Marian Grzymislawski, Marcin Chmielewski
Niedożywienie jako problem kliniczny
Malnutrition as a clinical problem
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Żywienia Człowieka Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
SA
OWA KLUCZOWE: niedożywienie, BMI, wyniszczenie, kwashiorkor, marazm, PEM
W pracy omówiono podstawy oceny stanu odżywienia. Przedstawiono doniesienia literatury ostatnich
lat co do stanu odżywienia u osób wikłanych chorobami przewlekłymi. Omówiono wpływ niedoboru
witamin i substancji mineralnych na rozwój zaburzeń w odżywieniu pacjentów. Przytoczono podział
niedożywienia.
Summary
KEY WORDS: malnutrition, BMI, inanition, kwashiorkor, marazm, PEM
Assessment of malnutrition was presented in this paper. Data from the recent literaturę related to state
of nutrition in patient with chronic diseases. Influence between lack of vitamins and minerał substance
and development of the disorders in nutrition was essentially discussed. Division of the malnutrition
was given.
Problematyka niedożywienia dotyczy fizycznego zubożenia organizmu w elementy energetyczne,
porusza również wpływ niedoboru substratów energetycznych na ludzką psychikę. Wyróżnia się kilka
rodzajów niedożywienia.
Ujemny bilans energetyczny kompensowany jest wzmożonym rozkładem elementów strukturalnych
organizmu (najpierw tkanki tłuszczowej, potem mięśni). Dotyczy to nie tylko przedłużających się
chorób, ale także może towarzyszyć stanom ostrym i wikłać postępowanie zabiegowe. Wiele chorób
genetycznych porusza problem żywienia i specjalnych programów dietetycznych w wyzwoleniu
objawów choroby i efektów terapii.
Przed rozpoczęciem leczenia każdego chorego należy ocenić jego stan odżywienia. Ocenę tę
rozpoczynamy od badania podmiotowego i przedmiotowego. Ocena kliniczna pacjenta umożliwia
identyfikację osób niedożywionych i należących do grupy ryzyka. Badanie podmiotowe powinno
obejmować: wywiad co do podaży substancji pokarmowych, procesy chorobowe i zabiegi, efekt
kataboliczny wywołany przez chorobę zasadniczą, czynność OUN i nerek
oraz układu krążenia. Na podstawie badania przedmiotowego można wstępnie zakwalifikować
pacjentów do grupy wysokiego ryzyka rozwoju niedożywienia. Oprócz wstępnej kwalifikacji
klinicznej, pacjentów należy szczegółowo ocenić pod kątem typu niedoborów jednostkowych oraz
nasilenia stwierdzanych zaburzeń. Wymaga to analizy następujących parametrów:
Ą% Masa ciała
Ą% Skład ciała (Lean Body Mass - LEAN) beztłuszczowa masa ciała
Ą% Rezerwy kaloryczne (tkanka tłuszczowa) D Rezerwy białkowe ( tkanka
mięśniowa) D Białka krwi krążącej
D Stan układu immunologicznego.
Dokonując oceny masy ciała należy pamiętać o pewnych nieścisłościach związanych z wywiadem,
chorobą zasadniczą i zmiennością stanu nawodnienia i ewentualnych obrzęków.
Cennym parametrem jest Wskaz
nik Masy Ciała - BMI (Body Mass Index) równy stosunkowi masy
ciała do kwadratu wzrostu. Ogólnie rzecz biorąc, za prawidłowe wartości BMI uważa się 18-25 kg/m ,
wartość parametru powyżej 25 oznacza nadwagę, >30 świadczy o otyłości. U pacjentów
niedożywionych BMI 16-18 kg/m2 odpowiada umiarkowanemu niedożywieniu, BMI mniejszy od 16
kg/m2 świadczy o ciężkim niedożywieniu.
Ocena rezerw kalorycznych obejmuje także pomiar fałdów skórnych w miejscach typowych.
Należą do nich: fałd skórny nad mięśniem trójgłowym ramienia kończyny niedominującej, także fałdy
na plecach i brzuchu.
Ocena rezerw białkowych określana jest na podstawie wartości kreatyniny wydalanej z moczem. Jej
wartość jest wprost proporcjonalna do ilości kreatyniny znajdującej się w mięśniach, a tym samym do
całkowitej tkanki mięśniowej w ustroju. Zawartość kreatyniny w moczu stanowi parametr
charakteryzujący metabolizm tkanki mięśniowej - 1 mol kreatyniny odpowiada masie 17-20 kg
mięśni.
Spośród białek krążących we krwi, na podstawie których ocenia się stan niedożywienia wymienia
się: albuminę, transferynę i ostatnio białko wiążące retinol RBP (Retionol Binding Protein) oraz
prealbuminy wiążące tyroksynę TBP (Tyroxin Binding Protein).
Stany niedożywienia charakteryzuje wzmożona zapadalność na choroby zakaz
ne. Można to
przypisać zaburzeniom czynności układu immunologicznego. Niedożywienie najogólniej wyraża się
spadkiem syntezy białek ostrej fazy, pogorszeniem odpowiedzi typu komórkowego, spadkiem stężenia
białek układu dopełniacza, obniżeniem zdolności bakteriobójczych leukocytów.
Dla oceny dynamiki procesu można posłużyć się parametrami zgromadzonymi w tabeli 1.
Tabela 1. Wykładniki niedożywienia
Spadek masy ciała > 10%
Stężenie albumin w osoczu < 3.5 g/dl
Stężenie transteryny w osoczu < 0.2 g/dl
Grubość fałdu skórnego nad m. trójgłowym < 10mm(M);< 13mm(K)
Obwód ramienia < 23 cm (M); < 22 cm (K)
Limfocytopenia < 1.2 x 1091
Upośledzenie skórnego odczynu na Candida, streptokinaza, streptodornaza
Większość z tyćli parametrów używana jest w różnyćli zestawieniach. Jednym z wzorów
wykorzystywanym w pomiarach khnicznych jest tzw. prognostyczny wskaz
nik odżywienia (PNI -
prognostic nutritional index). Zawarte są w nim poniższe parametry:
PNI = 158-16.6 (albumina w g/dl) -0.78 (fałd skóry znad m. trójgłowego w mm) -0.2 (transferyna
w g/dl) -5.8 (brak reaktywności).
Na podstawie obliczeń ocenia się wstępnie w procentach możliwość wystąpienia niedożywienia u
danego pacjenta.
Leczenie schorzenia podstawowego przy nierozpoznaniu niedożywienia jest bardzo trudne. Stan
ten występować może u wielu ludzi m.in. u dzieci, u kobiet w ciąży i matek karmiących, u osób
starszych, wegetarian, u osób nadużywających alkoholu lub narkotyków, u chorych na AIDS
dodatnich, w końcu u osób z chorobami przewlekłymi przewodu pokarmowego.
Szybka ocena stanu energetycznego i zawartości białka w organizmie umożliwia wprowadzenie
terapii celowanej. Stan energetyczny ciała ludzkiego ocenia się przez pomiar prostych parametrów,
jakimi są waga i wzrost. Obie wartości konfrontuje się odpowiednio przy użyciu tabel i diagramów.
Zawartość białka natomiast ocenia się w przedziale wisceralnym i somatycznym. Somatyczny to
średni obwód mięśni ramienia obliczany z różnicy średniego obwodu ramienia i fałdu skórnego na
tricepsie razy 3.14. Składowa wisceralna to poziom albuminy w osoczu. Wartość niższa niż 2.5 g/dl
odpowiada ciężkiemu niedożywieniu, 2.5-3.0 g/dl - umiarkowanemu, natomiast 3.0-3.5 - lekkiemu.
Wyniszczenie (cachexia, inanitio) zdefiniowane jest jako strukturalne i czynnościowe zmiany
spowodowane przez niedostateczne odżywienie w składniki pokarmowe i z
ródła energii. Wyróżnia się
wyniszczenie egzogenne i endogenne. To ostatnie może wynikać z: 1) zaburzonego trawienia
(trzustki, jelit); 2) zespołu złego wchłaniania i trawienia; 3) zaburzeń utylizacji spowodowanej
dysfunkcją endokrynną, przedłużającą się infekcją zaburzeniami metabolicznymi; 4) wzmożonych
wymagań odżywczych w tyreotoxykozie, po oparzeniach; 5) ubytku płynów spowodowanych przez
krwawienia, oparzenia, drenażu ran itd. Egzogenne pochodzenie wyniszczenia może wynikać z
nieadekwatnego poboru wszystkich składników pokarmowych w takich stanach, jak np. anorexia
nervosa.
Spadek masy ciała dotyczy przeważnie wątroby, jelit, serca, nerek, a w najmniejszym stopniu
centralnego układu nerwowego. Skóra staje się cienka, sucha, mało elastyczna, blada i zimna, z
towarzyszącą achlorhydrią i biegunką. Objętość wyrzutowa serca jest niska, istnieje tendencja do
bradykardii, obniżenia ciśnienia tętniczego. Częstotliwość oddechu, objętość minutowa i pojemność
życiowa są zredukowane. Hipotermia często wikła problem wyniszczenia. Anemia jest umiarkowana,
normochromatyczna i normocytyczna. Wartości aminokwasów są zróżnicowane indywidualnie, tj.
alanina ulega progresywnemu obniżeniu, glicyna natomiast podwyższeniu, poziom waliny w
przeciągu 10 dni narasta, aby następnie ulec obniżeniu. Również stężenie insuliny endogennej jest
niskie.
W czasie pierwszych paru dni głodzenia, zapotrzebowanie energetyczne jest pokrywane przez
tłuszcze i białka. Podanie 100 g glukozy pozaustrojowej zmniejsza utratę białka o połowę. W
głodzeniu przedłużającym się, utrata białka systematycznie się zmniejsza, a zwiększa się udział
tłuszczu w pokryciu zapotrzebowania energetycznego.
Szczególny problem stanowią towarzyszące niedożywieniu niedobory witamin, mikroelementów.
Charakterystyczne są niedobory żelaza i wit. B!2 oraz kw. foliowego u matek karmiących.
Więcej niż 85% niedokrwistości towarzyszących zaburzeniom odżywiania jest głównie o typie
niedokrwistości z niedoboru żelaza, często z niedostatecznym uzupełnianiem kwasu foliowego [12,
15, 29, 31].
Niedobory żelaza mogą występować także w nieoczekiwanych sytuacjach; zaobserwowano np.
ostre zaburzenia niedoborowe wynikające z niedoborów żelaza u osób otyłych, podczas diety bardzo
niskoenergetycznej [9],
Zaburzenia odżywienia wynikające z niedostatecznego uzupełniania białek, niedobory żelaza i
jodu występujące we wczesnym okresie życia prowadzą do upośledzenia wzrostu, jak i sprawności
intelektualnej już u małych dzieci [35, 38, 39].
U 1/3 badanej populacji dzieci wykazano także cechy niedoboru cynku, wymagające jego
uzupełnienia [13]. W niektórych schorzeniach nowotworowych wykazano, że wielkość guza, jak i
stopień jego zaawansowania koreluje w sposób istotny z niedoborami cynku [28, 29].
W biegunkach, uzupełnianie niedoborów cynku prowadzi do przyspieszenia regeneracji błony
śluzowej, zwiększonej aktywności enzymów rombka szczoteczkowego, zwiększonej sprawności
mechanizmów immunologicznych oraz zwiększenia poziomów przeciwciał wydzielniczych [33, 37].
Zaawansowany wiek, samotność, trudności w poruszaniu się, przewlekła choroba u ludzi starszych,
potencjalne czynniki nieodpowiedniej dostawy składników energetycznych. Wchłanianie jest często
upośledzone i prowadzi do niedoboru Fe, osteoporozy, osteomalacji.
U chorych przewlekle spotyka się stany zaburzonej absorpcji witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach oraz witaminy B12 [26].
Niedobory selenu wiążą się, według niektórych autorów, z wysokim ryzykiem śmiertelności
towarzyszącej infekcji wirusem HIV [4, 19].
W warunkach niedoboru witaminy E i selenu prowadzi to do ujawnienia mechanizmów ochronnych
błony komórkowej przed działaniem reaktywnych form tlenowych [24, 30].
Stres czy infekcja wpływać mogą także na przyswajanie niektórych związków mineralnych. Takie
zjawisko obserwuje się w odniesieniu do miedzi, której stężenie znacznie wzrasta w wyniku infekcji
czy stresu, a także w stanach cho-lestazy. Choroby wątroby zaburzają magazynowanie witaminy A i
B]2 i wikłają metabolizm protein i innych z
ródeł energii. Pacjenci z zaburzeniami nerek (szczególnie
dializowani) narażeni są na niedobory białka, Fe i witaminy D.
W badaniach ilościowych oceniających gęstość kości wykazano, że niedobory utkania kostnego
mogą być częścią niedoboru witaminy D już w okresie dorosłym, i u osób starszych [20].
W końcowych stadiach niewydolności nerek, niedożywienie wynikające z niedoboru tak energii,
jak i białek oraz towarzysząca temu zjawisku hipoal-buminemia, prowadzą do rozwoju dodatkowych
zakażeń [7].
Chorzy z alkoholizmem dotknięci są przede wszystkim niedoborami tiami-ny, która klinicznie
wywołuje encefalopatię Wernickego i psychozę Korsako-wa. Duża wartość kaloryczna alkoholu
zupełnie nie odzwierciedla stanu energetycznego pacjentów. Kalorie te nie są użyteczne
metabolicznie, ponieważ energia uzyskiwana z alkoholu nie jest wykorzystywana do wytwarzania
ATP. Alkohol tłumi ośrodek łaknienia, przez co chory nie ma apetytu.
U pacjentów leczonych ponadto z powodu AIDS, z cechami niedożywienia, konieczne jest szerokie
leczenie uzupełniające, wynikające nie tylko z niedożywienia z powodu niedostatecznej podaży
pokarmów, ale także z konieczności uwzględnienia uzupełniania tak w pożywieniu, jak w formie
leków doustnych suplementacji witamin, mikroelementów, stosowania stymulatorów łaknienia,
wreszcie żywienia niezależnego od pacjenta.
Niedobory niacyny, towarzyszące chorobie Crohna, wydają się wiązać ściśle z zaburzeniami
odżywienia, ale także z prezentowaniem objawów pelagry [1].
Niedobory tiaminy prowadzić mogą do encefalopatii Wernickego, charakteryzując się
oftalmoplegią, ataksją czy zaburzeniami świadomości [27].
U osób nie przyjmujących wyłącznie mięsa i ryb jako składnika właściwej diety jedynym zagrożeniem
jest niedobór Fe; ostatnio podkreśla się także możliwość występowania znaczących klinicznie
niedoborów wit. B|2.
Niedożywienie wiąże się także z występowaniem nowotworów. W stanie otyłości występują
nowotwory jelita grubego, sutka czy prostaty. U osób niedożywionych obserwuje się zagrożenie
głównie nowotworami przełyku, żołądka i wątroby. Wydaje się, że wiąże się to z takimi
zagadnieniami, jak niska podaż warzyw oraz potraw zbożowych pełnoziarnistych [5].
Niedobory witaminy B, a w szczególności kwasu foliowego są powiązane z patogenezą defektów
układu nerwowego płodu [3].
Niedobory kwasu foliowego obserwowane są w nabłonkowych komórkach okrężnicy w przypadku
raka jelita grubego, nie ma jednak dowodów, że dotyczy to uogólnionego niedoboru kwasu
foliowego. Co więcej, istnieją dane wykazujące, że uzupełnianie niedoborów kwasu foliowego w
przypadku rozwoju nowotworu jelita grubego nie doprowadza do zahamowania karcynogenezy. Jed-
nak uzupełnianie kwasu foliowego moduluje proces transformacji neoplazma-tycznej wtakich
tkankach, jak szyjka macicy, płuca, żołądek, przełyk [14, 22, 10].
Niedobór pirydoksyny tej witaminy prowadzi do upośledzenia odpowiedzi immunologicznej.
Niekiedy zaburzenia odżywiania, wynikające z niedoborów niektórych witamin, spowodowane są
mutacjami układów enzymatycznych. Zjawisko takie obserwuje się w przypadku krzywicy,
wynikającej z mutacji hydroksylazy, uniemożliwiającej praktycznie przyswajanie sprawnej
biologicznie witaminy B.
Znane jest ryzyko występowania niedoborów witaminy B12 również u osób stosujących w sposób
niekontrolowany dietę wegetariańską, ten niedobór występuje także u starszych osób.
Szczególną formą niedoborów substratów energetycznych jest niedożywienie spowodowane
niedoborem protein jako z
ródła energii (Protein-Energy Malnutrition - PEM). PEM dzieli się na
łagodne, umiarkowane i ciężkie. A
agodne charakteryzuje się przeważnie u dzieci zaburzeniami
wzrostu.
PEM można sklasyfikować również pod względem patofizjologii jako marazm, kwashiorkor i stan
mieszany, tzn. marazmo-kwasihiorkor. Marazm -pobór składników odżywczych w stosunku do
wymagań organizmu jest niewystarczający, w związku z tym ustrój korzysta z własnych zasobów, w
tym białek strukturalnych. Glikogen wątrobowy ulega wyczerpaniu w przeciągu kilku godzin; póz
niej
dochodzi do wyzwolenia reakcji glukoneogenezy w mięśniach szkieletowych. W tkance tłuszczowej
następuje aktywacja wolnych kwasów tłuszczowych. Zastępują one podstawowe z
ródło energetyczne
dla większości tkanek. W przedłużającym się stanie niedożywienia, wolne kwasy tłuszczowe na
skutek niezupełnego utlenienia ulegają przekształceniu do ciał ketonowych. Związki te mogą byt
wykorzystane przez mózg i inne tkanki jako alternatywne z
ródło energii.
W kwashiorkorze występuje zwiększona podaż węglowodanów, natomiast zmniejszona białka, co
prowadzi do obniżonej produkcji. Występuje wtedy hipoalbuminemia i zaburzenie produkcji P-
lipoprotein; mobilizacja tłuszczu i aminokwasów z mięśni jest zredukowana.
Warto podkreślić, że dzienna synteza protein wynosi ok. 300 g. Dzienny obowiązujący ubytek
wynosi ok. 30-90 g, z tego 80-90% jest używana ponownie. Dzienna wartość białka w diecie jest
ustanowiona średnio na ok. 0.8 g/kg m.c.
Chory w stanie marazmu prezentuje ubytek masy ciała, zanik tkanki podskórnej i mięśni.
Kwashirkor charakteryzuje się obrzękami, powiększeniem wątroby i apatią.
W postaci łagodnej i średniego stopnia nasilenia zmian obserwuje się niewielkie obniżenie poziomu
albumin i wydalania mocznika odpowiednio do zmniejszonej podaży białka. Zarówno w marazmie,
jak i kwashiorkorze widoczny jest wzrost wody w przestrzeni pozakomórkowej. Obniżenie stężenia K.
i Mg może wywołać anemię i kwasicę.
PIŚMIENNICTWO
37. Abu Ourshin R., Naschitz J.E., Zuckermann E., Nash E., Eldar S., Yeshurun D.: Crohn's disease
associated with pellagra and increascd exlration of 5-hydroxyindofacetic acid. Am. J. Med.Sci.
1997,313(2), 111-3.
38.Arthur J.R., Nicol F., Mitchel J.H., Beckett G.J.: Selenium and iodine deficiencies and sele-noprotein
function. Biomed. Environ. Sci., 1997, 10 (2-3), 129-35.
39.Asantwisut E.: Nutrition and development: other microntients' effect on growth and cogni-tion.
Southeast Asian J. Med. Public. Health.. 1997, 28 Suppl. 2, 78-82.
40.Baum M.K., Shor Posner G., Lai S., Zhang G.. Lai H., Flelchcr MA., Sauberlich H., Page J.B.:
High risk of HIV-relatedmortality is associated with selenium deficiency. J. Acąuir. Immune. Defic.
Syndr. Hum. Retrovirol, 1997, 15, 15 (5), 370-4.
41.Beguin Y., Grek V., Weber G., Sautois B., Paquot N., Pereira M., Scheen A., Lefebrve P., Fillet G.:
Acute functional iron deficiency in obese subjects during a very-low-energy all-protien diet. Am. J.
Clin. Nutr.. 1997, 66 (1), 75-9.
42.Beshgetoor D., Hambidge M.: Clinical conditions altcring copper metabolism in humans. Am. J.
Clin. Nutr., 1998, 67 (5 Suppl), 1017S-1021S.
43.Bistrian B.R.: Role of systemie inflamatory response syndrome in the development of pro-tein-
calorie malnutrition in ERSD. Am. J. Kidney. Dis., 1998, 32 (6 Suppl4), SI 13-7.
44.Booth S.L., Suttie J.W.: Dietary intake and adcquacy of vitamin K. J. Nutr., 1998, 128 (5), 785-8.
45.Demiroglu H., Dundar S.: Pernicious anaemia patients should be screened for iron deficiency during
follow up. N Z Med. 1, 1997,25, 110(1042), 147-8.
46.Doerr T.D., Marks S.C., Shamsa F.H., Mathog R.H., Prasad A.S.: Effects of zinc and nutri-tional
status on clinical outeomes in head and neck cancer. Nutrition., 1998, 14 (6), 489-95.
47.Christian P-, West K.P.Jr.: Interactions between zinc and vitamin A: an update. Am. J. Clin. Nutr.,
1998, 68 (2 Suppl), 485S-441S.
48.Clausen T., Dorup I.: Micronutient, mincrals and growth control. Bibl Nutr. Dieta., 1998, (54), 84-
92.
49.Folwaczny C: Zinc and diarrhea in infants. .!. Tracę. Elem. Med. Biul, 1997, 11 (2), 116-22.
50.Hill M.J.: Nutrition and human cancer. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1997, 29, 833, 68-78.
51. Huet F., Semama D., Maingueneau C, Charavel A., Nivelon J.L.: Vitamin A deficiency and nocturnal
vision in teenagers with cystic fibrosis. Eur. J. Pediatr., 1997, 156(12), 949-51.
52.Jacob R.A.: Vitamin C nutrilure and risk of atherosclerotic heart disease. Nutr. Rev., 1998,
56(ll),334-7.
53.Kardinaal A.F., Kok F.J., Kohlmeier L., Martin Moreno J.M., Ringstad j., Gomez Aracena J.,
Mazaev V.P., Thamm M., Martin B.C., Aro A., Kark J.D., Delgado Rodriquez M., Riem-ersma R.A.,
van 't'Veer P., Huttunen J.K.: Association between toenail selenium and risk of acute myocardial
infarction in Europcan men. The EURAMIC study. European Antioxidant Myocardial Infarction and
Breast Cancer. Am. J. Epidemiol., 1997, 15, 145 (4), 373-9.
54.Kitanaka S., Takeyama K., Murayama A., Sato T., Okumara K., Nogami M., Hasegawa Y., Niimi H.,
Yanagisawa Y., Tanaka T., Kato S.: Inactivating mutations in the 25-hydroxy-vitamin D3 1 alpha-
hydroxylase gene in patients with pseudovitamin D-dificiency rickets. N. Engl 1 Med, 1998, 5, 338
(10), 653-61.
55.Kotler D.P.: Nutitional management of patients with AIDS-rclated anorexia. Semin Gastro-intestDis.,
1998, 9 (4), 189-99.
56.Krieg M.A., Cornuz J., Jacquet A.F., Thiebaud D., Burkchardt P.; Influence of anthropomet-ric
parameters and biochemical markers of bonc metaboiism on quantitative ultrasound of bonę in the
institutionalizedelderly. Osteoporos. Int., 1998, 8 (2), 115-20.
57.Malave I., Vethencourt M,A., Pirela M., Cordero R.: Serum levels of thiroxine-binding prealbumin,
C-reactive protein and interleukin-6 in protein-energy undernourished children and normal controls
without or with associated clinical infections. J. Trop. Pediatr., 1998, 44 (5), 256-62.
58.Mason J.B., Levesque T.: Folatc: effects on carcinogcnesis and the potentiai for cancer
chemoprevention. OncologyHuntingt., 1996, 10(11), 1727-36, 1742-3.
59.Meenan J., 0'Hallinan E., Scott j., Weir D.G.: Epithelial celi folate depletion occurs in neoplastic
but not adjecent normal colon mucosa. Gastroenterology., 1997, 112 (4), 1163-8.
60.Milne D.B.: Copper intake and assessment of copper status. Am. J. Clin. Nutr., 1998, 67 (5 Suppl),
1041S-1045S.
61.Nath K.A., Grandę J., Croatt A., Haugen J., Kim Y., Rosenberg M.E.: Rcdox reguiation of renal
DNA synthesis, transforming growth factor-betal and collagen gene expression. Kdney Int., 1998,
53(2), 367-81.
62.Nilsson Ehle H.: Age related changes in cobalamin (vitamin 12) handling. Impiication of therapy.
Drugs Aging., 1998, 12 (4), 277-92.
63.Pegnan L., Berlot G., Pozzi Mucelli R.S.: Magnetic resonance imaging in a case of Wemi-
cke'sencephalopathy. Eur. Radioi, 1998, 8 (6), 977-80.
64.Persson L.A., Lundstrom M., Lonnerdal B., Hernell O.: Are weaning foodscausing impaired iron and
zinc status in 1-year-old Swedish infants? A cohort study. Acta. Paediatr., 1998, 87 (6), 618-22.
65.PietrzikF.K., Thorand B.: Folate economy in pregnancy. Nutrition., 1997, 13 (11-12), 975-7.
66.Pigheti G.M., Eskew M.L., Reddy CC, Sordillo L.M.: Selenium and vitamin E deficiency impair
transterring receptor internalization but not IL-2, 1L-2 receptor or transferring receptor expression ./.
Leuko. Biol., 1998,63 (1), 131-7.
67.Ploysnagam A., Falciglia G.A., Brehm B.J.: Effect of marginal zinc deficiency on human growth
and development J. Trop. Pediatr., 1997, 43 (4), 192-8.
68.Sazawal S., Black R.E., Jalla S., Mazumdar S., Sinha A., Bhan M.K.: Zinc suplementaion reducesthe
incidence of acute lower respiratory infections in infants and preschool children: a double-blind,
controlled trial. Pediatrics., 1998, 102 (1 Pt 1), 1-5.
69.Stone J., Doube A., Dudson D., Wallace J.: Inadequate calcium, folie acid, vitamin E, zinc and
selenium intake in rheumatoid arthritis patients: rcsults of a dietary survey. Semin. Ar-thritis. Rheum.,
1997, 27 (3), 180-5.
70.Thumham D.I.: Micronutrients and immune function: some recent developments. J. Cłin.
Pathoi.,\991, 50(11), 887-91.
71.Todd C.H., Dunn J.T.: Intermitteni ora! administration of potassium iodide solution for the correction
of iodine deficiency. Am. J. Clin. Nutr., 1998, 67 (6), 1279-83.
72.Trakatellis A., Dimitriadou A., Trakatelli M.: Pyridoxine deficiency: new approaches im-
mumosuppresion and chemotherapy. Postgrad. Med. J., 1997, 73 (864), 617-22.
73.Vignolini F.. Nobili F., Mengheri B.: Involvment of interleukin-lbeta in zinc deficiency-induced
intestinal demage and beneficial effect of cyclosporine A. Life Set, 1998, 62 (2), 131-41.
74.Viteri F.E.: A new concept in the control of iron deticiency: community-based preventive
supplementation ofat-risk groups by the weekly intake of iron supplements. Biomed Environ Set,
1998, 11 (I), 46-60.
75.Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease
Control and Preventation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep., 1998, 3,47 (RR-3), 1-29.