapaleniu stawów (RZS), w tym również w jego wczesnej
do przewlekłego zapalenia błony maziowej, czego konse- postaci. Z danych zbiorczych obejmujących 1754 chorych
kwencją mogą być deformacje w stawach. Te zmiany, okre- na TRU rasy kaukaskiej wynika, iż zapalenie stawów jest
ślane jako artropatia Jaccoud, obserwowane są u 10 35% drugim pod względem częstości kryterium obecnym w tej
ZMIANY W UKA
ADZIE RUCHU W TRU W ASPEKCIE RÓŻNICOWANIA Z RZS 41
grupie badanej (83%), ustępując pierwszego miejsca jedynie (n = 17) i poprzedzały one wystąpienie zmian stawowych
obecności przeciwciał przeciwjądrowych (97%) [1]. Równie w 94% (16 z 17) przypadków; były one obecne w surowicy
często spotyka się zapalenie stawów jako objaw na początku badanych na ok. 2,07 lat przed arthritis. Gdy stwierdzono
choroby, co potwierdzono w dwóch dużych grupach chorych dodatni IgM-RF (25% chorych na TRU), wtedy zapalenie
na TRU pochodzących z materiału University of Toronto stawów pojawiało się jako pierwszy objaw u 74% chorych;
Clinic (n = 994, 42%) oraz projektu  Euro-Lupus (n = 1000, ich obecność w surowicy wyprzedzała na ok. 1,9 lat pierwsze
69%) [2]. W tej ostatniej grupie zapalenie stawów było naj- objawy TRU. Obecność tych dwóch przeciwciał nie było
częstszym pierwszym objawem wśród chorych ze świeżo czynnikiem prognostycznym w określeniu ciężkości TRU.
rozpoznanym TRU, wyprzedając zarówno zmiany skórne Obecność czynnika reumatoidalnego jest bardzo charakte-
(40%), jak i objawy ogólne (36%). rystyczna dla RZS, stąd przy prognozowaniu możliwego
Dlatego bardzo istotną kwestią w praktyce klinicznej jest rozwoju choroby w TRU czy RZS należy się opierać na ca-
różnicowanie pomiędzy początkowym stadium TRU a RZS. łościowym obrazie klinicznym.
W TRU spotkać się można bowiem z podobną lokalizacją
zmian stawowych; w większości przypadków zmiany mają
również charakter symetryczny. Ostre zapalenie stawów Znaczenie badań laboratoryjnych
może mieć charakter wędrujący lub ciągle utrzymujący i histopatologicznych w różnicowaniu
się z tendencją do przewlekłości, co też utrudnia różnico- tocznia rumieniowatego układowego oraz
wanie z RZS. Ponadto guzki podskórne, które traktowane reumatoidalnego zapalenia stawów
są jako specyficzne dla RZS, można spotkać w ok. 10%
przypadków chorych na TRU. Problemem pozostaje nie Obecność przeciwciał antycytrulinowych (anty-CCP)
tylko różnicowanie w początkowym stadium wczesnego oraz czynnika reumatoidalnego we krwi i nadżerek w bada-
zapalenia stawów, ale również w sytuacjach klinicznych, niu radiologicznym pozwala z dużym prawdopodobieństwem
gdy po kilku latach od ustalenia rozpoznania na podsta- rozpoznać RZS. Stwierdzenie tych zmian w przebiegu TRU
wie obecności kryteriów klasyfikacyjnych TRU lub RZS stanowi więc dylemat, czy u tego chorego należy zmodyfi-
pojawiają się objawy kliniczne, które mogą sugerować mo- kować rozpoznanie, czy też nakładają się dwie wymienione
dyfikację diagnozy. Ponadto w póz
niejszym okresie mogą choroby lub też jest to odrębna jednostka chorobowa rhu-
wystąpić ostre stany sugerujące ostre zapalenie stawów, pus. Ta nazwa została pierwszy raz wprowadzona w 1969 r.
które mogą być mylnie interpretowane. Należy wtedy pa- i określa współistnienie TRU i RZS u tego samego chorego.
miętać o możliwości jałowej martwicy najczęściej głowy Spośród 104 chorych na TRU, wśród których u 11% były
kości udowej oraz septycznego zapalenia stawu. To ostatnie obecne nadżerki, wykazano istotnie częściej obecność
powikłanie  gdy się pojawi  wymaga natychmiastowego przeciwciał anty-CCP w grupie z obecnymi nadżerkami;
postępowania diagnostycznego (nakłucie stawu i posiew) może to świadczyć o tym, iż przeciwciała te mogą mieć
oraz terapeutycznego. istotną rolę w patogenezie, szczególnie większych nadże-
rek u tych chorych [4]. Amezcua-Guerra i wsp. wykazali
również, iż u chorych z ustalonym rozpoznaniem rhupus
Występowanie objawów stawowych są obecne często przeciwciała anty-CCP (57%), jak i czyn-
przed ustaleniem rozpoznania tocznia nik reumatoidalny (71%) i to w stopniu porównywalnym
rumieniowatego układowego do chorych na RZS [5].
Obraz histologiczny błony maziowej charakteryzuje
Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą, w której się umiarkowaną proliferacją warstwy wyściółkowej błony
niektóre objawy  będące jednocześnie kryteriami klasyfi- maziowej oraz zapalnymi naciekami komórkowymi war-
kacyjnymi tej choroby  mogą się pojawić na kilka miesięcy stwy podwyściółkowej wraz ze wzmożonym unaczynie-
i lat przed ostatecznym rozpoznaniem choroby. Najdłużej niem. Morfologicznie nie ma charakterystycznych zmian
przed rozpoznaniem TRU obserwuje się u chorego takie w błonie maziowej, które pozwoliłyby na zróżnicowanie
objawy, jak rumień krążkowy i napad padaczkowy, które z RZS. Niewątpliwie zmiany widoczne w RZS są bardziej
nie są wtedy odnoszone do TRU (średnio 1,74 i 1,70 lat nasilone, ale w przypadku indywidualnego chorego nie
przed postawieniem diagnozy) [3]. Jednakże ze wszystkich pozwala to na jednoznaczne odróżnienie tych dwóch chorób.
kryteriów, najczęściej przed wystąpieniem choroby obser- Należy jednak pamiętać, iż w TRU, pomimo dość nasilo-
wuje się zmiany stawowe. Spośród 105 chorych na TRU, nych zmian w tkance łącznej, rzadko stwierdza się istotne
u których przed postawieniem rozpoznania pojawił się zmiany destrukcyjne chrząstki i kości. Natour i wsp. ana-
jakikolwiek objaw należący do kryteriów klasyfikacyj- lizowali wyniki 30 biopsji przezskórnej z błony maziowej
nych TRU z 1982 r., zapalenie stawów dotyczyło 57 (54%) stawów kolanowych u chorych na TRU [6]. Najczęściej
osób. Bardzo istotne dla wczesnego rozpoznawania TRU stwierdzano zwiększenie liczby synowiocytów, łagodne
jest oznaczanie czynnika reumatoidalnego w klasie IgG cechy zapalenia, obrzęk, proliferację naczyń, martwicę
(IgG-RF) i IgM (IgM-RF). IgG-RF były dodatnie u 13% włóknikowatą czy obecność włóknika na powierzchni błony
wszystkich chorych w wymienionej wyżej grupie badanych maziowej. Toukap i wsp. wykazali, iż u chorych na TRU
42 PIOTR WILAND
dochodzi do zwiększenia ekspresji w błonie maziowej ge- lokalnego ukrwienia lub też można odnosić do nasilonego
nów IFI (interferon-inducible, indukujące interferon) oraz procesu zapalnego.
do zmniejszenia genów odpowiedzialnych za homeostazę Do tej pory nie było opublikowanych zbyt dużo badań
ECM (extracellular matrix, pozakomórkowa macierz) [7]. z zastosowaniem ultrasonografii u chorych na TRU. Skon-
Natomiast w błonie maziowej chorych na RZS stwierdzono centrowane one były głównie na ocenie stawów rąk [10, 11].
zwiększenie ekspresji odpowiedzialnych za regulację lim- W badaniu ultrasonograficznym 52 stawów nadgarstkowych
focytów T i B. W tym badaniu wykazano również, iż błona (26 chorych na TRU) najczęściej stwierdzono zapalenie błony
maziowa chorych na RZS charakteryzowała się większym maziowej (42,3%) oraz objawy wskazujące na zapalenie po-
nasileniem przerostu i rozlanymi okołonaczyniowymi na- chewki ścięgnistej przynajmniej jednego ze ścięgien (44,2%)
ciekami komórek jednojądrzastych niż u chorych na chorobę [10]. Nie obserwowano natomiast u nikogo z badanych cho-
zwyrodnieniową stawów i TRU. Badanie to nie dotyczyło rych cech ucisku nerwu pośrodkowego, zerwania ścięgien,
jednak zbyt dużej grupy chorych, a z uwagi na koszto- torbieli czy guzków w zakresie stawów nadgarstkowych.
chłonne metody nie może mieć w chwili obecnej większego Badanie struktur stawów i ścięgien w zakresie nadgarstków,
znaczenia w praktyce klinicznej. stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych
Bardziej dostępnym i prostszym badaniem jest ocena bliższych oraz ścięgien zginaczy palców za pomocą ultra-
płynu stawowego. Jeśli istnieje możliwość aspiracji płynu, sonografii o wysokiej rozdzielczości u 17 chorych na TRU
stwierdza się wtedy umiarkowanie zapalny charakter pły- ujawniło jeszcze większy odsetek zmian [11]. Wysięki lub
nu, zmniejszone stężenie dopełniacza oraz dodatni wynik przerost maziówki stawów nadgarstkowych i śródręczno-
badania w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych. Należy -paliczkowych dotyczyły odpowiednio 94% i 71% chorych,
jednak pamiętać, iż miano przeciwciał jest trudne do oceny zaś zmiany zapalne błony maziowej pochewek ścięgnistych
w płynie stawowym, o ile wcześniej nie będzie dodana hia- (tenosynovitis) obecne były u 65% chorych. W tej grupie
luronidaza. Ponadto przeciwciała są obecne w małym mianie chorych, aż u 8 z 17 wykazano nadżerki w 2. lub 3. stawie
i sama ich obecność nie jest rozstrzygająca w różnicowaniu śródręczno-paliczkowym, w tym w 3 przypadkach nie były
pomiędzy TRU i RZS. Liczba leukocytów w mm3 płynu one widoczne w badaniu radiologicznym.
stawowego u 17 chorych na TRU wahała się od 875 do pra- Ultrasonografia, szczególnie gdy ocenie podlega wiele
wie 40 000; ciałka LE wykazano w tej grupie u połowy stawów, jest badaniem czułym, pozwalającym na wykrycie
chorych, zaś w mikroskopie elektronowym uwidoczniono zmian, które mogły zostać przeoczone w badaniu fizykal-
struktury cewkowo-siateczkowe, co mogłoby sugerować nym czy badaniu radiologicznym. U 30 dzieci z młodzieńczą
wpływ infekcji wirusowych [8]. Najczęściej obraz płynu jest forma TRU (15,8 ą 2,9 lat) badano w ultrasonografii takie
typowy dla niezapalnych chorób stawów; liczba całkowita stawy, jak: kolanowe, skokowe, łokciowe, nadgarstkowe
leukocytów nie przekracza 10 000/mm3, w rozmazie odsetek i śródręczno-paliczkowe ręki niedominującej i porówny-
granulocytów nie przekracza 50%, stężenie glukozy jest wano z grupą dzieci zdrowych [12]. Wysięki stwierdzono
prawidłowe, płyn jest przejrzysty i z dużą lepkością, taką, z różną częstością w następujących stawach i pochewkach
że przy wypływie ze strzykawki tworzą się  nitki . Z kolei ścięgnistych: kolanowych (60% vs 15,6% grupy kontrolnej
w płynie stawowym osób z RZS lepkość jest zmniejszona, p = 0,00), skokowych (27,6%), ścięgnach prostowników ręki
a liczba leukocytów znacząco większa i przeważają komórki (23,3%), nadgarstkowych (10,3%); sporadycznie pojawiały
wielojądrzaste. się również w stawach łokciowych (6,7%) i ścięgnach zgi-
naczy (3,3%). U 3 chorych wykazano zapalenie kaletki po-
zapiętowej, a u 2 entezopatię piętową. Porównanie grubości
Znaczenie badań obrazowych w różnicowaniu ścięgien do grupy kontrolnej wykazało większe ścieńczenie
zmian w toczniu rumieniowatym układowym tylko ścięgien zginaczy i prostowników ręki, podczas gdy
i reumatoidalnym zapaleniu stawów nie wykazano istotnych różnic odnośnie ścięgien mięśnia
czworogłowego, trójgłowego i Achillesa. Nie było korelacji
W badaniu radiologicznym zajętych stawów zwykle nie grubości ścięgien z czasem trwania choroby i indeksem ak-
stwierdza się większych zmian. Tak jak w RZS stwierdza tywności TRU. Zmiany w ścięgnach były opisywane w prze-
się osteoporozę przystawową i obrzęk tkanek miękkich, ale biegu TRU, głównie w aspekcie samoistnego ich zerwania
nawet, gdy wykazuje się znaczne podwichnięcia, u więk- [13, 14], i mogą dotyczyć ścięgien rzepki, Achillesa, mię-
szości chorych nie stwierdza się nadżerek. W radiogramach śnia dwugłowego, trójgłowego i prostowników ręki. Wśród
rąk i stóp wykonanych u 125 chorych na TRU Leskinen możliwych przyczyn wymienia się stan zapalny ścięgna,
i wsp. wykazali u 41% chorych z tej grupy obecność zmian uraz, stałe przeciążenie, stosowanie kortykosteroidów czy
torbielowatych w warstwie podchrzęstnej małych stawów współistnienie zespołu antyfosfolipidowego. Podkreśla się
rąk i stóp; opisywane były one jako dobrze odgraniczone możliwy wpływ podawania kortykosteroidów, szczególnie
pole przejaśnienia, otoczone przez prawidłową struktu- w dużych dawkach, na wystąpienie tego powikłania.
rę kostną lub wąską warstwą sklerotyczną [9]. Obecność Innym badaniem, które może znalez
ć zastosowanie
zmian torbielowatych można przypisywać zmianom o ty- w diagnostyce zmian stawowych w przebiegu TRU jest
pie zapalenia naczyń, które powodują wtórnie zaburzenia badanie scyntygraficzne. Większość opublikowanych badań
ZMIANY W UKA
ADZIE RUCHU W TRU W ASPEKCIE RÓŻNICOWANIA Z RZS 43
z użyciem scyntygrafii kości w TRU była zogniskowana nia wartość HAQ była stosunkowo mała w całej grupie
w kierunku wykrycia jałowej martwicy głowy kości udowej. (mediana 0,38, zakres 0 2,75), choć znacznie większa u 46
W 1997 r. van de Wiele i wsp. opublikowali wyniki retro- osób podkreślających kłopoty w wykonywaniu codziennych
spektywnego badania z zastosowaniem scyntygrafii kostnej czynności (mediana 0,88). U chorych na RZS obserwuje się
rąk u 39 chorych z dolegliwościami stawowymi trwającymi jednak większe wartości HAQ. Chorzy na TRU w badanej
nie dłużej niż 3 miesiące [15]. Badanie radiologiczne nie grupie najczęściej uskarżali się na zmniejszenie siły chwytu
wykazało u nich odchyleń od normy, zaś dalsze monitorowa- ręki i bóle podczas różnych czynności oraz nadwrażliwość
nie chorych pozwoliło rozpoznać u nich w 19 przypadkach na zimno; największe ograniczenie w czynnościach co-
TRU, zaś u 20 RZS. U 10 chorych z TRU wynik scyntygra- dziennych stanowiło dla nich pisanie, otwieranie słoików
fii był prawidłowy, zaś 9 osób miało stwierdzono rozlane oraz podnoszenie i noszenie ciężkich przedmiotów.
gromadzenie znacznika w stopniu łagodnym. Natomiast W pewnym odsetku chorych na TRU spotyka się zmia-
u wszystkich chorych na RZS wykazano ogniskowe i wielo- ny o charakterze deformującym, nienadżerkowym, które
ogniskowe gromadzenie się znacznika w stopniu umiarko- mogą przybierać różne formy; określane są one terminem
wanym i znacznym. W związku z coraz powszechniejszym zapalenie stawów Jaccouda (artropatia Jaccouda) [18, 19].
zastosowaniem badania USG i rezonansu magnetycznego Na podstawie analizy zdjęć radiologicznych rąk i stóp Reilly
metoda ta ostatnio jest rzadziej stosowana. i wsp. opisali artropatię Jaccouda u 12% chorych w rękach,
Z kolei badanie rezonansu magnetycznego (RM) sta- zaś u 8% w stopach [20]. Częstość występowania tej ar-
wów rąk, z którym można byłoby wiązać duże nadzieje tropatii ocenia się na 10 35%. Najwcześniej pojawia się
w różnicowaniu zmian stawowych w początkowym okre- ulnarne odchylenie z subluksacją w stawach śródręczno-
sie RZS, TRU lub zespołu Sj�grena (ZS), nie okazało się -paliczkowych, natomiast  szyja łabędzia ,  deformacje buto-
być w świetle opublikowanych dotychczas prac badaniem nierki i  deformacja Z pojawiają się w póz
niejszym okresie.
rozstrzygającym [16]. W prospektywnym badaniu porów- Przewlekle utrzymujący się stan zapalny błony ma-
nawczym u 47 chorych z wczesnym zapaleniem stawów ziowej wywołujący włóknienie, jak i wiotkość stawów,
dotyczącym rak, ale bez zmian nadżerkowych, wykonywa- są ważnymi czynnikami patogenetycznymi w artropatii
no badanie RM rąk, następnie analizowano wyniki badań Jaccouda. Odzwierciedleniem tego jest większe stężenia
z uwzględnieniem podziału na dwie grupy chorych. Jed- białka C-reaktywnego (CRP) u chorych na TRU z artro-
ną z nich stanowili chorzy, u których rozwinęło się RZS patią Jaccouda niż u chorych na TRU z nieobecnymi de-
(n = 28), a drugą chorzy, którzy ewaluowali w kierunku formacjami (0,9 mg/dL vs < 0,3 mg/dL) [19]. Artropatia
TRU (n = 14) lub ZS (n = 5). Częściej w grupie chorych Jaccouda występuje u chorych z dłuższym czasem trwania
na RZS stwierdzono tenosynovitis (82% vs 63%), ale nie TRU, jak i częściej obserwuje się u nich dodatni czynnik
miało to istotności statystycznej, podobnie jak w odnie- reumatoidalny w klasie IgM. Spronk i wsp. zaproponowa-
sieniu do synovitis i obecności nadżerek w obu grupach li indeks pomocny w ustalaniu rozpoznania tej artropatii
badanych. Istotne różnice wykazano tylko pod względem (tab. 1) [19].
obrzęku szpiku w stawach śródręczno-nadgarstkowych, jak
T a b e l a 1. Wskaz
nik pomocny w postawieniu diagnozy w artropatii
i tenosynovitis prostowników IV palca, które stwierdzano
Jaccouda według Spronk i wsp. [19]
częściej u chorych na RZS.
T a b l e 1. Index for establishing the diagnosis of Jaccoud s
arthropathy according to Spronk et al. [19]
Indeks Jaccouda / Jaccoud s index
Zmiany w stawach rąk w przebiegu tocznia
Liczba zajętych Liczba
rumieniowatego układowego
Parametry
palców punktów
Parameters
Number of Points
Obrzęki u chorych na TRU obejmują przede wszystkim
affected fingers assigned
tkanki miękkie, a wysięki dostawowe są w dużej liczbie
Odchylenie ulnarne (> 20�) 1 4 2
chorych słabo wyrażone w odróżnieniu od klasycznego
Ulnar drift 5 8 3
obrazu klinicznego u chorych na RZS; zwykle też zmiany
Deformacje szyi łabędziej 1 4 2
Swan neck deformities 5 8 3
zapalne w stawach nie mają charakteru nadżerkowego ani
Ograniczenie w prostowaniu
niszczącego kości. Przy różnicowaniu RZS i TRU w aspek-
w stawach śródręczno-
cie zmian w rękach należy brać pod uwagę obecność zespołu
1 4 1
-paliczkowych
Raynauda, często występującą (do 30% u chorych) w TRU, 5 8 2
Limited metacarpophalangeal
a rzadko w RZS. Stwierdza się łagodne zgrubienie błony
joint extension
maziowej stawów międzypaliczkowych lub nad pochewkami
Deformacje butonierki 1 4 2
ścięgnistymi. Jeśli obserwuje się podwichnięcia małych sta-
BoutonniŁre deformities 5 8 3
wów rąk, wówczas zmiany te są początkowo odwracalne.
Deformacja Z 1 2
Spośród 109 chorych na TRU 73% odczuwało zabu- Z deformity 2 3
rzenia czynności ręki, a u 46 (42%) występowały z tego
Artropatię Jaccouda można rozpoznawać jeśli łączna liczba przekroczy
powodu ograniczenia w codziennej aktywności [17]. Śred- 5 punktów / Jaccoud s arthropathy is diagnosed when the score exceeds 5 points
44 PIOTR WILAND
precede diagnosis and associated autoantibodies are present before
Lokalizacja innych zmian stawowych i struktur
clinical symptoms. Arthritis Rheum. 2007, 56, 2344 2351.
okołostawowych w toczniu rumieniowatym
4. Chan M.T., Owen P., Dunphy J., Cox B., Carmichael C., Korendowych E.
układowym
et al.: Associations of erosive arthritis with anti-cyclic citrullinated
peptide antibodies and MHC class II alleles in systemic lupus erythe-
matosus. J Rheumatol. 2008, 35, 77 83.
Większość stawów małych i dużych może być zajęta
5. Amezcua-Guerra L.M., Springall R., Marquez-Velasco R., Gómez-
w przebiegu TRU, a wykrywalność jest różna w zależno-
-Garc�a L., Vargas A., Bojalil R.: Presence of antibodies against cyclic
ści od tego, czy ocena oparta była na wywiadzie i bada-
citrullinated peptides in patients with  rhupus : a cross-sectional study.
niu fizykalnym, czy też oparta jest ponadto na wynikach
Arthritis Res Ther. 2006, 8, R144.
badań ultrasonograficznych. Spośród 21 chorych na TRU 6. Natour J., Montezzo L.C., Moura L.A., Atra E.: A study of synovial
membrane of patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Clin
badanie ultrasonograficzne stawów kolanowych wykazało
Exp Rheumatol. 1991, 9, 221 225.
u 40% cechy zapalenia błony maziowej, a wysięk w stawie
7. Toukap A.N., Galant C., Theate I., Maudoux A.L., Lories R.J., Hous-
kolanowym i przerost błony maziowej dotyczyły 23% cho-
siau F.A. et al.: Identification of distinct gene expression profiles in
rych [21]. Nie wykazano natomiast u nikogo w tej grupie
the synovium of patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis
badanej zmian nadżerkowych w tych stawach. Obecność Rheum. 2007, 56, 1579 1588.
8. Schumacher H.R., Howe H.S.: Synovial fluid cells in systemic lupus
cysty Bakera, która może być stwierdzana u niektórych
erythematosus: light and electron microscopic studies. Lupus. 1995,
chorych na TRU, należy zawsze różnicować z możliwą za-
4, 353 364.
krzepicą żył głębokich, która może być objawem zespołu
9. Leskinen R.H., Skrifvars B.V., Laasonen L.S., Edgren K.J.: Bone lesions
antyfosfolipidowego. W TRU obserwuje się również zmiany
in systemic lupus erythematosus. Radiology. 1984, 153, 349 352.
w stawach stóp, jak i barkowych, które można klasyfikować 10. Iagnocco A., Ossandon A., Coari G., Conti F., Priori R., Alessandri C.
et al.: Wrist joint involvement in systemic lupus erythematosus: an
jako artropatię Jaccouda. Wiotkość struktur więzadłowych,
ultrasonographic study. Clin Exp Rheumatol. 2004, 22, 621 624.
która jest przypisywana długotrwałemu stosowaniu gliko-
11. Wright S., Filipucci E., Grassi W., Grey A., Bell A.: Hand arthritis in
kortykosteroidów, może wywoływać patologię odcinka
systemic lupus erythematosus: an ultrasound pictorial essay. Lupus.
szyjnego kręgosłupa, w tym przebiegającą bezobjawowo
2006, 15, 501 506.
subluksację stawu szczytowo-obrotnikowego [22]. 12. Demirkaya E., P
z�akar L., T�rker T., Haghari S., Ayaz N.A., Bakka-
loglu A. et al.: Musculoskeletal sonography in juvenile systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum. 2009, 61, 58 60.
13. Papanikolaou A., Charalambides C., Thanassas C.: Spontaneous si-
Podsumowanie
multaneous bilateral patellar tendon rupture in a systemic lupus ery-
thematosus patient [letter]. Lupus. 2007, 16, 915 917.
Bóle i obrzęki stawowe, w szczególności stawów drob- 14. Chiou Y.M., Lan J.L., Hsieh T.Y., Chen Y.H., Chen D.Y.: Spontaneous
Achilles tendon rupture in a patient with systemic lupus erythematosus
nych rąk, stanowią jeden z najczęstszych objawów TRU.
due to ischaemic necrosis after methyl prednisolone pulse therapy.
Z drugiej strony najczęstszą przyczyną występowania obrzę-
Lupus. 2005, 14, 321 325.
ków i bolesności stawów o tej samej lokalizacji jest RZS.
15. Van de Wiele C., Van den Bosch F., Mielants H., Simons M., Veys E.M.,
Nie ma specyficznych badań, które pozwoliłoby na pewne
Dierckx R.A.: Bone scintigraphy of the hands in early stage lupus ery-
postawienie rozpoznania jednej z tych dwóch chorób. Wy- thematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1997, 24, 1916 1921.
16. Boutry N., Hachulla E., Flipo R.M.: MR imaging findings in hands in
mienione choroby mogą ze sobą współistnieć lub też zmie-
early rheumatoid arthritis: comparison with those in systemic lupus
niać swój obraz kliniczny, W takich przypadkach należy
erythematosus and primary Sj�gren Syndrome. Radiology. 2005, 236,
zawsze zadać sobie pytanie, jakie objawy są najbardziej
593 600.
dominujące i jaki sposób leczenia będzie dla chorego naj-
17. Johnsson P.M., Sandquist G., Bengtsson A., Nived O.: Hand function
bardziej optymalny. and performance of daily activities in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 2008, 59, 1432 1438.
18. Szczepański L., Targońska B., Piotrowski M.: Deforming arthropathy
and Jaccoud s syndrome in patients with systemic lupus erythematosus.
Piśmiennictwo
Scand J Rheumatol. 1992, 21, 308 309.
19. Spronk P.E., ter Borg E.J., Kallenberg C.G.M.: Patients with systemic lu-
pus erythematosus and Jaccoud s artropathy: a clinical subset with an in-
1. Chung S.A., Tian C., Taylor K.E., Lee A.T., Ortmann W.A., Hom G.
et al.: European population substructure is associated with mucocu- creased C reactive protein response? Ann Rheum Dis. 1992, 51, 358 361.
20. Reilly P.A., Evison G., McHugh N.J., Maddison P.J.: Arthropathy of hands
taneous manifestations and autoantibody production in systemic lupus
and feet in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1990, 17, 777 784.
erythematosus. Arthritis Rheum. 2009, 60, 2448 2456.
21. Ossandon A., Iagnocco A., Alessandri C., Priori R., Conti F., Valesini
2. Gladman D.D., Urowitz M.B.: Systemic lupus erythematosus. Clinical
G.: Ultrasonographic depiction of knee joint alterations in systemic
features. In: Rheumatology. Vol. 2. Eds: M.C. Hochberg, A.J. Silman,
J.S. Smolen, M.E. Weinblatt, M.H. Weisman. Elsevier Limited, Phi- lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2009, 27, 329 332.
22. Babini S.M., Cocco J.A., Babini J.C., de la Sota M., Arturi A., Mar-
ladelphia 2003, 1359 1380.
cos J.C.: Atlantoaxial subluxation in systemic lupus erythematosus: fur-
3. Heinlen L.D., McClain M.T., Merrill J., Akbarali Y.W., Edgerton C.C.,
ther evidence of tendinous alterations. J Rheumatol. 1990, 17, 173 177.
Harley J.B. et al.: Clinical criteria for systemic lupus erythematosus