Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
Joanna Radoszewska
Wydział Psychologii UW
DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA DZIECKA OTYA
EGO
1. WPROWADZENIE:
Propozycją postępowania diagnostycznego zmierzającego do
ustalenia mechanizmów psychicznych uwikłanych w otyłość i jej
utrzymywanie się u dziecka, stanowi przedmiot tego opracowania. 1
Otyłość jest zaburzeniem somatycznym, którego objawem jest
tusza, nadmiar ciała osoby. W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy
pacjentów z tzw. otyłością prostą (pierwotną). U ponad 90% dzieci i
młodzie\
y otyłej rozpoznaje się tę postać zaburzenia. (Woynarowska,
Wrocławska; 1995).
Wśród przyczyn powstawania otyłości prostej wymienia się
predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe oraz właściwości
psychiczne dziecka. (Jablow 1993; Abraham, Llewellyn-Jones; 1995;
Fajęcka-Dembińska; 1995). Wyklucza się udział czynników
organicznych, chorobowych, które le\
ą u podło\
a otyłości wtórnej.
(Pyr\
ak; 1995).
Przyjmując perspektywę medyczną nadwaga stanowi obiektywne
kryterium diagnostyczne. Za otyłą uznaje się osobę, której odchylenie od
1
Praca częściowo finansowana z funduszy BST 541/24 i BW 1352/21
1
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
normy wagowej wynosi dla dzieci 10-20% i dla dorosłych 20-30%. (Israel
1990; Kalodner, De Lucia 1990, Jablow 1993). Ogólnie przyjęte normy
wagowe odnoszą się do płci, wieku, typu budowy i zostały ustalone w
rezultacie danych z badań antropologicznych.
Zaburzenie jakim jest otyłość nie ma w psychologii klinicznej
wyodrębnionych ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych.
W psychiatrycznej klasyfikacji i w DSM-IV otyłość nie jest
wymieniana, chocia\
niektórzy badacze postulują uwzględnianie tego
zaburzenia (Kreitler,Chemeziński, 1990) ze względu na częstość jego
występowania oraz obiektywne i subiektywne przesłanki do leczenia.
W praktyce klinicznej zwraca się szczególną uwagę na
mechanizmy psychiczne le\
ące u podło\
a powstawania i utrzymywania
się otyłości. Otyłość mo\
e być traktowana jako przejaw specyficznego
działania mechanizmów psychicznych osoby. Najczęściej jest
interpretowana jako forma obrony. Stanowi efekt niepowodzenia w
funkcjonowaniu mechanizmów obronnych ego lub rezultat występowania
patologicznej reakcji obronnej. (Bruch, 1950; Stunkard, 1959;
Radoszewska, 1993). Mo\
na powiedzieć, \
e jest to taki rodzaj zaburzenia,
w którym patologia funkcjonowania psychicznego, znajduje
odzwierciedlenie w somatycznym symptomie - tuszy.2
2. CELE I ETAPY DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ
Celem diagnozy psychologicznej dziecka otyłego jest ustalenie
mechanizmów psychicznych le\
ących u podło\
a powstawania i
utrzymywania się objawu. W toku postępowania diagnostycznego wydaje
się istotne zebranie informacji pozwalających na określenie specyfiki:
2
Psychologiczne mechanizmy otyłości w ró\
nych ujciach teoretycznych zostały
omówione w tekście: Radoszewska J. (1993): Problem otyłości w teoriach i
badaniach psychologicznych; Nowiny Psychologiczne; 4; 101-111.
2
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
1. Właściwości psychicznych dziecka oraz konsekwencji występowania
objawu - tuszy dla jego osobowego rozwoju.
2. Funkcji, jakie dla dziecka otyłego mo\
e pełnić jedzenie.
3. Znaczenia występowania objawu u dziecka dla \
ycia jego rodziny i
relacji pomiędzy jej poszczególnymi członkami.
2.1. Właściwości psychiczne dziecka - czyli kto to jest dziecko
otyłe?
Otyłość jest zaburzeniem, którego występowanie wpływa na
sposób spostrzegania i doświadczania siebie przez dziecko.
(Radoszewska, 1994). Doświadczanie siebie jako cię\
kiego,
niezgrabnego, mniej sprawnego fizycznie, wpływa na sposób
spostrzegania siebie, prze\
ywane emocje oraz własną samoocenę.
Dziecko otyłe często przypisuje sobie negatywne atrybuty, uruchamia w
stosunku do siebie negatywne emocje, ma niską samoocenę. Wymienione
osobowe konsekwencje otyłości determinują funkcjonowanie dziecka w
sferze emocjonalnej i społecznej oraz wpływają na jego aktywność.
(Radoszewska, 1995a)
Warto zwrócić uwagę na konsekwencje występowania otyłości w
poszczególnych etapach rozwoju dziecka.
Rozwój ruchowy otyłego niemowlęcia i dziecka do lat 3 mo\
e
przebiegać wolniej z uwagi na jego nadwagę. Mo\
e to utrudniać dziecku
doskonalenie lokomocji i manipulacji. Pośrednio wpływa na opóz
nienie
rozwoju działań eksploracyjnych. W przypadkach skrajnych, kiedy
czynności związane z jedzeniem stanowią podstawę doświadczania przez
dziecko świata zewnętrznego (np. gdy matka, w relacjach z dzieckiem
3
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
koncentruje się wyłącznie na karmieniu i dostarczaniu jedzenia), mo\
e
dojść do powa\
nych zaburzeń emocjonalno-społecznych. Wczesne,
przykre doświadczenia, związane z karmieniem i jedzeniem, mogą le\
eć u
podło\
a problemów dotyczących nie tylko jedzenia (anorexia, bulimia,
otyłość) ale tak\
e innych zaburzeń z obszaru psychopatologii.
Dzieci otyłe w wieku przedszkolnym, wchodząc w interakcje z
rówieśnikami, konfrontują się z najtrudniejszym aspektem otyłości, a
mianowicie z własnym wyglądem. W kontaktach z innymi dowiadują się,
\
e są grube, doświadczają własnej nieatrakcyjności. Do wcześniej
posiadanego doświadczenia dotyczącego np. małej sprawności fizycznej,
dochodzi problem własnego, nieatrakcyjnego dla innych wyglądu.
Dzieci otyłe w wieku szkolnym mają poczucie małej atrakcyjności
fizycznej i negatywnie oceniają własny wygląd. Czują się nie lubiane
przez innych (Allison, Basile, Yuker, 1991). Dziecko w tym wieku to
osoba, której nadwaga mo\
e stanowić podstawę do oceny siebie oraz
relacji z innymi. Wyznacza negatywny stosunek emocjonalny do siebie
oraz poczucie braku akceptacji ze strony innych.
Otyłe nastolatki mają poczucie odrzucenia, nie czują się
przynale\
ne do grupy rówieśniczej. Często określają siebie jako
 samotne (Doherty, Harkway, 1990). Wydaje im się tak\
e, \
e są nie
lubiane przez innych (Canning, Mayers, 1967). Mamy tu więc do
czynienia z osobą, której nadmiar masy ciała wyznacza jej
nieatrakcyjność interpersonalną. Taki sposób doświadczania siebie jest
związany z prze\
yciami smutku, \
alu, osamotnienia oraz depresji (Allon,
1982). Prze\
ycia osoby otyłej znajdują odzwierciedlenie w jej
zachowaniu, powodują brak wiary we własne mo\
liwości, pasywność.
Wstępne rezultaty badań nad to\
samością dzieci otyłych (7-13r.\
.)
wydają się wskazywać na:
1. specyfikę spostrzegania i doświadczania siebie przez dzieci otyłe.
4
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
2. odmienność w sposobie spostrzegania i doświadczania siebie przez
dziewczynki otyłe i chłopców otyłych. (Radoszewska, 1996)
W świetle uzyskanych wyników to\
samość dziecka otyłego jawi
się jako struktura, w której element dominujący stanowią treści dotyczące
zewnętrznych właściwości:
1. wyglądu - w odniesieniu do jego obrazu \
yczeniowego np.
chcę być szczupły,
2. zachowań - opis aktywności np. du\
o biegam,
3. danych identyfikacyjnych - np. imię, wiek,
4. lokalizacji w rzeczywistości zewnętrznej np. adres.
Nale\
y dodać, \
e dzieci otyłe znacznie rzadziej ani\
eli szczupłe
odwołują się do swoich właściwości psychicznych. Wydaje się, \
e
trudność w doświadczaniu siebie na wymiarze osobowym, stanowi
specyficzny problem dzieci otyłych.
Określenie  dziecko otyłe w świetle uzyskanych wyników nie
wydaje się trafne. Istnieją ró\
nice w sposobie spostrzegania i
doświadczania siebie przez dziewczynki i chłopców otyłych.
Dziewczynki otyłe maja trudności w uruchomieniu treści doświadczenia,
często mówią:  nie wiem jaka jestem . Wymiarem specyficznym dla
doświadczania siebie przez dziewczynkę otyłą jest  płeć np.  Jestem
dziewczyną . Chłopcy otyli w przeciwieństwie do dziewczynek określają
siebie poprzez  relacje w rodzinie (np. jestem synem, wnukiem) lub
lokalizację w rzeczywistości zewnętrznej - adres zamieszkania
(Radoszewska, 1996).
5
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
2.2. FUNKCJE JEDZENIA
Wydaje się, \
e jedzenie mo\
e pełnić istotną i specyficzną rolę w
funkcjonowaniu psychicznym dziecka otyłego. Biorąc pod uwagę dane z
literatury psychologicznej dotyczącej dzieci otyłych oraz doświadczenie z
praktyki klinicznej mo\
na wymienić następujące funkcje jedzenia:
Kompensacyjną - dziecko jedząc mo\
e kompensować prze\
ywane
trudności i niepowodzenia; czując się niekochanym i nieakceptowanym
pociesza się jedzeniem (por. Jablow, 1993).
Gratyfikatora potrzeb dziecka - dotyczy to dzieci, które nie są w
stanie ró\
nicować własnych doznań emocjonalnych od stanu łaknienia i
znajdując się w sytuacji dyskomfortu emocjonalnego, poszukują jedzenia
celem zaspokojenia swoich potrzeb. (Andrews, Jones, 1990).
Jedzenie, mo\
e odwracać uwagę od bodz
ca o przykrym
charakterze lub trudnej sytuacji (por. Spitzer, Marcus, Rodin, 1980),
oddając się jedzeniu dziecko zyskuje poczucie komfortu i
bezpieczeństwa.
Jedzenie, mo\
e stanowić jedyny aspekt funkcjonowania dziecka,
pozwalający na doświadczenie poczucia kontroli w odniesieniu do siebie
oraz w stosunku do innych.
Jedzenie, mo\
e tak\
e pozwalać dziecku na doświadczenie własnej
autonomii i poczucia odrębności w relacji.
Jedzenie, a tak\
e nadwaga mo\
e stanowić przejaw manifestacji
siebie, własnych potrzeb w relacji z innymi. Stanowi symptom, dzięki
któremu dziecko doświadcza uwagi i troski ze strony innych.
Wymienione powy\
ej przykłady funkcji - jedzenia nie stanowią
wyczerpującej listy. W praktyce jest ona dłu\
sza i bardziej zró\
nicowana.
6
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
Identyfikacja funkcji, jakie mo\
e pełnić jedzenie w \
yciu
psychicznym dziecka otyłego mo\
e stanowić wyjście dla postępowania
terapeutycznego z dzieckiem i jego rodzicami.
2.3. Znaczenie objawu - tuszy dziecka dla \
ycia jego rodziny
Dokonując diagnozy psychologicznej dziecka otyłego warto
ustalić motywy rodziców poszukujących pomocy psychologicznej.
Kolejnym krokiem jest zdefiniowanie znaczenia jakie pełni objaw - tusza
dziecka dla funkcjonowania całej rodziny.
W praktyce klinicznej bardzo często spotykamy się z rodzinami
dziecka, które zostały skierowane do psychologa przez lekarza lub inną
osobę np. wychowawcę dziecka ze szkoły. Przychodząc do psychologa,
spełniają wymagania zewnętrzne (lekarz, szkoła), nie traktują otyłości
dziecka jako problemu wymagającego interwencji psychologicznej. Od
psychologa oczekują  gotowych recept dotyczących postępowania z
dzieckiem np.  jak zabronić dziecku jeść i wytłumaczenia dziecku.
 \
eby jadło mniej .
Inną grupę, stanowią rodzice, którzy przychodzą do psychologa
kierowani niepokojem dotyczącym dziecka. Zwracają uwagę na skutki
somatyczne występowania otyłości (np.  często choruje, zaziębia się );
społeczne konsekwencje (np.  nie ma kolegów ;  przezywają go ); stan
emocjonalny dziecka (np.  jest często smutny ;  nieśmiały, nie chce się
bawić z kolegami ). Problemy dziecka jego rodzice wią\
ą z
występującym objawem - nadwagą.
W trakcie rozmowy z rodzicami z pierwszej grupy, której celem
jest diagnoza psychologiczna dziecka, wydaje się korzystne podjęcie
próby przeformułowania perspektywy spostrzeganego problemu. Z
zewnętrznej -  to inni widzą problem na wewnętrzną, osobową -  to ja
(my), nasze dziecko mamy problem . Czasami zabieg ten pokazuje, \
e
7
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
właściwa trudność nie dotyczy bezpośrednio objawu dziecka - otyłości ale
np. relacji między rodzicami.
Precyzyjne określenie charakteru motywacji rodziców do kontaktu
z psychologiem, mo\
e stanowić nie tylko element diagnozy ale i wskaz
nik
prognostyczny dotyczący podjęcia przez nich skutecznych i adekwatnych
metod postępowania z dzieckiem.
Leczenie otyłości, wprowadzenie diety, stawia matkę (całą
rodzinę) wobec konieczności odmawiania i ograniczenia jedzenia.
Wydaje się, \
e trudność w odmawianiu i ograniczaniu pokarmu przez
rodziców, stanowi specyficzną przyczynę niepowodzeń w leczeniu
otyłości. Wymaga oddzielnego postępowania, skoncentrowanego na
znaczeniu, jakie pokarm i karmienie pełnią w relacji matka (rodzice) -
dziecko. Podjęcie działań ograniczających jedzenie dziecka, utrudnia
rodzicom tak\
e bardzo popularne przekonanie:  dziecko otyłe - dziecko
zdrowe .
Uruchomienie przez rodziców racjonalnej strategii postępowania,
słu\
ącej wprowadzeniu diety, wyzwala często poczucie winy, wynikające
z nie spełniania roli  dobrej matki ( dobrego rodzica ). Dobry rodzic, to
ten, który karmi, daje jedzenie. Trudność w dokonaniu zmiany w tak
postrzeganej roli, jest jednym z mechanizmów doprowadzających do
utrzymywania się nadwagi u dziecka. Często karmienie pełni dla
rodziców funkcję kompensacyjną. Dzieje się tak wtedy gdy, matka
(rodzice) karmi dziecko, poniewa\
nie jest w stanie zaspokoić innych jego
potrzeb, a dawanie jedzenia redukuje powstałe u matki (rodziców)
poczucie winy.
Utrzymywanie się otyłości u dziecka, mo\
e być tak\
e związane z
funkcją, jaką jej występowanie pełni dla jego rodziców. W sytuacji
istnienia konfliktów i trudności w rodzinie, koncentracja na otyłości
8
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
dziecka mo\
e odsuwać inne problemy i pozwalać na zajęcie się
 bezpiecznym zagadnieniem, jakie w danym momencie stanowi otyłość.
Dziecko otyłe mo\
e stanowić  delegata , dzięki któremu uzyskuje
się opiekę specjalistyczną. Rodzice zostają skierowani do psychologa bez
konieczności werbalizacji zasadniczego problemu we wzajemnym
kontakcie. Mają oni mo\
liwość odreagowania emocji, wynikających z
trudności w ich relacjach. Mo\
e to przyjmować postać wzajemnego
obwiniania się za otyłość dziecka. (Radoszewska, 1995) podczas gdy
tusza dziecka jest jedynie warstwą tłuszczu, przykrywającą ich problemy
wewnętrzne.
Sformułowanie hipotez dotyczących wyposa\
enia osobowego
(to\
samości) dziecka, funkcji jakie pełni dla dziecka nadwaga oraz
jedzenie; znaczenia objawu dla funkcjonowania rodziny pozwala na
wnioskowanie dotyczące mechanizmów psychicznych le\
ących u podło\
a
otyłości i jej utrzymywania się. Umo\
liwia podjęcie adekwatnego
postępowania terapeutycznego, innymi słowy wyznacza strategię i metody
pomocy psychologicznej.
3. Uwagi końcowe
W tym miejscu, chciałabym zamieścić kilka uwag o charakterze
szczegółowym.
Otyłość jest objawem somatycznym. Dlatego często przez
rodziców i samych pacjentów jest traktowana jako dolegliwość, choroba o
etiologii wyłącznie somatycznej. W toku diagnozy i pracy terapeutycznej
nale\
y doprowadzić do zdefiniowania problemu w kategoriach
psychologicznych. Utrzymujące się u pacjentów przekonanie o wyłącznie
somatycznym charakterze zaburzenia, mo\
e stanowić przejaw oporu
9
Radoszewska J.(1998) Diagnoza psychologiczna dziecka otyłego. J.Rola
(red) Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy zaburzeń u dzieci.
Warszawa,WSPS,s. 111-118
przed uświadomieniem sobie właściwego problemu lub podjęciem
stosownych działań.
Praca terapeutyczna z dzieckiem otyłym i jego rodzicami mo\
e
stanowić długotrwały proces. Jego efekt zale\
ny jest od motywacji
pacjenta i jego rodziców, umiejętności radzenia sobie z często
występującą frustracją. Wymaga tak\
e specyficznych umiejętności od
terapeuty. Między innymi: radzenia sobie z bezradnością pacjentów i
własną, tolerancji dotyczącej doświadczanej przez pacjentów i siebie
frustracji. Szczególnie istotne, wydaje się tak\
e uniknięcie roli osoby, na
której spoczywa odpowiedzialność za  odchudzenie pacjenta.
Psycholog - terapeuta winien skoncentrować się na mechanizmie
psychologicznym uwikłanym w utrzymywanie się zaburzenia. Nadmierna
koncentracja na samym objawie - otyłości, skupienie się na jedzeniu i
diecie zwykle nie przynosi po\
ądanych rezultatów.
Warto dodać, \
e w niektórych przypadkach otyłość nie stanowi
oddzielnego zaburzenia. Stanowi niespecyficzny objaw występujący w
zespole innych symptomów, w ró\
nych zaburzeniach psychologicznych.
Z uwagi na zło\
ony, somatyczno - psychiczny charakter
zaburzenia jakim jest otyłość, opieka nad pacjentem wymaga współpracy
z lekarzem.
10