Zaburzenia krążenia mózgowego

choroby naczyń
Zaburzenia krążenia mózgowego
Disturbances in cerebral circulation
Marcin Warot
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Zaburzenia krążenia mózgowego, a zwłaszcza udar niedokrwienny mózgu, stanowią istotny problem
kliniczny i społeczny. Są one spowodowane przez wiele czynników, z których najczęstszymi są miażdżyca
tętnic i nadciSnienie tętnicze. Zmiany miażdżycowe są zlokalizowane w wielu miejscach, zwykle
w miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej i początkowym odcinku tętnicy podobojczykowej.
Rozpoznanie tych patologii jest możliwe przy udziale różnych badań, z których badanie dopplerowskie
wydaje się optymalne.
NiedrożnoSć naczyń doprowadzających krew do mózgu, zlokalizowana w odcinku zewnątrzczaszkowym,
może być skutecznie leczona chirurgicznie. W zapobieganiu pierwszemu i kolejnym incydentom
niedokrwiennym mózgu podstawową rolę odgrywa profilaktyka pierwotna i wtórna.
Słowa kluczowe: krążenie mózgowe, udar niedokrwienny mózgu, profilaktyka.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Disturbances in cerebral circulation, mostly cerebral ischemic stroke are significant clinical and social
problems. They are caused by many factors, the most frequent are arteriosclerosis and arterial
hypertension. Atherosclerotic lesions are situated in many places, usually on the division of the carotid
artery and in a proximal part of the subclavian artery. The diagnosis of these pathologies is possible in
many ways, the Doppler ultrasonography seems to be optimal.
Occlusion of the extracranial arteries can be effectively treated surgically. Primary and secondary
prophylaxis play the major role in prevention of the recurrence of brain ischemic event.
Key words: cerebral circulation, ischemic stroke, prophylaxis.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Wstęp Anatomia
Zaburzenia krążenia mózgowego to heterogen- Mózg jest unaczyniony przez parzyste tętnice
na grupa schorzeń, których wspólną cechą jest szyjne i kręgowe, które biegną w obrębie szyi i pod-
upoSledzenie przepływu krwi w naczyniach do- stawy czaszki, a następnie wchodzą do jamy czaszki.
prowadzających krew do mózgu. Leczeniem tych Prawa tętnica szyjna wspólna powstaje w miejscu po-
schorzeń zajmują się lekarze wielu specjalnoSci: działu pnia ramienno-głowowego na tętnicę szyjną
neurolodzy, chirurdzy naczyniowi, neurochirur- wspólną prawą i tętnicę podobojczykową prawą, le-
dzy, rehabilitanci, specjaliSci chorób wewnętrz- wa odchodzi bezpoSrednio od aorty. Tętnica szyjna
nych i inni. Celem niniejszego artykułu jest wspólna dzieli się następnie na tętnicę szyjną we-
przedstawienie roli, jaką ma do spełnienia chirurg wnętrzną i zewnętrzną zwykle na wysokoSci gór-
naczyniowy w profilaktyce pierwotnej i wtórnej nego brzegu chrząstki tarczowatej (poziom C3/C4
udaru mózgu oraz zapobieganiu i leczeniu innych kręgosłupa). Tętnica szyjna wewnętrzna nie oddaje
schorzeń zaburzających przepływ mózgowy. Z po- żadnych gałęzi w obrębie szyi i przez jednoimienny
wyższych względów ograniczono się do omówie- kanał wchodzi do jamy czaszki. W czaszce oddaje
nia tylko niektórych aspektów, zwracając szcze- tętnicę oczną, tętnicę łączącą mózgu tylną, naczy-
gólną uwagę na wczesne rozpoznawanie zaburzeń niówkową, a następnie dzieli się na swoje gałęzie koń-
krążenia mózgowego, które kwalifikują się do le- cowe: tętnicę mózgu przednią i tętnicę Srodkową mó-
czenia operacyjnego w oddziałach chirurgii na- zgu. Tętnica szyjna wewnętrzna wraz z gałęziami za-
czyniowej. opatruje więc nerwy wzrokowe, siatkówkę i przednią
przewodnik lekarza 41
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
częSć półkul, obejmującą płat czołowy, ciemieniowy rego czynnoSć neuronów jest zaburzona, ale poten-
oraz przednią częSć płata skroniowego. cjalnie możliwa do przywrócenia. Zawał jest zjawi-
Tętnica kręgowa odchodzi obustronnie od tętnicy skiem nieodwracalnym, gdyż wiąże się z martwicą
podobojczykowej, przebiega w otworach wyrostków neuronów, dlatego też leczenie udaru mózgu jest na-
poprzecznych kręgów szyjnych kręgosłupa, następnie stawione na ograniczanie obszaru penumbry. W wy-
przez otwór wielki wchodzi do tylnego dołu jamy padku przedłużającego się niedokrwienia martwicą
czaszki i tam łączy się z przeciwległą tętnicą kręgową, może być także objęty ten obszar. Naturalnym prze-
tworząc tętnicę podstawną. Obustronnie tętnice krę- biegiem choroby jest następnie rozmiękanie tkanki
gowe swoimi gałęziami zaopatrują rdzeń kręgowy mózgowej objętej martwicą, proliferacja astrocytów
i móżdżek. Tętnica podstawna przebiega na po- i powstanie blizny glejowej.
wierzchni brzusznej mostu i swoimi gałęziami zaopa-
truje móżdżek, pień mózgu, błędnik i następnie dzie- Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
li się na gałęzie końcowe: tętnice tylne mózgu, które
i udar mózgu
za poSrednictwem tętnicy łączącej tylnej zespalają się
Udar mózgu stanowi w społeczeństwach rozwinię-
z gałęziami tętnicy szyjnej wewnętrznej. Tworzą w ten
tych trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu
sposób na podstawie mózgowia koło tętnicze mózgu
krążenia i nowotworach i jest jednoczeSnie najczęstszą
(koło Willisa). Zarówno tętnica szyjna wewnętrzna, jak
przyczyną inwalidztwa. W Polsce zapadalnoSć na udar
i tętnica kręgowa są dostępne w odcinku zewnątrz-
mózgu wynosi 170 190/100 tys. mieszkańców,
czaszkowym dla interwencji chirurga naczyniowego.
a SmiertelnoSć wczesna (tj. do 28. dnia od wystąpienia
udaru) wynosi ok. 40%. Znaczna częSć chorych, któ-
Powstanie zwężenia i niedrożności naczyń
rzy przeżyli (ok. 70%), jest niepełnosprawna, a 20%
szyjnych i mózgowych
z nich jest całkowicie zależnych od innych osób.
Udar mózgu jest więc nie tylko przyczyną Smierci
Najczęstszą przyczyną niedrożnoSci tętnic móz-
lub inwalidztwa, ale powoduje również bardzo duże
gowych jest miażdżyca. Rozwija się ona przede
koszty dla społeczeństwa, wyrażone nakładami na opie-
wszystkim w miejscach podziału tętnic, w których la-
kę nad chorymi oraz ich utraconą produktywnoScią.
minarny przepływ krwi ulega zaburzeniu, zmieniając
się w turbulentny. Proces ten dodatkowo jest potęgo-
Według Rwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO)
W
e
d
ł
u
g
R
w
i
a
t
o
w
e
j
O
r
g
a
n
i
z
a
c
j
i
Z
d
r
o
w
i
a
(
W
H
O
)
wany niekorzystnym wpływem nadciSnienia tętnicze-
a
k
t
e
r
y
z
u
j
ą
c
y
s
i
ę
udar mózgu to zespół kliniczny, charakteryzujący się
u
d
a
r
m
ó
z
g
u
t
o
z
e
s
p
ó
ł
k
l
i
n
i
c
z
n
y
,
c
h
a
r
go. Początkowym etapem powstawania blaszki miaż-
nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego za-
n
a
g
ł
y
m
w
y
s
t
ą
p
i
e
n
i
e
m
o
g
n
i
s
k
o
w
e
g
o
l
u
b
u
o
g
ó
l
n
i
o
n
e
g
o
z
a
-
dżycowej jest degeneracja Sródbłonka naczyniowego.
burzenia czynnoSci mózgu, którego objawy utrzymują się
b
u
r
z
e
n
i
a
c
z
y
n
n
o
S
c
i
m
ó
z
g
u
,
k
t
ó
r
e
g
o
o
b
j
a
w
y
u
t
r
z
y
m
u
j
ą
s
i
ę
Następnie dochodzi do przerostu błony wewnętrznej,
dłużej niż 24 godz. lub prowadzą wczeSniej do Smierci
d
ł
u
ż
e
j
n
i
ż
2
4
g
o
d
z
.
l
u
b
p
r
o
w
a
d
z
ą
w
c
z
e
S
n
i
e
j
d
o
S
m
i
e
r
c
i
co sprawia, że tkanki położone pod nią są narażone
i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa [1].
i
n
i
e
m
a
j
ą
p
r
z
y
c
z
y
n
y
i
n
n
e
j
n
i
ż
n
a
c
z
y
n
i
o
w
a
[
1
]
.
na uszkodzenie i odkładanie wielu rodzajów komó-
rek, głównie monocytów, trombocytów i fibroblastów.
Znaczna częSć udarów (ok. 70 80%) ma charak-
Osiadłe w Scianie naczynia makrofagi poprzez wy-
ter niedokrwienny, pozostałe 20 30% stanowią
dzielane przez siebie mediatory stanu zapalnego stają
krwotoki Sródczaszkowe. W oparciu o przyczynę le-
się miejscem reakcji zapalnej i odpowiedzi immunolo-
żącą u podłoża patologii można dalej podzielić udar
gicznej. Dodatkowo mają one zdolnoSć kumulacji
niedokrwienny mózgu na miażdżycowy, zatorowy,
utlenionych lipoprotein LDL (ox-LDL). StabilnoSć
lakunarny i kryptogenny [2].
blaszki miażdżycowej koreluje z iloScią kolagenu ty-
W zależnoSci od lokalizacji, krwotoki Sródczasz-
pu I, który zmniejsza jej zdolnoSć do pękania. Na-
kowe dzieli się na: nad- i podtwardówkowe, Sród-
stępstwem pękania jest powstanie na jej podłożu
mózgowe, podpajęczynówkowe i wewnątrzkomoro-
zmian o charakterze skrzepliny przySciennej, która sa-
we. Krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle
ma może zamykać Swiatło naczynia lub być przyczy-
charakter pourazowy. Krwotoki podpajęczynówko-
ną zatorów, zamykających naczynia na obwodzie.
we są w 60 80% spowodowane przez wadę naczy-
Rzadsze przyczyny niedrożnoSci obejmują: roz- niową (tętniaka, naczyniaka). Ich rozpoznawaniem
warstwienia Sciany tętnicy, zapalenia okołonaczynio- i leczeniem zajmują się obecnie neurochirurdzy i ra-
we, degenerację włóknisto-szklistą itp. diolodzy interwencyjni. Krwotoki Sródmózgowe są
W następstwie zamknięcia Swiatła naczynia do- zwykle spowodowane nadciSnieniem tętniczym lub
chodzi do zawału mózgu, co klinicznie manifestuje urazem i w zależnoSci od nasilenia są leczone
na oddziałach neurologii lub neurochirurgii. Ma-
się wystąpieniem zespołu objawów neurologicznych.
Zawał mózgu jest często otoczony przez obszar nie- sywne krwawienie Sródmózgowe lub podpajęczy-
dokrwiennej penumbry, czyli obszar, w obrębie któ- nówkowe może przebić się do układu komorowego.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
42 przewodnik lekarza
choroby naczyń
nadciSnienia lub cukrzycy, co może przebiegać
Udar miażdżycowy
pod postacią mikroangiopatii.
Blaszka miażdżycowa, odkładająca się w Swietle
naczynia prowadzi do jego stopniowego zwężenia,
Udar kryptogenny (o nieustalonej etiologii)
co w konsekwencji może powodować zamknięcie
Pomimo rozwoju metod diagnostycznych przy-
Swiatła przez skrzeplinę przyScienną. NajczęSciej
czyna częSci udarów pozostaje niewyjaSniona.
blaszki miażdżycowe rozwijają się w miejscach po-
CzęSć autorów zalicza tu przyczyny hematologicz-
działu tętnicy szyjnej wspólnej na wewnętrzną i ze-
ne (trombofilię, choroby rozrostowe, hemoglobino-
wnętrzną, miejscu odejScia tętnicy kręgowej od pod-
patie), miażdżycę łuku aorty czy zatory paradoksalne.
obojczykowej oraz początkowym odcinku tętnicy
mózgu Srodkowej i przedniej.
Czynniki ryzyka i profilaktyka
Choroby pozaczaszkowych tętnic mózgowych są
odpowiedzialne za ok. 20% udarów niedokrwien- Zadaniem profilaktyki pierwotnej udaru mózgu
nych i właSnie one wchodzą przede wszystkim w za- jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszego epi-
kres zainteresowania chirurga naczyniowego. zodu niedokrwiennego poprzez redukcję czynników
ryzyka, których występowanie zwiększa ryzyko po-
Udar zatorowy
wstania udaru mózgu. Modyfikowalne i niemody-
fikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu w ramach
Udar spowodowany przez materiał przemiesz-
profilaktyki pierwotnej przedstawiono w tab. 1.
czający się z prądem krwi i zamykający Swiatło na-
Profilaktyka wtórna to podobne postępowanie
czynia mózgowego jest często spowodowany choro-
po przebytym TIA lub udarze mózgu.
bami serca. Zwykle są to fragmenty skrzeplin przy-
Sciennych z lewej komory po zawale lub w przebiegu
Zwężenie tętnic szyjnych
migotania przedsionków, wad zastawkowych i kar-
diomiopatii. Materiał zatorowy może pochodzić Najwięcej wiedzy o przydatnoSci leczenia operacyj-
również z tętnic zewnątrzczaszkowych (zwykle szyj- nego chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy
nych) dotkniętych zwężeniem lub owrzodzeniem szyjnej wewnętrznej wniosło badanie ACST (Asympto-
blaszki miażdżycowej (blaszka niestabilna). Do rzad- matic Carotid Surgery Trial) z 2004 r. Wykazało ono,
szych przyczyn zalicza się zatory tłuszczowe po zła- że ryzyko udaru mózgu chorych operowanych wyno-
maniach koSci, fragmenty nowotworu, zatory po- si Srednio 1% rocznie, a leczonych zachowawczo 2%.
wietrzne czy zatory bakteryjne. KorzySci z leczenia występowały u obu płci po 75. ro-
ku życia. Warunkiem powodzenia było niskie ryzyko
Udar lakunarny
powikłań okołooperacyjnych, wynoszące ok. 3% [6].
Udary lakunarne powstają w następstwie upoSle-
Objawy zwężenia tętnic szyjnych i udaru mózgu
dzenia krążenia w małych tętniczkach w torebce we-
wnętrznej, jądrach podstawy, wzgórzu i pniu mózgu NajczęSciej pierwszym objawem zwężenia tętnic
oraz tętniczkach przeszywających kory mózgu. Są szyjnych są zaburzenia krążenia mózgowego, mani-
one zwykle niewielkie, a ich etiologia nie jest do koń- festujące się wystąpieniem deficytu neurologiczne-
ca poznana. Jedną z hipotez jest uszkodzenie naczyń go. Czas trwania i ustępowania objawów ognisko-
o przekroju 200 400 �m wskutek długotrwałego wych jest podstawą klasyfikacji chorych, u których
Tab. 1. Zestawienie modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka udaru mózgu w ramach profilaktyki pierwotnej [5]
T
a
b
.
1
.
Czynniki niemodyfikowalne Czynniki modyfikowalne
" wiek (2-krotny wzrost ryzyka co 10 lat po 55. roku życia) palenie tytoniu (1,5 2-krotny wzrost ryzyka)
"
" płeć (wzrost ryzyka u mężczyzn o ok. 30%)
" nadciśnienie tętnicze (ryzyko 3,0 5,0-krotnie większe)
" rasa (2,4-krotny wzrost ryzyka u rasy czarnej)
" nadużywanie alkoholu (ryzyko 1,0 3,0-krotnie większe)
" uwarunkowanie genetyczne (2-krotny wzrost ryzyka
" brak aktywności fizycznej (ryzyko większe 2,7-krotnie)
" migotanie przedsionków (ryzyko 5,0 18,0-krotnie większe)
u krewnych pierwszego stopnia)
" cukrzyca (ryzyko 1,5 3,0-krotnie większe)
" zaburzenia gospodarki lipidowej (ryzyko 1,0 2,0-krotnie
większe)
" zwężenie tętnicy szyjnej (omówienie w tekście)
" hiperhomocysteinemia
" preparaty z wysoką zawartością estrogenów
przewodnik lekarza 43
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Tab. 2. Klasyfikacja udaru niedokrwiennego mózgu na podstawie czasu trwania objawów, przy współistniejącym zwężeniu tętnicy szyjnej
T
a
b
.
2
.
[4]. Ma ona zastosowanie w szpitalu i klinice, w których pracuje autor
1) bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej istotne hemodynamicznie,
bez objawów podmiotowych i przedmiotowych
2) przemijający napad niedokrwienny (TIA ) objawy neurologiczne ustępują w ciągu 24 godz. od wystąpienia
obecna definicja określa TIA jako krótki epizod dysfunkcji
neurologicznych, spowodowany przez ogniskowe lub siatkówkowe
niedokrwienie wraz z typowymi objawami klinicznymi trwający krócej
niż godzinę, przy braku zawału mózgu w tomografii komputerowej [3]
3) odwracalny niedokrwienny deficyt objawy neurologiczne utrzymują się dłużej niż 24 godz., ale ustępują
neurologiczny (RIND), częściowo o lub znacznie się cofają w ciągu 3 tyg.
odwracalny deficyt neurologiczny (PRIND)
4) udar postępujący (stroke in evolution) objawy neurologiczne ulegają pogorszeniu po przyjęciu chorego do
szpitala
5) udar dokonany objawy neurologiczne utrzymują się dłużej niż 3 tyg.
podejrzewamy udar mózgu współistniejący ze zwę- Mechanizm odpowiedzialny za te zjawiska ma
żeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej (tab. 2.). najczęSciej charakter zatorowy. Fragmenty skrzeplin
Nie zaobserwowano związku między nasileniem i blaszki miażdżycowej odrywają się od blaszki (nie-
zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych a zaawan- stabilnej), zlokalizowanej najczęSciej w okolicy po-
sowaniem objawów, co ma związek ze zmienną osob- działu tętnicy szyjnej wspólnej i z prądem krwi prze-
niczo wydolnoScią krążenia obocznego. Zwężenie tęt- pływają do mózgu, gdzie zamykają Swiatło gałęzi tęt-
nicy szyjnej wewnętrznej może powodować zaburzenia
nic wewnątrzczaszkowych. Powtarzające się
motoryki pod postacią niedowładów, zaburzenia czu-
incydenty zatorowe mogą z czasem doprowadzić
cia, zaburzeń afatycznych oraz zaburzeń wzroku.
do zmian nieodwracalnych, tak jak ma to miejsce
Rzadziej występują bóle i zawroty głowy, zabu-
w przypadku narządu wzroku (zaniki pola widze-
rzenia równowagi, zaburzenia SwiadomoSci i przy-
nia, degeneracja nerwu wzrokowego).
tomnoSci oraz zaburzenia pamięci.
Diagnostyka zwężenia tętnic szyjnych
i udaru mózgu
Nagłe wystąpienie zaburzeń neurologicznych,
zwłaszcza u chorych z czynnikami ryzyka (tab. 1.)
zawsze musi nasuwać podejrzenie udaru mózgu.
Badaniem klinicznym stwierdza się różnego ro-
dzaju deficyty neurologiczne. W wypadku za-
mknięcia tętnicy Srodkowej mózgu jest to najczę-
Sciej przeciwstronny niedowład lub porażenie, za-
burzenia czucia, jednoimienne niedowidzenie
połowicze i zaburzenia spojrzenia w przeciwną
stronę. W wypadku niedokrwienia półkuli domi-
nującej mogą występować afazja i apraksja. Za-
mknięcie tętnicy ocznej powoduje jednooczną Sle-
potę. Osłuchując tętnice szyjne można stwierdzić
szmer naczyniowy, co może być wykładnikiem
zwężenia tętnicy, ale nie wskazuje na zwężenie ja-
ko przyczynę udaru. Szmer może nie być w ogóle
słyszalny, jeSli zwężenie przekracza 80 90%, lub
być pochodzenia sercowego.
Pierwszym badaniem wykonywanym w celu
Ryc. 1. W lewej półkuli mózgu rozległy hipotensyjny obszar o cha-
R
y
c
.
1
.
rakterze niedokrwiennym, z ogniskami na zróżnicowanym etapie
stwierdzenia przyczyny udaru jest tomografia kom-
ewolucji, z uciskiem na róg czołowy komory bocznej. W prawym pła-
puterowa (TK) głowy. Jej wynik decyduje o charak-
cie czołowym, ciemieniowym oraz skroniowym hipotensyjne ognisko
niedokrwienne, obejmujące częSciowo jądro soczewkowate prawe terze choroby (udar krwotoczny lub niedokrwienny)
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
44 przewodnik lekarza
choroby naczyń
i implikuje dalsze postępowanie, które znacznie róż-
ni się w zależnoSci od przyczyny powodującej udar.
Przykład udaru niedokrwiennego w badaniu TK
pokazuje ryc. 1.
W celu potwierdzenia zwężenia tętnic szyjnych
można wykonać:
" badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej lub im-
pulsowej,
" badanie ultrasonografczne z podwójnym obrazo-
waniem,
" angiografię rezonansu magnetycznego (angio-
-NMR),
Ryc. 2. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej o 80% w badaniu dop-
R
y
c
.
2
.
" spiralną tomografię komputerową,
plerowskim kodowanym kolorem (dzięki uprzejmoSci dr. P. Samo-
" klasyczną angiografię dotętniczą.
lewskiego)
Ryciny 2. 5. przedstawiają przykłady niedrożno-
Sci tętnic szyjnych w badaniach nieinwazyjnych.
Leczenie udaru mózgu
Przez długi czas uważano, że chorym z udarem
mózgu niewiele można pomóc. Pacjenci ci leczeni
byli często na oddziałach internistycznych, pozba-
wieni specjalistycznej opieki neurologicznej. Obec-
nie, dzięki wielu badaniom epidemiologicznym, wy-
kazującym spadek SmiertelnoSci u chorych leczo-
nych specjalistycznie, zdecydowanie zmieniło się
mySlenie o chorym z udarem mózgu.
Zalecenia postępowania w udarze mózgu obowią-
zujące obecnie, na których powinno być oparte le-
Ryc. 3. Pomiar Srednicy tętnicy szyjnej wspólnej w przekroju po-
R
y
c
.
3
.
czenie udaru mózgu, zostały ustanowione przez ze- przecznym (dzięki uprzejmoSci dr. P. Samolewskiego)
spół ekspertów wchodzących w skład European Stro-
ke Initiative (EUSI) w 2002 r. [7].
Podstawą postępowania z chorym z udarem mózgu
jest uSwiadomienie, że udar mózgu jest stanem na-
głym, bezpoSrednio zagrażającym życiu. Dlatego ja-
kiekolwiek nagle pojawiające się objawy sugerujące wy-
stąpienie zaburzenia w krążeniu mózgowym powinny
być wskazaniem do wezwania pogotowia ratunkowe-
go i przewiezienia chorego do najbliższej jednostki,
wyposażonej w specjalistyczny oddział zajmujący się
leczeniem udarów mózgu. Metaanaliza przeprowa-
dzona przez Stroke Unit Trialists Collaboration wykaza-
ła, że przy porównaniu chorych z udarem leczonych
na oddziałach internistycznych i oddziałach udarowych
SmiertelnoSć wSród tych drugich była mniejsza o 18%,
częstoSć zgonów lub zależnoSci od osób trzecich
Ryc. 4. Wielowarstwowa tomografia komputerowa. Lewa tętnica
R
y
c
.
4
.
o 29%, a częstoSć zgonów lub koniecznoSć dalszej
szyjna wspólna o wąskiej Srednicy przepływu. Tuż poniżej podziału,
opieki w placówkach opiekuńczych o 25% [8]. na odcinku ok. 4 cm brak widocznego przepływu Srodka kontrasto-
wego wskutek zamknięcia Swiatła przez okrężną blaszką miażdżyco-
wą. Strzałką zaznaczono zwapnienia w Swietle tętnicy. Prawa tętnica
Po dotarciu chorego do szpitala w pierwszej ko-
szyjna wspólna o prawidłowym Swietle przepływu. Odcinkowe zwę-
żenie tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej prawej
lejnoSci ocenia się jego stan ogólny (ocena Swiado-
przewodnik lekarza 45
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Leczenie ogólne chorego z udarem mózgu obej-
muje monitorowanie stanu ogólnego i neurologicz-
nego i ma za zadanie normalizację funkcji życiowych.
1. Monitorowanie utlenowania krwi w przypad-
ku spadku saturacji podanie tlenu 2 4 l/min
przez cewniki donosowe.
2. Rozpoznanie i opanowanie zaburzeń rytmu ser-
ca, wykrycie Swieżego niedokrwienia mięSnia ser-
cowego (możliwa koniecznoSć oznaczenia mar-
kerów zawału serca), utrzymywanie stałej objęto-
Sci wewnątrznaczyniowej (oSrodkowe ciSnienie
żylne 8 10 cm H2O).
3. Utrzymywanie pożądanego ciSnienia tętniczego
unikanie zbyt niskiego ciSnienia. Leczenie hipo-
tensyjne należy zacząć dopiero, gdy ciSnienie skur-
czowe w kolejnych pomiarach wynosi >220 mmHg
i/lub ciSnienie rozkurczowe 120 140 mmHg.
4. Utrzymywanie wartoSci glikemii poniżej
10 mmol/l. W wypadku hipoglikemii należy po-
dać wlew dożylny 10 20% glukozy.
5. W wypadku temperatury >37,5oC wskazane jest
podanie leków przeciwgorączkowych (np. parace-
tamol). Wykazano bowiem, że gorączka pogarsza
stan neurologiczny chorego w udarze [10, 11].
6. Monitorowane gospodarki wodno-elektrolitowej
Ryc. 5. W badaniu angio-NMR widoczny jedynie początkowy odci-
R
y
c
.
5
.
i ewentualna korekcja stężenia elektrolitów.
nek tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Całkowity brak przepływu w dal-
szym odcinku oraz w tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej lewej
Leczenie swoiste udaru
Najprostszym i najczęSciej stosowanym swoistym
moSci, oddychania, wartoSci ciSnienia tętniczego,
częstoSci rytmu serca) i stan neurologiczny. Równo- sposobem leczenia udaru niedokrwiennego mózgu
czeSnie należy pobrać krew na podstawowe badania: jest podanie kwasu acetylosalicylowego (ASA)
morfologię, układ krzepnięcia, podstawowe bada- w dawce 100 300 mg/dobę w ciągu 48 godz.
nia biochemiczne i zapewnić dostęp dożylny. Ko- od wystąpienia objawów. Lek można podać nawet
nieczne jest także wykonanie EKG; ponieważ zda- bez wykonania TK głowy. Efekt takiego leczenia jest
rza się, że udar mózgu występuje równoczeSnie z za- istotny statystycznie, choć niestety, niewielki [12].
wałem serca, może być on przyczyną zaburzeń Najbardziej skuteczne jest obecnie leczenie trom-
rytmu serca lub zaburzenia rytmu serca są przyczy- bolityczne, za pomocą podawanego dożylnie rekom-
ną powstałego udaru mózgu [7]. binowanego tkankowego aktywatora plazminogenu
Podstawą leczenia chorych w wyspecjalizowanej (rt-Pa). Leczenie to jest obwarowane jednak wielo-
jednostce jest zróżnicowanie, czy mamy do czynienia ma warunkami, z których najważniejszy jest począ-
z udarem krwotocznym czy niedokrwiennym. Dla- tek podawania leku w ciągu 3 godz. od wystąpienia
tego już w izbie przyjęć powinno się wykonać w jak objawów [13]. Dokładne kryteria włączenia i wyłą-
najkrótszym czasie badanie tomografii komputero- czenia z leczenia trombolitycznego wychodzą poza
wej (TK) głowy. Obecnie nie ma danych, pokazu- ramy niniejszego artykułu. Głównym powikłaniem
jących wyższoSć badania rezonansu magnetycznego leczenia trombolitycznego jest ukrwotocznienie ogni-
(NMR) głowy nad badaniem TK u pacjentów ze ska niedokrwiennego [9]. Polska należy do europej-
Swieżym udarem mózgu [9]. skiego programu Safe Implementation of Thrombolysis
In Stroke Monitoring Study (SITS-MOST), koor-
Leczenie Swieżego udaru mózgu obejmuje tzw.
dynowanego przez Uniwersytet Karoliński w Sztok-
leczenie ogólne, leczenie swoiste i leczenie powikłań.
holmie, w ramach którego rejestrowane są wszystkie
Poniżej przedstawione zostaną jedynie najważniej- przypadki leczenia udaru niedokrwiennego mózgu
sze zagadnienia, dokładne wytyczne zawarte są
za pomocą rt-PA. Ponieważ istnieją dane Swiadczą-
w podanym piSmiennictwie.
ce, że podanie rt-PA w czasie dłuższym niż 3 godz.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
46 przewodnik lekarza
choroby naczyń
od wystąpienia objawów udaru przynosi korzySci cho- którzy przebyli TIA lub udar. Docelowa wartoSć ci-
rym [14], a z drugiej strony właSnie limit czasu jest Snienia tętniczego powinna być indywidualizowana,
głównym czynnikiem, z powodu którego tromboliza przy czym obniżenie RR już o <"10/5 mmHg przy-
wykonywana jest tak rzadko (w Polsce tylko 0,7% nosi korzySć. Pożądana wartoSć RR to <120/80
chorych), prowadzone są badania, w których czas po- mmHg. W pierwszej kolejnoSci zaleca się modyfika-
dania rt-Pa wydłuża się do 6 godz. od wystąpienia in- cję stylu życia jako postępowanie niefarmakologiczne.
cydentu niedokrwiennego (m.in. badanie Internatio- 2. Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzy-
2
.
C
u
k
r
z
y
c
a
nal Stroke Trial-3 IST-3) [13]. ka wystąpienia udaru mózgu. Spadek ryzyka wystą-
Pozostałe aspekty swoistego leczenia farmakolo- pienia powtórnego incydentu niedokrwiennego mó-
gicznego udaru niedokrwiennego mózgu znajdują zgu koreluje z właSciwym poziomem glikemii, lipi-
się w podanym piSmiennictwie.
dów oraz regulacją ciSnienia tętniczego. Zwykle
Pomimo że leczenie ostrej fazy udaru niedokrwien- do osiągnięcia tego ostatniego konieczne jest zastoso-
nego mózgu jest domeną neurologów, prowadzone są
wanie więcej niż 1 leku przeciwnadciSnieniowego.
badania, w których wykorzystywane jest leczenie chi- Najlepsze działanie wywierają ACE-inhibitory i blo-
rurgiczne i wewnątrznaczyniowe, np. Gay i wsp. wy- kery receptora AT II.
konali endarterektomię tętnicy szyjnej wewnętrznej
Zalecany poziom hemoglobiny glikowanej
u 21 chorych z objawami ostrego niedokrwienia mó- (HbA1c) <7% [20].
zgu, uzyskując pozytywny efekt [15]. Podobne rezul- 3. Lipidy hipercholesterolemia i hipertriglicery-
3
.
L
i
p
i
d
y
taty uzyskał Huber i wsp. u 62 z 67 chorych, których
demia to 2 niezależne czynniki ryzyka powtórnego
poddał zabiegowi udrożnienia zamkniętej tętnicy szyj- TIA i udaru mózgu. Chorym z przebytymi incyden-
nej [16]. Taki sposób leczenia ciągle jest w fazie ba- tami niedokrwiennymi mózgu i jednoczeSnie pod-
dań klinicznych i obecnie nie jest zalecany poza nimi.
wyższonym poziomem lipidów w osoczu zaleca się
Trzecim elementem leczenia udaru mózgu jest za-
modyfikację stylu życia, przestrzeganie diety nisko-
pobieganie powikłaniom, takim jak zachłystowe zapa-
cholesterolowej oraz przyjmowanie statyn, tak aby
lenie płuc, zakażenie układu moczowego, zatorowoSć
poziom cholesterolu LDL w surowicy nie przekra-
i zakrzepica żył głębokich, odleżyny, drgawki, zwięk-
czał 100 mg/dl oraz 70 mg/dl u chorych wysokiego
szone ciSnienie Sródczaszkowe i obrzęk mózgu [13].
ryzyka. Również chorzy z prawidłowym poziomem
Rozważając aspekty leczenia udaru, nie można za-
cholesterolu, ale z incydentem udarowym w przeszło-
pomnieć o rehabilitacji, która często ma zasadnicze
Sci są kandydatami do leczenia statynami. U chorych
znaczenie w powrocie chorego do jak najlepszego sta-
z niskim poziomem frakcji HDL-cholesterolu moż-
nu neurologicznego. Powinna być ona wdrażana jak
na zastosować niacynę lub gemfibrozyl [20].
najszybciej i stanowić nieodłączną częSć postępowa-
4. Palenie tytoniu palenie tytoniu, również bier-
4
.
P
a
l
e
n
i
e
t
y
t
o
n
i
u
nia z chorym przebywającym w oddziale udarowym.
ne, jest silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka po-
Kontynuację rehabilitacji powinno się prowadzić
wtórnego udaru mózgu lub TIA. Ryzyko to maleje
na oddziałach rehabilitacji poudarowej, na które trafia
dopiero po 5 latach od rzucenia nałogu. Z tego po-
chory w 1 2 tyg. od wystąpienia objawów i przeby-
wodu zaleca się namawianie chorych do natychmia-
wa na nich kilka tygodni lub miesięcy [13].
stowego zaprzestania palenia tytoniu, mając na uwa-
dze jego niekorzystny wpływ nie tylko na nawroto-
Profilaktyka wtórna
woSć udarów, ale także na cały układ naczyniowy.
1. NadciSnienie tętnicze obniżenie ciSnienia tęt- Wykazano dużą skutecznoSć preparatów zawierają-
1
.
N
a
d
c
i
S
n
i
e
n
i
e
t
ę
t
n
i
c
z
e
cych nikotynę tj. plastry, guma do żucia i innych
niczego krwi powoduje spadek ryzyka wystąpienia
w odzwyczajaniu się od palenia [20].
udaru o 40 50% [17, 18]. Badanie HOPE (Heart
5
.
N
a
d
u
ż
y
w
a
n
i
e
a
l
k
o
h
o
l
u
Outcomes Prevention Evaluation) potwierdziło reduk- 5. Nadużywanie alkoholu wpływ alkoholu
na występowanie powtórnego udaru mózgu lub TIA
cję o 24% ryzyka udaru mózgu, zawału serca lub
Smierci z przyczyn naczyniowych u pacjentów sto- jest niejednoznaczny. W wielu badaniach wykazano,
sujących ramipril w porównaniu z placebo [17]. że spożywanie niewielkich iloSci alkoholu na dobę
W badaniu PROGRESS (Perindopril Protection (12 g wódki, 500 ml piwa lub 250 ml wina) zmniej-
Against Recurrent Stroke Study) wykazano redukcję sza ryzyko wystąpienia powtórnego incydentu nie-
ryzyka powtórnego udaru mózgu o 43%, zwłaszcza dokrwiennego, głównie poprzez zwiększenie pozio-
przy skojarzeniu perindoprilu (4 mg/dobę) z inda- mu cholesterolu HDL, zmniejszenie agregacji pły-
pamidem (2,5 mg/dobę) [19]. tek krwi i zmniejszenie stężenia osoczowego
Redukcja i normalizacja ciSnienia tętniczego jest za- fibrynogenu. Spożycie jednak >5 porcji alkoho-
lecana jako prewencja powtórnego udaru u chorych, lu/dobę może to ryzyko zwiększyć 1,7-krotnie [20].
przewodnik lekarza 47
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
6. AktywnoSć fizyczna wykonywanie regular- Ryciny 6. 9. przedstawiają zabieg udrożnienia
6
.
A
k
t
y
w
n
o
S
ć
f
i
z
y
c
z
n
a
nych, umiarkowanych ćwiczeń fizycznych zmniejsza tętnicy szyjnej.
8
.
L
e
k
i
a
n
t
y
a
g
r
e
g
a
c
y
j
n
e
ryzyko powtórnego udaru mózgu lub TIA przede 8. Leki antyagregacyjne metaanaliza 287 badań
wszystkim poprzez zmniejszenie Sredniej wartoSci ci- klinicznych wykazała zmniejszenie ryzyka ponow-
Snienia tętniczego, masy ciała, poprawę tolerancji glu- nych incydentów naczyniowych (zawał serca, udar
kozy, wazodylatację. Z tego powodu różne formy ak- mózgu, TIA) u 25% chorych otrzymujących leki an-
tywnoSci fizycznej powinny być zalecane wszystkim tyagregacyjne po przebytym udarze mózgu lub TIA.
zdolnym do umiarkowanego wysiłku pacjentom. ASA przyjmowana bez innych leków zmniejsza
7. Zwężenie tętnic szyjnych 3 duże badania kli- o 18% ryzyko powtórnego udaru, a w połączeniu
7
.
Z
w
ę
ż
e
n
i
e
t
ę
t
n
i
c
s
z
y
j
n
y
c
h
niczne (North American Symptomatic Carotid Endarte- z dipyridamolem o 37% (potwierdziło to badanie
rectomy Trial NASCET, European Carotid Surgery ESPS-2 European Stroke Prevention Study) [24].
Trial ESCT oraz Veterans Affairs Cooperative Study Tiklopidyna zmniejsza ryzyko powtórnego incy-
Program) wykazały spadek ryzyka udaru móz- dentu naczyniowego o od 21% (Ticlopidine Aspiryn
gu lub TIA u objawowych chorych poddanych Stroke Study TASS) do 23% (Canadian American
udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej zwężonej Ticlopidine Study CATS) [25, 26].
>70% w porównaniu z chorymi leczonymi tylko W badaniu CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspiryn
farmakologicznie [21 23]. Nie wykazano skutecz- in Patients at Risk of Ischemic Events) wykazano wię-
noSci takiego postępowania dla zwężenia <50%. cej korzySci z profilaktyki wtórnej przy użyciu klo-
Wyniki obserwacji chorych ze zwężeniem 50 69% pidogrelu w porównaniu z aspiryną [27]. W gru-
były niejednoznaczne. Obecnie trwa badanie pie chorych z przebytym udarem, zawałem serca lub
CREST (Carotid Revascularization With Endarterec- współistniejącą cukrzycą przewaga klopidogrelu
tomy or Stent Trial), porównujące wyniki operacji nad aspiryną jest wyraxna [28, 29]. Lek ten jest
i stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej. skuteczniejszy niż tiklopidyna, przy równoczesnym
Poniżej przestawiono wskazania do endarterek- mniejszym ryzyku powikłań żołądkowo-jelitowych.
tomii tętnicy szyjnej wewnętrznej stosowane rów- Jego największą wadą jest wysoka cena. Nie wykaza-
nież w Klinice, w której pracuje autor [20]. no skutecznoSci połączenia aspiryny z klopidogre-
1. Zwężenie 70 99%, u chorych, którzy doznali ip- lem, co więcej, taka kombinacja zwiększała ryzyko
silateralnego udaru mózgu lub TIA w ciągu krwawienia z przewodu pokarmowego [30].
ostatnich 6 mies. Operacja może być wykonywa- W profilaktyce wtórnej incydentu niedokrwien-
na, jeSli okołooperacyjna chorobowoSć i Smiertel- nego zaleca się podawanie ASA w dawce 50 325
noSć w danym oSrodku wynoszą poniżej 6%. mg/dobę, klopidogrelu bądx kombinacji ASA i dipi-
W wypadku zwężenia 50 69% kwalifikacja cho- rydamolu o przedłużonym działaniu. Jako lek
rych do zabiegu ma charakter indywidualny, pierwszego rzutu można stosować ASA 50 mg i di-
uwzględniający choroby współistniejące, płeć, pirydamol 2x200 mg.
wiek, nasilenie objawów. Nie zaleca się wykony- Nie zaleca się łączenia ASA i klopidogrelu. Cho-
wania zabiegu u chorych ze zwężeniem <50%. rym uczulonym na ASA zaleca się stosowanie klopi-
Zaleca się wykonanie operacji w ciągu 2 tyg. dogrelu, a w dalszej kolejnoSci tiklopidyny.
od incydentu niedokrwiennego, niemającego po- U chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej we-
twierdzenia zawału w tomografii komputerowej. wnętrznej powinno się włączyć leczenie przeciwpłyt-
2. Objawowe lub bezobjawowe zwężenie tętnicy kowe od chwili rozpoznania i kontynuować je
szyjnej wewnętrznej >70 % u chorych planowa- do końca życia.
9
.
A
n
t
y
k
o
a
g
u
l
a
n
t
y
d
o
u
s
t
n
e
nych do dużych zabiegów operacyjnych (wszcze- 9. Antykoagulanty doustne zatory pochodze-
pienie pomostów aortalno-wieńcowych, operacja nia sercowego są odpowiedzialne za ok. 20% incy-
tętniaka aorty, zabieg Leriche a i inne). dentów niedokrwiennych mózgu, co czyni choroby
3. W wypadku chorych z dużym ryzykiem okołoope- serca do nich predestynujące jednym z najważniej-
racyjnym, zwężeniem popromiennym lub resteno- szych czynników ryzyka.
zą po zabiegu udrożnienia tętnicy szyjnej można Napadowe lub utrwalone migotanie przedsion-
rozważyć angioplastykę balonową z zastosowaniem ków sprzyja powstawaniu skrzeplin przySciennych
stentu (CAS), jeSli chorobowoSć i SmiertelnoSć w sercu i dlatego jest wskazaniem do profilaktyki
w danym oSrodku wynoszą poniżej 6%. wtórnej przy użyciu doustnych antykoagulantów
CAS jest także stosowana w przypadku rozwar- (DA). Docelowa wartoSć INR to 2,0 3,0. W razie
stwienia tętnicy, dysplazji włóknisto-mięSniowej przeciwwskazań do leczenia DA można zastoso-
czy choroby Takayasu. wać ASA w dawce 325 mg/dobę. Nie wykazano
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
48 przewodnik lekarza
choroby naczyń
Ryc. 7. Usuwanie blaszki miażdżycowej
R
y
c
.
7
.
Ryc. 6. Wypreparowana tętnica szyjna wspólna wraz z podziałem
R
y
c
.
6
.
na tętnicę szyjną wewnętrzną (zaznaczona strzałką) i zewnętrzną
Ryc. 8. Stan po usunięciu blaszki miażdżycowej Ryc. 9. Stan po zeszyciu tętnic
R
y
c
.
8
.
R
y
c
.
9
.
przewagi połączenia obu tych preparatów nad DA. danie ASA w dawce 75 100 mg/dobę. W wypadku
zastawek biologicznych wystarczy DA w dawce po-
Podawanie DA można już rozpocząć po 14 dniach
wodującej INR 2,0 3,0 [20]. Dokładne wytyczne
od wystąpienia incydentu niedokrwiennego.
dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej po za-
W przypadku skrzepliny przySciennej w przebie-
biegach kardiochirurgicznych znajdują się w litera-
gu zawału serca, powodującej udar mózgu lub TIA,
turze kardiologicznej.
można włączyć DA, tak żeby INR utrzymać w gra-
nicach 2,0 3,0, wraz z ASA w dawce 162 mg/dobę.
Zaburzenia krążenia kręgowo-podstawnego.
Doustny antykoagulant powinien być także po-
Zespoły podkradania
dawany w wypadku kardiomopatii rozstrzeniowej
oraz w chorobach reumatycznych z zajęciem zasta-
Zespół podkradania
wek serca. Docelowa wartoSć INR wynosi rów-
nież 2,0 3,0.
NiedrożnoSć lub krytyczne zwężenie początkowego
Chorzy ze wszczepioną sztuczną, mechaniczną
odcinka tętnicy podobojczykowej lewej lub pnia ra-
zastawką serca powinni w ramach profilaktyki zato-
mienno-głowowego jest przyczyną powstania zespołu
rowo-zakrzepowej pobierać DA, tak aby wartoSć
podkradania tętnicy podobojczykowej. Najczęstszą przy-
INR wynosiła 2,5 3,5. JeSli pomimo przyjmowania
czyną niedrożnoSci jest miażdżyca, rzadsze przyczyny
DA występuje zatorowoSć, korzystne wydaje się do- obejmują: chorobę Takayashu, zwężenia popromienne,
przewodnik lekarza 49
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
rozwarstwienie, tętniaki, zmiany pourazowe. W zespole przedstawiają zespół podkradania lewej tętnicy pod-
podkradania następuje odwrócenie przepływu krwi obojczykowej w obrazie angiografii dotętniczej.
w tętnicy kręgowej po stronie niedrożnej tętnicy. Krew Przed zakwalifikowaniem do leczenia operacyj-
płynąca w tętnicy podstawnej i kręgowej jest podkrada- nego należy rozszerzyć diagnostykę o badania obra-
na do tętnicy podobojczykowej, co klinicznie może obja- zowe mózgu (TK, NMR), tak aby wykluczyć inne
wiać się niewydolnoScią kręgowo-podstawną.
potencjalne przyczyny uszkodzenia mózgu.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: ze-
Objawy i rozpoznanie
spół górnego otworu klatki piersiowej, chorobę Ray-
nauda, chorobę B�rgera (zakrzepowo-zarostowe za-
Zwężenie lub niedrożnoSć początkowego odcinka
palenie naczyń), izolowane zwężenie tętnicy kręgowej.
tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowe-
go powoduje objawy niedokrwienia kończyny górnej
Leczenie
i mózgu. Objawy niedokrwienia mózgu są silniej wy-
rażone w drugim wypadku, kiedy krew jest podkrada-
Farmakologiczne leczenie zespołu podkradania, jak
na nie tylko przez prawą tętnicę kręgową, ale również
również modyfikacja czynników ryzyka jego wystąpie-
prawą tętnicę szyjną wewnętrzną i wspólną.
nia nie różni się od tych stosowanych w leczeniu i za-
Chory skarży się na dolegliwoSci bólowe kończy-
pobieganiu zwężeniu tętnicy szyjnej wewnętrznej.
ny górnej podczas wysiłku (chromanie). Inne obja-
Sposoby leczenia operacyjnego zespołu podkra-
wy to: oziębienie kończyny, parestezje, drętwienie
dania wraz z krótkim omówieniem przedstawiono
czy objawy mikrozatorowoSci, połączone z ogniska-
w tab. 3.
mi martwicy na obwodzie kończyny. Około 15%
chorych ma w momencie rozpoznania ból spoczyn- Niedrożność tętnicy kręgowej
kowy i martwicę palców.
Najczęstszymi przyczynami niedrożnoSci tętnic
W czasie intensywnej pracy kończyną po stronie
kręgowych są miażdżyca i różnego rodzaju zagię-
niedrożnoSci nasilają się objawy niedokrwienia móz-
cia kątowe. Rzadsze przyczyny obejmują warianty
gu. Chorzy podają często zawroty głowy, zaburze-
anatomiczne (wydłużenia, pętle), urazy, rozwar-
nia równowagi, zaburzenia o typie ataksji, szumy
stwienia, przetoki tętniczo-żylne, tętniaki rzekome
uszne i inne zaburzenia słuchu, zaburzenia widze-
i prawdziwe.
nia, czasami bóle głowy, wymioty i inne. W przypad-
Miażdżyca, jak już zaznaczono, występuje naj-
ku zwężenia pnia ramienno-głowowego chorzy mo-
częSciej w miejscu odejScia tętnicy kręgowej od pod-
gą podawać również objawy niedowładu.
obojczykowej oraz w jej początkowym odcinku. Pę-
W badaniu klinicznym można stwierdzić osłabie-
tle występują zaS najczęSciej po wyjSciu tętnicy
nie lub brak tętna na tętnicach kończyny górnej, ob-
z otworów wyrostków poprzecznych, a przed wej-
niżenie o ponad 20 mmHg wartoSci ciSnienia tętni-
Sciem do jamy czaszki. Inne przyczyny niedrożno-
czego na niedokrwionej kończynie, zaniki mięSnio-
Sci mogą występować na całym przebiegu tętnicy.
we, ochłodzenie skóry, osłabienie gry naczyniowej
Warto zaznaczyć również, że częstą przyczyną
oraz różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne.
zwężenia tętnicy kręgowej są zmiany zwyrodnienio-
Badania dodatkowe pozwalające potwierdzić roz-
we odcinka szyjnego kręgosłupa.
poznanie to obok spoczynkowego i wysiłkowego
pomiaru ciSnienia tętniczego krwi ultrasonografia
Objawy i rozpoznanie
dopplerowska i badania angiograficzne.
Objawy niedokrwienia mózgu na tle niedroż-
Badanie dopplerowskie pozwala na rozpoznanie
wstecznego przepływu w tętnicy kręgowej oraz szyj- noSci tętnic kręgowych są często wyzwalane przez
nagłe ruchy obrotowe głowy lub gwałtowne od-
nej wewnętrznej i wspólnej (w wypadku zwężenia
chylenia kręgosłupa szyjnego. Mogą występować
pnia ramienno-głowowego).
dolegliwoSci bólowe głowy, zaburzenia widzenia,
W przezczaszkowym badaniu dopplerowskim
zawroty głowy, skłonnoSć do atonicznych upad-
tętnic mózgowych o zespole podkradania Swiadczy:
" odwrócony przepływ w tętnicy kręgowej,
ków na skutek utraty napięcia mięSniowego (drop
" odwrócony przepływ w tętnicy podstawnej mózgu,
attacks) oraz parestezje w obrębie twarzy
" przepływ w tętnicy łączącej tylnej w stronę tętnicy
i kończyn.
podstawnej. Rozwarstwienie tętnicy kręgowej objawia się wy-
Pewne rozpoznanie daje angiografia dotętnicza, stąpieniem nagłego, silnego bólu w okolicy karku
która pozwala na wykluczenie innych przyczyn nie- i potylicy, z promieniowaniem do ramion. Obraz kli-
dokrwienia kończyny górnej [31]. Ryciny 10. i 11. niczny jest bardzo zróżnicowany, od bardzo subiek-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
50 przewodnik lekarza
choroby naczyń
Ryc. 10. Widoczny początkowy odcinek tętnicy podobojczykowej le- Ryc. 11. Dalszy odcinek tętnicy podobojczykowej lewej wypełniają-
R
y
c
.
1
0
.
R
y
c
.
1
1
.
wej (zaznaczony strzałką) cy się przez tętnicę kręgową lewą (zaznaczona strzałką)
tywnych objawów, aż do całkowitego zamknięcia tęt- " arteriografia rezonansu magnetycznego (angio-
nicy podstawnej. -NMR) (ryc. 12.),
W badaniu podmiotowo-przedmiotowym trud- " spiralna tomografia komputerowa,
no jest jednoznacznie potwierdzić niedrożnoSć tęt- " klasyczna arteriografia dotętnicza.
nicy kręgowej jako przyczynę podawanych dolegli-
woSci, zwłaszcza że należy wykluczyć także przyczy-
Leczenie zwężenia tętnicy kręgowej
ny laryngologiczne i okulistyczne. Dlatego tak duże
znaczenie ma wykonanie badań obrazowych. Podob- 72 100% chorych z rozwarstwieniem tętnicy krę-
nie jak w zwężeniu tętnic szyjnych, przy stawianiu gowej jest wyleczonych po zastosowaniu leczenia far-
rozpoznania mają znaczenie: makologicznego. Wyleczenie to następuje zwykle
" badanie dopplerowskie metodą fali ciągłej lub im- poprzez rekanalizację niedrożnego naczynia krwio-
pulsowej, noSnego [32 34].
" badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazo- Obecnie przyjętym sposobem postępowania
waniem, u chorych z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej jest
Tab. 3. Sposoby operacyjnego leczenia zespołu podkradania
T
a
b
.
3
.
Rodzaj zabiegu Omówienie
1) transpozycja tętnicy podobojczykowej polega na przecięciu i zaopatrzeniu bliższego kikuta tętnicy
podobojczykowej oraz na wszyciu dalszego kikuta do
tętnicy szyjnej wspólnej
2) wykonanie pomostu szyjno-podobojczykowego
połączenie tętnicy szyjnej wspólnej z tętnicą podobojczykową
za pomocą protezy z PTFE (politetrafluoroetylenu) lub
wyjątkowo z żyły własnej chorego
3) wykonanie pomostu pachowo-pachowego operacja polega na połączeniu obu tętnic pachowych za
pomocą protezy z PTFE
4) wykonanie pomostu podobojczykowo- podobnie jak poprzednia, z tym że łączy się protezą obie
podobojczykowego tętnice podobojczykowe
5) udrożnienie tętnicy podobojczykowej nacięcie tętnicy podobojczykowej i usunięcie blaszki
miażdżycowej
6) wykonanie zespolenia pomiędzy aortą i pniem ramienno- operacja polega na połączeniu tętnicy głównej z gałęziami
-głowowym pnia ramienno-głowowego za pomocą protezy z PTFE
7) udrożnienie pnia ramienno-głowowego nacięcie tętnicy i usunięcie blaszki miażdżycowej
przewodnik lekarza 51
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
choroby naczyń
Podsumowanie
Zaburzenia krążenia mózgowego, a zwłaszcza udar
niedokrwienny mózgu to jedno z największych wy-
zwań, przed którymi stoi współczesna medycyna. Mi-
mo coraz większej wiedzy, dotyczącej podstaw patofi-
zjologicznych i etiologii udaru, leczenie przyczynowe
jest nadal trudne do zrealizowania, a zwłaszcza w Pol-
sce napotyka wiele trudnoSci. Jednak przykład rozwo-
ju leczenia zawału serca pozwala z nadzieją patrzeć
w przyszłoSć. Jeszcze kilkanaScie lat temu leczenie
ostrego zespołu wieńcowego było tylko objawowe. DziS
podstawową postępowania jest leczenie przyczynowe,
czego efektem jest zdecydowane zmniejszenie Smier-
telnoSci i inwalidztwa z powodu zawału serca. Należy
oczekiwać, że wkrótce podobne efekty przyniesie zmia-
na mySlenia o udarze mózgu jako o stanie, którego wła-
Ryc. 12. W badaniu angio-NMR widoczne wąskie Swiatło lewej tęt- Sciwie nie można wyleczyć. Wprowadzenie w ostatnim
R
y
c
.
1
2
.
nicy kręgowej (zaznaczono strzałką)
czasie nacisku zarówno na profilaktykę pierwotną, jak
i wtórną, w tym na zabiegi endarterektomii tętnic szyj-
ciągły wlew heparyny przez 10 14 dni, a następ- nych, już przynosi wymierne korzySci. Dlatego w le-
nie 3 6-miesięczna kuracja doustnym antykoagu- czenie chorego z zaburzeniami krążenia mózgowego
lantem lub lekami antyagregacyjnymi. W razie nie- zaangażowani są dziS nie tylko neurolodzy, interniSci,
rehabilitanci, ale również chirurdzy naczyniowi i radio-
powodzenia leczenia zachowawczego postępowanie
lodzy interwencyjni. I właSnie takie interdyscyplinarne
lecznicze obejmuje wprowadzenie stentu do tętnicy
podejScie i szeroko rozumiana współpraca powinny stać
kręgowej lub leczenie operacyjne (pomost żylny lub
się podstawą opieki nad pacjentem z zaburzeniami krą-
sztuczny). Leczenie operacyjne niesie ryzyko cięż-
żenia mózgowego, a zwłaszcza z udarem niedokrwien-
kich powikłań (udar, Smierć), oceniane na 10 12%
nym mózgu.
[35 37]. Chorzy, którzy doznali rozwarstwienia tęt-
nicy w obrębie tętnic zlokalizowanych na szyi, po-
Piśmiennictwo
winni unikać do końca życia czynnoSci, które mo-
1. About Stroke. WHO STEPS Stroke Manual. The WHO
głyby spowodować uraz naczyń szyjnych, tj. kontak-
STEPSwise approach to stroke surveillance. WHO Press, Ge-
towych sportów walki, ćwiczeń z rozciąganiem
newa 2006; 1-4.
2. Sacco RL. Patogeneza, klasyfikacja i epidemiologia chorób na-
mięSni karku, podnoszenia ciężarów, porodów dro-
czyniowych. Neurologia. Merita. Lewis P. Roland (red.). Lip-
gą naturalną, a także masaży okolicy karku.
pincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000; 220-3. 1. wy-
Chorzy ze zwężeniem ponad 70% Swiatła lub
danie polskie pod red. H. Kwiecińskiego i A. Kamińskiej,
z zagięciem kątowym, którzy mają objawy ognisko- Urban & Partner, Wrocław 2004.
3. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. for the TIA Wor-
we, kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Naj-
king Group. Transient ischemic attack: proposal for a new de-
częSciej w niedrożnoSci początkowego odcinka tęt-
fillition. N Engl J Med 2002; 347: l713-6.
nicy kręgowej wykonuje się zabieg udrożnienia tęt- 4. Andziak P. Zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych. Chirur-
gia tętnic i żył obwodowych. Noszczyk W (red.). Wydawnictwo
nicy kręgowej lub przeszczepienie jej do tętnicy
Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 269-72.
szyjnej wspólnej. Rzadziej wykonuje się przeszcze-
5. Członkowska A, Niewada M. Profilaktyka udaru nie tylko
pienie tętnicy kręgowej do podobojczykowej lub po-
leki przeciwpłytkowe. Terapia 2005; 7-8.
6. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collabo-
mosty kręgowo-podobojczykowe czy kręgowo-szyj-
tive Group. Prevention of disabling and fatal strokes by suc-
ne. W dalszych odcinkach tętnicy kręgowej opera-
cesfull endarterectomy in patients without recent neurological
cje wykonuje się niezmiernie rzadko.
symptoms: controlled trial. Lancet 2004, 363: 1491-502.
Możliwe do wykonania są: transpozycje do tętni- 7. Albert GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and
thrombolytic therapy for ischemic stroke: The Seventh ACCP
cy kręgowej, tętnicy szyjnej zewnętrznej i tętnicy po-
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
tylicznej, lub wszczepienie tętnicy kręgowej do tętni-
Chest 2004; 126 (Suppl.): 483S-512S.
cy szyjnej wewnętrznej czy pomost żylny pomiędzy 8. Langhorne P, Williams B, Gilcrist B. Do stroke units safe li-
fes. Lancet 1993; 342: 395-8.
tętnicą szyjną wspólną i kręgową. Dobre wyniki le-
9. Adams H, Adams R, Del Zappo G. Wytyczne dotyczące wcze-
czenia operacyjnego uzyskuje się u blisko 3/4 ope-
snego postępowania w udarze niedokrwiennym mózgu. Neu-
rowanych chorych.
rologia po Dyplomie 2005; 2: 34-43.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
52 przewodnik lekarza
choroby naczyń
10. Castillo J, Davalos A, Marrugat A, et al. Timing for fever-re- Events (CAPRIE): CAPRIE Steering Committee. Lan-
lated brain damage in acute ischemic stroke. Stro- cet 1996; 348: 1329-39.
ke 1998; 29: 2455-60. 28. Bhatt DL, Marso SF, Hirsch AT, et al. Amplified benefit of
11. Reith J, Jorgensen H, Pedersen P, et al. Body temperature in clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am
acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality J Cardiol 2002; 90: 625-8.
29. Ringleb FA, Bhatt DL, Hirsch AT, et al. for the Clopido-
and outcome. Lancet 1996; 347: 422-5.
12. International Stroke Trial Collaborative Group: The Internatio- grel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events
nal Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcuta- Investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified
neous heparin, both, or neither among 19435 patients with acu- in patients with a history of ischemic events. Stroke
2004; 35: 528-32.
te ischaemic stroke. Lancet 1997; 349: 1569-81.
30. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. for the
13. Członkowska A. Udar mózgu perspektywy leczenia w Polsce
w Swietle osiągnięć Swiatowych. Polski Przegląd Neurologicz- MATCH Investigators. Aspirin and clopidogrel compared
with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient
ny Choroby naczyniowe mózgu 2005; 1: 1-7.
ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomi-
14. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group
sed, double-blind, placebo controlled trial. Lancet
Investigators: Association of outcome with early stroke treat-
2004; 364: 331-7.
ment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS
31. Andziak P. Zwężenia i niedrożnoSci tętnic odchodzących od łu-
rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-74.
ku aorty. Chirurgia tętnicy kręgowej. Chirurgia tętnic i żył ob-
15. Gay JL, Curtil A, Buffiere S, et al. Urgent carotid artery repa-
wodowych. Noszczyk W. (red). Wydawnictwa Lekarskie
ir: retrospective study of 21 cases. Ann Vasc
PZWL, Warszawa 1998: 291-4.
Surg 2002; 16: 401-6.
32. Jacobs A, Lanferrnann H, Neveling M, et al. MRI- and
16. Huber R, Muller BT, Seitz RJ, et al. Carotid surgery in acu-
MRA-guided therapy of carotid and vertebral artery dissec-
te symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg
tions. J Neurol Sci 1997; 147: 27-34.
2003; 25: 60-70.
33. Engelter S, Lyrer P, Kirsch E, et al. Long-term follow-up after
17. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-co-
extracranial internal carotid artery dissection. Eur Neu-
nverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events
rol 2000; 44: 199-204.
in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evalu-
34. Schievink W. The treatment of spontaneous carotid and verte-
ation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
bral artery dissections. Curr Opin Cardiol 2000; 15: 316-21.
18. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, et al. Blood pressure
35. Muller BT, Luther B, Hort W, et al. Surgical treatment of 50
and stroke: an overview of published reviews.
carotid dissections: indications and results. J Vasc Surg
Stroke 2004; 35: 776-85.
2000; 31: 980-8.
19. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perin-
36. Balas P, Ioannou N, Milas P, et al. Surgical treatment of
dopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 in-
spontaneous internal carotid dissection. Int Angiol
dividuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
1998; 17: 125-8.
Lancet 2001; 358: 1033-41.
37. Nussbaum ES, Erickson DL. Extracranial-intracranial by-
20. Sacco RL, Adams R, Albers G. Guidelines for prevention of
pass for ischemic cerebrovascular disease refractory to maxi-
stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic at-
tack: a statement for healthcare professionals from the Ameri- mal medical therapy. Neurosurgery 2000; 46: 37-42.
can Heart Association/American Stroke Association Council on
lek. Marcin Warot
Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radio-
Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii
logy and Intervention: the American Academy of Neurology
Akademii Medycznej w Poznaniu
affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617.
ZOZ MSWiA im. L. Bierkowskiego w Poznaniu
21. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic pa-
kierownik Kliniki
tients with high-grade carotid stenosis: North American Symp-
prof. dr hab. med. Paweł Chęciński
tomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J
Med 1991; 325: 445-53.
22. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for
symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-
29%) carotid stenosis: European Carotid Surgery Trialists Col-
laborative Group. Lancet 1991; 337: 1235-43.
23. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, et al. Carotid endarterec-
tomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic ca-
rotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Pro-
gram 309 Trialist Group. JAMA 1991; 266: 3289-94.
24. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Pre-
vention Study, 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the
secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
25. Hass WK, Easton IL, Adams HP Jr, et al. A randomized trial
comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the pre-
vention of stroke in high-risk patients: Ticlopidine Aspirin Stro-
ke Study Group. N Engl J Med 1989; 321: 501-7.
26. Gent M, Blakely JA, Easton JD, et al. The Canadian Ameri-
can Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lan-
cet 1989; 1: 1215-20.
27. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial
of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic
przewodnik lekarza 53
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia w krążeniu
Fizjologia krążenia mózgowego i wieńcowego
cwVIII zaburzenia krazenia cz3
krazenie mozgowe
05 Zaburzenia oddychania i krążenia
zaburzenia ukladu krazenia AP
cmkp zaburzenia snu
17 Prawne i etyczne aspekty psychiatrii, orzecznictwo lekarskie w zaburzeniach i chorobach psychiczn
Krzyzanowska Zbucka J 10 Okoloporodowe zaburzenia psychiczne
Naczynia krążenia wielkiego
system rodzinny dziecka z zaburzeniami intelektualnymi

więcej podobnych podstron