Morfologia i właściwości grzybów.

1. Cechy morfologiczne i fizjologiczne grzybów.

2. Klasyfikacja grzybów.

3. Grzyby chorobotwórcze dla człowieka i zwierząt.

Grzyby- Eucarioteae, rozpowszechnione w naturze, nie mają chlorofilu, są organotrofami (źródłem elektronów i protonów są dla nich związki organiczne), mogą być szkodliwe- pasożytnicze, saprofityczne-cudzożywne , wykorzystywane w przemyśle, brak jest u nich mureiny, w scianie komórkowej jest chityna, chitozan (pochodna chityny, organiczny, polisacharyd), mannan, , glukan, białka, lipidy; błona cytoplazmatyczna- tworzy retikulum endoplazmatyczne, w błonie występuje ergosterol (organiczny związek z grupy witamin D), grzyby wytwarzają barwniki takie jak np. cytrynian- mikotoksyna, produkowana przez pleśnie. Budowa- jednokomórkowe- drożdże, grzybnie- strzępki powietrzne- rosną ponad substratem, odżywcze do odżywiania- wrastają w substrat; drożdże- Candida, ściśle przylegające struktury, nie kontaktujące się - pseudo-strzępki; septy- nie występują u wszystkich, są to przegrody w strzępce, są w nich pory, do kontaktowania się w obrębie komórki.

Aleurospory (konidia powstające bezpośrednio, specjalne struktury na strzępce, utworzone przez pęczki strzępek):

- Microsporum canis

- Trichophyton mentagrophytes

Fialospory (strzępki powietrzne):

• Penicillium spp.

• Aspergillus spp. (Aspergillus niger- czarny, Aspergillus falavus- zielony)

Zarodniki sporangialne (powstanie sporangium, narząd rozmnażania bezpłciowego roślin zarodnikowych, produkujący komórki rozrodcze, tj. spory; zarodnia):

• Mucor spp.

Artrospory (powstałe przez fragmentację strzępki):

- Geotrichum

Blastospory (powstałe przez pączkowanie na strzępce lub pseudostrzępce):

-Candida albicans

Chlamydospory (powstałe poprzez zgrubienie strzępki, lub pseudostrzępki:

-Candida albicans

Makrokonidia:

- Fusarium spp.

Studenci wykonują 6 rysunków (zeskanowane), rysują to co widzą pod mikroskopem a nie schematy z tablicy:

1. Penicillium spp.

2. Aspergillus niger, lub Aspergillus flavus.

3. Mucor spp.

4. Fusarium spp.

5. Trichophyton mentagrophytes.

6. Scopulariopsis brevicaulis.

Ogólna charakterystyka grzybów. Morfologia. Klasyfikacja i rozmnażanie. Wymagania odżywcze i hodowla.

Formy wegetatywne służące do rozmnażania : artrospory, blastospory, aleurospory, fialospory, zarodniki sporangialne.

MORFOLOGIA GRZYBÓW

Grzyby są zbudowane z jednej komórki lub składają się z grzybni (mycelium), która stanowi skupiska rozgałęzionych nici zwanych strzępkami. W odróżnieniu od bakterii grzyby mają jądro z błoną jądrową i zaliczane są do królestwa Eucaryotae. W skład ściany komórkowej grzybów wchodzą polisacharydy: chityna-chitozan, chityna-B-glukan, mannan-B_:glukan, chityna-mannan, lub polimery galaktozaminy-galaktozy oraz białka i lipidy. Ćhityna jest polimerem N-acetylo-D-glukozaminy, mannan — polimerem mannozy, glukan — polimerem glukozy, a chitozan — poliglukozamidem.

Są one bardzo rozpowszechnione w naturze, nie mają chlorofilu, są organotrofami. Mogą być szkodliwe, pasożytujące, saprofityczne- roztocza. Są wykorzystywane w przemyśle. Brak jest u nich mureiny, w ścianie komórkowej jest chityna, chitozan, mannan, glukan, białka i lipidy. Ich błona cytoplazma tycz tworzy np. retikulum endoplazma tyczne- ER. W ich błone występuje np. ergosterol. Wytwarzają one barwniki np. cytryninę. Budowa grzybów- są jednokomórkowe- np. drożdże, grzybnie tworzą strzępki powietrzne- rosnące ponad pożywką (w hodowli), oraz odżywcze- zagłębione w pożywkę, służące do odżywiania. Drożdże- Candida posiadają ściśle przylegające struktury nie kontaktujące się- pseudo strzępki. Septy są to przegrody strzepce, są w nich pory przez które dochodzi do kontaktu w obrębie komórki. Septy nie występują u wszystkich grzybów.

Grzyby mają bogaty układ enzymatyczny, który umożliwia im trawienie i wykorzys­tanie substancji występujących w otoczeniu, jak również (przeprowadzanie reakcji syntezy, w wyniku których mogą powstawać np. toksyny lub antybiotyki. Są one organizmami tlenowymi i rosną w temperaturze od 0 do 50°C. (zależnie od gatunku), optymalna temperatura wzrostu-20—37°C. Dobrze rosną w środowisku wilgotnym, natomiast przy braku wody mogą wytwarzać formy przetrwalnikowe, których typowym przykładem mogą być chlamydospory lub skleroty. Światło pobudza do wzrostu niektóre gatunki grzybów i hamuje wzrost innych. Optymalne pH wzrostu wynosi około 6,0—7,0.

Strzępki niektórych grzybów podzielone są przez przegrody występujące w mniej lub bardziej regularnych odstępach. W tych przegrodach znajdują się ulokowane centralnie pory, przez które substancje odżywcze przechodzą z jednego segmentu do drugiego_. W miarę upływu czasu w strzępkach powstają wakuole, które się łączą, na skutek tego cytoplazma przyjmuje formę cienkiej warstwy przylegającej do błony cytoplazmatycznej. Pory znajdujące się w przegrodach ulegają zamknięciu i strzępka obumiera, podczas gdy młody fragment peryferyjny nadal rośnie. Inne grzybnie zbudowane są z niepodzielnych nitek opisywanych jako „coenocytic”. W tych strzępkach jądra i cytoplazma transportowane są odśrodkowym strumieniem, płynącym od starszych elementów. Przegrody mogą pojawiać się tylko w późniejszym okresie rozwoju w obumierających elementach. Niepodzielna strzępka, zawierająca liczne jądra („coenocytic filaments"), tworzy pojedyncze komórki z komunikującymi się ze sobą odgałęzieniami (np. Zygomycetes lub Zygomycota). Grzybnia może być także zbudowana z pojedynczej komórki lub z wydłużonych komórek przylegających jedna do drugiej, ale nie komunikujących się, tworzących strukturę o nazwie pseudomycelium. Pseudomycelium może tworzyć długie i czasem rozgałęzione łańcuchy, jednak poszczególne komórki nie przylegają do siebie w sposób trwały, przez co pseudostrzępki łatwo rozpadają się na pojedyncze elementy.

Grzyby wytwarzające jeden z opisanych typów grzybni nazywane są grzybami prawdziwymi (Eumycetes, Eumycotina, Fungi). Grzybnia „eumycetes" składa się z dwóch części — wegetatywnej i rozrodczej, Część wegetatywna składa się najczęściej ze strzępek, zapewnia rozwój grzybni poprzez pobieranie ze środowiska substancji odżywczych. Rozrasta się odśrodkowo z jednego punktu, tworząc kolonie o promienistym kształcie. Dlatego młode elementy są ulokowane peryferiach kolonii natomiast w jej centrum występują strzępki obumierające lub martwe. Aparat rozrodczy powstaje _z części wegetatywnej wtedy, gdy część ta ma wystarczająco dużo cytoplazmy, aby go wyżywić. Rozmnażanie grzybów może być płciowe i/lub bezpłciowe.

Rozmnażanie płciowe (mejoza)

Jest to połączenie się dwóch komórek (gameta męska i żeńska), w wyniku czego powstaje zygota, która przekształca się w pewną liczbę jednokomórkowych spór (zarodników), zawierających jądro otoczone cytoplazmą (zwane oosporami lub zygosporami). Jeżeli ich dalszy rozwój przebiega w worku nasiennym (ascus), to endospory w nim powstające zwane są askasporami. Jeżeli spory powstają na zewnątrz na cienkich szypułach zwanych basidium, to zwane są basidiosporaimi.

Rozmnażanie bezpłciowe (mitoza)

Może ono zachodzić poprzez wytwarzanie następujących zarodników:

1. Artrospory — tworzone są poprzez fragmentację strzępek. Uwalniające się fragmenty są początkowo prostokątne, później stają się zaokrąglone. Artrospory mogą układać się jedna obok drugiej, tworząc łańcuchy imitujące strzępki.

2. Blastospory—powstają poprzez pączkowanie komórek. Po pączkowaniu odrywają się lub mogą pozostawać związane z komórką macierzystą i pączkować dalej, w wyniku czego powstają rozgałęzione pseudomycelia, łatwo się rozpadające.

3. Chlamydospory — powstają wtedy, gdy krótki odcinek strzępki lub pseudostrzępki ulegnie zgrubieniu, nazywane są wówczas interkalarnymi- wstawowymi. Jeżeli rozwijają się na szczycie strzępki, to zwane są szczytowymi, mogą też być boczne. Mają one grubą podwójną ścianę i są oporne na niekorzystne wpływy środowiskowe.

4. Aleurospory — powstają na specjalnych strukturach utworzonych przez pęczki strzępek. Struktury te mogą mieć różny kształt i wymiary. Pozostają połączone ze strzępkiem — mikrokonidia lub konidia powstają bezpośrednio na strzępkach lub specjalnych uwypukleniach zwanych konidioforami. Mikrokonidia są morfologicznie identyczne z aleurosporami. Odrywają się od grzybni natychmiast po zakończeniu rozwoju. Formy te różnią się znacznie u poszczególnych gatunków.

5. Makrokonidia — rozwijają się w taki sam sposób jak mikrokonidia. Są dużych rozmiarów, wydłużone i mają przegrody (fragmospory).

6. Diktiospory — są wielokomórkowymi strukturami o sferycznym kształcie, muriformy z poprzecznymi lub podłużnymi przegrodami (ang. muriform — horyzontalne i wertykalne ściany komórkowe; termin stosowany do konidiów).

7. Adiaspory — dużych rozmiarów spory, które powiększają się bez podziałów.

Spory wytwarzane w cyklu życiowym grzybów przenoszone są przez wodę, wiatr, zwierzęta (głównie owady) i ludzi, i są głównym czynnikiem odpowiedzialnym za rozprzestrzenianie się grzybów. Większość grzybów rozmnaża się zarówno w procesie płciowym, jak i bezpłciowym.

Większość grzybów chorobotwórczych dla człowieka bytuje jako saprofity w środowi­sku naturalnym. Wyjątek stanowią antropofilne dermatofity, które są uznawane za organizmy pasożytnicze, oraz endosaprofity bytujące w przewodzie pokarmowym i pochwie.

Pomiędzy grzybami będącymi w stanie pasożytniczym (występującymi w materiałach od chorych) a tymi w stanie saprofitycznym (zwłaszcza na podłożach sztucznych) istnieją różnice morfologiczne. Dermatofity występują w próbkach materiałów od chorych tylko w fazie mycelialnej, w postaci rozgałęzionych strzępek (forma pasożytnicza) i nie wytwarzają owocników. W hodowli na sztucznym podłożu, oprócz grzybni (mycelium), tworzą się zawsze charakterystyczne zarodniki typu aleurospor (mikro- i makronidia), co umożliwia identyfikację poszczególnych gatunków. W odróżnieniu od grzybów mycelialnych komórki drożdżaków często pączkują in vivo.

Grzyby dimorficzne w próbkach od chorych mają wygląd drożdżaków, natomiast w hodowli tworzą formę mycelialną. Stosując specjalne warunki hodowli (odpowiednie środowisko, temperatura, itp.) można również in vitro uzyskać formy drożdżopodobne. W hodowlach grzybów tworzących mycelium, szczególnie u dermatofitów, występuje zjawisko pleomorfizmu.

Charakterystyka prezentowanych rodzajów.

Dermatofity.

Mikotoksyny.

Grzyby chorobotwórcze dla roślin, zwierząt i człowieka.

KLASYFIKACJA GRZYBÓW

W klasyfikacji grzybów uwzględniane są cechy morfologiczne, biochemiczne (fermen­tacja i asymilacja), a ostatnio również badania ultrastruktury, chemicznego składu ściany komórkowej i składu jądrowego DNA (nDNA). Te ostatnie są najważniejsze i decydują o ostatecznym podobieństwie szczepów kwalifikowanych do określonego gatunku i rodzaju. Na przestrzeni lat zaproponowano wiele klasyfikacji grzybów, w zależności od kryteriów i metod badawczych. Wszystkie one mają swoje wady i zalety.

Typ I Zygomycota

(lub klasa Zygomycetes) (lub klasa Zygomycotina)

Należą tu grzyby, które są nazywane pleśniakami, pleśniami lub grzybami pleś­niowymi (moulds). Grzybnia pleśniaków jest zbudowana z niepodzielnego mycelium (coenocytic). Pleśniaki rozmnażają się płciowo tworząc spory (zarodniki), nazywane zygosporami, i bezpłciowo — tworząc spory w sporangium (sporangiospory) lub jako sporangiola.

Typ II Ascomycota

(lub klasa Ascomycetes) (lub klasa Ascomycotina)

Należą tu grzyby jednokomórkowe lub rozgałęzione. Grzybnia (mycelium) jest złożona z podzielnych strzępek. Cechą charakterystyczną jest obecność worków zawiera­jących askospory — cykl rozmnażania płciowego. Bezpłciowe rozmnażanie odbywa się poprzez konidia na bardzo zróżnicowanych konidioforach. Grzyby te w terminologii polskiej nazywane są workowcami.

Typ III Basidiomycota

(lub klasa Basidiomycetes)
(lub klasa Basidiomycotina)

Należą tu grzyby jednokomórkowe lub rozgałęzione. Grzybnia zawiera przegrody
połączone lub niepołączone. Cechą charkterystyczną rozmnażania płciowego jest wy­
stępowanie basidiów i charakterystycznych basidiosporów. Rozmnażanie bezpłciowe
odbywa się przez konidia. Polska nazwa to podstawczaki.

Typ IV Deuteromycota

(klasa Deuteromycetes)

(klasa Adelomycetes)

(klasa Fungi imperfecti)

(klasa Dueteromycotina)

Należą tu grzyby jednokomórkowe lub rozgałęzione. Grzybnia zawiera przegrody. Rozmnażanie bezpłciowe jest podstawą ich klasyfikacji i identyfikacji. Wytwarzają one konidia, nie rozmnażają się płciowo. Grzyby te nazywane są grzybami niedoskonałymi lub anamorficznymi (formy bezpłciowe), w odróżnieniu od grzybów teleomorficznych (formy płciowe).

Taksonomia grzybów nie jest dziedziną statyczną. Miejsce taksonomiczne nawet dobrze znanego rodzaju lub gatunku może ulec zmianie na skutek odkrycia nowych cech lub właściwości. Nazwy większości gatunków grzybów określają ich formy płciowe, a w przypadku grzybów niedoskonałych — formy bezpłciowe. W ostatnich latach opisano u licznych gatunków, dotąd występujących w swojej niedoskonałej formie (bezpłciowej), formy płciowe, nadając im inne nazwy, ze względu na zmianę miejsca w dotychczasowej klasyfikacji. W związku z tym niektóre nazwy chorób, często przyjmowane od nazwy rodzajowej grzyba, powinny również ulec zmianom.

Zgodnie z ICBN (International Code of Botanical Nomenclature) dopuszcza się stosowanie historycznych nazw gatunków anamorficznych, nawet wtedy, gdy opisana jest forma teleomorficzna (płciowa). Oznacza to, że na przykład na określenie zakażenia Candida krusei nie musimy używać terminu issatchenkiasis, pomimo że prawidłowa nazwa gatunku brzmi Issatchenkia orientalis. W kontekście klinicznym całkowicie nas to upoważnia do używania terminu Candida na określenie drożdżaków wykrytych u pacjen­tów i candidiasis na określenie choroby. Formy płciowe zostały dotychczas opisane u 3 spośród 8 głównych chorobotwórczych gatunków z rodzaju Candida, u gatunku Cryptococcus neoformans i innych grzybów dotychczas klasyfikowanych do grzybów niedoskonałych.

Podano nazwy gatunków bezpłciowych obok nazw gatunków płciowych, ze względu na ujed­nolicenie nazewnictwa i czynników etiologicznych biorących udział w wywoływaniu u ludzi chorób, zespołów klinicznych określanych jako zakażenia grzybicze lub grzybice. W zależności od lokalizacji grzybice dzielimy na powierzchniowe, skórne, podskórne, układowe (narządowe), zlokalizowane, np. zapalenie rogówki, i inne, wraz z podaniem najczęstszych czynników etiologicznych odpowiedzialnych za określone zakażenia grzybicze.

Z praktycznego punktu widzenia wyróżniamy:

1) dermatofity,

2) drożdżaki i grzyby drożdżopochodne,

3) grzyby dimorficzne,

4) grzyby, które nie są zazwyczaj chorobotwórcze, ale mogą takimi być w pewnych warunkach; określane są jako grzyby oportunistyczne.

DERMATOFITY

Dermatofity stanowią grupę grzybów charakteryzujących się następującymi cechami: mogą adaptować się do bardzo różnych środowisk i warunków otoczenia, są (przynajm­niej potencjalnie) chorobotwórcze dla człowieka i zwierząt, mogą uzyskiwać substancje odżywcze z keratyny, zarówno in vitro jak i in vivo. Istnieje niewątpliwie pokrewieństwo pomiędzy poszczególnymi gatunkami tej grupy, o czym świadczą cechy morfologiczne, fizjologiczne i antygenowe.

Powszechnie uważa się, że naturalnym rezerwuarem dermatofitów jest gleba oraz zawarta w niej keratyna; w tym środowisku żyją one jako saprofity. Odkryto bardzo wiele różnych gatunków dermatofitów (Trichophyton mentagrophytes, T. ajelloi, Microsporum gypseum, M. racemosum, T. terrestre, M. magellanicum i in.). Istnieją dermatofity, które prowadzą ścisły pasożytniczy tryb życia i nie występują w stanie saprofitycznym. Do tej grupy zaliczamy T. violaceum, M. audouinii, T. interdigitale, T. rubrum i Epidermophyton floccosum.

Chociaż nie ma na to niezbitych dowodów, uważa się, że te gatunki zatraciły zdolność bytowania jako saprofity.

Wyróżnia się 3 grupy dermatofitów: zoofilne, geofilne i antropofilne. Gatunki należące do grupy zoofilnych i geofilnych są częściej chorobotwórcze dla człowieka niż gatunki z grupy antropofilnej. Wywołują one schorzenia zapalne, dobrze rosną na podłożach sztucznych i mają ciałka owocujące (fruiting bodies), ornamentalne struktury (tendrile, aleuriospory, makrokonidia i in.).

KLASYFIKACJA DERMATOFITÓW

Dermatofity przez długi okres czasu uważane były za grzyby niedoskonałe, tzn. takie, które rozmnażają się tylko bezpłciowo. U niektórych dermatofitów opisano formy płciowe, przez co zalicza, się je do Ascomycota. Doskonałe (płciowe) formy grzybów noszą inne nazwy, np. Microsporum gypseum — płciowa forma nosi nazwę Nannizzia incurvata, Trichophyton ajelloi — Arthroderma uncinatum i T. mentagrophytes — Arthroderma benhamiae. Dermatofity były klasyfikowane do różnych rodzajów na przestrzeni lat; wyróżniano 3, 4 lub więcej rodzajów z licznymi gatunkami.

Do celów praktycznych posłużymy się klasyfikacją przyjmowaną przez różne ośrodki, dzielącą dermatofity na 3 rodzaje.

1. Nannizzia (Microsporum)

Powszechnie znana jest nazwa formy niedoskonałej Microsporum. Strzępki grzybni występują zazwyczaj w łodydze (trzonie) włosa (endothrix), natomiast zarodniki na zewnątrz włosa (ectothrix). W hodowlach grzyby te wytwarzają makrokonidia o kształcie łódkowatym z przegrodami, czasem pałeczkowate lub groszkowate. U niektórych gatunków (M. lengeronii, M. auduinii) makrokonidia mogą nie być obecne. Morfologię hodowli wykonuje się na podłożu stałym Sabourauda.

2. Arthroderma (Trichophyton)

Grzyby należące do rodzaju Trichophyton (forma bezpłciowa) pasożytują na włosach głowy lub całego ciała. Zarodniki układające się w łańcuchy występują wewnątrz włosów lub na zewnątrz, tak jak w przypadku schorzeń zapalnych lub ropnych (grzybica woszczynowa lub figówka). W hodowli gatunki z rodzaju Trichophyton wykazują zmienną morfologię. Liczne mikrokonidia mogą mieć kształt gruszkowaty, owalny, mogą być zaokrąglone, układać się wzdłuż strzępek lub tworzyć skupienia przypominające grona. Makrokonidia widoczne w młodych hodowlach mają wiele przegród, a ich kształt jest cylindryczny, owalny lub czasem nieregularny. Ciałka owocujące rzadko występują u takich gatunków, jak: T. rubrum, T. soudanense, a u innych (T. violaceum, T. schoenleinii), mogą nie występować w ogóle.

3. Epidermophyton

W rodzaju tym znajduje się l gatunek E. floccosum (forma niedoskonała), nigdy nie wywołuje grzybicy skóry owłosionej. W hodowli na podłożu sztucznym szczepy tego gatunku wytwarzają makrokonidia o maczugowatym lub pałeczkowatym kształcie, tworzące skupiska lub przypominające wiązki bananów. W starszych hodow­lach występują chlamydospory lub artrospory, często w dużej liczbie.

GEOGRAFICZNE ROZMIESZCZENIE DERMATOFITÓW

Zakażenia skóry wywołane przez dermatofity są bardzo powszechne. Występują jednak pewne różnice geograficzne dotyczące gatunków, które je wywołują. W dniu dzisiejszym różnice te powoli się zacierają. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest zwiększona liczba ludzi podróżujących i migracja.

Gatunki takie jak T. violaceum i T. schoenleinii występują w Afryce Północnej, na Bliskim Wschodzie, w basenie Morza Śródziemnego i w Europie Wschodniej znacznie częściej niż w innych częściach świata. Gatunek T. concentricum występuje przede wszystkim w Azji południwo-wschodniej, Australii, Indonezji i na Wyspach Fiji, a M. ferrungineum najczęściej występuje w Japonii, Chinach, innych krajach azjatyckich, Rumunii, Angolii, Zairze i Portugalii. Gatunki M. audouinii, M. canis, T. mentagrophytes, T. m. var. interdigitale występują na całym świecie, jednak najczęściej są izolowane w Europie i USA. Gatunki T. gourvilii i T. yaoundei najczęściej występują w Afryce. T. menginii jest gatunkiem najczęściej spotykanym we Włoszech i w Portugalii. W Polsce występują zakażenia sporadyczne, rodzinne lub epidemiczne, wywołane przez T. rubrum, T. violaceum (głównie u dzieci), T. verrucosum, T. mentagrophytes var. gypseum, T. m. var. granulosum, T schoenleinii, T. gallinae (sporadycznie), T. m. var. quinkeaneum (rzadko), M. gypseum, M. ferrugineum, M. canis i E. floccosum.

PATOGENEZA ZAKAŻEŃ DERMATOFITAMI Źródła i drogi przenoszenia

Przez długi czas uważano, że poza grzybicą skóry owłosionej głowy oraz grzybicą woszczynową zakażenia wywołane przez dermatofity nie przenoszą się z człowieka na człowieka. Obecnie uważa się, że pogląd ten jest fałszywy. Jeżeli grzybice wywołane przez dermatofity nie przenoszą się z człowieka na człowieka, to w jaki sposób można wyjaśnić narastającą częstość ich występowania? Stanowią one około 15% wszystkich przypadków leczonych obecnie przez dermatologów. Trudno byłoby wyjaśnić powszechne wy­stępowanie T. rubrum w Europie (również w Polsce), którego nie stwierdzano przed drugą wojną światową, lub występowanie na naszym kontynencie grzybic wywołanych przez T. soudanense i M. langeronii i inne, występujące kiedyś wyłącznie w Afryce.

Przenoszenie od człowieka do człowieka jest regułą w przypadku grzybic antropofil-

nych. Do zakażeń może dojść na drodze kontaktu bezpośredniego, ale częściej przyczyną zakażenia są przedmioty z otoczenia chorego (kapelusze lub inne nakrycia głowy, szczotki do włosów lub grzebienie, wspólny ekwipunek sportowy, podłoga hal sportowych, łaźni publicznych lub pryszniców, dywany w sypialniach hotelowych, itp.).

Ludzie zakażają się od zwierząt najczęściej grzybami zoofilnymi. Choroba może się przenosić przez bezpośredni kontakt ze zwierzętami — od bydła (T. verrucosum

— zwany również ochraceum, T. mentagrophytes), od psów i kotów (M. canis), świnek morskich (T. mentagrophyteś), od gryzoni (T. auinckeanum, T. erinacei, M. nanum) — lub też drogą pośrednią, najczęściej przez włosy znajdujące się na meblach lub na podłodze.

Źródłem wielu zakażeń jest gleba (grzyby geofilne), ponieważ stanowi ona naturalne środowisko bytowania gatunków dermatofitów, np. T. fluviomuniese, M. gypseum, M. cookei, M. magellanicum, T. ajelloi i T. mentagrophytes (gatunek geofilny i zoofilny). Ponadto w ziemi występują gatunki zoofilne pochodzące od zakażonych zwierząt.

Czynniki ryzyka

Kontakt dermatofitów ze skórą człowieka nie jest równoznaczny z powstaniem zakażenia. W prawidłowych warunkach skóra stanowi skuteczną barierę obronną. Rozwój grzybicy zależy od rodzaju i wielkości inokulum oraz reaktywności osobnika.

Rozwój grzybicy uzależniony jest od wielu czynników. Grzybice drobnozarodnikowe (Microsporum spp.) oraz większość grzybic strzygących (Trichophyton spp.) samoistnie cofają się w okresie dojrzewania. W zaburzeniach endokrynologicznych u kobiet obserwuje się częściej przewlekłe grzybice strzygące.

Cukrzyca i zaburzenia krążenia obwodowego predysponują do grzybicy stóp. Maceracja naskórka w fałdach skóry spowodowana otyłością lub brakiem higieny sprzyja namnażaniu się dermatofitów. W rzadkich przypadkach możliwa jest nawet izolacja kilku różnych dermatofitów z jednego ogniska chorobowego.

Alergia i odporność

Antropofilne dermatofity kolonizują keratynę warstwy rogowej naskórka, paznokci, włosów, bez wywoływania intensywnej reakcji zapalnej w skórze i naskórku, przez co nie ma odpowiedzi immunologicznej. Z tego powodu śródskórny test z trichofityną wypada ujemnie i mogą występować reinfekcje.

Dermatofity zoofilne i geofilne również kolonizują się w obrębie keratyny. Ponieważ jednak nie są one zaadoptowane do organizmu człowieka, wywołują proces zapalny, na skutek działania metabolitów, które przenikają do głębszych warstw skóry. Metabolity te mają właściwości antygenowe i mogą indukować powstanie odpowiedzi alergicznej. Manifestacją tej reakcji jest dodatni wynik w śródskórnym teście z trichofityną oraz powstanie odporności swoistej, co sprawia, że schorzenia te wykazują tendencję do samowyleczenia, i że występuje odporność na powtórne zakażenie.

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAKAŻEŃ DERMATOFITAMI

Obraz kliniczny zakażenia wywołanego przez dermatofity zależy od dwóch czyn­ników: 1) struktury anatomicznej objętej procesem chorobowym (warstwa rogowa skóry, mieszki włosowe, włosy na głowie i na ciele, paznokcie), 2) intensywności procesu zapalnego. Dlatego należy dokonać podziału na zakażenia powierzchowne i głębokie.

Zakażenia powierzchowne obejmują grzybice włosów (grzybica skóry owłosionej wywołana przez Microsporum i Trichophyton, przewlekła grzybica strzygąca u dorosłych, grzybica brwi, powiek, rzęs, grzybica woszczynowa), grzybice skóry nieowłosionej (grzybice o lokalizacji na kończynach, grzybica pachwinowa) jak również grzybice paznokci. Epidermofytoza (E.floccosum) jest grzybicą naskórkową, często z lokalizacją w pachwinach i między palcami.

Zakażenia głębokie dermatofitami mogą mieć przebieg ostry i ropny, w formie grzybicy strzygącej głębokiej (kerion Celsi) lub figówki- zapalenie mieszków włosowych twarzy u mężczyzn, oraz mogą mieć przebieg przewlekły (ziarniniaki trichofityczne, ziarnicza dermatofikoza nóg, rozległe ziarniakowe dermatofikozy, mycetoma — stopa madurska, zakażenia dermatofityczne).

Do późnego odczynu na zakażenia dermatofitami należą mikidy (mycids), które powstają wtórnie w oddaleniu od zmian ogniska pierwotnego grzybicy; różnorodne wykwity w skórze, tkance podskórnej (m.in. wyprysk, liszaj, rumień guzowaty), rozsiane symetrycznie nie zawierają grzybów.

DROŻDŻAKII GRZYBY DROŻDŻOPOCHODNE

Drożdżakami (yeasts) określane są jednokomórkowe grzyby, rozmnażające się przez pączkowanie lub podział. Pączkujące komórki drożdżaków w cyklu życiowym mogą być w stadium grzybów wielokomórkowych. Podobieństwo morfologiczne i fizjo­logiczne drożdżaków jest wykorzystywane do taksonomii i do odróżniania od innych grzybiczych taksonomii. W ostatniej klasyfikacji drożdżaków z roku 1984 (The yeast a taxonomic study, ed. Kreger — van Rij N. J.) wśród grzybów gromady Eumycota drożdżaki są sklasyfikowane do trzech podgromad , tj. Ascomycotina, Basidiomycotina i Deuteromycotina, w których znajduje się 8 rodzin. Ten podział drożdżaków odpowiada innym klasyfikacjom grzybów, które uwzględniają: workowce wytwarzające askospory, podstawczaki wytwarzające basidiospory i drożdżaki niedoskonałe (yeasts imperfecti). W tej klasyfikacji do drożdżaków zostały zaliczone organizmy z komórkami malinowymi oraz te, które wytwarzają barwniki czerwone, pomarańczowe lub żółte. Nie zostały włączone do drożdżaków grzyby dimorficzne oraz inne, które mogą tworzyć fazę drożdżową w szczególnych warunkach.

W innych klasyfikacjach drożdżaki są scharakteryzowane jako pojedyncze komórki, wśród których występują takie, które mają askospory lub basidiospory, a niektóre mają zdolność do wytwarzania pseudostrzępek (pseudomycelium) lub rzadziej prawdziwych strzępek. Określenie „pseudostrzepki", z którymi niektórzy nie zgadzają się, jest używane do opisywania komórek grzybów układających się w łańcuchy, nie połączonych ze sobą trwale, czym odróżniają się od prawdziwych strzępek, których segmenty tworzą jedną fizjologiczną całość. U niektórych drożdżaków rozmnażających się przez pączkowanie komórki potomne nie oddzielają się od macierzystych, dzięki czemu powstają pseudost strzępki; dlatego są nazywane grzybami drożdżopodobnymi.

Popularny termin „grzyby drożdżopochodne" (yeast-like fungi) odnosi się do grzybów nie wytwarzających pseudostrzępek, grzybów wytwarzających pseudostrzepki lub strzępki prawdziwe oraz drożdżaków będących grzybami dimorficznymi. Nie można zaprzeczyć, że w tej heterogennej grupie grzybów — określanych jako drożdżaki lub grzyby drożdżopochodne — panuje pewne zamieszanie.

Większość drożdżaków należy do saprofitów bytujących w środowisku zewnętrznym, niektóre z nich mogą być patogenne dla człowieka. Najważniejszy gatunek spośród drożdżaków, tzn. Candida albicans, bytuje u człowieka w przewodzie pokarmowym i w pochwie.

Potencjalnie chorobotwórcze drożdżaki są anaskosporogenne, co oznacza, że nie mają worków nasiennych i anaskospor. Niektóre z rodzajów lub niektóre gatunki poszczególnych rodzajów drożdżaków stanowią istotny problem w patogenezie różnych zespołów klinicznych u ludzi i zostaną bliżej scharakteryzowane.

Rodzaj Candida

Komórki nie wytwarzają worków nasiennych, układają się w pseudostrzepki. Mogą tworzyć prawdziwe strzępki (rozmnażają się przez pączkowanie). Rozkładają niektóre cukry [różnice między gatunkami), asymilują azot lub go nie asymilują. Nie tworzą silnego kwasu z glukozy. Szczepy z formą pseudomycelium są inozytylo-dodatnie. Nie wytwarzają barwników karoteinowych.

W preparatach mikroskopowych wykonywanych z materiałów od chorych widoczne są owalne lub okrągłe komórki, które są w trakcie pączkowania (faza drożdżowa, faza Y — yeast), lub tworzą pseudostrzepki (faza mycelialna — M). Na podłożu Sabourauda występują wilgotne, błyszczące kolonie o szarobiałym zabarwieniu .

Opisano 196 gatunków, z których co najmniej 15 może być chorobotwórczych dla człowieka. Opisane dotąd jako niezależne gatunki rodzaju Candida, takie jak: C. stellatoidea, C. clausenii i C. langeronii, obecnie włączone są do gatunku C. albicans; stanowią synonimy lub odmiany tego gatunku. Nastąpiły również dalsze zmiany w nazewnictwie niektórych gatunków z rodzaju Candida, izolowanych z materiałów od chorych. U 6 gatunków odkryto formy doskonałe rozmnażania, głównie przez askospory. Zmienia to dotychczasową klasyfikację tych drożdżaków (należą do workowców, rzadziej do podstawczaków).

Opisana została również forma płciowa gatunku Candida albicans, wykazująca cechy podstawczaka, pochodząca z chlamydospor C. albicans, z podwójną ilością DNA w komórce w czasie pączkowania (haplofaza). Zaproponowana nazwa formy płciowej Syringospora albicans nie została dotąd zatwierdzona.

Najistotniejsze zmiany taksonomiczne dotyczą dwóch rodzajów: Candida i Torulopsis. Istnieją zwolennicy i przeciwnicy takiej klasyfikacji tych dwóch rodzajów. Dotych­czasowe badania porównawcze dużych zbiorów szczepów tych rodzajów dają dotąd rozbieżne wyniki, łącznie z badaniami ściany komórkowej, chromosomów i rybosomów. W wielu ośrodkach diagnostycznych, w których różnicowanie dotyczy cech morfologicz­nych, pozostawiono nazwę rodzajową Torulopsis.

Do rodzaju Torulopsis (Candida) zaliczane są komórki drożdżaków nie wytwarzające worków nasiennych, czasami tworzące słabo rozwinięte pseudostrzepki, rozmnażające się przez wielobiegunowe pączkowanie, nie wytwarzające polisacharydów i nie wykorzys­tujące inozytolu. Na podłożu stałym Torulopsis (Candida) glabrata tworzy kolonie o zabarwieniu kremowym, które stopniowo zmieniają zabarwienie na brązowe.

Właściwości fizjologiczne drożdżaków z rodzaju Candida, zwłaszcza zdolność lub niezdolność do asymilacji różnych substancji organicznych (głównie wykorzystywanie węglowodanów jako jedynego źródła węgla) oraz fermentowania niektórych węg­lowodanów, są wykorzystywane w ich identyfikacji oraz do typowania biochemicznego szczepów.

Budowa antygenowa patogennych gatunków Candida

W obrębie gatunków rodzaju Candida występuje antygen wspólny, który reaguje krzyżowo w reakcjach serologicznych (konflikt serologiczny matka Rh-, ojciec i dziecko Rh+)oraz antygeny charakterystyczne dla określonego gatunku.

Zestaw surowic „Tsuchiya factor" dostępny w handlu służy do identyfikacji droż­dżaków z rodzaju Candida. Składniki antygenowe i struktury polisacharydów powierzchniowych (antygeny ciepłostałe, ciepłozmienne) są obecnie przedmiotem intensywnych badań. Wśród szczepów z gatunku C. albicans wyróżniono najpierw dwa antygeny oznaczone jako A i B, a ostatnio również antygen C.

Do różnicowania antygenów C. albicans wykorzystywane są testy aglutynacyjne, precypitacyjne, immunofluorescencyjne, a także EIA, RIA oraz Western błot. Głównym składnikiem antygenowym ściany komórkowej u Candida jest polisacharyd — mannan. Mannan występujący u C. albicans typu A zawiera wszystkie determinanty antygenowe serotypu B oraz determinantę dodatkową, opisywaną jako „czynnik 6". Różnice antygenowe wynikają z odmiennych miejsc wiązań pomiędzy resztami mannozy oraz różnej liczby reszt w łańcuchach bocznych mannanu.

Patogenne szczepy z rodzaju Candida niektóre determinanty antygenowe mają takie same jak wiele innych gatunków drożdżaków oraz innych grzybów i pleśni (np. Aspergillus fumigatus, T. rubrum), które reagują krzyżowo z C. albicans. Gatunki z rodzaju Candida wykazują również podobieństwo antygenowe do niektórych pałeczek jelitowych (szczególnie dotyczy to determinanty 0: 62,7 Salmonella choleraesusis), niektórych prątków (Mycobacterium). Niektóre determinanty antygenowe (epitopy) są wpólne z receptorami komórkowymi.

Z próbek materiałów od ludzi chorych typ A C. albicans izolowany jest dwukrotnie częściej niż typ B; typ C izolowany jest sporadycznie.

Kandydiaza

Kandydiaza (candidiasis) lub kandydioza (candidiosis) są synonimami, używanymi dla określenia schorzeń błony śluzowej, skóry, tkanki podskórnej, przydatków skórnych, narzadów wewnętrznych oraz układowych chorób i posocznic, wywoływanych przez drożdżaki z rodzaju Candida. Ostatnio wprowadza się określenie grzybica Candida (Candida mycosis).

Potencjalnie chorobotwórcze dla człowieka są takie gatunki, jak: C. albicans, C. tropicalis, C. kefyr (dawna C.pseudotropicalis), C. guilliermondii, C. catenulata (dawna C. r-brumptii i C. ravautii), C. parapsilosis f dawna C. parakrusei), C. krusei, C. utilis, C. interrmedia oraz Candida famata i C. glabrata (Torulopsis famata i T. glabrata). Z próbek materiałów pobieranych od ludzi najczęściej izolowane są gatunki C. albicans, C. krusei i C.tropicalis. Częstość izolowania poszczególnych gatunków, jak również serotypu A lub B z gatunku C. albicans, może różnić się w zależności od regionu geograficznego. Drożdżaki z rodzaju Candida oraz kandydiaza występują na terenie całego świata. W prawidłowych warunkach gatunki z rodzaju Candida są saprofitami bytującymi w środowisku naturalnym oraz kolonizującymi błony śluzowe i skórę człowieka oraz zwierząt. Nie wywołują choroby u ludzi zdrowych. Zaliczane są do grzybów oportunistycznych, a zakażenia przez nie wywołane z różną lokalizacją określane są jako grzybice oportunistyczne.

Obraz kliniczny kandydiazy

W zależności od lokalizacji objawowego zakażenia wywołanego przez drożdżaki z rodzaju Candida można wyróżnić następujące kliniczne postacie kandydiazy:

1) skórna: przewlekłe ropne zapalenia skóry i/lub mieszków włosowych (figówka), zapalenie skóry okołowargowe, w fałdzie pachwinowo-udowym, międzypośladkowym i okołoodbytnicze, owrzodzenia podudzi, inna lokalizacja,

2) układu oddechowego: ostre pierwotne zapalenie płuc, wtórne zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli i aspiracyjne zapalenie płuc,

3) układu moczowego: zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakaże­nie grzybicze przeszczepionej nerki,

4) przewodu pokarmowego: jamy ustnej, przełyku, żołądka, jelita grubego, grzybicze zapalenie otrzewnej, pęcherzyka żółciowego. Zespoły jelitowe potwierdzone histopatolo-gicznie dotyczą nieżytowych, krwotoczno-martwiczych lub rzekomobłoniastych, mart­wiczych enterocolitis,

5) ośrodkowego układu nerwowego,

6) układu kostno-stawowego: zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis), zapalenie kości, zapalenie mięśni (myositis),

7) kandydiaza oka,

8) zapalenie wsierdzia (endocarditis — fungal pyemia), zwłaszcza u pacjentów ze sztucznymi zastawkami,

9) posocznica.

W klinicznych klasyfikacjach wyróżnia się również kandydiazę powierzchowną z lokalizacją na błonach śluzowych jamy ustnej, pochwy, przełyku) i skórze i/lub tkance podskórnej, kandydiazę głęboką, nazywaną też endogenną lub narządową oraz uogól­nioną (posocznica). Kandydiaza może być schorzeniem ostrym i ropnym, z tendencją do tworzenia ziarniny i ziarniniaków w przewlekłej postaci. W przewlekłym procesie chorobowym często nie stwierdza się odporności komórkowej związanej z procesem zapalnym, są obserwowane ogniska bezkomórkowej martwicy otoczone mikrokoloniami blastokonidiów i pseudostrzępek.

Kandydiaza uogólniona (posocznica)

Drożdżaki przedostające się do krwi i w niej się namnażające wywołują posocznicę (candidemia, fungemia, mycethemia). Objawy posocznicy są zazwyczaj lżejsze w porów­naniu z posocznicami bakteryjnymi. Jedynym stałym objawem jest gorączka (39 — 40°C). Gorączka może być ciągła lub o typie septycznym z nagłym wzrostem temperatury między okresami bezgorączkowymi lub podgorączkowymi. Posocznica jest poprzedzona ogólnym pogorszeniem zdrowia. Mają tu znaczenie takie czynniki jak utrata wagi, prowadząca do wyniszczenia, odwodnienia (zwłaszcza u dzieci). Posocznicy często towarzyszy zapalenie jamy ustnej (stomatitis) i hepatosplenomegalia- powiększenie śledziony występujące w chorobach krwi. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: brak apetytu, wymioty, wymioty krwawe, biegunka, stolce smołowate, są oznaką zarówno kandydiazy przewodu pokarmowego, jak i posocznicy. Obraz kliniczny uzupełniają objawy wynikające z powstawania w narządach wewnętrznych ognisk przerzutowych ropnych (płuca, nerki, serce, o.u.n.).

Epidemiologia i mechanizm rozwoju posocznicy są przedmiotem badań, zwłaszcza u pacjentów z AIDS i innych z defektami odpornościowymi. Posocznice wywołane przez Candida występują u obu płci w każdym wieku. Wydaje się, że nieco częściej zdarzają się u mężczyzn, chociaż jak dotąd nie wyjaśniono tego zjawiska.

Istnieją dwie drogi rozwoju posocznicy:

1) drożdżaki Candida mogą przedostawać się do strumienia krwi z miejscowych zmian w błonie śluzowej (przykład może stanowić kandydiaza jamy ustnej lub przewodu pokarmowego),

2) drobnoustroje mogą przedostawać się do krwi w czasie wykonywania iniekcji niejałową igłą (zwłaszcza dotyczy to narkomanów).

Posocznica najczęściej rozwija się u pacjentów hospitalizowanych, którzy przez dłuższy okres mają założony cewnik. W tym przypadku mogą występować pier­wotne zmiany miejscowe o charakterze rumienią, zapalenia naczyń chłonnych, ropnia lub zakrzepicy naczyń żylnych. Im dłużej cewnik znajduje się w żyle, tym większe ryzyko rozwoju zakrzepicy i posocznicy. W związku z tym zaleca się zmia­nę drenu nie rzadziej niż co 4 dni. Miejsce pierwotnego ogniska mogą stanowić za­każone przez C. albicans wszczepy zewnątrz- i wewnątrznaczyniowe oraz sztuczne zastawki.

Rozległe oparzenia trzeciego stopnia oraz zmiany martwicze mogą stanowić wrota zakażenia grzybiczego i przyczyniać się do powstania posocznicy. Podobnie jak inne drobnoustroje gatunki Candida szybko rozmnażają się w martwiczych tkankach, w wyniku czego powstają małe ropnie i następuje uszkodzenie ścian naczyń krwionoś­nych. Tą drogą drożdżaki dostają się do strumienia krwi.

Opisane są przypadki posocznicy o niepomyślnym przebiegu u dzieci, wywołane przez C. pseudotropicalis, które powstały po wykonaniu iniekcji domięśniowych. Posocznice wywołane przez Candida występują u osób z ciężkimi schorzeniami, zwłaszcza takimi jak nowotwory i białaczki. Ryzyko rozwoju posocznicy rośnie wów­czas, gdy pacjent przyjmuje kortykosteroidy, środki immunosupresyjne lub anty­biotyki przeciwbakteryjne. Jeśli u osób tych wykonuje się regularnie badania mikro­biologiczne, których celem jest wykrycie Candida w jamie ustnej, kale i moczu, to możliwe jest zapobieganie chorobie lub przynajmniej rozpoczęcie leczenia we wczesnym stadium.

Etiologię grzybiczą posocznicy należy brać pod uwagę wówczas, gdy u pacjentów występuje również kandydiaza przewodu pokarmowego lub występują oparzenia zakażo­ne Candida. Przypadki posocznic, w których z krwi izoluje się jednocześnie drożdżaki i bakterie, występują dość często.

W przypadku podejrzanym o posocznicę grzybiczą materiał do badań mykologicz-nych stanowi nie tylko krew, lecz również mocz, wymaz z odbytu, wydzielina oskrzelowa (uzyskana drogą bronchoskopii), wymazy z jamy ustnej i tylnej ściany gardła, płyn puchlinowy lub inne materiały przy towarzyszących miejscowych zmianach. Jeże występują objawy neurologiczne, należy przeprowadzić badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Niekiedy, zwłaszcza u dzieci, mogą występować rozsiane zmiany skórne odległe od ogniska pierwotnego, które mają postać plamicy wybroczynowej, różnych wysypek — najczęściej odropodobnej lub plamistogrudkowej. Nie rozstrzygnięto, czy zmiany te mają charakter aseptyczny (mikidy), czy też spowodowane są np. zatorami grzybiczymi.

Torulopsioza

W niektórych klasyfikacjach zakażenia wywołane przez gatunki z rodzaju Torulopsis zwłaszcza dotyczy to T. glabrata, są określane jako Torulopsis mycosis. Szczepy gatunku Candida (Torulopsis) glabrata spotykane są często u starszych pacjentów z cukrzycą U pacjentów z przewlekłymi zakażeniami układu moczowego bezskutecznie leczonych antybiotykami przeciwbakteryjnymi często występuje kandydiaza (torulopsioza) tęgo układu. To samo dotyczy ryzyka rozwoju posocznicy u pacjentów z cukrzycą, skolonizowanych przez C. (T.) glabrata. Gatunek T. glabrata spotykany jest u zdrowych ludzi w jamie ustnej, układzie oddechowym, w pochwie i moczu. Jest drugim po C. albicans czynnikiem odpowiedzialnym za zakażenia układu moczowego (pęcherza i/lub nerek) Szczepy te również często są izolowane z próbek krwi u pacjentów w podeszłym wieki z cukrzycą. Niektórzy uważają, że wykazanie obecności T. glabrata we krwi jest zawsze objawem patologicznym.

RODZAJ CRYPTOCOCCUS

Są to drożdżaki nie mające worków nasiennych, wytwarzające blastospory. Rozmnażają się przez wielobiegunowe pączkowanie. Nie wytwarzają pseudostrzępek niektóre mogą mieć słabo rozwinięte pseudostrzępki, nazywane szczątkowymi. Większość szczepów ma komórki otoczkowe. Otoczka jest polisacharydem, podobnym do skrobi (otoczka mucynowa). Tworzenie otoczki in vitro zależy od podłoża hodowlanego w czasie pasaży na podłożach otoczki mogą być tracone. Skład polisacharydów otoczkowych i ściany komórkowej wykorzystywany jest do badań taksonomicznych Fosfomannany śluzowe wykazano też u większości gatunków Hansenula i Pienia Mannany liniowe z β (l3) i (3 (l4) wiązaniami występują u gatunków Rhodotorula Kwaśne heteropolisacharydy zawierające ksylozę, mannozę i kwas glukoronowy & charakterystyczne dla rodzaju Cryptococcus. Te różnice były przyczyną przeniesieni; większości szczepów z rodzaju Rhodotorula do Cryptococcus.

Drożdżaki z rodzaju Cryptococcus nie fermentują węglowodanów, asymilują azot lub go nie asymilują; wszystkie gatunki asymilują inozytol, wytwarzają ureazę. W preparatach mikroskopowych wykonywanych z materiałów badanych (ropa, plwocina, mocz płyn mózgowo-rdzeniowy, inne) barwionych tuszem czarnym lub nigrozyną komórki grzybów są otoczone przez strefę, która odpowiada nie barwiącej się otoczce. Kolonie na podłożu Sabourauda mają kolor kremowy i zazwyczaj śluzowy wygląd . Są hialinowe, ale niektóre gatunki mogą być zabarwione na czerwono lub pomarańczowo, co jest wywołane barwnikami karotenowymi.

Opisano 19 gatunków, z których do niedawna za chorobotwórczy dla człowiek, uważany był tylko jeden, tzn. Cryptococcus neoformans. Gatunek ten występuje w dwóch odmianach, dla których opisano również formy płciowe:

l. Cryptococcus neoformans var. neoformans (forma płciowa — Filobasidiella neoformans var. neoformans).

2. Cryptococcus neoformans var. gattii (forma płciowa — Filobasidiella neoformans var. bacillispora).

Wśród szczepów z gatunku C. neoformans wyróżnia się 4 serotypy oznaczone A, B, C i D. Pomiędzy tymi serotypami występują krzyżowe reakcje serologiczne.

Z próbek materiałów od ludzi, zwłaszcza od pacjentów hospitalizowanych z tzw. grup szczególnego ryzyka, izolowane są ostatnio również takie gatunki, jak: C. uniguttulatus, C. albidus var. albidus, C. lauretii, C. terreus i C. gastricus, które — podobnie jak C. neoformans — są otoczkowe, oraz C. luteolus i C. albidus var. diffluens — gatunki bezotoczkowe.

Kryptokokoza

Zakażenia objawowe wywołane przez drożdżaki z gatunku Cryptococcus neoformans noszą nazwę kryptokokozy (Cryptococosis). Gatunek ten, tak jak i kryptokokoza, występuje we wszystkich szerokościach geograficznych. Drożdżak występuje w środowis­ko naturalnym, u zwierząt dzikich. Szczególnie często dotyczy to dużych miast, gdzie są gołębie: wydaliny gołębi (kał) są siedliskiem C. neoformans. Częstość występowania kryptokokozy nie jest jednak większa w środowisku, gdzie są wydaliny gołębi lub inne rezerwuary. Drożdżaki są izolowane z owoców, nawozu, kurzu, kału zwierząt oraz z mleka krowiego z przypadków kryptokokowego zapalenia wymion. Drożdżaki te mogą być również spotykane na skórze i w kale ludzi zdrowych. Zakażenie u ludzi nie występuje powszechni: dotyczy jedynie osobników z obniżonym stanem odporności. Bezpośrednie zakażenie między ludźmi lub człowieka od zwierząt nie jest znane. Wrota zakażenia dla C. neoformans stanowi błona śluzowa układu oddechowego lub uszkodzona skóra. Krypto-kokoza może występować pod postaciami klinicznymi przedstawionymi poniżej.

Kryptokokoza układu oddechowego

W większości przypadków ta postać kliniczna ma przebieg bezobjawowy lub objawy są słabo wyraźne (np. kataralne) i niecharakterystyczne. Objawowa kryptokokoza płuc występuje niezmiernie rzadko. Zakażenie układu oddechowego może współwystępować zakażeniem o.u.n.

Kryptokokoza skórna

Lokalizacja tej grzybicy może dotyczyć każdego miejsca, gdzie istniała maceracja i uszkodzenie skóry, łącznie z iniekcjami. Zmiany skórne mogą być ograniczone, małe, często zabarwione na brązowo lub rozległe, przypominające gruźlicę, trąd lub raka skóry. Kryptokokoza skórna oceniana jest na około 10% wszystkich przypadków krypto­kokozy.

Kryptokokoza ośrodkowego układu nerwowego

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu jest szczególną formą takiej lokalizacji. Kliniczny obraz jest często podobny do gruźliczego meningitis. Objawy mogą nie być charakterystyczne lub są słabo wyrażone: nieznaczne podwyższenie temperatury ciała, apatia, bóle głowy. Tym stanom mogą towarzyszyć objawy płucne sugerujące gruźlicę. W płynie mózgowo-rdzeniowym nie stwierdza się ropnego zapalenia, liczba komórek jest niewielka. Zapalenie opon kryptokokowe określane jest często jako limfocytarne, podobnie jak w gruźlicy, listeriozie i w zakażeniach wirusowych.

Objawy silnie wyrażone są w późniejszym okresie nie leczonej kryptokokozy, do których należą wymioty, zaburzenia chodu i objawy oponowe. Może występować w postaci przewlekłego zachorowania. W tkance mózgowej mogą tworzyć się guzki grzybicze, które dają kliniczny obraz guza lub ropnia mózgu, z oczopląsem, niedowidze­niem oraz podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Kryptokokoza o.u.n. dotyczy ponad 70% przypadków zakażeń wywołanych przez C. neoformans. W materiałach sekcyjnych stwierdza się rozsiane zakażenie obejmujące poza o.u.n. również płuca, węzły chłonne, śledzionę, wątrobę, nadnercza, szpik kostny, przewód pokarmowy. Kryptokokoza o.u.n. dotyczy kilku procent pacjentów z AIDS. Zmiany ogniskowe w mózgu wykazywane są w tomografii komputerowej.

Inwazja kryptokoków do o.u.n. może zachodzić drogą nosowo-gardłową, poprzez płytkę sitową, lub drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego, jakim są płuca.

Kryptokokoza uogólniona

Posocznica należy do rzadko obserwowanych przypadków kryptokokozy. Może występować w skojarzeniu z postacią kryptokokozy o.u.n. lub z inną lokalizacją narządową i /lub skórną. Inne lokalizacje kryptokokozy również należą do rzadkości.

RODZAJ RHODOTORULA

Są to drożdżaki bardzo podobne do rodzaju Cryptococcus. Są pączkujące, mogą wytwarzać pseudomycelium lub prawdziwe mycelium. Hodowle często są śluzowe, zabarwione na czerwono lub żółto (barwniki karotenowe). Są niefermentujące, asymilują azot lub go nie asymilują z niektórych związków. Wytwarzają ureazę. Inozytol nie jest asymilowany oraz nie są wytwarzane polisacharydy, podobne do skrobi, co je odróżnia od Cryptococcus. Spotykane u ludzi zdrowych oraz w materiałach od chorych, pochodzących przede wszystkim od osób z zakażeniem układu oddechowego.

RODZAJ PITYROSPORUM

Komórki grzybów z tego rodzaju nie zawierają worków nasiennych, rozmnażają się przez pączkowanie, w specjalnych warunkach hodowli mogą tworzyć pseudostrzępki. Nie rozkładają żadnego cukru i są lipolityczne. Do rodzaju należą 3 gatunki: P. ovale,

P. orbiculare, i P. pachedermatidis, zwany również P. canis. Niektórzy uważają, że P. orbiculare stanowi drożdżakową postać Malassezia furfur. W preparatach z materia­łów od chorych widoczne są okrągłe (P. orbiculare) lub owalne (P. ovale) komórki. Kolonie o zabarwieniu karmelowym rosną dobrze w hodowlach na podłożu z olejem z oliwek, czasem tworzą pseudostrzępki („germ tubes"), jak C. albicans i niektóre C. tropicalis.

RODZAJ TRICHOSPORON

Drożdżaki te nie wytwarzają askospor, natomiast mają prawdziwą grzybnię, która rozmnaża się przez pączkowanie, jak również artrospory. Wśród opisanych kilku gatunków tylko Trichosporon cutaneum (Trichosporon beigelii) jest chorobo­twórczy dla człowieka; wywołuje grzybicę włosów (biała piedra). W mikroskopie są widoczne komórki owalne, strzępki i artrospory na zakażonych włosach. Na podłożu Sabourauda gatunek ten wytwarza białe kolonie. W preparatach wykonywanych z tych kolonii widoczne są strzępki, komórki pączkujące i wiele owalnych lub rozgałęzionych artrospor.

RODZAJ ENDOMYCES i GEOTRICHUM

Rodzaj Geotrichum jest charakteryzowany jako nie mający luźno leżących komórek pączkujących i blastosporów, tylko tworzący strzępki przerywane, utworzone z artros-por. Typowym gatunkiem tego rodzaju jest Geotrichum candidum. Gatunek ten jest uważany za niedoskonałą formę gatunku rozmnażającego się drogą płciową, Endomyces geotrichum. Rodzaj Endomyces jednak nie jest jednorodny i inne gatunki są formami płciowymi dla drożdżaków niedoskonałych, tworzących pączki na szerokich podstawach, które należą do rodzaju Trichosporon. Przykład taki stanowią E. ovetensis i forma niedoskonała Trichosporon sericeum. Ponadto formy niedoskonałe gatunków z rodzaju Dipodascus są identyfikowane jako gatunki rodzaju Geotrichum. Kilka gatunków rodzaju Trichosporon przeniesiono ostatnio do rodzaju Geotrichum.

Klasyfikacja grzybów z rodzaju Geotrichum — należących do drożdżaków — budzi zastrzeżenia. Grzyb ten jest nazywany białą pleśnią lub pleśniakiem.

Geotrychoza

Grzyby z rodzaju Geotrichum spotykane są w środowisku naturalnym, u zwierząt oraz w próbkach kału u ludzi zdrowych. Są izolowane z przypadków zakażeń objawowych, głównie dotyczy to zakażeń układu oddechowego. Geotrychoza oskrzeli lub płuc jako zakażenie endogenne często występuje w skojarzeniu z bakteryjnymi lub wirusowymi zakażeniami. Opisano również zakażenie egzogenne występujące w postaci epidemii rodzinnej z lokalizacją w płucach. Sporadyczne przypadki dotyczą lokalizacji zakażeń w oskrzelach i/lub w gardle, na skórze oraz w przewodzie pokarmowym (zapalenie jamy ustnej, migdałków, języka). Opisano również geotrychozę w postaci posocznicy.

GRZYBY DIMORFICZNE I GRZYBICE

Dimorfizm jest to zdolność niektórych gatunków grzybów do wzrostu w dwóch postaciach, w zależności od warunków środowiska:

1) jako pleśniaki (moulds), gdy wzrastają w temperaturze od 25° do 30°C,

2) jako drożdżaki (yeast), gdy temperatura wynosi od 35° do 37°C.

Postać pleśniowa nie jest zakaźna. Zakażenia objawowe wywołane są przez postać drożdżową, która rozwija się in vivo z wprowadzonych drogą inhalacji lub drogą pokarmową zarodników (spór). W próbkach materiałów i tkankach spotykana jest tylko postać drożdżowa, natomiast w warunkach laboratoryjnych na podłożach sztucznych częściej, z racji prowadzenia hodowli w temperaturze pokojowej, postać pleśniowa.

Grzyby dimorficzne wyłączono ostatnio z klasyfikacji z grupy drożdżaków i są rozpatrywane jako pleśniaki dimorficzne.

Dimorficzne pleśniaki patogenne dla człowieka należą do następujących 5 gatunków:

1. Blastomyces dermatitidis

2. Histoplasma capsulatum

3. Coccidioides immitis

4. Sporothrix schenckii

5. Paracoccidioides brasilensis

Grzyby te charakteryzują się powolnym wzrostem na podłożach sztucznych (3—5 dni), wzrost ich nie jest hamowany przez podłoża hodowlane zawierające cykloheksymid jako czynnik selektywny. Kolonie mają konsystencję podobną do włosów, postacie pleśniowe wykazują konwersję do formy drożdżakowej. Wywołują choroby, których nazwy pochodzą od nazwy rodzajowej.

BLASTOMYKOZA

Jest to przewlekłe, ziarniniakowe, ropne zakażenie wywołane przez Blastomyces dermatitidis. Choroba ta jest znana pod innymi nazwami: blastomykoza północno-amerykańska, choroba Chicago, choroba lub grzybica Gilchrista. Występuje ona głównie w Ameryce Północnej (USA i Kanada), a także w Afryce. Sporadycznie występujące przypadki odnotowano w Ameryce Południowej, Europie i na Bliskim Wschodzie. B. dermatitidis występuje w środowisku naturalnym jako saprofit. Głównym rezerwuarem są rośliny; izoluje się go również z gleby. Występowanie doskonałej, płciowej formy grzyba sprzyja jego namnażaniu i rozprzestrzenianiu za pośrednictwem askospor. Zarodniki dostają się do organizmu drogą oddechową lub przez skórę (najczęściej skaleczenia spowodowane przez kolce roślin).

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne: skórną, płucną i rozsianą. Blastomykoza zaliczana jest do grzybic układowych (narządowych). Choroba występuje rzadko, przy czym 4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, w każdym wieku (od 2 miesięcy do 80 lat), najczęściej w grupie wiekowej 40—50 lat. Rokowanie zależy od postaci klinicznej, stanu ogólnego pacjenta i stanu jego odporności. W postaci skórnej przebieg jest powolny i łagodny, występują fazy zaostrzenia i remisji; czasem może dojść do samoistnego wyleczenia. Przebieg postaci płucnej i rozsianej trwa od kilku tygodni do 3 lat; choroba nie leczona prowadzi do śmierci w 90% przypadków. Nawet w przypadkach leczonych rokowanie musi być ostrożne, a pacjenci wyleczeni muszą pozostawać pod kontrolą lekarską przez kilka lat, ze względu na ryzyko nawrotu.

HISTOPLAZMOZA

Jest to ziarniniakowa grzybica układowa wywołana przez Histoplasma capsulatum, który wykazuje powinowactwo do układu siateczkowo-śródbłonkowego. Określana też jest jako: klasyczna histoplazmoza, mała postać histoplazmozy, cytomykoza retikuloendotelialna i choroba Darlinga. Choroba występuje głównie w USA i w niektórych krajach Ameryki Łacińskiej, zwłaszcza w Argentynie, Brazylii, Wenezueli i Urugwaju. Tereny endemiczne stanowią: dolina Missisipi i stany Tenessee, Kentucky, Missouri, Ohio i Illinois. Na terenach tych u 90% populacji ludzi dorosłych stwierdza się dodatnią reakcję śródskórną (histoplazmina). Częstość występowania choroby szybko spada wraz ze wzrostem odległości od wspomnianych regionów. Zachorowania sporadyczne i małe ogniska epidemiczne notowano w Afryce, Azji i Europie. Grzyb H. capsulatum izolowany jest z gleby, która jest jednocześnie źródłem zakażenia dla człowieka. Do zakażenia dochodzi na skutek wdychania zarodników; grzyb wykazuje znaczne powinowactwo do układu siateczkowo-śródbłonkowego i rozmnaża się we­wnątrz komórek należących do tego układu. Rozprzestrzenia się on drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych i kolonizuje takie narządy, jak płuca, wątroba, śledziona, węzły chłonne, szpik kostny, skóra i błony śluzowe. Doskonała forma H. capsulatum, zwana Emmonsiella capsulata, występuje wyłącznie w hodowli w specjalnych warunkach. Forma płciowa ma również nazwę Ajellomyces capsulatum. Około 90-—95% przypadków przebiega bezobjawowo. Przypadki te wy­krywa się za pomocą testu skórnego z histoplazmina oraz w badaniach rtg, które ujawniają występowanie zwapnienia w tkance płucnej u ludzi starszych. Wyróżnia się dwie postacie objawowe: pierwotną ostrą postać płucną oraz postać uogólnioną. Jednoczesne występowanie gruźlicy, choroby Hodgkina, chłoniaków i cuk­rzycy powoduje, że przebieg choroby jest cięższy i utrudnia rozpoznanie. Choroba częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, natomiast u dzieci nie ma różnic w częstości związanych z płcią. Nie są znane drogi przenoszenia zakażenia między ludźmi i od zwierząt. Lokalne epidemie opisywano wśród osób mieszkających w suterenach lub pracujących w piwnicach, jaskiniach z wilgotną podłogą pokrytą odchodami zwierzęcymi (ptaki, nietoperze). Odnotowano również zakażenia laboratoryjne. Okres inkubacji choroby trwa 1—3 tygodnie. Chociaż przebieg w większości przypadków jest łagodny i bezobjawowy, to może samoistnie przejść w formę pełno-objawową. Na terenach endemicznych zachorowalność wynosi 80%; w 50% przypadków przewlekłych dochodzi do samowyleczenia. Postać postępująca i uogólniona rokują źle i zwykle kończą się śmiercią po kilku tygodniach lub miesiącach. Możliwe jest występowanie nawrotów zakażenia. Ostatnio rozsiana histoplazmoza —jako oportunistyczne zakażenie — dotyczy około 20% chorych z AIDS pochodzących z Alabamy i około 67% pochodzących z Indianapolis. U chorych z infekcją HIV objawy kliniczne są cięższe niż spotykane w ogólnej populacji i często występują w postaci ostrej posocznicy z niewydolnością nerek.

Histoplazmoza afrykańska

Jest to przewlekłe ziarniniakowe zakażenie występujące w Afryce wywołane przez Histoplasma duboissii. Choroba znana jest jako duża postać histoplazmozy lub histoplaz­moza duboisii; występuje głównie wśród Murzynów. Inny gatunek, lub określany jako odmiana duboissii, H. capsulatum przeżywa w glebie do kilku tygodni. Został on wyizolowany również od małp Rhesus żyjących w niewoli. Zakażenie może obejmować każdą tkankę i każdy narząd.

Proces chorobowy jest zwykle zlokalizowany, jakkolwiek może dotyczyć kilku narządów jednocześnie. Mogą występować postaci uogólnione (rozsiane). Najczęściej opisywane postaci to: zmiany skórne i podskórne, śluzowe, kostno-stawowe, płucne, brzuszne i w węzłach chłonnych. Opisywano złamania patologiczne oraz porażenia kończyn, będące wynikiem ucisku na rdzeń kręgowy. Okres inkubacji waha się w granicach od kilku tygodni do kilku lat.

Choroba najczęściej występuje u dorosłych, pomiędzy 20 a 60 rokiem życia; u mężczyzn występuje 3 razy częściej niż u kobiet; u dzieci zdarza się rzadko. Dotychczas choroba występuje tylko na terenie Afryki.

Niewiele wiadomo na temat sposobu jej przenoszenia. Możliwe, że do zakażenia dochodzi drogą przez skórę, na skutek urazu lub ukąszenia owada. Wrotami zakażenia przypuszczalnie mogą też być drogi oddechowe i przewód pokarmowy. Postacie zlokalizowane mają przebieg łagodny i powolny, proces chorobowy trwa miesiące lub lata i jest pozornie łagodny. Czasem może dojść do uogólnienia zmian i zejścia śmiertelnego.

KOKCYDIOIDOMYKOZA

Jest to schorzenie wywołane przez Coccidioides immitis. Synonimy tej choroby to: kokcydiomykoza, choroba Posada-Wernicke, choroba Joaąuin Valley, gorączka San Joaąuin, mykoza Posada, granuloma kokcydioidalna i inne. Wrota zakażenia stanowi błona śluzowa układu oddechowego, poprzez którą dostają się wdychane zarodniki. W około 60% przypadków zakażenie jest bezobjawowe; u pozostałych 40% grzyby mogą rozwinąć się in situ lub rozprzestrzeniać się drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych. Zakażenie przez skórę zdarza się rzadziej.

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne: pierwotną płucną, pierwotną skórną, kokcydioidomykozę uogólnioną oraz scrofuloderma coccidioidosum. Równolegle z kok-cydioidomykozą może występować gruźlica, choroba Hodgkina i inne chłoniaki, białaczki. Zmiany w kościach mogą prowadzić do złamań i do ucisku rdzenia (porażenia).

Kokcydioidomykoza występuje endemicznie na niektórych obszarach południowej Kalifornii, Arizony, Nowego Meksyku, południowo-zachodniego Teksasu, w Ameryce Środkowej, Argentynie, Paragwaju, Wenezueli, Boliwii, Kolumbii i północno-wschodniej Brazylii.

Choroba występuje w każdym wieku; dzieci chorują częściej niż dorośli. U dorosłych dodatnią reakcję na kokcydioidynę obserwuje się z równą częstością u obu płci. Pierwotne zakażenie z rumienieni guzowatym (scrofuloderma) występuje 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Ocenia się, że około 10 mln mieszkańców USA jest zakażonych C. immitis.

Kokcydioidomykoza należy do grupy chorób oportunistycznych u chorych z AIDS. U tych chorych może mieć miejsce gwałtowne pierwotne zakażenie lub reaktywacja utajonego zakażenia z pierwotnego ogniska i uogólnienie wielonarządowej choroby. Postać płucna często współwystępuje z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i CMV.

Grzybica ta występuje również u małych gryzoni, psów, kotów, bydła i owiec. Nie przenosi się z człowieka na człowieka lub między zwierzętami.

Przebieg choroby i rokowanie zależy od wielkości inokulum zakażającego, odporno­ści organizmu i (o ile jest to konieczne) od czasu rozpoczęcia terapii. W większości przypadków pierwotne zakażenie ustępuje w ciągu kilku tygodni samoistnie lub po leczeniu.

SPOROTRYCHOZA

Jest to podostra lub przewlekła grzybica występująca u zwierząt i człowieka, wywołana przez dimorficzny grzyb Sporothrix schenckii, nazywany też Sporotrichum schenckii (wcześniej Sporotrichum beurmanii). Sporotrychoza występuje na całym świecie, zwłaszcza w klimacie ciepłym i wilgotnym. Rejony endemiczne występują w Ameryce Łacińskiej (Urugwaj, północna Argentyna, południowo-wschodnia Brazylia, Kolumbia, Wenezuela, Kostaryka, Gwatemala, Meksyk) i w Azji Południowo-Wschod­niej oraz w Afryce Południowej. Zdarzają się również zachorowania epidemiczne. W Europie obserwowano jedynie sporadyczne przypadki. Grzyb S. schenckii bytuje jako saprofit w środowisku zewnętrznym. Różne zwierzęta domowe mogą być nosicielami grzyba, np. ryby z Jeziora Gwatemalskiego, szczury, owady. Zranienia, nawet małe, umożliwiają penetrację grzyba do skóry i tkanki podskórnej.

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne: skórną, kostno-stawową i narządową. Choroba występuje częściej u dorosłych niż u dzieci. Najczęściej chorują osoby mieszkające na wsi, ogrodnicy, sprzedawcy kwiatów, górnicy, cieśle, gospodynie domowe, wiąże się to z bezpośrednim kontaktem z ziemią i roślinami. Choroba może być zaliczona do chorób zawodowych. Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka. Zakażenia rodzinne lub małe epidemie w zamkniętych środowiskach wywoływane są czynnikiem etiologicznym, pochodzącym z tego samego źródła. Choroba ma zwykle przebieg łagodny, do uogólnienia dochodzi w około l % przypadków. W 20—30% przypadków czas trwania choroby jest dłuższy niż l rok. W 40% rozwija się zapalenie naczyń chłonnych i zmiany przypominające kilaki. Choroba rzadko zagraża życiu.

PARAKOKCYDIOIDOMYKOZA

Jest to głęboka grzybica, wywoływana przez grzyb Paracoccidioides brasilensls, który wykazuje powinowactwo do skóry, błony śluzowej, węzłów chłonnych, układu od­dechowego, ale może atakować każdą tkankę i narząd. Choroba występuje endemicznie w krajach Ameryki Łacińskiej na wschód od Andów, zwłaszcza w Brazylii. Przypadki parakokcydioidomykozy wykryto również w Ameryce Środkowej i południowej części Ameryki Północnej. Niewiele wiadomo na temat źródła drobnoustroju i dróg, jakimi dostaje się do organizmu. Można przypuszczać, że grzyb przedostaje się do organizmu przez skórę lub błonę śluzową, albo też jego zarodniki są wdychane z powietrzem. Przypuszcza się, że drogi oddechowe stanowią główne wrota zakażenia. Z ogniska pierwotnego, które może dawać kliniczne objawy lub nie, grzyb rozprzestrzenia się drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych.

Wyróżnia się trzy postacie kliniczne: śluzowo-skórną, limfatyczną i narządową. W postaci skórnej i w postaci z zajęciem górnych dróg oddechowych często współwystępują wtórne zakażenia bakteryjne. Występowanie jednoczesne innych chorób, np. gruźlicy, utrudnia rozpoznanie i pogarsza rokowanie.

Choroba występuje w każdym wieku, u obu płci i u różnych ras, jednak z różną częstością. Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety (20—70 mężczyzn na 1 kobietę). Ludzie rasy białej chorują znacznie częściej niż Murzyni lub Azjaci. Choroba najczęściej występuje pomiędzy 30—50 rokiem życia. Najbardziej narażeni są pracownicy rolni. Nie uzyskano dotychczas dowodu na bytowanie grzyba w stanie saprofitycznym w środowisku naturalnym (np. gleba). Choroba nie przenosi się między ludźmi. Choroba może mieć przebieg ostry lub przewlekły; nie leczona prowadzi do śmierci. Opisano przypadki samowyleczenia. Rokowanie jest złe, zwłaszcza w przypadkach przebiegają­cych szybko, wówczas gdy dochodzi do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego lub nadnerczy. Nawet po wyleczeniu często zdarzają się nawroty.

LOBOMYKOZA

Jest to przewlekłe zakażenie ograniczone do skóry, wywołane przez grzyb, którego jak dotąd nie udało się wyhodować. Po raz pierwszy choroba została opisana przez Jorge Lobo (1931 choroba Lobo). W swoich pierwszych badaniach Lobo stwierdził wy­stępowanie okrągłych, o podwójnym zarysie, komórek grzyba, które rozmnażały się przez pączkowanie i nie wywoływały zakażeń u zwierząt laboratoryjnych. Przez niektórych badaczy grzyby te były utożsamiane z Paracoccidioides brasilensis.

Czynnik etiologiczny lobomykozy nazywany był również Glenosporetta loboi oraz Loboa loboi. Od pacjentów z lobomykozą izolowano różne szczepy grzybów, które nazywano Glenosporopsis amazonica lub Parococcidioides loboi. Wszystkie te szczepy prawdopodobnie należały do rodzaju Aspergillus. Wprowadzono też nazwę Lobomyces dla grzyba drożdżopodobnego w fazie pasożytniczej, którego forma saprofityczna jak dotąd nie jest znana.

Grzyb prawdopodobnie dostaje się do organizmu przez uszkodzone powłoki ciała; rozwija się in situ przez nieokreślony czas (kilka lat?), po czym atakuje tkankę podskórną. Pierwszą zmianą jest brodawka lub mała grudka. Liczba guzków powiększa się, guzki rosną i zlewają się, w wyniku czego powstaje guzowata zmiana chorobowa. Zakażenie może szerzyć się drogą naczyń chłonnych, zwłaszcza u osób starszych. Niektóre guzki mogą mieć przetoki, przez które wydostaje się masłowata wydzielina, zawierająca duże ilości komórek grzyba. Mogą pojawiać się owrzodzenia. Lobomyces kolonizuje skórę w najchłodniejszych okolicach ciała: na kończynach, nosie, uszach, policzkach i poślad­kach.

Chorują najczęściej mężczyźni w wieku 30—40 lat, starsi rzadziej; kobiety 7—9 razy rzadziej. Choroba rzadko występuje u dzieci i młodzieży. Dotychczas opisano kilkaset przypadków, większość z nich dotyczyła osób pozostających w częstym kontakcie z wodą (górnicy, rybacy, zbieracze kauczuku lub orzechów, itp.). Większość znanych przypad­ków pochodzi z terenu Amazonii, Brazylii i Surinamu. Zachorowania stwierdzono w Kolumbii, Wenezueli, Kostaryce, Panamie, Meksyku i Gujanie Francuskiej. Lobomykozę stwierdzono również u delfinów.

Rokowanie co do życia jest dobre. Przebieg choroby jest powolny i przewlekły, nigdy nie zanika samoistnie.

GRZYBY I GRZYBICE OPORTUNISTYCZNE

Grzyby nazywane „oportunistycznymi" stanowią fizjologiczną florę; jednak w pew­nych warunkach mogą być chorobotwórcze. Dla określenia chorób wywoływanych przez te grzyby wprowadzono termin grzybice oportunistyczne. Czasem określa sieje terminem astenomykoza („asthenomycosis").

Termin „oportunistyczny" ogranicza się tylko do tych drobnoustrojów, które wywołują chorobę, wówczas gdy w organizmie toczy się jakiś pierwotny proces chorobowy. Pierwotna choroba może być miejscowa lub ogólna, może występować samoistnie lub mieć naturę jatrogenną-schorzenie- schorzenie wywołane ubocznym działaniem leków lub powstałe przez autosugestię u pacjenta na skutek słów lekarza.

Grzyby oportunistyczne mogą być endogenne, tak jak Candida albicans (gatunek ten powszechnie występuje w przewodzie pokarmowym i pochwie), lub jednocześnie endo i egzogenne (inne gatunki rodzaju Candida — C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. guillermondii, inne— C.(Torulopsis) glabrata, Geotrichum candidum. Grzyby te kolonizują błonę śluzową przewodu pokarmowego, oskrzeli i układu rodnego oraz skórę, a także powszechnie występują w środowisku naturalnym. Inne z kolei, tj. grzyby egzogenne, bytują w środowisku naturalnym jako saprofity (Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Absidia, Cephalosporium, Fusarium, Alternaria, niektóre grzyby ciemne).

PATOGENEZA GRZYBIC OPORTUNISTYCZNYCH

Istnieje wiele czynników, które sprawiają, że grzyby niechorobotwórcze wywołują objawowe zakażenia u ludzi. Spośród nich do najważniejszych należą:

1. Inhibitory owulacji (miesiączka, ciąża, środki antykoncepcyjne): predyspozycja do miejscowych grzybic błony śluzowej pochwy, zwłaszcza kandydiazy.

2. Zaburzenia metaboliczne: cukrzyca, nadczynność gruczołu tarczowego (tarczycy), niedoczynność gruczołów przytarczycznych, niedomoga nadnerczy, niewydolność nerek, przewlekły alkoholizm.

3. Antybiotyki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania: zmiana ekologii przewodu pokarmowego, niedobory witaminy K₂ i witamin kompleksu B — zahamowa­na synteza z powodu nieobecności pałeczek jelitowych (np. E. coli), zahamowanie wytwarzania przeciwciał i procesu fagocytozy oraz stymulacja wzrostu C. albicans (głównie dotyczy to leczenia tetracyklinami).

4. Tuberkulostatyki: leki przeciwgruźlicze (PAS, izoniazyd, streptomycyna, rifampicyna) niszczą prątki gruźlicy, ale jednocześnie powodują wystąpienie nadkażeń wywołanych przez Aspergillus. Częstość kolonizacji Aspergillus w jamach gruźliczych, w których nie stwierdzono bakterii przez l rok wynosi około 25%.

5. Kortykosteroidy: przeciwzapalne i immunosupresyjne właściwości tych leków są określane martwicą mezenchymalną. Steroidy cukrzycowe mają tu mniejsze znaczenie.

6. Cytostatyki i radoterapia: depresja leukocytów (jako wynik uszkodzenia szpiku kostnego) powoduje nasilenie zmian miejscowych w błonie śluzowej.

7. Leki immunosupresyjne: osłabiają mechanizmy odpornościowe.

8. Polichemioterapia lub politerapia.

9. AIDS (zakażenie wirusem HIV): szczególna predyspozycja do zakażeń grzybi­czych.

10. Zakażenia wirusowe inne niż HIV: głównie CMV- wirus cytomegalii, gąrączki, zapalenia opon mózgowych, EBV- wirus Ebola, HSV- Worus zapalenia wątroby.

11. Czynniki jatrogenne (spowodowane przez lekarza): badania kliniczne i laborato­ryjne, intensywna terapia (mechaniczna aparatura, m.in. respiratory, hemodializa, cewniki infuzyjne i pęcherzowe, dożylne karmienie, inne), interwencja chirurgiczna (operacje brzuszne, operacje serca, transplantacja nerek, in.).

12. Czynniki genetyczne: zwłaszcza defekty w zakresie odporności komórkowej.

Jak wynika z powyższego, wzrost grzybic oportunistycznych wiąże się bezpośrednio z występowaniem różnych schorzeń endokrynologicznych, białaczek i nowotworów złośliwych, zakażeń bakteryjnych, wirusowych lub pasożytniczych, różnych chorób przewodu pokarmowego i układu oddechowego, które przebiegają z obniżeniem odporności komórkowej (swoistej i nieswoistej) i/lub humoralnej. Jednocześnie po­stępowanie terapeutyczne w tych schorzeniach może potęgować depresję układu im­munologicznego i/lub reakcji immunologicznych. Różne dodatkowe czynniki uszkadza­jące skórę, jak rozległe oparzenia, maceracja naskórka, iniekcje u narkomanów, mogą

stanowić bezpośrednie wrota zakażenia grzybami pochodzenia egzogennego. Zwięk­szenie liczby występowania grzybic układowych (endogennych, narządowych) w ostat­nich latach jest związane z intensyfikacją agresywnych metod diagnostycznych oraz agresywnych form terapii (m.in. polichemioterapia, intensywna terapia).

Do rozwoju grzybic szczególnie predysponują niektóre zabiegi chirurgiczne, m.in. operacje na otwartym sercu, przeszczepy narządów (wraz z niezbędną w tych przypad­kach terapią immunosupresyjną i antybiotykoterapią, co określa się terminem politera-pia). W tych przypadkach grzyby, głównie z rodzaju Candida i Aspergillus, stają się patogenne. To samo dotyczy operacji klatki piersiowej, jamy brzusznej, ginekologicznych i urologicznych. Założone na stałe dożylne cewniki mogą prowadzić do rozwoju posocznicy. Drożdżaki z rodzaju Candida pochodzą w tych przypadkach od personelu szpitalnego, z otoczenia lub stanowią florę pacjenta.

Do grzybów oportunistycznych zaliczane są drożdżaki i grzyby drożdżopodobne (Candida, Torulopsis, Cryptococcus, inne) oraz grzyby pleśniowe (pleśniaki), określane jako grzyby nitkowate lub rozgałęzione.

GRZYBY NITKOWATE

Wyróżnia się trzy grupy grzybów nitkowatych: Zygomycetes, grzyby ciemne i grzyby hialinowe.

Zygomycetes (Phycomycetes)

Grzyby te rosną szybko na powierzchniach podłoża agarowego w postaci kolonii bez ograniczonego brzegu, które wyglądają jak wata lub wełna. Kolonie te mają zabarwienia szaro-białe, brązowe lub szaro-brązowe. W mikroskopie widoczne są szerokie, podobne do wstążek, niepodzielne strzępki oraz charakterystyczne sporangia ze sporangiosporami (grzybnie zarodnikonośne). Należą tu następujące rodzaje: Rhizopus, Mucor, Absidia, Circinella, Syncephalastrum, Cunnighamella, Saksenaea, Basidiobolus, Conidiobolus; inne rodzaje sporadycznie tylko są izolowane z materiałów klinicznych. Różnicowanie do gatunku tych grzybów nie ma znaczenia klinicznego, gdyż nie wymagają odmiennej terapii dla klinicznych przypadków.

Zygomykoza (fikomykoza)

Są to zakażenia wywołane przez grzyby Zygomycetes (Phycomycetes). Mogą być ograniczone do skóry i/lub tkanki podskórnej, a także są układowe . Zakażenia wywołane przez grzyby z rodzaju Mucor mogą być nazywane mukormykozą. Mukormykoza szczególnie często występuje u chorych na cukrzycę. Upośledzenie funkcji
makrofagów pęcherzykowych jest jednym z czynników odpowiedzialnych za występowa­
nie mukormykozy u chorych na cukrzycę. Prawidłowe makrofagi pęcherzykowe są zdolne
do fagocytowania zarodników Rhizopus i hamowania ich kiełkowania. Makrofagi
pęcherzykowe u pacjentów z cukrzycą wykazują znacznie obniżoną zdolność do
hamowania kiełkowania.

U pacjentów z cukrzycą i kwasicą mukormykoza może przebiegać gwałtownie ze zmianami martwiczymi w postaci nosowo-mózgowej. U pacjentów z obniżoną odpornoś­cią obserwowane są postacie płucne i rozsiane. W zatokach przynosowych lub w płucach mogą występować grzybiczaki. Rzadko występują wrzodziejące zmiany przewodu pokarmowego jako następstwo zakażenia zarodnikami. Różne gatunki z rodzaju Mucor i Rhizopus wykrywane są w materiałach sekcyjnych, szczególnie dotyczy to żołądka (w miejscu połączenia z przełykiem).

Grzyby ciemne

Ta grupa grzybów charakteryzuje się tworzeniem na podłożu stałym kolonii zabarwionych na ciemnobrązowe lub czarno. Zabarwienie ciemne dotyczy powierzchni kolonii, jak i odwróconej strony kolonii. Strzępki wykazują wyraźne przegrody i są zabarwione na żółtobrązowo; mogą być obserwowane w mikroskopie bez barwienia. Grzyby te określane są jako „dematiacious fungi". Termin „dematiacious" odnosi się do grzybów, których ściany komórkowe (grzybni lub konidiów) są naturalnie zabarwione na czarno lub brązowo.

Wśród grzybów ciemnych wyróżnia się dwie podgrupy:

1. Czynniki etiologiczne feohyfomykozy:

Alternaria, Stemphylium, Ulcocladium, Epicoccum, Curvularia, Drechslera, Helmin-thosporum, Nigrospora, Cladosporium i Aureobasidium .

2. Czynniki etiologiczne chromoblastomykozy i stopy madurskiej : Phialophora verrucosum, Cladosporium carrioni, Fonsecaea pedrosi, Fonsecaea compacta, Exophiala jeanselmei, Wangiella dermatitidis.

Grzyby hialinowe

Strzępki są podzielone i przezroczyste, może być widok szklisty. W zależności od gatunku, podłoża, warunków hodowlanych kolonie mogą być różnego typu. Zarodniki często są zabarwione na różne jasne kolory.

W środowisku naturalnym są setki grzybów hialinowych; tylko kilka z nich izoluje się często z próbek materiałów od ludzi chorych.

Wymienione zostaną najczęściej występujące:

1. Tworzące konidia łańcuchowe: Aspergillus, Penicillium, Paecilomyces, Scopulariopsis

2. Tworzące konidia groniaste: Gliocladium, Trichoderma, Acremonium, Fusarium.

Z wyjątkiem rodzaju Aspergillus wszystkie wymienione tu rodzaje mogą wywoływać zakażenia oportunistyczne u ludzi, które są określone wspólną nazwą hialohyfomykoza (hyalohyphomycosis). Zakażenia wywołane przez Aspergillus noszą nazwę aspergiloza.

GRZYBICE OPORTUNISTYCZNE

Grzybice oportunistyczne wywoływane przez grzyby z rodzaju Candida, Geotrichum omówiono wcześniej. Do grzybic oportunistycznych należą również: zygomykozy, aspergiloza, feohyfomykozy — postacie układowe oraz rzadziej występujące hialohyfomykozy.

Aspergiloza

Aspergiloza (grzybica kropidlakowa) określa wszystkie zakażenia wywołane przez grzyby z rodzaju Aspergillus. Jest drugą co do częstości występowania (po kandydiazie) grzybicą oportunistyczną u ludzi. Zakażenia wywołane przez Aspergillus występują na całym świecie, częstość izolowania poszczególnych gatunków różni się w zależności od rejonu geograficznego. Najczęściej występującym gatunkiem jest A.fumigatus. Rzadziej wykrywane są takie gatunki, jak: A. nidulans, A. niger, A.flavus, A. terreus, A. glaucus i inne.

Patogeneza aspergilozy

Zakażenie przez Aspergillus najczęściej dotyczy układu oddechowego. Zakażenia płuc wywołane przez Aspergillus są wynikiem zaburzeń funkcji makrofagow pęcherzykowych. Kiełkowanie zarodników uważane jest za najważniejszy czynnik rozprzestrzeniania się kropidlaka. Makrofagi pęcherzykowe zaś pełnią najważniejszą rolę w zapobieganiu kiełkowaniu.

Kortyzon w znacznym stopniu upośledza zdolność makrofagow do zapobiegania kiełkowaniu zarodników. Zaobserwowano, że u zwierząt leczonych kortyzonem na­stępuje wadliwe zlewanie się lizosomów z fagosomami zawierającymi zarodniki A.flavus w makrofagu. W tej sytuacji zarodniki kiełkują, dając strzępki, co doprowadza do uogólnienia zakażenia. Prawdopodobnie patogeneza uogólnionej aspergilozy u ludzi jest taka sama; przyczyną choroby jest wadliwe funkcjonowanie makrofagow i innych komórek fagocytujących. Kortyzon zmniejsza także zdolność makrofagow do zabijania konidiów Aspergillus. Farmakologiczne dawki steroidów mogą prawdopodobnie wpły­wać na proces niszczenia przez monocyty strzępek Candida i Aspergillus. Krzem, który jest toksyczny dla makrofagow, usposabia do zakażeń wywołanych przez Aspergillus. Podobne skutki wywołują również inne pierwiastki lub związki.

Postacie kliniczne aspergilozy

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne aspergilozy:

Grzybniak kropidlakowy płuc (aspergilloma pulmonum, fungus ball). Zakażenie jest zlokalizowane w uprzednio istniejących jamach w tkance płucnej; tworzą się masy grzybicze przypominające guzy. Grzybniak rozwija się wtórnie w istniejącej jamie, powstałej w następstwie wytworzenia się ropnia, rozpadu tkanki nowotworowej, rozstrzeni oskrzeli, a zwłaszcza gruźlicy. Wyjątkowo może rozwinąć się grzybniak pierwotny; wtedy jest to bezpośrednia przyczyna rozszerzenia oskrzela, w którym się rozwija.

Objawy chorobowe rozwijają się powoli. Choroba manifestuje się w większości przypadków powtarzającym się krwiopluciem niewielkiego stopnia, gorączką utrzymują­cą się przez miesiące lub lata, dusznością i kaszlem z wykrztuszaniem wydzieliny. Grzybniak występuje zazwyczaj pojedynczo i najczęściej zlokalizowany jest w górnych płatach lub w szczytowych partiach dolnego płata. Obserwowane mogą być jedno-i obustronne postacie mnogie. Występowanie grzybniaka u pacjentów z chłoniakami, szczególnie z chorobą Hodgkina-WYTWARZANIE TKANKI ZIARNICZEJ W WĘZŁACH CHŁONNYCH, NOWOTWORZENIE, białaczkami lub nowotworami, może prowadzić do rozsiewu grzyba drogą krwionośną i rozwoju posocznicy. Grzybniak często współwystępuje z czynną gruźlicą lub sarkoidozą. Nadkażenie innymi drobnoustrojami zdarza się rzadko, gdy grzybniak rozwija się aktywnie; może występować wtedy, gdy grzybniak obumiera (przewlekły proces ropny w tkance płucnej, często niemożliwy do opanowania). Przebieg choroby jest powolny i choroba może trwać kilka lat.

Aspergiloza alergiczna oskrzelowo-płucna. Powstaje w następstwie wdychania zarod­ników grzyba przez osoby uczulone na jego antygeny; występuje zarówno odpowiedź humoralna, jak i komórkowa. Występują przeciwciała precypitujące skierowane przeciw­ko tym grzybom.

W przebiegu schorzenia występują: gorączka, częste napady kaszlu, duszność, bóle w klatce piersiowej. W plwocinie mogą występować ziarenka Aspergillus lub rdzawo-brązowe, śluzowe czopy z dużą ilością komórek Aspergillus. Zawsze występuje eozynofilia. Bronchoskopia czasem wykazuje zatkanie oskrzeli przez namnażające się grzyby.

Aspergiloza inwazyjna. Występuje rzadko, zazwyczaj stwierdzana w czasie sekcji lub podczas badania histologicznego po resekcji płuca. Kropidlak rozwija się w tkance płucnej, dostaje się do tętniczek, w których powstają zmiany zakrzepowe.

Obraz kliniczny jest zmienny; badania radiologiczne wskazują na ostre lub pod-ostre, zlokalizowane lub rozsiane schorzenia płuc. Właściwe rozpoznanie można ustalić tylko na podstawie badania mykologicznego, histologicznego i immunologicz­nego.

Aspergiloza pozapłucna: posocznica (nie ma takich samych objawów jak w posocznicy o innej etiologii), aspergiloza wsierdzia, ośrodkowego układu nerwowego, skóry i/lub tkanki podskórnej, aspergiloza narządu słuchu (zewnętrzny przewód słuchowy), asper­giloza oka i inne.

Inna klasyfikacja kliniczna aspergilozy uwzględnia następujące postacie:

1. Skórna (embolizacja = zatory grzybicze, najczęściej na palcach dłoni).

2. Układu oddechowego:

a. Pierwotna: ostra lub przewlekła postać płucna, postać płucna w uogólnionej ropowicy kropidlakowej, alergiczne aspergilinowe zapalenie oskrzeli (bronchitis aspergillina allergica, eozynofilna aspergiloza oskrzelowa, alergiczna aspergiloza płuc).

b. Wtórna: postaci ostre — ostre zapalenie płuc, rozsiane zapalenie płuc, postaci przewlekłe: grzybniak, grzybniak i aspergiloza opłucnej, aspergiloza i gruźlica, asper­giloza i choroba Boecka (długa terapia tuberkulostatykami i kortykosteroidami).

c. Otomykoza (otomycosis): wtórne do zakażeń bakteryjnych zapalenie ucha (zmiany skórne zewnętrznego kanału słuchowego) o przebiegu ostrym lub przewlekłym.

d. Zapalenie zatok (sinusitis), głównie obocznych nosa, jako postać ostra lub przewlekła; szczególnie często u pacjentów z cukrzycą. Grzybicze zapalenie zatok wywoływane jest głównie przez A. fumigatus i A. flavus, rzadziej — A. niger. Równie często zakażenia te są wywoływane przez drożdżaki z rodzaju Candida i Mucor. Powikłania mogą stanowić zapalenia gałki ocznej lub o.u.n.

3. Ośrodkowego układu nerwowego:

Towarzyszyć może postaci rozsianej lub jako następstwo zapalenia zatok. Kropidlak jest rzadko obecny w płynie mózgowo-rdzenio-wym, znajduje się w naczyniach krwionośnych w mózgu. Zaleca się serologiczne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

a. Rozsiana — uogólniona aspergiloza: posocznicą występuje częściej u dzieci niż dorosłych. Dotyczyć może niemowląt z białaczką.

b. Układu moczowego: aspergiloza nerek występuje rzadko jako następstwo posocz­nicy,- częściej zaś w przeszczepionej nerce.

Feohyfomykoza

Feohyfomykoza (phaeohyphomycosis) jest to podskórne zakażenie wywołane przez grzyby z różnych gatunków i rodzajów, zwykle określanych jako grzyby ciemne. Przedrostek „phaeo" oznacza „dark" (ciemny). Choroba ta określana jest również jako „pheosporotrichosis" lub „nodular subcutaneus mycosis". Ta ostatnia nazwa określa lokalizację (podskórna) i wygląd zmian chorobowych (guzki).

Do zakażenia dochodzi w następstwie urazu skóry, gdzie następuje rozwój grzyba. Schorzenie występuje u ludzi dotychczas całkowicie zdrowych. Jednak częściej zdarza się u osób z cukrzycą, gruźlicą, kiłą oraz otrzymującym leki obniżające odpowiedź immunologiczną.

Ogniska chorobowe mają postać guzków zlokalizowanych pod skórą, które mogą ulegać zwapnieniu. W niektórych przypadkach guzki mogą być umiejscowione w mięś­niach lub nawet w kości. Guzki występują zwykle na dystalnych odcinkach kończyn (poniżej kolan i łokci). Guzki są twarde, sprężyste, a ich średnica waha się między kilkoma milimetrami, a ponad 5 cm. Początkowo są pokryte przez skórę o normalnym wyglądzie. Wzrost jest powolny i zwykle guzki nie ulegają owrzodzeniu. Guzki mogą znikać lub wzrastać w kierunku powierzchni skóry i pękać tworząc przetokę. Ropa zawarta w guzkach jest szarawa lub brązowa. Bolesność samoistna nie występuje, natomiast charakterystyczna jest bolesność uciskowa. Guzki mogą tworzyć się w okolicznych przewodach chłonnych, jednak rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Objawy ogólne nie występują. Powikłania nie są znane. Jeżeli choroba przebiega bezobjawowo, pacjent nie zwraca na nią uwagi. Schorzenie może utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące. Rokowanie co do życia jest pomyślne.

Układowa feohyfomykoza jako grzybicza choroba oportunistyczna jak dotąd spotykana była sporadycznie.

Maduromykoza (stopa madurska)

Jest to schorzenie tkanek podskórnych i niekiedy kości, charakteryzujące się tworzeniem guzków ziarenkowych. Zlokalizowane jest w różnych częściach ciała, zazwyczaj na stopie lub ręce. Większość przypadków jest w wyniku złamań nogi lub ręki. Gdy czynnik etiologiczny dostanie się do tkanek, rozwija się w postaci grzybni (mycelium), która organizuje się w postaci agregatów, znanych jako ziarenka lub ziarna. Ziarenka te, stemple maduromykozy (mycetoma), są różnej wielkości, mają różne kolory i stopnie twardości w zależności od gatunku wywołującego chorobę. W większości przypadków charakterystyczne ziarenka są widoczne gołym okiem.

Okres inkubacji choroby zazwyczaj jest długi, guzki podskórne rosną powoli_r mogą penetrować do mięśni i rzadziej do kości (destrukcja). Może dochodzić do tworzenia ropni lub tkanki zwłókniałej, przetok. Ziarenka mogą być przyczyną odpowiedzi immunologi­cznej, nazywanej reakcją lub zespołem Splendore-Hoeppli. Reakcja ta objawia się histologicznie jako depozyt eozynofilnego materiału dookoła ziarenka. Homogenna masa materiału podobnego do białka jest wynikiem zlokalizowanej reakcji antygen-przeciwciało.

Maduromykoza nie jest zakażeniem przenoszącym się z człowieka na człowieka. Źródło zakażenia stanowi rezerwuar naturalny. Choroba rzadko występuje u zwierząt, opisano przypadki u psów (Curvularia geniculata). Liczne przypadki feohyfomykozy, zwłaszcza wywołanej przez Drechslera rostrata i D. spicifera, były diagnozowane jako mycetoma. Choroba nie doprowadza do zejścia śmiertelnego.

Przedstawiony obraz kliniczny maduromykozy ma bezpośredni związek z zakażeniem spowodowanym przez drobnoustroje; klasyfikowane są do grzybów oraz do bakterii.

Czynnikiem etiologicznym klasycznej postaci stopy madurskiej jest Nocardia asteroi-des, należąca do tlenowych bakterii Gram-dodatnich, która tworzy grzybnię powietrzną w czasie wzrostu na podłożach stałych. Gatunek ten w przeszłości był klasyfikowany wspólnie z innymi do rodziny Actinomycetaceae (promieniowce). Oprócz N. asteroides za obraz stopy madurskiej mogą być odpowiedzialne również inne gatunki z grupy promieniowców, takie jak: Actinomadura madurae (znany jako Nocardia madurae lub Streptomyces madurae), Actinomadura pelletieri (Streptomyces pelletieri), Streptomyces somaliensis, Nocardia brasilensis i Nocardia caviae.Grzybicze czynniki etiologiczne stopy madurskiej (maduromykozy) są reprezen­towane przez 10 różnych rodzajów grzybów. Sześć z wymienionych gatunków
ma nazwy, które są synonimami.

Chromoblastomykoza

Jest to miejscowe zakażenie skóry i tkanki podskórnej, wywołane przez różne grzyby wytwarzające barwniki (historyczna nazwa choroby blastomykoza). Inne nazwy tej choroby to: chromomykoza, brodawkowe zapalenie skóry, egzema brodawkowa. Choroba występuje głównie w krajach tropikalnych i subtropikalnych, na terenach pustynnych. Najwyższa częstość zachorowań dotyczy południa Madagaskaru, pustyn­nych terenów Afryki, Australii, Wenezueli, Meksyku i Azji. Liczne przypadki za­chorowań dotyczą również Japonii oraz endemicznego terenu od Wilna do Moskwy.

Chorobę wywołuje wiele gatunków grzybów znanych pod różnymi nazwami, co stwarza możliwość wielu pomyłek. Najczęściej są to wytwarzające barwnik grzyby: z rodziny Dematiaceae, należące do rodzajów Phialosphora, Fonsecaea i Cladosporium. Chorobę najczęściej wywołują: Phialosphora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrioni i Rhinocladiella aąuaspersa, który jest prawdopodobnie identyczny z Ramichloridium cerophilum.

Wrotami zakażenia są uszkodzenia skóry. Grzyb pozostaje w skórze i wywołuje odpowiedź komórkową i humoralną. Grzyby mogą dostawać się też do organizmu poprzez drogi oddechowe.

Pierwotna zmiana w skórze ma wygląd grudki lub guzka na zaczerwienionym lub brodawkowatym podłożu, lub też jest ropniem otoczonym naciekiem; może też mieć postać łuszczycopodobną. Powikłaniami mogą być: nadkażenie bakteryjne, zapalenie naczyń chłonnych i powiększenie węzłów chłonnych.

Grzyby wywołujące chromoblastomykozę bytują w środowisku zewnętrznym. Szcze­py Fonsecaea pedrosoi i Phialophora verrucosa występują w powietrzu. Grzyby te izolowano także z gniazda os i roślin. Cechą charakterystyczną wszystkich grzybów wywołujących chromomykozę jest ich brak zdolności do wykorzystywania białek, co ogranicza ich zdolność do przeżywania w atmosferze. Chromoblastomykoza występuje przede wszystkim w środowisku wiejskim; chodzenie boso zwiększa ryzyko zakażenia. Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka. Nie występuje u dzieci, młodzieży; chorują na nią dorośli w wieku 30—50 lat. Mężczyźni zapadają 9 razy częściej niż kobiety. W Japonii jednak częstość ta jest jednakowa u obu płci.

Choroba ma przebieg przewlekły. W niektórych przypadkach może dochodzić do
samoistnego wyzdrowienia. Rokowanie co do życia jest dobre.

Rynosporydioza

Jest to ziarniniakowa choroba obejmująca głównie błony śluzowe, zwłaszcza nosa, wywoływana przez grzyb Rhinosporidium seeberi, który jak dotąd nie został jeszcze wyhodowany. Grzyb ten znany jest pod innymi nazwami: Coccidium seeberi, R. kinealyi, R. eąui, R. ayyari, R. amazonicum. Morfologia tego grzyba została dokładnie zbadana przez wielu autorów, jednak próby jego wyhodowania lub eksperymentalnego zakażenia zwierząt zakończyły się niepowodzeniem.

Grzyb ten obserwowany jest w preparatach bezpośrednich z materiałów chorobo­wych. Są to okrągłe lub owalne komórki, których średnica waha się od 6 μm do ponad 100 μm. Błona komórkowa stopniowo staje się coraz cieńsza; w cytoplazmie występują wakuole, jądro jest pęcherzykowate. Wewnątrz komórki powstają endospory, które są uwalniane na zewnątrz. W diagnostyce jak dotychczas mają znaczenie jedynie badania histopatologiczne.

Rezerwuarem prawdopodobnie jest woda stojąca. Choroba występuje najczęściej w środowisku wiejskim, zwłaszcza u osób pracujących w wodzie (pola ryżowe) lub na piaszczystych wybrzeżach. Chorują głównie młodzi mężczyźni i chłopcy wszystkich ras. Rynosporydioza (rhinosporidiosis) występuje endemicznie w Indiach i na Cejlonie oraz w północno-wschodniej Brazylii. Sporadycznie występuje w innych częściach świata, zwłaszcza w USA, Meksyku, na Kubie, w Paragwaju, Afryce Południowej, Iranie, Malezji, na Filipinach, we Włoszech, w Anglii i w innych krajach Europy.

Przebieg choroby jest powolny i przewlekły. Polipowate zmiany w nosie są bogato unaczynione i łatwo krwawią. Rzadko może dochodzić do uogólnienia choroby, która może zakończyć się zejściem śmiertelnym. Samowyleczenie występuje rzadko.

Żaden chemioterapeutyk nie wykazuje skuteczności. Zmiany chorobowe usuwa się chirurgicznie lub za pomocą elektrokauteryzacji.

Adiaspiromykoza

Jest to choroba układu oddechowego występująca częściej u zwierząt niż u ludzi, wywoływana przez dwie odmiany gatunku Chrysosporiumparrum. Odmiana ,,parvum" ma synonimy Haplosporangium parvum i Emmonsia parva, a odmiana „crescens" — Emmonsia crescens. Spory grzyba dostają się do płuc, rosną, ale nie dzielą się w tkance gospodarza, co jest fenomenem wśród patogennych grzybów. Spory te nazywane są adiasporami. Inhalowane konidia wytwarzane przez C. parvum w naturze dostają się do tkanki płucnej; są one różnej wielkości od 40 μm w zakażeniach wywołanych przez odmianę parvum i 400 urn w odmianie crescens.

Grzyb był izolowany z naturalnego środowiska w USA i byłym ZSRR. Zakażenia u licznych zwierząt (ssaki małe i ptaki) opisano na terenie Afryki, Azji, Europy, Nowej Zelandii, Ameryki Północnej i Południowej. Kilka przypadków zakażeń u ludzi opisano na terenie Francji (pierwszy diagnozowany, 1964), Czechosłowacji, Gwatemali, Hondu­rasu, Wenezueli i w ZSRR. Wszystkie zakażenia u ludzi dotychczas były wywołane przez C. parvum var. crescens. Są one podobne w obrazie klinicznym do gruźlicy prosówkowej.

U ludzi w diagnostyce mają znaczenie badania histopatologiczne tkanki płucnej po wykonywanych resekcjach. Adiaspory w płucach są dużych rozmiarów — 250 μm, ze ścianą komórkową 20—70 μm. C. parvum rośnie dobrze na większości podłoży. Młode kolonie są kolorowe (białe, kremowe, brązowe), a starsze białe, z powierzchnią granulo­waną, rosną w temperaturze 25°C szybko. Można obserwować wszystkie kolory kolonii.

Grzybnia jest hialinowa i podzielona, konidia są jednokomórkowe z dwoma typami konidioforów. Istnieją sugestie, że opisana jako zakażenie wirusem w 1978 roku Koreańska gorączka krwotoczna była wywołana przez C. parvum.

Keratomykoza

Jest to zakażenie grzybicze rogówki. Ostatnio jest obserwowana z rosnącą częstością, co z pewnością ma związek ze wzrostem miejscowego użycia steroidów i antybiotyków przeciwbakteryjnych do leczenia innych chorób oczu. Normalna rogówka jest oporna na inwazję grzybiczą. Zakażenia grzybicze występują wówczas, gdy były mechaniczne uszkodzenia lub inne choroby. Grzybicze zapalenie rogówki (keratomycosis, keratitis mycotica) zaliczane jest do grzybic oportunistycznych. Wczesna i poprawna diagnostyka jest tu niezmiernie ważna, gdyż nie leczona właściwie choroba, może prowadzić do owrzodzeń, perforacji rogówki i endophthalmitis, łącznie z destrukcją gałki ocznej.

Czynnikami etiologicznymi mogą być różnorodne grzyby, takie jak grzyby nitkowate (kolorowe, ciemne) i drożdżaki lub grzyby drożdżopodobne. Najczęściej keratomykoza wywoływana jest przez grzyby z rodzaju Aspergillus, głównie należących do gatunków A.fumigatus, A.flavus, i A. niger oraz różne gatunki z rodzaju Candida (C. albicans i inne) i Fusarium solani (tab. 5.2). Z owrzodzeń rogówki izolowane są też bakterie promieniowce, podobne do grzybów; dotyczy to głównie gatunku Actinomyces israelii i A. bovis.

MYKOTOKSYNY

Mykotoksyny są znane jako aflatoksyny, które były odkryte ponad dwadzieścia lat temu u Aspergillus flavus. Są toksycznym czynnikiem wytwarzanym przez liczne szczepiy grzybów pleśniowych, takich jak: A.flavus i A.fumigatus. Aflatoksyny były przyczyni pomoru indyków w wielu różnych farmach drobiarskich. Orzeszki ziemne importowane do wielu krajów mogą być zanieczyszczone aflatoksyną. Aflatoksyny wykazują działanie w stosunku do wątroby i innych narządów wewnętrznych.

W obrazie anatomopatologicznym zmiany nekrotyczne komórek wątrobowych są dominujące. Oprócz toksycznego działania na wątrobę, aflatoksyny wykazują silne właściwości rakotwórcze już w bardzo małych dawkach. Nowotwór wątroby u szczurów w warunkach doświadczalnych wywołuje dawka niewielka, bo wynosząca 0,01 mg dziennie. Różne aflatoksyny, które były zidentyfikowane, znane są jako trucizny komórkowe o największym biologicznym działaniu. Wśród ludzi opisano kilka przypad­ków zgonów, spowodowanych zatruciem aflatoksynami. Karma dla zwierząt oraz pokarm dla ludzi powinien być kontrolowany i chroniony przed dostaniem się pleśniaka z rodzaju Aspergillus. Aflatoksyny są ciepłostabilne, gotowanie pokarmów nie stanowi żadnego zabezpieczenia. Aflatoksyny są wytwarzane w temperaturze 25—30°C.

Toksykozy mogą być również wywoływane przez inne grzyby, takie jak toksynogenne grzyby z rodzaju Fusarium. Są one wykazywane z rosnącą częstością nie tylko w glebie, jako pasożyty roślin, lecz również jako czynniki toksykoz u ludzi i zwierząt.

Toksykozy wywołane przez grzyby z rodzaju Fusarium można różnicować na:

1) choroby występujące po spożyciu ziarna zakażonego Fusarium,

2) pokarmowa toksyczna aleukia (ATA — alimentary toxic aleukia), wywołana przez gatunki z rodzaju Sporotrichiella,

3) zatrucie nazywane "akakabia", którego czynnikami wywołującymi są Fusarium graminearum i F. nivale,

4) zakażenia skóry, paznokci i oczu wywołane przez różne gatunki Fusarium, objawy alergiczne różnego typu.

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH
PRÓBKI MATERIAŁÓW DO BADAŃ

Jeśli jest to możliwe, materiał do badań powinien być uzyskany bezpośrednio z miejsc, gdzie toczy się proces chorobowy. O wyborze materiału decyduje lokalizacja zakażenia.

Materiał pobrany do jałowych naczyń powinien być jak najszybciej dostarczony do laboratorium. Opóźnienie transportu materiału może spowodować uzyskanie fałszywie-dodatnich wyników (np. w moczu) lub fałszywie ujemnych (np. w plwocinie).

Wiele gatunków grzybów, takich jak: H. capsulatum, B. dermatitidis, C. neoformans i Aspergillus spp., może być wyosobnionych z próbek materiałów, które były transpor­towane lub przechowywane do 16 dni.

W grzybicach narządowych częstym materiałem do badań są punktaty pobierane drogą biopsji narządów (np. punkcje opłucnowo-płucne, jelitowe, wątroby, nerki, itp.). Materiały biopsyjne mogą być badane mykologicznie (preparat, hodowla i identyfikacja) i histopatologicznie (barwienie: PAS, Gomoriego, HĘ, in.). Zmiany w obrazie his­topatologicznym w wielu przypadkach nie mają cech swoistości dla zakażeń grzybiczych. Charakterystyczne grzybiczaki, strukturalnie podobne do guzków gruźliczych, występują zazwyczaj w grzybicach tropikalnych (p. grzyby dimorficzne). Wartościowe znaczenie mają niektóre techniki barwienia preparatów biopsyjnych, umożliwiających wykazanie elementów grzyba w materiałach lub tkankach.

Techniki barwienia immunoperoksydazowego (PAP), immunofluorescencyjnego oraz hybrydyzacji in situ (sonda molekularna) stanowią nowoczesne rozwiązania dla uspraw­nienia i przyspieszenia diagnostyki mykologicznej.

W diagnostyce laboratoryjnej grzybic wyróżnia się następujące typy badań:

1. Bezpośrednie badania mikroskopowe.

2. Hodowla w celu wyosobnienia, identyfikacji i określenia liczby grzybów w badanej próbce; niekiedy też do określenia wrażliwości na chemioterapeutyki przeciwgrzybicze.

3. Badania immunologiczne.

BEZPOŚREDNIE BADANIA MIKROSKOPOWE

Badania takie należą do szybkich i prostych metod, ale mają tylko znaczenie orientacyjne i są postępowaniem wstępnym do dalszych badań. Bezpośredni preparat do badań mikroskopowych powinien być sporządzony z każdego materiału. Wszystkie płynne próbki materiałów, takie jak płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, wysięki, powinny być odwirowane, i z osadu powinny być sporządzone preparaty na szkiełku. Mogą to być preparaty mokre (świeże), nieutrwalone lub utrwalone i zabarwione. Większość grzybów barwi się w metodzie Grama (Gram-dodatnie).

Bezpośrednia ocena materiałów chorobowych w preparatach niebarwionych lub barwionych dokonywana jest za pomocą mikroskopu świetlnego, kontrastowo-fazowego lub ultrafioletowego. Mikroskopia elektronowa nie odgrywa znaczącej roli w rutynowej diagnostyce grzybic. W badaniach nad morfologią i fizjologią grzybów chorobotwór­czych szerokie zastosowanie znajduje zarówno mikroskop elektronowy transmisyjny, jak i skaningowy.

Plwocina. Badania powinny być wykonane ze świeżo pobranej plwociny, uzyskanej przez odkrztuszenie z dolnych dróg oddechowych lub przez pobranie próbki poprzez aspirację przeztchawiczą. Po dokonaniu oceny makroskopowej sporządza się preparat bezpośredni świeży, z dodatkiem 10% KOH lub preparat utrwalony i barwiony błękitem metylowym lub metodą Grama. W wielu wypadkach barwienie może nie być konieczne.

Ocena ilościowa grzybów w plwocinie, oparta na hodowli, powinna być dokonywana w kilku różnych próbkach i w ciągu kilku dni, jako obserwacja eliminacji grzybów w czasie leczenia. Liczba kolonii większa niż 10000 (10⁴ cfu/ml) grzyba w l ml wykazana w powtarzanych badaniach poprawnie pobranych próbkach plwociny wskazuje na grzybicę układu oddechowego (tab. 5.10). Ta liczba dotyczy tylko zakażeń wywołanych przez drożdżaki z rodzajów Candida i Torulopsis. W przypadku Aspergillus ważne diagnostycznie są liczby 20—100 cfu/ml (2 x 10¹ — l x 10²). W plwocinie w większości przypadków wykazuje się 10²—10⁷ cfu/ml Candida; rzadko liczby te są większe (umownie nie przekraczają 10¹⁰ cfu/ml). Nie ma korelacji między liczbą wykazywanych grzybów w plwocinie a wartościami przeciwciał wykazywanych w testach serologicznych.

Mocz. Mocz powinien być pobrany w warunkach jałowych ze środkowego strumienia lub poprzez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego. Próbki moczu pobierane poprzez cewniki często zawierają małe liczby grzybów, co wynika z zanieczyszczenia cewników. Badania ilościowe mają wartość diagnostyczną; wykazanie > 10⁴ cfu/ml moczu wskazuje na grzybicze zakażenie układu moczowopłciowego. Próbki moczu powinny być pobierane do badań wielokrotnie, tak jak plwocina.

Kał. Występowanie grzybów w próbkach kału jest powszechne, tylko wielokrotne wykonanie badania, które wykażą więcej niż 10⁴ kolonii (cfu) grzyba na gram kału, ma wartość diagnostyczną. W każdym przypadku oprócz badania bezpośredniego mikroskopowego musi być wykonana hodowla i identyfikacja; istnieje duża rozbieżność między wynikami mikroskopowymi a badaniami hodowlanymi.

Treść żołądkowa, dwunastnicza i żółć. Soki żołądkowy i dwunastniczy oraz żółć pobierane za pomocą endoskopów mogą być zanieczyszczone grzybami. W przypadku żółci najbardziej optymalne jest jej pobieranie poprzez bezpośrednią punkcję. Wartość diagnostyczną mają bioptaty błony śluzowej, pobierane z miejsc chorobowych w przewo­dzie pokarmowym (ocena mikroskopowa i hodowla). Liczba > 10 cfu jest wartością znamienną i patognomoniczną. Jednorazowe wykazanie grzybów w próbkach krwi może być spowodowane zanieczyszczeniem ze skóry, igieł, cewników dożylnych, itp. Grzyby mogą być obecne w granulocytach krwi przy ujemnych badaniach hodowlanych krwi; wskazane są preparaty barwione i ocena mikroskopowa.

Wysięki. Jeśli wysięk opłucnowy, otrzewnowy i materiał z punkcji stawów uzyskuje się w warunkach jałowych, to wolne są one od grzybów. Wykazanie grzybów w preparatach musi być potwierdzone w hodowli.

Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF). Wykazanie elementów grzyba w CSF ma szczególną wartość diagnostyczną. Zaobserwowane drożdżaki otoczkowe z rodzaju Cryptococcus mogą być przez niedoświadczonych pracowników mylone z limfocytami. Preparat w tuszu, wykazujący obecność białego miejsca wokół drożdżaka, które odpowiada śluzowej otoczce, jest przydatny do odróżnienia od limfocytów. W każdym przypadku zalecane jest bezpośrednie badanie osadu płynu. Śluzowe otoczki C. neoformans mogą być wykazywane w mikroskopie kontrastowo-fazowym. Antygen polisacharydowy C. neofo­rmans może być wykazany bezpośrednio w próbce CSF za pomocą handlowego zestawu LA (aglutynacja lateksowa). Czułość testu LA wynosi około 90% przy 30%, w porów­naniu do barwienia nigrozyną lub tuszem. Czułość testu LA oraz swoistość można zwiększyć poprzez działanie na próbkę enzymem pronazą; eliminowane są czynniki interferujące, łącznie z czynnikiem reumatoidalnym.

Skóra, paznokcie i włosy. Zeskrobiny skórne powinny być pobierane w kilku miejscach za pomocą skalpela, z brzegu najświeższych zmian chorobowych. Włosy zmienione chorobowo pobierane są za pomocą pensety (kilkanaście). Przy zmianach w paznokciach pobierany jest materiał spod paznokci, z płytki paznokciowej. Z pęcherzyków lub krost ropnych materiał pobiera się za pomocą wacików zwilżonych fizjologicznym roztworem soli. Ze zmienionych błon śluzowych materiał pobiera się również jałowym wacikiem lub ezą (np. z błony śluzowej cewki).

Skóra, paznokcie i włosy są nieprzejrzyste. Przed przeprowadzeniem badania mikroskopowego należy dodać KOH lub NaOH (10—30%), siarczek sodowy (10%) lub siarczan laurylosodowy. Preparat niebarwiony oglądany jest pod małym (40—100x)

i pod dużym (200—400 x) powiększeniem. Można stosować barwienie błękitem metylo­wym, metodą Grama, Gomoriego, May-Grünwald-Giemsy i innymi. Lampa Wooda — filtr zbudowany ze szkła z dodatkiem 9—10% soli niklu, umieszczony przed źródłem promieni ultrafioletowych; przepuszcza tylko promienie o długości fali 366 nm, ma zastosowanie do wykrywania grzybic drobnozarodnikowych skóry owłosionej głowy. Zielona luminescencja wskazuje na obecność grzyba, nawet jeśli zakażony jest jeden włos. Lampa Wooda jest również używana do określania zasięgu łupieżu pstrego poza widocznym makroskopowo ogniskiem chorobowym. Nietypowe lokalizacje łupieżu rumieniowatego mogą być wykrywane jako czerwona fluorescencja w lampie Wooda. W lampie Wooda wykorzystywane jest zjawisko fizyczne luminescencji, które polega na emisji światła pod wpływem stymulacji bodźcami chemicznymi, świetlnymi lub elektrycz­nymi. Kolor emitowanego światła jest zależny od charakteru bodźca i od rodzaju stymulowanego materiału.

HODOWLA GRZYBÓW

Hodowle powinny być przeprowadzone we wszystkich przypadkach. W ciągu 2—3 dni badania próbek w kierunku grzybów możliwe jest różnicowanie drożdżaków i pleśni najczęściej wykazywanych w próbkach materiałów od chorych. Niektóre grzyby dimorficzne (np. Histoplasma spp.), dermatofity (np. T. verrucosum, T. schoenleinii, T. violaceum, M.ferrgineum) oraz inne (np. Phialophora spp., Cladosporium spp.) rosną powoli i z tego powodu identyfikacja ich może trwać długo nawet do 3 tygodni i dłużej.

Hodowla drożdżaków powinna być zakończona przeprowadzeniem oznaczenia wrażliwości, które jest niezbędne w monitorowanej chemioterapii grzybic układowych.

Do hodowli grzybów są wykorzystywane różne podłoża. Najczęściej są to stałe podłoża Sabourauda, zawierające 4% glukozę z dodatkiem chloramfenikolu lub cykloheksymidu (Aktidion) w celu eliminacji bakterii i różnych grzybów. Innym podłożem agarowym, zalecanym do hodowli i różnicowania grzybów, jest podłoże kukurydziane (CMA — corn meal agar, Difco) w różnych modyfikacjach, jak również podłoże ziemniaczano-march-wiowe. Dla grzybów trudno hodowlanych mogą być stosowane podłoża płynne Sabourau­da lub BHI (brain-heart-infusion) z dodatkiem glukozy. Wiele selektywnych podłoży stałych jest stosowanych dla określonych rodzajów lub gatunków oraz dla badania niektórych właściwości morfologicznych czy metabolicznych grzybów (np. podłoże Czapka

— dla Aspergillus, podłoże Neckersona na chlamydospory).

Badania ilościowe plwociny i innych materiałów wykonywane są na podłożu agarowym Sabourauda z glukozą. Plwocina przed wykonaniem badania powinna być poddana mechanicznej lub enzymatycznej homogenizacji. Zaleca się użycie roztworu trypsyny i homogenizację przez 45 min w temperaturze 37°C. Liczba komórek droż­dżaków jest obliczana na podstawie jednostek tworzących kolonie grzyba (cfu — colony forming units) na podłożu stałym w przeliczeniu na ml materiału płynnego lub l g próbki kału lub tkanki narządu.

Morfologia hodowli (kolonii) zależy od użytego podłoża i od temperatury wzrostu. Większość grzybów ma charakterystyczną morfologię kolonii (hodowli) na podłożu Sabourauda. Drożdżaki rosną najczęściej w postaci kolonii gładkich z równymi brzegami, z powierzchnią gładką lub szorstką, niekiedy śluzową i zabarwioną na kremowo. Grzyby pleśniowe Aspergillus i Penicillium mają charakterystyczną powierzchnię podobną do welwetu i są zabarwione, natomiast gatunki Mucoraceae mają powierzchnię podobną do waty, specyficzną dla grzybni powietrznej. Grzybnia niektórych Aspergillus jest charak­terystyczna, co można obserwować już makroskopowo (np. A. fumigatus — niebiesko-zielona w młodych hodowlach, zmiana na brązową w starszych, A. nidulans

— grzybnia karmelowa, A. flavus — kolor zielonej oliwy, A. niger — kolor ciemny powierzchni z konidiami brązowo-czarnymi).

Z hodowli grzybów na podłożach stałych sporządzane są preparaty barwione, które wykorzystywane są do oceny morfologii komórek grzybów w mikroskopie świetlnym. Mogą też być prowadzone mikrohodowle (tzw. hodowle w bloczkach agarowych), oceniane w mikroskopie (ciemne pole widzenia), które umożliwiają róż­nicowanie faz rozwojowych grzyba (np. chlamydospor u C. albicans). Test kiełkowania (filamentacji, germ tubę test) — jest to szybki test używany w większości laboratoriów, na określenie zdolności do tworzenia kiełków z komórki drożdżowej (okrągłej, owalnej). Kiełki (filamenty) — twory nitkowate, są dwa razy mniejsze w szerokości i 3—4 razy dłuższe od komórki macierzystej; są obserwowane w preparacie natywnym, w mikroskopie w jasnym lub ciemnym polu widzenia już po 1—3 h inkubacji w temperaturze 37°C badanej kolonii z surowicą króliczą lub ludzką. Tylko wśród szczepów C. albicans tworzą się kiełki podczas 2 h inkubacji z surowicą: rzadko u C. tropicalis. Występują też u Candida stellatoidea (obecnie jest uważana za odmianę C. albicans).

Szczegółowa identyfikacja drożdżaków danego gatunku wymaga różnicowania biochemicznego, wykorzystuje się właściwości fermentacji i asymilacji niektórych węglowodanów. Stosowane są gotowe zestawy handlowe (np. API 20 C, Mycotube, inne) lub specjalne podłoża przygotowywane we własnym zakresie. Dostępne są handlowe zestawy do wykrywania fermentacji i asymilacji cukrów oraz przyswajania azotu (auksanogram) oraz do wykrywania niektórych produktów metabolizmu, głównie enzymów (zymogram). Ostatnio wprowadzono sondę molekularną do szybkiej identyfikacji niektórych grzybów lub do wykazywania ich obecności bezpośrednio w próbkach materiałów od chorych.

Próby biologiczne. Testy wykonywane z zastosowaniem zwierząt laboratoryjnych mają małą wartość diagnostyczną dla klinicystów i nie informują o patogenności grzybów dla człowieka. Zwierzęta laboratoryjne wykorzystywane są do badań nad patogenezą zakażeń grzybiczych oraz w badaniach oceniających farmakokinetykę, dostępność biologiczną oraz skuteczność terapeutyczną chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych. Używane są myszy, szczury, króliki oraz świnki morskie (dermatofity)

Do rutynowej diagnostyki zakażeń wywoływanych przez Cryptococcus neoformans może być wykorzystana próba biologiczna na myszach. Stosowana jest w dwóch odmianach technicznych: pierwsza — uwzględnia zakażenie dootrzewnowe myszy i obserwację rozwoju posocznicy w ciągu 1—2 tygodni, druga — szczepienie domózgowe i tworzenie charakterystycznego guza czaszki. Próby biologiczne stosowane są również do celów diagnostycznych w zakażeniach niektórymi grzybami dimorficznymi.

BADANIA IMMUNOLOGICZNE

Obecność grzybów w organizmie człowieka może doprowadzić do wywołania odpowiedzi immunologicznej, co można wykryć stosując różne metody badawcze. Najczęściej stosowane są metody zmierzające do wykazania odpowiedzi humoralnej, w postaci krążących przeciwciał w surowicy chorych, a ostatnio również i krążących antygenów.

Równolegle z bezpośrednim badaniem próbek materiałów powinny być wykonywane badania serologiczne, zmierzające do wykrycia obecności swoistych przeciwciał anty-grzybiczych w surowicy pacjenta. Ma to szczególne znaczenie w diagnostyce grzybic układowych. Istnieje możliwość różnicowania między kolonizacją grzybami niektórych układów, a rzeczywiście istniejącymi grzybicami układowymi. Tak jak w każdej diagnostyce serologicznej tylko dynamika stężenia przeciwciał ma wartość diagnostycz­ną. Wynik pojedynczego badania serologicznego ma wartość orientacyjną, a nie diagnostyczną. Szerokie wykorzystanie diagnostyki serologicznej w ostatnich latach w wielu krajach potwierdza ich rzeczywistą wartość w niektórych zakażeniach grzybi­czych. Dotyczy to zwłaszcza grzybic wywoływanych przez rodzaje Candida, Cryptococcus i Aspergillus. Badania serologiczne są wartościowe również w innych grzybicach układowych, zwłaszcza dotyczy to grzybic tropikalnych.

Do badania przeciwciał przeciwgrzybiczych wykorzystywane są klasyczne odczyny serologiczne, takie jak: aglutynacja (AG), precypitacja i różne odmiany metod immunodyfuzyjnych łącznie z CIĘ, odczyn wiązania dopełniacza (CF) i immunofluorescencja pośrednia (IIF). Metody IIF w nowych technicznych odmianach są wykorzystywane do wykazania swoistych immunoglobulin z użyciem monospecyficznych antyglobulinowych surowic. Podejmowane są próby wykorzystania również w tych metodach przeciwciał monoklonalnych, skierowanych przeciwko określonym determinantom an­tygenów grzybiczych. Ostatnio również wprowadzane są różne odmiany techniczne metod imrnunoenzymatycznych (EIA, ELISA). Rzadko wykorzystywane są metody RIA, głównie dotyczy to badania IgE w anafilaktycznych (alergicznych) postaciach aspergilozy i kandydiazy atopowej. Metody te zastępowane są metodami EIA z wykorzy­staniem fazy stałej.

Metody aglutynacyjne bezpośrednie ustępują miejsce metodom pośrednim, wykorzy­stującym jako nośniki antygenów krwinki czerwone (hemaglutynacja pośrednia) lub cząsteczki lateksu (aglutynacja lateksowa).

W niektórych populacjach, w niektórych ogniskach endemicznych, gdzie istnieje stały kontakt z antygenami grzybiczymi, wykazywane są przeciwciała w dużych odsetkach surowic od ludzi. W takich przypadkach serologiczną wartość diagnostyczną będzie miało zwiększenie wartości przeciwciał przynajmniej 4-krotne (3 kolejne rozcieńczenia surowicy).

Diagnostyka serologiczna kandydiazy

Wybór antygenów

Istotnym momentem w diagnostyce serologicznej kandydiazy jest wybór antygenu. Ponad 80% (wśród drożdżaków pączkujących) zakażeń wywoływanych jest przez gatunek Candida albicans. Niektóre antygeny C. albicans są również wykazywane u innych grzybów drożdżopodobnych, które są ważne w zakażeniach u ludzi. Mogą więc występować krzyżowe reakcje serologiczne. Są sugestie, aby antygeny C. albicans były używane tylko dla przesiewowej diagnostyki serologicznej kandydiazy, niezależnie od gatunku z rodzaju Candida. Dotyczyłoby to zakażeń wywołanych przez C. albicans, C. pseudotuberculosis, C. krusei i C. guillermondii, wśród których występuje antygen wspólny. W przypadkach kandydiazy wywoływanej przez inne gatunki niż C. albicans, testy potwierdzające powinny być wykonywane z homologicznymi swoistymi antygena­mi.

Najczęściej stosowane są dwie grupy antygenów Candida: glikoproteinowe, w których serologiczną aktywność wykazuje składnik polisacharydowy, oraz białkowe, które są wewnątrz komórek. Antygeny polisacharydowe wchodzą w skład ściany komórkowej grzybów. Jako antygen najczęściej używany jest mannan. Wykazanie obecności przeciw­ciał wobec antygenów białkowych jest szczególnie ważne dla różnicowania kandydiazy ostrej i przewlekłej błony śluzowej oraz kandydiazy narządowej. Z tego też względu zazwyczaj nie jeden, a kilka testów serologicznych stosowanych jest równolegle dla potwierdzenia istniejącego czynnego zakażenia spowodowanego przez określony gatunek z rodzaju Candida.

Metody i ich znaczenie są następujące:

1. Czułe metody do wykazania przeciwciał klasy IgM wobec antygenów polisacharydowych. Najbardziej odpowiednie są te metody, w których wykazywane są swoiste przeciwciała IgM dla tych antygenów, co wskazuje na wczesną fazę choroby. Do wykazania przeciwciał IgM stosowane są odczyny IHA (hemaglutynacji pośredniej), IIF lub EIA z ekstraktami polisacharydowymi uzyskanymi z C. albicans serotypu A. Przeciwciała antyserotypu A C. albicans wykazywane są u ludzi zdrowych w niskich mianach (l: 20—l: 40), podczas gdy w przypadkach ostrych zakażeń mają wartość l: 160 i powyżej. Swoistość wykrywania przeciwciał w klasie IgM jest zwiększona wówczas, gdy używane są przeciwciała monoklonalne. Przeciwciała IgM anty-Candida mannan wy­krywane są w 3—10 dni od zakażenia u pacjentów z ostrą i przewlekłą kandydiazą błon śluzowych oraz z kandydiazą układową.

2. Czułe metody do wykazania przeciwciał klasy IgG wobec antygenów polisacharydowych. Stosowane są tu odczyny IIF i EIA również przy użyciu serotypu A C. albicans. Wartości mian u osób zdrowych są zróżnicowane i wynoszą od l: 10 do l: 80. Dynamika wzrostu lub spadku stężenia przeciwciał w klasie IgG w stosunku do badania pierwszego wskazuje na czynny proces chorobowy. Znaczące stężenie przeciwciał IgG anty-Candida mannan obserwowane jest od 8 dnia i później od zakażenia. Dotyczy to pacjentów z ostrą masywną, rozsianą kandydiazą błon śluzowych, z przewlekłą kandydiazą błon śluzowych oraz z kandydiazą układową.

3. Czułe metody do wykazania przeciwciał wobec antygenów białkowych komórek Candida (wewnątrzkomórkowych). Do wykazania takich przeciwciał dużą wartość mają metody precypitacyjne i immunodyfuzyjne (Ouchterlony'ego, immunoelektroforeza, immunoelektroforeza przeciwprądowa — CIĘ i in).

4. Metody do wykazania antygenów. W ostatnich latach wzrasta liczba metod do wykrywania antygenów w surowicy i innych płynach ustrojowych. Antygeny Candida są wykrywane głównie u pacjentów z immunosupresją, u których występuje kandydiazą układowa. Mogą być wykazane również u pacjentów z przewlekłą kandydiazą błon śluzowych, rzadko u pacjentów z ostrą taką postacią. Wykazywany antygen jest pochodzenia białkowego. Stosowane są odczyny EIA i aglutynacji lateksowej.

Diagnostyka serologiczna aspergilozy

U zdrowych ludzi zazwyczaj nie są wykrywane przeciwciała wobec antygenów Aspergillus. Podobnie jak w kandydiazie zalecane jest stosowanie kilku technik wy­krywających różne przeciwciała. Przeciwciała wobec antygenów ściany komórkowej wykrywane są przy użyciu następujących metod:

1) odczyn wiązania dopełniacza (CF) z zawiesiną konidiów,

2) pośrednia immunofluorescencja (IIF) z nienaruszonymi elementami grzybów lub fragmentami grzybni,

3) testy aglutynacyjne z ekstrahowanymi polisacharydami w odmianie lateksowej aglutynacji i hemaglutynacji biernej (np. Aspergillus HA-Antigen „Roche").

Przeciwciała wobec antygenów metabolicznych i somatycznych Aspergillus wy­krywane są za pomocą immunoelektroforezy. Antygeny metaboliczne i somatyczne wykazują dużą swoistość gatunkową.

Antygeny metaboliczne zawarte są w materiale dializowanym filtratów hodowli prowadzonych przez 3—5 tygodni; filtraty te wykazują aktywność enzymatyczną. Antygeny somatyczne uzyskuje się z wnętrza komórek po ich rozbiciu.

Gatunek A. fumigatus jest najczęstszym czynnikiem aspergilozy; antygeny tego gatunku najczęściej są wykorzystywane w diagnostyce serologicznej. Inne gatunki są również patogenne (A. flavus, A. niger i A. nidulans); zalecane jest więc równoległe wykorzystanie ich antygenów do badania obecności przeciwciał. Opłucnowa aspergiloza i grzybiczak kropidlakowaty może być wywołany przez A. nidulans. Ustalenie rozpoz­nania możliwe jest w tych przypadkach tylko poprzez wykazanie swoistych przeciwciał skierowanych wobec antygenów tego gatunku: wszystkie reakcje serologiczne z an­tygenami innych gatunków rodzaju Aspergillus są negatywne. Wyniki badań serologicz­nych są zawsze pozytywne w przypadkach grzybiczaków i alergicznej postaci aspergilozy; są one różne w przypadkach aspergilozy inwazyjnej. Inwazyjna postać aspergilozy występuje u pacjentów z obniżonym stanem odporności, w tych przypadkach za mała jest czułość odczynu precypitacji do wykrywania przeciwciał. Bardziej przydatne są tu metody wykrywające obecność antygenu; może to być IHA z antygenami enzymatycznymi.

Diagnostyka serologiczna kryptokokozy

Wykazanie obecności drożdżaków z gatunku C. neoformans w próbkach materiałów od chorych w hodowli może nastręczać trudności; dotyczy to głównie postaci płucnej kryptokokozy. W takich przypadkach diagnostyka serologiczna jest nieodzowna. W przypadkach kryptokokozy ośrodkowego układu nerwowego do diagnostyki powinny być włączone badania serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego.

Do wykrywania przeciwciał stosowane są odczyny, takie jak: aglutynacja z zawiesiną szczepów otoczkowych Cryptococcus, aglutynacja lateksowa z antygenem polisacharydowym. Dla wykazania antygenów w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym stosowane są CF, precypitacja, CIĘ, aglutynacja lateksowa. Ważne jest, aby do wykrywania przeciwciał i antygenów stosować dwa różne odczyny serologiczne. Dla klinicystów jest istotne, że w odczynach serologicznych nie stwierdza się wysokich mian przeciwciał, zwłaszcza w postaciach oponowo-mózgowych. U tych pacjentów wykazywane są duże ilości antygenów rozpuszczalnych. W czasie skutecznego leczenia kryptokokozy stężenie antygenu zmniejsza się, mogą być wykazywane przeciwciała, które utrzymują się długo po ustąpieniu zakażenia kryptokokowego. W większości przypadków kryptokokozy prze­ciwciała jednak nie są wykazywane. W przypadku podejrzenia kryptokokozy tylko we wczesnym okresie mogą być wykazywane przeciwciała w klasie IgM. Czułe i swoiste metody, takie jak IIF, EIA, mogą tu być bardzo przydatne. W badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego nigdy nie stwierdza się wyników fałszywie dodatnich. Przy badaniu surowicy w odczynach aglutynacyjnych mogą być obserwowane krzyżowe reakcje z czynnikiem reumatoidalnym. Zastosowanie monoklonalnych przeciwciał antypolisacharydom otoczki C. neoformans w klasie IgM może wyeliminować te reakcje fałszywie dodatnie.

Diagnostyka serologiczna innych grzybic

Podejmowane są próby wykorzystania badań serologicznych w diagnostyce mukormykozy; dotyczy to wykrywania przeciwciał oraz antygenów (RIA i EIA).

W diagnostyce sporotrychozy wykorzystywany jest probówkowy odczyn aglutynacyjny oraz aglutynacja lateksowa. Miana aglutynin l: 80 i powyżej są wykrywane u pacjentów z objawową sporotrychozą; w teście aglutynacji lateksowej wartości te wynoszą l: 128.

Przy podejrzeniu geotrychozy wartość diagnostyczną ma IIF. Choroba występuje rzadko, z tego względu nie są stosowane rutynowo badania serologiczne.

Testy skórne

Oprócz odpowiedzi humoralnej w wielu grzybicach występuje odpowiedź komórkowa (nadwrażliwość typu opóźnionego). Do badania odpowiedzi komórkowej używane mogą być śródskórne testy alergiczne. Antygenami w tych testach są filtraty hodowli grzybów w podłożu płynnym, ekstrakty polisacharydów z tych hodowli lub zawiesiny zabitych komórek drożdżaków. Wynik testu odczytuje się po 48—96h. Testy śródskórne mogą być stosowane dla celów diagnostycznych w następujących grzybicach: dermatofitoza, kandydiaza, kokcydioidomykoza, parakokcydioidomykoza, blastomykoza, histoplazmoza, sporotrychozą i aspergiloza. U chorych z kandydiaza lub u nosicieli oprócz reakcji skórnej opóźnionej (48—96h) z kandydyną (Candida albicans), wskazującej na odpowiedź komórkową, może wystąpić reakcja skórna natychmiastowa (do 30 min) o charakterze pokrzywki, która jest przejściowa i świadczy o jej charakterze humoralnym (IgE).

U chorych z aspergiloza dodatnie reakcje skórne opóźnione (48—96h), wskazujące na odporność komórkową, występują rzadko; częściej są dodatnie testy skórne natychmias­towe (30 min) w korelacji z występowaniem swoistych IgE (stosunek swoistych do całkowitych IgE wynosi 2—29%), lub po 6—8h o typie reakcji Arthusa (p. rozdz. 3). Do badania nadwrażliwości typu opóźnionego (odporności komórkowej) wprowa­dzono test transformacji blastycznej limfocytów przy użyciu swoistych antygenów grzybiczych lub nieswoistych stymulatorów typu lektyn (fitohemaglutynina i konkawalina A), który okazał się mało czuły i rzadko jest używany dla celów diagnostycznych w grzybicach układowych. Czynione są próby wprowadzenia również testu kapilarowego na badanie obecności czynników hamujących migrację leukocytów lub limfocytów (limfokiny) pod wpływem swoistych (antygeny grzybicze) lub nieswoistych stymulatorów reakcji (np. fitohemaglutynina).

CHEMIOTERAPIA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Do leczenia grzybic, zwłaszcza wywoływanych przez dermatofity, na przestrzeni lat wprowadzano wiele różnych związków chemicznych. Do środków stosowanych dawniej zalicza się sole rtęci. Związki chloru (podchloryny) oraz jodu (jodki) mają już też znaczenie historyczne, jakkolwiek niekiedy używane są jako antyseptyki lub chemioterapeutyki w leczeniu grzybic skóry, rzadziej w leczeniu ogólnoustrojowym (jodki). W leczeniu powierzchownych i skórnych dermatofitoz ma zastosowanie dość duża liczba preparatów (maści, zasypki, zawiesiny), zawierających w swoim składzie organiczne związki rtęci lub chloru, jod, pochodne fenolu, kwas salicylowy i jego chlorowcopochod­ne, aromatyczne siarczki i sulfoniany, pochodne 8-hydroksychinoliny, barwniki, mydła inwertowane i inne.

Chemioterapeutyki przeciwgrzybicze są reprezentowane przez różne grupy struk­turalne o różnych właściwościach farmakologicznych, a co najważniejsze o różnym spektrum działania przeciwgrzybiczego.

Do głównych grup chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych, które obecnie mają najszersze wykorzystanie w praktyce klinicznej, należą: antybiotyki przeciwgrzybicze oraz syntetyczne chemioterapeutyki z grupy imidazoli (tiazoli) i flucytozyna.

ANTYBIOTYKI PRZECIWGRZYBICZE

Znanych jest kilkaset antybiotyków przeciwgrzybiczych, z których nieliczne tylko znalazły praktyczne wykorzystanie. Antybiotyki (biogenne pochodzenie) przeciwgrzybicze dzieli się na dwie podstawowe grupy:

1) antybiotyki makrolidowe polienowe (makrocykliczna budowa),

2) antybiotyki niepolienowe.

Makrolidowe antybiotyki polienowe

Są to biologiczne produkty metabolizmu promieniowców (Streptomyces). W cząstecz­ce ich występuje wieloczłonowy pierścień z chromoforowym fragmentem polienowym, zamknięty wiązaniem laktonowym. Polienowe fragmenty cząsteczek zawierają od trzech do siedmiu sprzężonych wiązań podwójnych nienasyconych. Liczba tych wiązań jest podstawą dalszego ich podziału na: trieny, tetraeny, pentaeny, heksaeny i heptaeny.

Jako regułę można przyjąć, że antybiotyki, które mają zastosowanie w leczeniu grzybic, w swoim zakresie działania nie obejmują bakterii. Antybiotyki polienowe wykazują działanie grzybobójcze w stosunku do większości grzybów patogennych dla człowieka, zwierząt, roślin oraz odmian saprofitycznych. Dotyczy to dermatofitów, drożdżaków i grzybów drożdżopodobnych, grzybów dimorficznych, wszystkich grzybów pleśniowych (pleśniaków). Niektóre antybiotyki polienowe, oprócz działania grzybobój­czego, wykazują działanie pierwotniakobójcze (trychomycyna, natamycyna) oraz takie działanie wobec wyższych alg i wobec bakterii z rodzaju Mycoplasma, wzrastających w środowisku steroli.

Aktywność przeciwgrzybicza polienów jest tym wyższa, im większy jest pierścień laktonowy oraz stopień jego nienasycenia. Oznacza to, że antybiotyki przeciwgrzybicze z grupy heptaenów (amfoterycyna B) charakteryzują się najwyższą aktywnością przeciwgrzybicza. Jednocześnie wraz z aktywnością przeciwgrzybicza i wielkością cząsteczek antybiotyków polienowych wzrasta ich toksyczność w stosunku do komórek człowieka i zwierząt.

Antybiotyki polienowe działają na błony komórkowe zawierające sterole. Podstawą farmakologicznego działania są różnice w ich powinowactwie do błon komórkowych zawierających ergosterol, charakterystycznych dla drobnoustrojów eukariotycznych (grzyby) i błon komórek zwierzęcych zawierających cholesterol. Dzięki temu, że wrażliwość na antybiotyki polienowe grzybów zawierających ergosterol jest wyższa niż komórek zwierzęcych zawierających cholesterol, możliwe jest w ogóle stosowanie tych związków jako leków.

Antybiotyki polienowe tworzą ze sterolami kompleksy związane przez chromofor, stabilizowane przez siły hydrofobowe lub poprzez tworzenie wiązania wodorowego. W wyniku tego następuje reorientacja cząsteczek steroli, co powoduje uszkodzenie błony cytoplazmatycznej i wypływ z komórki najpierw jonów potasu, a następnie jonów o większej średnicy, cząstek obojętnych i makrocząsteczek. W błonie plazmatycznej powstają kanały, dochodzi do całkowitego zniszczenia integralności błony, co pociąga za sobą zahamowanie procesów metabolicznych komórki, prowadzące do jej śmierci.

W lecznictwie znalazły głównie zastosowanie nieliczne antybiotyki polienowe z grupy tetraenów (nystatyna, polifungina, inne, np. pimarycyna, rzadziej w niektórych tylko ośrodkach zagranicznych) oraz amfoterycyna B (heptaen).

Nystatyna produkowana jest przez wiele firm farmaceutycznych i znana jest pod różnymi nazwami (np. Mycostatin, Moronal, Fungicidin, in.), w postaci: drażetek, tabletek doustnych i dopochwowych, maści, zawiesiny, kropli, kremów, żeli, pudrów i zasypek. Często występuje w preparatach skojarzonych.

Większość szczepów grzybów patogennych dla ludzi charakteryzuje się wartościami MIC nystatyny 0,04—12,5 mg/1 (najmniejsze wartości stężeń hamujących wzrost).

Dotyczy to: Candida, Cryptococcus, Geotrichum, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides i Histoplasma. Stężenia nystatyny (MIC w mg/1) hamujące wzrost takich rodzajów, jak: Sporothrix, Microsporum, Epidermophyton i Trichophyton, są wyższe i są w zakresie 3,1—62,5 mg/1.

Polifungina jest oryginalnym polskim antybiotykiem przeciwgrzybiczym, stanowią­cym kompleks kilku antybiotyków tetraenowych: polifunginy A₁ i A₃ (identyczne z nystatynami A₁, i A₃), A₂ i B. Obecność polifunginy B w kompleksie decyduje o tym, że moc biologiczna tego kompleksu jest wyższa od mocy biologicznej kompleksu nystatyny. Polifungina ma zakres działania taki sam jak nystatyna, z tym że aktywność mierzona wartościami MIC w mg/1 jest niższa niż nystatyny wobec tych samych szczepów grzybów. Większa wrażliwość na polifunginę dotyczy szczepów z rodzaju Candida (Torulopsis), Epidermophyton i Aspergillus.

Natamycyna (pimarycyna) znana pod nazwą „Pimafucin" charakteryzuje się dużą aktywnością wobec drożdżaków i grzybów drożdżopodobnych, grzybów pleśniowych oraz wobec dermatofitów. Natamycyna działa również na niektóre pierwotniaki: Trichomonas vaginalis, T. intestinalis, Giardia lambia i Chilomastix nesnili. Na Entamoeba histolytica antybiotyk ten nie działa.

Amfoterycyna B, najważniejszy antybiotyk heptaenowy oraz najważniejszy w ogóle antybiotyk przeciwgrzybiczy, wykazuje najszerszy zakres działania wobec grzybów wszystkich grup, a stężenia hamujące ich wzrost są z reguły niższe niż tetraenów. Działa też na Leishmania brasilensis. Produkowana jest ona przez wiele firm farmaceutycznych w postaci tabletek, drażetek, syropów, zawiesin (np. Ampho-Moronal, Fungilin). Amfoterycyna B w połączeniu z deoksycholanem sodu znalazła powszechne zastosowanie jako preparat Fungizone do leczenia grzybic układowych i uogólnionych.

Wszystkie antybiotyki polienowe z grupy tetraenów oraz amfoterycyna B są nierozpuszczalne w wodzie i nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, a zatem są przeznaczone do leczenia miejscowego zakażeń grzybiczych (grzybice powierzchowne błon śluzowych jamy ustnej, pochwy, skóry, grzybica przewodu pokarmowego) oraz do celów profilaktycznych. Jedynie wspomniany preparat Fungizone jest przeznaczony do wlewów dożylnych oraz do podawania dokanałowego. Preparat ten wykazuje działanie nefrotoksyczne, stąd przy ostrej niewydolności nerek podaje się preparat w stanach zagrożenia życia. Inne działania uboczne to: hepatotoksyczność, neurotoksyczność i niedokrwistość. Wykazuje niezgodność z nitrofurantoiną, penicyliną benzylową, może zwiększać toksyczność glikozydów nasercowych. Dawki preparatu Fungizone mogą być zmniejszone przy skojarzonej (synergizm, addycja) terapii z flucytozyną oraz z niektórymi imidazolami (np. ketokonazol). Efekty addycyjnego i synergistycznego działania obser­wowane są również przy połączeniu z niektórymi antybiotykami przeciwbakteryjnymi, głównie z ryfampicyną i tetracyklinami.

Antybiotyki niepolienowe

Związki o niejednolitej grupie strukturalnej. Ich wspólną cechą jest tylko aktywność przeciwgrzybicza i to o zróżnicowanym zakresie działania. W lecznictwie znalazła zastosowanie głównie gryzeofulwina oraz aktydion (cykloheksymid), jako czynnik selektywny dodawany do podłoży.

Gryzeofulwina zawiera w swojej cząsteczce chlor. Mechanizm działania gryzeofulwiny polega na zaburzeniu syntezy chityny, która jest składnikiem ściany komórek grzybów. Ma ona zastosowanie w leczeniu grzybic wywoływanych przez dermatofity. Stosowana jest miejscowo i doustnie (tabletki). Wchłanianie z przewodu pokarmowego jest bardzo zróżnicowane. Wykazuje działanie hepatotoksyczne i fotouczulające. Znana jest pod nazwami: Gricin, Grifulvin, Grisovin, GriseofuMn-Forte i innymi.

IMIDAZOLE

Są to związki chemiczne uzyskane na drodze syntetycznej, często nazywane grupą azoli, imidazoli, triazoli lub tiazoli. Te różne nazwy i podziały związków uwarunkowane są właściwościami strukturalnymi, takimi jak obecność niepodstawionego pierścienia imidazolowego lub triazolowego i mostka azotowo-węglowego w cząsteczce. Do tej grupy związków należą: metronidazol, tynidazol, nirydazol, tiabendazol, mebendazol, lewamizol, które wykazują aktywność przeciwpierwotniakową i/lub przeciwrobaczą. Met­ronidazol znany jest również ze swej przeciwbakteryjnej aktywności, głównie wobec licznych bakterii bezwzględnie beztlenowych.

Tiabendazol i mebendazol wykazują aktywność przeciwgrzybiczą, przede wszystkim wobec Trichophyton, Microsporum i Aspergillus; nie są aktywne wobec bakterii. Lewamizol i nirydazol działają tylko przeciwrobaczo (nicienie).

Klotrymazol i mikonazol wykazują aktywność wobec drożdżaków i pleśni, rzęsistków i ameb, a także wobec bakterii Gram-dodatnich. Ekonazol i izokonazol wykazują działanie przeciwgrzybicze oraz przeciwbakteryjne. To samo dotyczy innych preparatów z grupy imidazoli. Imidazole nie działają na bakterie Gram-ujemne.

Wiele preparatów z grupy imidazoli charakteryzuje się wysoką aktywnością wobec różnych grzybów; mechanizm ich działania, podobnie jak antybiotyków polienowych, polega na oddziaływaniu na błonę komórkową. Większość związków z grupy imidazoli jest przeznaczona do leczenia miejscowego grzybic, ze względu na nierozpuszczalność w wodzie i niewchłanialność z przewodu pokarmowego. Tylko niektóre imidazole po podaniu drogą doustną są wchłaniane do krwiobiegu i uzyskują stężenia terapeutyczne. Do tych preparatów należą: ketokonazol, flukonazol, intrakonazol i w mniejszym stopniu mikonazol.

Związki te wykorzystywane są coraz szerzej w lecznictwie, do leczenia grzybic układowych i uogólnionych. Skuteczność terapeutyczna imidazoli zależy jednak od charakteru związku, dawki, jak również czynnika etiologicznego grzybic. Aktywność ketokonazolu lub flukonazolu czy intrakonazolu może się różnić w sposób istotny od przynależności grzyba do rodzaju, gatunku, a nawet szczepu w obrębie gatunku. Dla przykładu związki te mają zazwyczaj wysoką aktywność wobec licznych szczepów z gatunku Condida albicans; nie dotyczy to gatunku C. krusei czy C. tropicalis. Podobne zróżnicowania dotyczą grzybów pleśniowych czy nitkowatych.

FLUCYTOZYNA

Jest ona związkiem syntetycznym, znanym jako 5-fluorocytozyna (5-FC) (Ancotil). Charakteryzuje się wysoką aktywnością przeciwgrzybiczą wobec drożdżaków i grzybów drożdżopodobnych, a także wobec pleśniaków Aspergillus (z wyjątkiem A. nidulans), Phialophora, Cladosporium i innych. Nie działa wobec grzybów dimorficznych, takich jak: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces oraz Sporothrix. Związek ten jest antymetabolitem; w komórce grzyba ulega dezaminacji do 5-fluorouracylu, który zostaje wbudowany do kwasu rybonukleinowego jy miejsce uracylu. Zablokowana zostaje synteza białek w rybosomach (RNA).

Flucytozyna wchłania się w 90% z przewodu pokarmowego, osiąga wysokie stężenia w surowicy do 100 mg/1. Jest przeznaczona do ogólnoustrojowego podania, co ma istotne znaczenie w leczeniu grzybic układowych. Wartość 5-FC jest jednak ograniczona, ze względu na możliwość występowania szczepów pierwotnie opornych lub szybko naras­tającej oporności mutacyjnej w czasie leczenia. Oporność na 5-FC jest uwarunkowana genetycznie; zmiana w mechanizmie czynnego transportu przez ścianę komórkową (blokowanie enzymu permeazy swoistej dla cytozyny) i/lub zniesienie aktywności dezaminazy—enzym, liazakatalizuje odszczepianiebez udziału wody, cytozyny (uniemożliwienie przemiany 5-FC do aktywnego grzybostatycznie 5-fluorouracylu). Oporność może polegać na blokowaniu enzymu pirofosforylazy monofosforanu urydyny, wskutek czego uwalniany 5-fluorouracyl nie wchodzi w prze­mianę pirymidynową komórki. Te fakty wskazują na konieczność prowadzenia terapii pod kontrolą oceny wrażliwości grzybów na ten chemioterapeutyk.

Flucytozyna wykazuje synergistyczny efekt skojarzonego działania z amfoteryczną B.
Taka skojarzona terapia często jest ratunkiem życia pacjentów z grzybicami układowymi,
głównie o.u.n. i posocznicami. Efekty synergistyczne są obserwowane również między
5-FC oraz niektórymi imidazolami.

METODY BADANIA WRAŻLIWOŚCI GRZYBÓW NA CHEMIOTERAPEUTYKI

Podobnie jak w zakażeniach bakteryjnych również w zakażeniach grzybiczych znajomość czynnika etiologicznego oraz jego stopnia wrażliwości na chemioterapeutyki powinna stanowić podstawę racjonalnej chemioterapii grzybic.

Do oceny wrażliwości grzybów na chemioterapeutyki stosowane są:

1. Metody ilościowe — określenie najmniejszego stężenia związku hamującego wzrost badanych szczepów grzybów (MIC w mg/1) lub najmniejszego stężenia grzybobójczego (MFC — minimal fungicidal concentration w mg/1). Duża aktywność in vitro odpowiada małym wartościom MIC i MFC, wyrażonym liczbami mikrogramów (jednostek lub mikromoli) w l ml podłoża (μg/ml, j/ml, μmol/ml lub mg/1). Stosowane są w tym celu metody rozcieńczeniowe w podłożu stałym lub płynnym. Można też określić stężenie chemioterapeutyku powodujące zahamowanie 50% (IC₅₀) lub 90—99,9% komórek drożdżaków w hodowli płynnej (IC₉₀, IC₉₅, IC_{99 99)}.

Inną odmianą techniczną jest metoda dyfuzyjna baseników (otworków) w agarze. Wartości MIC związków oblicza się z krzywej uwzględniającej zależność pomiędzy strefą zahamowania wzrostu wokół otworka i logarytmem stężenia leku w postaci liniowej. Są to obliczenia tzw. bezwzględnych wartości MIC, określonych graficznie jako punkty przecięcia krzywej z rzędną. Metody ilościowe, zwłaszcza w podłożu płynnym, mogą być zautomatyzowane.

2. Metody półilościowe — wykorzystują tylko tzw. break points, tj. wybrane wartości stężeń tzw. krytycznych do podziału szczepów na grupy wrażliwe lub oporne (ewentualnie średnio wrażliwe). W gotowych fabrycznie zestawach ręcznych lub półautomatycznych czy automatycznych jest to najczęściej praktykowane.

3. Metody jakościowe — dyfuzyjne z użyciem krążków bibułowych. Dotyczy to głównie badania rutynowego wrażliwości na flucytozynę (syntetyczna, fluorowana pirymidyna-heterocykliczny z dwoma atomami azotu w pierścieniu, substancja krystaliczna o słabych właściwościach zasadowych; pierścień p. wchodzi w skład wielu aktywnych związków org.: alkaloidów, kwasów nukleinowych, tiaminy, stosowana gł. w przemyśle farmaceutycznym, o aktywności przeciwgrzybicznej), (krążek zawiera l ug 5-FC) oraz na niektóre imidazole (aromatyczny związek heterocykliczny). Dla antybiotyków polienowych (przeciwgrzybowych) najczęściej używana jest metoda jakościowa — dyfuzyjna cylinderkowa lub otworków w agarze.

Metoda dyfuzyjna z użyciem krążków bibułowych oraz metody ilościowe podlegają pełnej standaryzacji, podobnie jak to jest w bakteriologii. Istotny jest dobór właściwego inokulum, a także fazy rozwojowej grzyba oraz podłoża i warunków hodowlanych. Zaleca się stosowanie podłoży syntetycznych o określonym składzie chemicznym, takich jak: YNB-agar (yeast nitrogen base, + 2% glukozy + 1,7% agar), SAAMF (synthetic amino-acid medium fungal), MYA (morphology yeast agar) lub inne. Podłoże Sabourauda o bliżej nie określonym składzie może wykazywać antagonistyczne działanie, zwłaszcza z chemioterapeutykami przeciwgrzybiczymi (związki syntetyczne). W niektórych ośrodkach wprowadzono metodę badania aktywności grzybostatycznej, polegającą na hamowaniu procesu transformacji mycelialnej; wyrażoną jako TI₅₀ (50% zahamowania) lub TI (Total inhibition germination tubes). Blastospory C. albicans (faza drożdżowa - Y) umieszcza się w surowicy ludzkiej lub króliczej z dodatkiem określonych stężeń chemioterapeutyku. Po 2 h inkubacji w temperaturze 37°C obserwuje się i liczy obecność kiełków (filamentów) (germ tubes), w porównaniu do kontroli bez czynnika hamującego. Miarą aktywności przeciwgrzybiczej w odniesieniu do C. albicans będzie zatem takie stężenie związku, które spowoduje całkowite lub w 50% zahamowanie procesu kiełkowania. Test kiełkowania opisano również przy identyfikacji grzybów.

Dla większości drożdżaków i grzybów drożdżopodobnych wynik oceny wrażliwości na chemioterapeutyki uzyskuje się po 48 h inkubacji w temperaturze 37°C. Niektóre szczepy z rodzaju Geotrichum i Aspergillus wymagają dłuższego okresu inkubacji do 96—120 h.

Wrażliwość na chemioterapeutyki dermatofitów najczęściej jest oceniana w metodzie rozcieńczeniowej w podłożu płynnym, rzadziej w stałym podłożu Sabourauda, a odczyt wyników (MIC w mg/1) dokonywany jest po 3, 7 i 10 dniach inkubacji w temperaturze pokojowej, w zależności od tempa wzrostu poszczególnych rodzajów czy gatunków.

1

---