MEDYCYNA S
DOWA, ĆWICZENIE 1, 2.12.2013
Medycyna sÄ…dowa
Rodzaj nauk medycznych zajmujący się zagadnieniami dotyczącymi życia i śmierci w świetle prawa.
Jest nauką stosowaną, która - jako jedna ze specjalności lekarskich - tworzy pomost łączący wiedzę
biologiczno-lekarską z naukami prawnymi, służąc fachową pomocą przede wszystkim organom ścigania
karnego i wymiaru sprawiedliwości.
Głównym celem medycyny sądowej jest przystosowanie szeroko pojętej wiedzy lekarskiej do potrzeb
wymiaru sprawiedliwości.
Czym zajmuje siÄ™ medycyna sÄ…dowa?
´ð Orzecznictwo (karne, cywilne, ubezpieczeniowe)
´ð Patologia (tanatologia, traumatologia)
´ð Toksykologia sÄ…dowa (toksykologia alkoholu)
´ð Badania genetyczne (ojcostwo i Å›lady biologiczne)
Zakres medycyny sądowej - jako nauka stosowana zajmuje się głownie:
´ð mechanizmem dziaÅ‚ania różnych urazów na ustrój (mechanicznych, termicznych,
elektrycznych, chemicznych itp.) i okoliczności w jakich mogły powstać.
´ð zagadnieniem Å›mierci i zmianami wystÄ™pujÄ…cymi w zwÅ‚okach po zgonie (tanatologia sÄ…dowo-
lekarska) oraz ustaleniem przyczyny, rodzaju i czasu śmierci.
´ð badaniem osób żywych (pokrzywdzonych bÄ…dz
poszkodowanych), uczestniczÄ…cych
w czynnościach procesowych lub odbywających kary pozbawienia wolności.
´ð badaniem dowodów rzeczowych w zwiÄ…zku z dochodzeniem przestÄ™pstwa (krew, nasienie,
fragmenty tkanek, włosy), w celu określenia szkody na zdrowiu.
´ð toksykologiÄ… sÄ…dowÄ… (intoksykacjÄ… alkoholami, okreÅ›laniem ich poziomu w pÅ‚ynach
tkankowych, zatruciem lekami i innymi truciznami)
´ð genetykÄ… sÄ…dowÄ… (dla celów identyfikacyjnych, ustalenia pokrewieÅ„stwa, potwierdzenie bÄ…dz

wykluczenie ojcostwa)
´ð opiniowaniem sÄ…dowo-lekarskim na podstawie akt spraw w tym i bÅ‚Ä™dów medycznych
(w przypadkach błędów opiniują zespoły biegłych zwykle powoływane przez Kierownika
Katedry Medycyny Sądowej jako przewodniczącego zespołu)
Tanatologia ogólna
´ð Åšmierć naturalna (wynik fizjologicznego starzenia, procesu chorobowego)
o Śmierć powolna (poprzedzona długotrwałą agonią)
o Śmierć nagła (niespodziewana)
1 | S t r o n a
´ð Åšmierć gwaÅ‚towna (uraz)
o Śmierć powolna
o Śmierć nagła
"Tanatos, syn Nocy, zlatuje na czarnych skrzydłach, wchodzi niepostrzeżony do pokoju i złotym nożem
odcina konającemu pukiel włosów. W ten sposób, niby kapłan umarłych, poświęca człowieka na ofiarę
bóstwom podziemnym i na zawsze odrywa od ziemi."
Jan Parandowski, Mitologia
Bożek śmierci, w mitologii Greków syn Nocy i Erebu, bliz
niaczy brat Hypnosa, boga
snu. Tanatos uosabiał śmierć. Przedstawiano go podobnie jak Hypnosa: jako
młodzieńca z czarnymi skrzydłami, lecz z odwróconą, zgaszoną pochodnią. W scenach
przedstawiających złożenie ciała do grobu zwykle podtrzymuje nogi zmarłego
Śmierć gwałtowna nagła - powieszenie, postrzał serca, ostre zatrucie
Śmierć gwałtowna powolna - narastający krwiak podoponowy, póz
ne następstwo zatrucia
Śmierć naturalna nagła - zawał mięśnia sercowego
Śmierć naturalna powolna - choroby nowotworowe i zapalne
PROCES UMIERANIA
A - anemia, anoksemia, alkoholemia
E - epilepsja, elektryczność
I - injury (oun) agonia  labilna równowaga między życiem i śmiercią
O - opium
U - uremia
2 | S t r o n a
ODWRACALNE
Śmierć kliniczna  przejściowe i odwracalne zatrzymanie ważnych dla życia czynności.
Życie minimalne  bardzo znaczne spowolnienie i obniżenie
NIEODWRACALNE
Śmierć biologiczna
kora mózgu  4 minuty
pień mózgu  10 minut
serce  15 minut / 30 minut
wÄ…troba  30-35 minut
płuca  60 minut
nerki  90-120 minut
DEFINICJA ÅšMIERCI
Klasyczna  nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości.
Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.
Nowa  nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie
oznacza to natychmiastową śmierć innych układów.
Nowa zmodyfikowana  nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako
całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.
Śmierć pnia mózgu
Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe:
Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu
Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu.
Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II
Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. S t w i e r d z e n i a:
a. chory jest w śpiączce,
b. sztucznie wentylowany,
c. rozpoznano przyczynę śpiączki,
d. wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e. uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu.
3 | S t r o n a
2. W y k l u c z e n i a:
a. chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki,
neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie
prążkowane),
b. w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c. z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d. z drgawkami i prężeniami,
e. noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.
Spełnienie wszystkich warunków zawartych w  Stwierdzeniach i  Wykluczeniach zezwala
na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.
Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki w odstępach 3-godzinnych
następujących badań:
1. nieobecność odruchów pniowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pniowych wykazuje:
1. brak reakcji z
renic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie
kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów
czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia
pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech
lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz
jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego
w wyniku śmierci mózgowej. Do 1996 roku w skład komisji wchodził także medyk sądowy.
Reakcje interletalne (międzyśmiertne, suprawitalne)
Miejscowy odczyn tkankowy.
´ð reakcja mięśni na bodziec mechaniczny (2-3 h  ramiÄ™; 6 h - udo)
´ð reakcja mięśni na bodziec elektryczny (5-8 h)
´ð reakcja zapalna  terpentyna s.c. (10-20 h)
´ð reakcja z
renic na bodziec chemiczny (4h/20 h; odwrócenie działania do 11 h)
4 | S t r o n a
´ð reakcja gruczołów potowych na bodziec chemiczny (8-16 h)
´ð ruch plemników 30-80 (120) h
Wczesne zmiany pośmiertne
´ð bladość zwÅ‚ok (palor mortis)
´ð wysychanie poÅ›miertne (desiccatio p. mortem)
´ð oziÄ™bienie zwÅ‚ok (algor (frigor) mortis)
´ð plamy opadowe (livor mortis)
pewne, bezwzględne
´ð stężenie poÅ›miertne (rigor mortis)
Póz
ne zmiany pośmiertne
´ð autoliza (autolysis) rozkÅ‚ad przez wÅ‚asne enzymy komórkowe
´ð gnicie (putrefactio) rozkÅ‚ad przez bakterie i inne mikroorganizmy
Zmiany utrwalajÄ…ce
´ð zeszkieletowanie
´ð strupieszenie (mumificatio)
´ð przeobrażenie tÅ‚uszczowo-woskowe (saponifiacatio)
´ð przeobrażenie torfowe (sphagnum)
Wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)
´ð Najszybciej wysycha rogówka, która przy niezamkniÄ™tych powiekach mÄ™tnieje już po 2-4 h.
´ð Spojówki wysychajÄ…c przebarwiajÄ… siÄ™ żółtobrunatnawo.
´ð Podatne na wysychanie sÄ… też czerwieÅ„ wargowa (przybiera brunatne zabarwienie), skrzydeÅ‚ka
nosa i opuszki palców (stają się jakby cieńsze i sinobrunatnawe)
´ð Miejsca, w których doszÅ‚o do otarcia naskórka lub jego maceracji szybciej i wyraz
niej
wysychają, sprawiając że nawet drobne urazy stają się wyraz
nie widoczne
´ð oko otwarte  1 h
´ð oko zamkniÄ™te  24 h
Oziębienie zwłok (algor/frigor mortis)
´ð Po Å›mierci nastÄ™puje stopniowe wychÅ‚odzenie caÅ‚ego ciaÅ‚a, przebiega ono oczywiÅ›cie
na odsłoniętych częściach ciała, jak ręce, twarz gdzie już po 1-2 godzin można wyczuć wyraz
nie
ochłodzenie.
´ð Sam pomiar temperatury dokonywany jest zwykle w odbytnicy i oczywiÅ›cie jest to metoda
obarczona dużym błędem.
5 | S t r o n a
´ð Generalnie można powiedzieć, iż w pierwszych kilku godzinach po Å›mierci temperatura
w odbytnicy spada okoÅ‚o 1 °C na godzinÄ™.
´ð okolice odkryte  1-2 h
´ð okolice osÅ‚oniÄ™te  4-5 h
´ð wyrównanie temperatury ciaÅ‚a z temperaturÄ… otoczenia  24-48 h
Plamy opadowe (livor mortis)
0,5-1 h  zaczynają pojawiać się; plamiste
1-2 h  zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast
lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)
2-4 h  wyraz
nie zlewajÄ…ce siÄ™; znikajÄ… natychmiast po lekkim ucisku i powracajÄ… po 30-60 sek.;
szybka przemieszczalność
4-6 h  niemal jednolite; znikajÄ… niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracajÄ… po 1-1,5 min.;
przemieszczalność przedłużona
6-8 h  jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.;
przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita
8-10 h  znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa
(przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70h/)
10-12 h  znikajÄ… po silnym ucisku i powracajÄ… po 2-5 min.
12-16 h  znikajÄ… po silnym ucisku i powracajÄ… po 5-10 min.
16-20 h  znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.
20-32 h  znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle
częściowo) po kilkunastu (lub więcej)min.
30 min  niezbyt wyraz
ne
60 min  wyraz
ne
6-9 h  w pełni rozwinięte
do 6 h  całkowicie przemieszczalne
do 12 h  częściowo przemieszczalne
do 20 h  Å‚atwo wyciskalne
do 36 h  trudno wyciskalne
6 | S t r o n a
Stężenie pośmiertne (rigor mortis)
´ð żuchwa, kark, rÄ™ce, stopy  2-4 h
´ð wszystkie grupy mięśniowe  6-12 h
´ð w peÅ‚ni rozwiniÄ™te  12-24 h
´ð powrót po przeÅ‚amaniu  8-10 h
´ð zaczynajÄ…ce siÄ™ ustÄ™powanie  2-3 dni
´ð caÅ‚kowite ustÄ…pienie  3-4 dni
´ð caÅ‚kowite ustÄ…pienie u maÅ‚ych dzieci  2 dni
y
renice:
I rozszerzenie  zwiotczenie mięśni
II zwężenie  skurcz zwieracza
III rozszerzenie  skurcz rozwieracza
IV ustąpienie stężenia  średnica ok. 7 mm
30-60 min  poczÄ…tek
2-3 h  żuchwa, ręce, stopy
6-8 h  wszystkie
do 7 h  powraca po przełamaniu
36-48 h  początek ustępowania
3-4 dni  całkowite ustąpienie
narastanie stężenia pośmiertnego i jego powrót po przełamaniu
Gnicie
´ð zazielenienie powÅ‚ok brzucha  1-2 dni
´ð póz
niej zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz
´ð rozedma gnilna powÅ‚ok twarzy
´ð póz
niej obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka  2,5-3 dni
Zeszkieletowanie
´ð rozpad tkanek miÄ™kkich  po 3-5 latach
´ð caÅ‚kowite zeszkieletowanie (Å›ciÄ™gna, wiÄ™zadÅ‚a, chrzÄ…stki)  po 5-10 latach
´ð koÅ›ci (dÅ‚ugie) tÅ‚uste z resztkami chrzÄ…stek  po 10-15latach
´ð koÅ›ci (dÅ‚ugie) suche, caÅ‚kowicie pozbawione tÅ‚uszczu po 50 latach
´ð koÅ›ci (dÅ‚ugie) kruche, Å‚amliwe, zerodowane  po 100 latach
´ð caÅ‚kowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu  po 1,5-2 latach
´ð rozpad koÅ›ci na wolnym powietrzu  po 10-15 lat
´ð larwy much mogÄ… zniszczyć tkanki miÄ™kkie nawet w ciÄ…gu 2-4 tyg.
7 | S t r o n a
Strupieszenie (mumificatio)
´ð po okoÅ‚o 1 roku (wyjÄ…tkowo kilka miesiÄ™cy)
´ð maÅ‚e dzieci po kilku tygodniach (wyjÄ…tkowo po kilkunastu dniach)
Przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)
´ð tkanka podskórna  poczÄ…tek przemian 1-2 miesiÄ…ce (przy wysokiej temperaturze 2-3
tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące
´ð mięśnie  poczÄ…tek przemian 3-4 miesiÄ…ce
´ð caÅ‚kowita  kilka lat (minimum 1 rok)
´ð caÅ‚kowita maÅ‚ych dzieci po kilku miesiÄ…cach
KARTA ZGONU
Kto może stwierdzić zgon:
´ð Lekarz i starszy felczer
´ð PoÅ‚ożna w stosunku do noworodków do 7 dni życia, gdy nie ma lekarza w zasiÄ™gu 4km
´ð PielÄ™gniarka po odpowiednim przeszkoleniu i otrzymaniu zaÅ›wiadczenia w przypadkach, gdy
ze względu na trudności komunikacyjne (brak lekarza) karta nie mogłaby być wystawiona
w ciÄ…gu 12 godzin
Który z lekarzy ma obowiązek wystawienia karty zgonu?
´ð Lekarz, który w czasie ostatnich 30 dni przed zgonem udzielaÅ‚ Å›wiadczeÅ„. JeÅ›li byÅ‚a
przeprowadzona sekcja zwłok  winien przed wystawieniem karty zapoznać się z protokołem
lub wynikiem sekcji.
´ð Lekarz wykonujÄ…cy sÄ…dowo-lekarskÄ… sekcjÄ™ zwÅ‚ok w przypadkach zgonów, w których taka
sekcja została zarządzona
´ð Lekarz, który stwierdziÅ‚ zgon bÄ™dÄ…c wezwany do wypadku nagÅ‚ego zachorowania
´ð JeÅ›li nie wchodzi w rachubÄ™ żadna z wymienionych wyżej opcji  lekarz z rejonowego oÅ›rodka
zdrowia
8 | S t r o n a
Czynności przed wystawieniem karty zgonu:
´ð Stwierdzenie zgonu na podstawie oglÄ™dzin i wykluczenia udziaÅ‚u innych osób
´ð Ustalenie tożsamoÅ›ci
´ð Zapoznanie siÄ™ z ewentualnÄ… dokumentacjÄ… lekarskÄ…, zebranie wywiadu dotyczÄ…cego
okoliczności zgonu (rodzina, otoczenie)
Jeśli zachodzi jakieś podejrzenie  tylko KARTA INFORMACYJNA i powiadomienie odpowiednich
organów o podejrzeniu przestępstwa.
Przyczyny zgonu
Przyczyna wyjściowa (pierwotna)  choroba będąca początkiem procesu chorobowego, który
doprowadził do zgonu bądz
uraz albo zatrucie
Przyczyna wtórna  choroba, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu lub zatrucia będących
przyczyną wyjściową (pierwotną)
Przyczyna bezpośrednia (ostateczna)  choroba, która stała się ostateczną przyczyną zgonu,
w następstwie chorób, urazu lub zatrucia będących przyczynami zgonu wyjściową lub wtórną.
W przypadku, gdy przyczyna wyjściowa jest jednocześnie przyczyną wtórną i ostateczną (złamanie
podstawy czaszki, zapalenie płuc) w miejscach przyczyny wtórnej i bezpośredniej wstawiamy poziome
kreski.
Gdy nie można ustalić przyczyny zgonu  wpisujemy  przyczyna zgonu nieustalona
Po zgonie w oddziale szpitalnym zwłoki pozostają na miejscu dwie godziny i dopiero po powtórnym
stwierdzeniu zgonu przez lekarza mogą być przewiezione do kostnicy.
Sekcja zwłok może być przeprowadzona dopiero po 12 godzinach od zgonu. Wcześniej wykonuje się
sekcję tylko w określonych przypadkach (np. transplantacje) po komisyjnym stwierdzeniu zgonu przez
zespół lekarzy.
Nie wolno grzebać zwłok przed 24 godzinami (wyjątki  choroby zakaz
ne: cholera, dżuma, ospa,
wąglik, wścieklizna)
Przypadki podlegające zgłoszeniu do prokuratury
´ð Zgon osoby, której uszkodzenie ciaÅ‚a lub zaburzenie czynnoÅ›ci nasuwa uzasadnione
podejrzenie, że pozostaje w związku z czynem przestępczym
´ð UsiÅ‚owanie zabójstwa lub samobójstwa, spÄ™dzenia pÅ‚odu, zatrucia bÄ…dz
ciężkiego uszkodzenia
ciała
´ð Przywiezienie do szpitala osoby nieprzytomnej o ile nie jest możliwe ustalenie jej tożsamoÅ›ci
´ð Zgon chorego w szpitalu jeÅ›li zgon ten nastÄ…piÅ‚ w skutek zaniedbania ze strony personelu
służby zdrowia zarówno w czasie leczenia w szpitalu jak i przed przyjęciem
9 | S t r o n a
10 | S t r o n a