Czy krzepliwość naszej krwi jest prawidłowa?

Prawidłowy czas krzepnięcia krwi wynosi od 4 do 10 minut. Jest to czas jaki mierzymy od wydostana się krwi poza naczynie krwionośne, do chwili jej skrzepnięcia. Lepiej jest jednak sprawdzić w badaniu laboratoryjnym ilość wskazanych poniżej składników morfotycznych (płytek) i niemorfotycznych (fibrynogen i inne czynniki osoczowe) krwi w 1 ml, gdyż ich nadmiar (lub niedobór) decyduje o krzepliwości.

Krzepliwość krwi zależy od:
- liczby płytek krwi - wytwarzających m. innymi enzym protrombinę niezbędny do przemiany rozpuszczalnego w osoczu krwi białka fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę

- ilości fibrynogenu - rozpuszczalnego we krwi białka, które w specyficznych warunkach „krzepnie” pod wpływem trombiny i zamienia się w nierozpuszczalne silne włókna umacniające zakrzepy żylne.

- obecności szeregu innych białek, które po uaktywnieniu biorą udział w tworzeniu zakrzepu, a także substancji przeciwkrzepliwych i rozpuszczających zakrzep - zarówno wytwarzanych przez organizm, jak i wprowadzonych do niego w formie leków.

Płytki krwi a jej krzepliwość…Płytki krwi to ważny składnik morfotyczny krwi. Prawidłowo w 1 ml krwi znajduje się 100- 300 tys. płytek. Ich średni czas "przeżycia" wynosi 8-10 dni. Płytki krwi odgrywają bardzo dużą rolę w hamowaniu krwawienia. Przyczepiają się w miejscu uszkodzenia naczynia i tworzą czop zatykający jak korek powstałą wyrwę. Ponadto z płytek uwalniają się substancje - m. innymi enzym protrombina - niezbędny do przemiany rozpuszczalnego w osoczu krwi białka fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę. Trombina (aktywna postać protrombiny) i inne substancje powodują „krzepnięcie” płynnego białka - fibrynogenu w nierozpuszczalne we krwi silne włókna fibryny. Włókna te tworzą sieć przestrzenną skrzepu - rodzaj „rusztowania”. Jednak nadmiar płytek jest szkodliwy, gdyż powoduje zjawisko zwane hipertrombocytozą. Jak wiadomo płytki krwi, gdy występują w nadmiarze mają skłonność do zlepiania się jak też do „przylepiania się” do ścianek naczyń i tworzenia zakrzepów. Jak więc łatwo się domyślić hipertrombocytoza sprzyja zakrzepom żylnym.

Fibrynogen i inne czynniki krzepnięcia…Fibrynogen jest rozpuszczalnym we krwi białkiem wytwarzanym przez wątrobę. Z fibrynogenu powstają pod wpływem enzymu trombiny nierozpuszczalne cząsteczki fibryny, które tworzą sieć silnych włókien składającą się na skrzep krwi. Fibrynogen, trombina i kilkanaście innych, tzw. osoczowych czynników krzepnięcia, odgrywa istotną rolę w procesie krzepnięcia. Brak jednego z nich może prowadzić do tak ciężkich zaburzeń krzepnięcia jak hemofilia.

O nadmiernym wzroście krzepliwości krwi decydują:

- predyspozycje genetyczne
- nabyte niekorzystne zmiany w składzie krwi, w tym stosowane terapie i leki
- trombofilia - czyli wpływ chorób, w których stwierdza się predyspozycje pacjenta do nadmiernej krzepliwości krwi.

Predyspozycje do nadmiernej krzepliwości krwi
Najważniejsze przyczyny nadmiernej krzepliwości to podwyższone stężenie fibrynogenu oraz nadmierna liczba płytek krwi. Zwłaszcza nadmierny poziom wytwarzanego przez organizm fibrynogenu obecnego we krwi jest uważany za ważny czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej. Trzeba podkreślić, że poziom fibrynogenu we krwi zależy od prawidłowej gospodarki hormonalnej, obecności uogólnionych procesów zapalnych, autoimmunologicznych, nowotworowych i in.. Ważnym, ale rzadko występującym przypadkiem jest wrodzony brak pewnych fizjologicznych substancji przeciwkrzepliwych, np. antytrombiny III, białka C lub białka S. Takie przypadki są bardzo trudne do skutecznego leczenia.

Nabyte niekorzystne zmiany w składzie krwi …Nadmierna krzepliwość krwi żylnej (i tętniczej) może być dziedziczna, lecz może także zostać wywołana zaawansowanym wiekiem, oraz pewnymi chorobami i lekami w nich stosowanymi. Wraz z wiekiem, zwłaszcza po 60 roku życia, ilość fibrynogenu we krwi znacznie wzrasta podnosząc jej krzepliwość. Również u kobiet w okresie menopauzy ilość fibrynogenu rośnie. Krzepliwość krwi podnoszą także doustne leki hormonalne (antykoncepcyjne i łagodzące objawy menopauzy). Ponadto do czynników ryzyka zakrzepicy żylnej (i tętniczej) zalicza się otyłość i błędy dietetyczne wywołujące nadprodukcję substancji zwanej homocysteiną, która uszkadza ścianki żył i inicjuje zakrzepy.

Choroby podnoszące krzepliwość krwi …Zagrożeniem są choroby powodujące nadmierne zwiększenie liczby płytek krwi, lub stężenia fibrynogenu. Do takich chorób należą: nowotwory złośliwe (w tym np. przewlekła białaczka szpikowa); zawał lub udar, guzkowe zapalenie tętnic, czerwienica prawdziwa, przewlekłe choroby zapalne i autoimmunologiczne (astma, choroby reumatyczne), marskość wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica, sarkoidoza. Ponadto lepkość krwi rośnie przejściowo wskutek krwotoków i upuszczania krwi (np. honorowe dawstwo krwi), jak też po intensywnym wysiłku fizycznym

Przebieg choroby i jej uwarunkowania …Rozwój zakrzepicy zależy od osobniczej zdolności do rozpuszczenia zakrzepu. Zwykle skrzeplina żylna ulega jednak stopniowemu powiększaniu się nasilając tym niedrożność żyły i wyrazistość objawów. Niekiedy nie trzeba oglądać żył, aby określić ryzyko wystąpienia choroby. Wystarczą objawy skórne oraz zaawansowany wiek pacjenta. Pod uwagę bierze się także czynniki dodatkowe, jak wspomniane już: otyłość, żylaki i zapalenia żył, wrodzoną nadmierną lepkością krwi, choroby lub kalectwo zmuszające do długiego bezruchu, stosowanie antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej. Ale uwaga! Typowe objawy zakrzepicy żył głębokich u osób w sile wieku występują w niewielu przypadkach. Często obecne są tylko niektóre z nich. Niekiedy choroba przebiega całkowicie bezobjawowo lub skąpoobjawowo.

Badanie krzepliwości krwi wskaźnikiem zagrożenia chorobowego …Krzepliwość krwi zależy od takich wskaźników jak:
- liczba płytek krwi
- ilość fibrynogenu - rozpuszczalnego we krwi białka, które w specyficznych warunkach „krzepnie” i zamienia się w nierozpuszczalne silne włókna umacniające zakrzepy żylne.
- obecności innych białek, które po uaktywnieniu biorą udział w tworzeniu zakrzepu,
- obecności substancji przeciwkrzepliwych i rozpuszczających zakrzep - zarówno wytwarzanych przez organizm, jak i wprowadzonych do niego w formie leków
(Oznaczenie 2 pierwszych wskaźników znajdziemy w wynikach rutynowego badania krwi)

Mechanizm zakrzepu …Wskutek odpowiednich sygnałów biochemicznych płytki krwi wytwarzają aktywne substancje (czynnik X i inne), które przekształcają rozpuszczalny fibrynogen w mocne włókna fibryny stanowiącej główny składnik skrzepu. U człowieka przeciwstawnym procesem do krzepnięcia krwi jest fibrynoliza, czyli proces rozpuszczania powstałego skrzepu. Oba procesy pozostają w równowadze dynamicznej i podlegają regulacji poprzez różnego rodzaju aktywatory lub substancje hamujące (inhibitory). Bardzo ważne są fizjologiczne substancje hamujące nadmierne krzepnięcie krwi. Do najważniejszych z nich zalicza się: antytrombinę III (AT III), układ białka C oraz inhibitor zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia (TFPI). Zaburzenia równowagi pomiędzy krzepnięciem a „rozcieńczaniem” krwi i rozpuszczaniem skrzepów ( zwanej hemostazą) mogą prowadzić z jednej strony do nadmiernych krwawień (skazy krwotoczne), z drugiej zaś do nasilenia procesów zakrzepowo-zatorowych żył (zakrzepicy)
Płytki krwi i krzepliwość …Przy zwiększeniu się liczby płytek powyżej normy fizjologicznej pojawia się skłonność do zakrzepów żylnych. Jednak trzeba pamiętać, że pewna liczba płytek krwi jest nam stale niezbędna, gdyż zapewnia krzepliwość umożliwiającą zatamowanie krwawienia wskutek rany, czy podskórnego uszkodzenia naczynia. Ważna jest w tym również zdolność płytek do przylegania do uszkodzonej ściany żylnej oraz sklejania się ze sobą (agregacji). Zdolność tę nazywa się hemostazą płytkową pierwotną. Ta uzasadniona fizjologicznie ilość płytek krwi mieści się w granicach 150 000 - 400 000 w 1 ml krwi.

Nadmierna krzepliwość krwi …Trzeba wiedzieć, że w reakcji na uszkodzenie naczynia krwionośnego płytki krwi uwalniają ze swoich ziarnistości szereg substancji. Zapoczątkowują i nasilają dzięki nim proces krzepnięcia krwi prowadzący do powstawania skrzepu. Zwłaszcza ten drugi etap - wzrostu (nasilania) krzepliwości krwi - dopóki dobrze służy regeneracji uszkodzonego naczynia - nazywany jest hemostazą wtórną.

Wskaźniki krzepliwości krwi

- Czas krzepnięcia
- Czas krwawienia
- Liczba płytek krwi (trombocytoza)
- Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
- Czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT)
- Czas trombinowy (TT)
- Stężenie fibrynogenu i D-dimerów

Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)…Jest to czas krzepnięcia osocza zapoczątkowanego przez tzw. układ wewnątrzpochodny. Badanie to ma największą przydatność w diagnostyce skaz krwotocznych (głównie hemofilii), jak również w monitorowaniu leczenia heparyną.

Czas protrombinowy (tromboplastynowy, PT)…Jest to miernik tempa krzepnięcia krwi inicjowanego przerwaniem ciągłości ściany naczyń krwionośnych (rana, podskórne uszkodzenie naczyń). Wskaźnik służy monitorowaniu leczenia doustnymi środkami przeciwkrzepliwymi (antykoagulantami); ma również zastosowanie w wykrywaniu nabytych skaz osoczowych. Obecnie czas ten jest wyrażany uniwersalnym wskaźniem INR. W Polsce można kupić specjalny aparat diagnostyczny pozwalający na domowy pomiar tego wskaźnika.

Czas trombinowy (TT)…To wskaźnik oceny czasu krzepnięcia osocza po dodaniu trombiny, enzymu przekształcającego rozpuszczalne białko fibrynogen w nieropuszczalne włókna fibryny. Czas ten zależy głównie od stężenia i własności fibrynogenu, a także od innych czynników, w tym od stosowanych leków.

Fibrynogen - białko rozpuszczalne w osoczu krwi…Fibrynogen w specyficznych warunkach przepływu krwi „krzepnie” i zamienia się w nierozpuszczalne silne włókna umacniające zakrzepy żylne. Bezpieczne stężenie fibrynogenu w osoczu krwi zawiera się w granicach 2-4g/l. Krzepnięcie fibrynogenu upośledzają substancje zwane antykoagulantami. Niektóre są wytwarzane przez organizm, inne trafiają do naczyń z zewnątrz, jako leki stosowane na nadmierną krzepliwość. Antytrombina III (AT III) - to jedna z ważniejszych fizjologicznych substancji hamujących krzepnięcie krwi. Białko to produkowane jest w wątrobie. Wrodzone lub nabyte defekty wytwarza nia antytrombiny III stanowią istotny czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej.

D dimery…D dimery to substancje wchodzące w skład grupy produktów trawienia fibrynogenu i fibryny. Dimer D powstaje w wyniku degradacji tzw. fibryny stabilizowanej, czyli zawierającej utworzone przez aktywny czynnik XIII wiązania krzyżowe w trakcie ostatniego etapu powstawania skrzepu. Oznaczenie wysokiego stężenia D dimerów ma szczególne znaczenie w diagnostyce zespołu rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC), zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Ale należy uważać, gdyż wzrost D dinerów następuje również pod wpływem: leczenia trombolitycznego, niektóryrych nowotworów złośliwych, po zabiegach chirurgicznych. Należy więc pamiętać, że wynik ujemny wyklucza zakrzepicę, z kolei dodatni jej nie potwierdza

---