ANALGEZJA I SEDACJA W ODDZIALE RATUNKOWYM:
Ból - „nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź też jedynie opisywanej w kategoriach takiego uszkodzenia”.
Bezpieczeństwo - każda metoda leczenia bólu musi być stosowana we właściwy sposób, a jej efekt nie może nieść zagrożenia dla pacjenta.
Szybkość działania - środki przeciwbólowe powinny szybko przynieść ukojenie bólu.
Łatwość zastosowania - metody leczenia bólu muszą być dostosowane do umiejętności personelu i wyposażenia oddziału.
Cechy dobrego leku p/bólowego:
Skuteczność w usuwaniu bólu
Szybkie wystąpienie działania
Bezpieczeństwo stosowania (siła zależna od dawki, minimalny wpływ na krążenie i oddychanie)
Możliwość odwrócenia działania (antagoniści)
Brak bólu przy podawaniu
Agoniści receptorów opiatowych:
Opiaty i opioidy - zajmują czołowe miejsce spośród leków stosowanych w celu zniesienia bólu o średnim i dużym nasileniu.
Efekt zniesienia bólu wywierają poprzez wiązanie się ze specyficznymi receptorami w mózgu i rdzeniu przedłużonym.
Działanie leków opioidowych:
Ośrodkowy układ nerwowy:
Analgezja
Sedacja
Euforia
Nudności i wymioty
Zwężenie źrenic
Depresja oddechowa
Zwolnienie częstości oddechów
Układ oddechowy:
Działanie p/kaszlowe
Kurcz oskrzeli u pacjentów podatnych
Układ krążenia:
Rozszerzenie żył obwodowych
Bradykardia w wyniku pobudzenia nerwu błędnego
Przewód pokarmowy:
Zmniejszenie perystaltyki, powodujące:
Zaparcie
Opóźnienie opróżniania żołądka (skurcz zwieraczy)
Układ moczowy:
Zwiększenie napięcia zwieraczy i zatrzymanie moczu
Skóra:
Świąd
Układ wydzielania wewnętrznego:
Uwalnianie ADH i katecholamin
ADH - hormon antydiuretyczny, wazopresyna
Czyści agoniści receptorów opiatowych:
Morfina skuteczna w:
Bólach trzewnych
Ostrych bólach pourazowych
Bólu i stanie lękowym w przebiegu zawału mięśnia sercowego
Niewydolności lewokomorowej serca
C.A.R.O.
Fentanyl - syntetyczny opioid
100 razy silniejszy od morfiny
Bardzo szybki początek i krótki czas działania, silna depresja układu oddechowego
Wywołuje słabą sedację i nie działa euforyzująco
Petydyna (Dolargan)
10 razy słabsza od morfiny
Bezpośrednio depresyjnie wpływa na kurczliwość serca
Może przyspieszać rytm serca
Słabiej od morfiny podnosi ciśnienie w drogach żółciowych
Matadyn
syntetyczny opioid o sile morfiny i znacznie dłuższym czasie działania
A.R.O.
Tramadol (tramal)
Syntetyczny agonista receptorów opiatowych
Inne mechanizmy działania (efekt p/bólowy) (hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia
Działanie: uspokajające, p/kaszlowe, nie wywołuje zaparć, minimalnie wpływa na układ krążenia
Częściowi A.R.O.
Syntetyczne opioidy, mniejsze ryzyko wywołania depresji oddychania
Butofranol - podnosi opór naczyń
Buprenorfina:
Działa szybko po podaniu podjęzykowym (= dożylnemu)
Największa wada - skutków przedawkowania, w tym też depresji
Nalokson (NARCAN)
Antagonista wszystkich receptorów opioidowych, odwracający działania wszystkich agonistów na poziomie OUN
Niesteroidowe leki p/zapalne:
Działają p/bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie
Nie wywołują sedacji, uzależnienia ani tolerancji
Nie powodują depresji oddychania
Nie wpływają na funkcje pęcherza moczowego i jelit
Hamują syntezę prostaglandyn przez blokowanie enzymu cyklooksygenazy (syntetazy prostaglandynowej)
Działają p/bólowo na poziomie obwodowym i centralnym poprzez zmniejszenie dopływu informacji nocyceptywnej do rdzenia kręgowego
Efekty uboczne - związane z zahamowaniem syntezy prostaglandyn
Zmniejszenie agregacji płytek krwi, które może nasilać krwawienie
Uszkodzenie śluzówki żołądka z powstaniem owrzodzeń i krwawień
Kurcz oskrzeli, zwłaszcza u osób z alergią lub atopią
Spadek przepływu nerkowego (niewydolność nerek)
Cyklooksygenaza:
konstytutywna COX-1:
odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerek
indywidualna COX-2:
odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia
N.L.P.Z.
Preparaty:
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna, polopiryna, acard, upsarin)
Ketoprofen (ketanol, profenid, fastum)
Naproksen [pochodna kwasu propionowego] (naproksen, apo-naproksen, aleve)
Metamizol [pochodna pirazolonu] (pyralgin)
Ibuprofen - pochodna kwasu propionowego (ibuprofen, ibuprom, nurofen, advil)
Diklofenak - pochodna kwasu aminofenylooctowego (diclac, apo-diclo, cataflam, dicloberl)
Kwas mefenamowy (mefacit)
Paracetamol:
Aktywny metabolit fenacetyna
Działa p/bólowo, p/gorączkowo, bez komponenty p/zapalnej
Działanie p/gorączkowe i p/bólowe - wynik hamowania prostaglandyn w OUN poprzez blokowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego
Nie uszkadza błony śluzowej żołądka
Nie hamuje agregacji płytek krwi i krzepnięcia
Ketamina:
Anestetyk, służący do wywołania tzw. Anestezji dysocjacyjnej, jest to rodzaj stanu kataleptycznego, w którym pacjent traci kontakt z otoczeniem i towarzyszy temu znaczna analgezja.
P/bólowy
Nie powoduje depresji oddychania, rozszerza oskrzela, przyspiesza rytm serca, podnosi ciśnienie tętnicze.
Zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy
Wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych i śluzowych
Można podawać iv 5-12 mg/kg
Nie wolno stosować w przypadku:
Choroby wieńcowej
Stenozy aortalnej lub mitralnej
Nadczynność tarczycy
Pęknięcia macicy
Epilepsji
Guza chronochłonnego
Urazu gałki ocznej
Wypadania pępowiny
Schorzeń psychicznych
Podtlenek azotu:
Stosowany w mieszaninie 1:1 z tlenem (entonox) do autuanalgezji
Działanie uboczne: właściwości teratogenne, szkodliwy wpływ na szpik
Przeciwwskazania:
Odma płucna, Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Choroba dekompresyjna
Uraz głowy, zaburzenia świadomości
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SEDACJA: farmakologiczne uspokojenie pacjenta
Metody sedacji:
Płytka sedacja (analgosedacja):
Polega na silnym uspokojeniu pacjenta z zachowaniem odruchów (np. kaszlu) i kontaktu słownego.
Głęboka sedacja:
Wyłączenie świadomości chorego i zniesienie odruchów obronnych, często ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych.
Zastosowanie - intubacja dotchawicza, kardiowersja elektryczna.
Dysocjacyjna:
Stan, w którym pacjent znajduje się otrzymujący małe dawki ketaminy, które zapewniają (droga iv)
Szybkie uspokojenie, czyli szybka trankwilizacja:
Polega na skutecznym, dokonanym w krótkim czasie, farmakologicznym uspokojeniu silnie pobudzonego lub agresywnego, wręcz niebezpiecznego pacjenta.
Podstawowe leki: benzodwuazepiny i neuroleptyki - leki p/psychotyczne.
Leki stosowane w sedacji:
Benzodwuazepiny - działanie:
P/lękowe, uspokajające, nasenne
P/drgawkowe
Zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych
Wywołują niepamięć
Nie powodują analgezji
Benzodwuazepiny:
Diazepam (relanium) - ma najdłuższy czas działania T ½ wynosi 30-56 godz., najsłabszy z tej grupy działa amnestycznie.
Lorazepam - średnio długo działający T ½ wynosi 9-19 godz.
Midazolam - najkrótszy czas działania T ½ wynosi 1,5-2,5 godz.
Barbiturany:
Przydatne do wprowadzania do znieczulenia ogólnego bądź sedacji bardzo niespokojnych pacjentów, którzy nie reagują, bądź reagują opacznie na standardowe dawki BDA.
Bezwzględne p/wskazane: Porfiria, zawał mięśnia sercowego, napad dychawicy oskrzelowej
Np. lek - Tiopental
Etiomidat (hypnomidat) - pochodna imidazolu o krótkotrwałym działaniu nasennym.
Główna zaleta: minimalny wpływ na układ krążenia.
Zastosowanie: wprowadzenie do głębokiej sedacji przed kardiowersją lub intubacją dotchawiczą.
Ketamina:
Neuroleptyki:
Są to leki p/psychotyczne zwane też „dużymi trankwilizatorami”, ich zadaniem jest znoszenie nasilenia objawów psychozy przebiegającej często z dużym pobudzeniem.
3 grupy:
Słabo działające: chlorpromazyna (fenactil), promazyna (ppromazin)
O średniej sile działania: perazyna (pernazyna)
Silnie działające: haloperidol, perfenazyna (tribafon)
5