GOSPODARKA WAPNIOWO - FOSFORANOWA

Ca w organizmie - ok. 1 kg

30 moli - w kościach

300 moli - tkanki miękkie (komórki)

w mitochondriach, reticulum, cytosolu - 10 x mniej niż w osoczu

osocze - 2 mmole (2,1 - 2,5 mmol/ l)

DZIENNY OBRÓT Ca:

• w diecie: prawidłowo około 20 - 25 mmoli

• na dobę wchłania się 10 mmoli

• 5 mmoli wydziela się do światła jelita (średnie wchłanianie: 5 mmoli)

• 
  Ca w osoczu, płynach Ca w kościach (mineralizacja)

8 mmoli

• Ca w osoczu w 2 pulach:

związany z albuminą, częściowo z anionami drobnocząsteczkowymi

niezwiązany - wolny, zjonizowany - aktywny biologicznie (0,98 - 1,13 mmol/ l)

PARATHORMON	WIATMINA D3	KALCYTONINA
Mobilizacja wapnia z kości	Wzrost wchłaniania z przewodu pokarmowego	Spadek działania PTH i D3
Wzrost zwrotnego wchłaniania w kanalikach nerkowych	Wzrost działania PTH w kościach	Stymulacja mineralizacji kości
	Stymulacja sytnezy białka wiążącego wapń	Spadek syntezy aktywnej D3
	Stymulacja ATP - azy

HIPOKALCEMIA - stężenie wapnia wolnego lub calkowitego w surowicy ulegnie obniżeniu poniżej wartości referencyjnych (uwzględnić zmiany stężenia albuminy):

• wzrost pobudliwości

• spadek kurczliwości mięśnia serca

• spadek ciśnienia krwi, wydłużenie QT

HIPERKALCEMIA - wzrost wapnia, względnie spadek albumin:

• spadek pobudliwości nerwowo - mięśniowej - arefrakcja

• kamica nerkowa, zwapnienie rogówki, zwapnienie ściany naczyń

Fosforan: 17 mmoli;

Mało w tkankach, głównie w komórkach (więcej niż w płynie pozakomórkowym)

• bufor wewnątrzkomórkowy - fosforany

• obrót dzienny: dieta (40 mmoli/ dobę) - 2/3 się wchłania (ok. 30 mmoli)

• sekrecja: 1- 6 mmoli

• z moczem: 20 mmoli

Stężenie fosforanu na czczo w osoczu: 1,14 - 1, 45

Dieta węglowodanowa - spadek fosforanu

Aktywny wysiłek - wzrost fosforanów

Maksymalne stężenie - po północy, minimalne - rano.

Hormony:

PTH:

• hamuje zwrotne wchłanianie w kanalikach nerkowych

• z wit. D3 stymuluje mobilizację fosforanu z kości

D3- wzrost wyłapywania fosforanu z jelita

Kalcytonina - hamuje uwalnianie fosforanów z kości

Wchłanianie fosforanu - głównie od ilości w diecie.

Hipofosfatemia: < 1, 15 mmol/l

Ostra < 0,3 mmol/l - zaburzenia metabolizmu energetycznego komórek

Hiperfosfatemia: > 1, 45 mmol/l

Z hipokalcemią - tężyczka

Z kalcyfikacją tkanek miękkich (wapnienie ektopowe)

• Może być hiperfosfatemia rzekoma!

• Nadmiar fosforanu wiąże wapń!

• Spadek [Ca] w osoczu - z komórek przytarczyć - PTH

• W ramach wartości referencyjnych nie jest wydzielana kalcytonina!

Wpływ Ca na produkcję i sekrecję PTH:

Receptory wapniowe na komórkach przytarczyć - Ca - białko G - aktywność fosfolipazy - wzrost [Ca} - spadek syntezy PTH (ważna rola magnezu, gdy brak wapnia - stymulacja produkcji PTH

PTH:

• najszybciej z D3 na kość

• potem działanie na nerkę: wzrost wchłaniania wapnia i spadek wchłaniania fosforanu

PTH na komórki kanalików nerkowych:

PROKSYMALNE - głównie - efektem jest wzrost fosforanu i cAMP w moczu (mierniki działania PTH)

W rzekomej niedoczynności przytarczyć: nieprawidłowe PTH (nieoznaczalny, choć działa jak PTH) - na kanaliki DYSTALNE - reabsorbcja Ca

GOSPODARKA WAPNIOWA

Mikrostężenie wapnia w cytosolu

Makrostężenie w kościach i w osoczu

3 hormony:

• PTH

• Kalcytonina

• Witamina D3 (1, 25 - diOH)

3 narządy:

• jelito

• nerka

• kości (bufor)

Hormony peptydowe:

• mają gotowe receptory - hormony szybkiego reagowania

• hormon sterydowy - receptor jądrowy - hormony wolnego reagowania

• PTH: t 0,5 - ok. 3 minut

Spadek[Ca] Wzrost wydzialania PTH

Mobilizacja wapnia z kości NERKA

Zakwaszenie środowiska Wzost reabsorbcji wapnia z moczu Wzrost hydroksylacji

Hamowanie reabsorbcji fosforanu witaminy D3 (25 - OH)

Uwalnianie przez rozpuszczenie hydroksyapatytu 1, 25 - di OH - D3

• Wzrost ilości wapnia i fosforu

Wzrost wchłaniania wapnia w jelicie

Komórka przytarczyc:

• receptor wapniowy: przez cAMP i przez PLC (fosfolipaza C) - wzrost IP3 i DAG

PTH

Kalcytonina

[Ca2+]

Kalcytonina:

• spadek wydzialania wapnia z kości

Potrzebne wysokie stężenie magnezu do regulacji poziomu wapnia

Pierwotna nadczynność przytarczyc:

• autonomia przytarczyc (zazwyczaj wzrost ilości wydzielania PTH) - bez związku ze [Ca2+]:

• nadmierna resorbcja wapnia z kości

• wzrost 1,25 di OH - D3 - wzrost wchłaniania wapnia z jelita

• wzrost reabsorbcji Ca 2+ z moczu

HIPERkalcemia przy wysokim stężeniu PTH:

• słabość mięśni

• przepukliny (osłabione mięśnie)

• objawy żołądkowo - dwunastnicze (GI)

• wielomocz (wapń jest wydalany w dużych ilościach - ilość przekraczająca możliwości filtracyjne nerki)

• zmiany nastrojów (depresja, zespoły psychotyczne)

• zmęczenie

• letarg, śpiączka

• złogi wapnia w tkankach miękkich:

• heterotropowa kalcyfikacja - brzeżna keratopatia rogówki, zapalenie spojówek

• dystrofowa kalcyfikacja - stawy, zwapnienia podskórne, zwapnienia blizn, zmiany tętnic obwodowych

• 3 x częściej kobiety, szczególnie w wieku średnim

• skrócony odcinek PR w EKG

• arytmia przedsionkowa

• częstość 1/ 100 tysięcy

W nerce:

• 1/3 - hiperkalciuria

• wzrost wydalania wodorowęglanów (kwasica metaboliczna hiperchloremiczna)

• nadciśnienie

• kamica nerkowa

• nefrokalcynoza - zwapnienie miąższu nerki

Układ kostny:

• wzrost enzymów z komórek kostnych (alkaliczna fosfataza, osteokalcyna)

• włóknisto - jamiste zapalenie kości

• pseudo - dna moczanowa

• osteoporoza (zrzeszotnienie)

ZESPÓŁ NIEDOBORU FOSFORANU

Objaw - hipofosfatemia (poniżej 1, 15mmola/l):

• niedobór fosforanu w diecie

• dawne leczenie śpiączki ketonowej (w hiperglikemii ) przez podanie insuliny - bardzo obniża poziom fosforanów

Skutki hematologiczne:

• spadek2,3 -DPG (spadek utlenowania)

• hemoliza

• upośledznie fagocytozy i chemotaksji

• spadek ATP

• wzrost ilości płytek

Skutki w układzie kostnym:

• krzywica

• osteomalacja

• bóle

• opóźnienia (?) wzrostu, zrastania?

Skutki w układzie nerwowym:

• drżenie

• drgawki

• śpiączka

Inne:

• niewydolność oddechowa

• kardiomiopatie

Z układu moczowego:

• hiperkaliemia

Badanie:

• doustne obciążenie glukozą - mierzenie co pół godziny

• glukoza z fosforanami - hipoglikemia ?

• fosforany - niezbędny element przyswajania glukozy

• u głodujących - niedobór fosforanu

nagły dopływ glukozy - gwałtowny spadek [PO4] - brak fosforanu do resyntezy ATP - śmierć energetyczna

w komórce: dużo fosforanu, ale większość jest związana

w głodzie: na początek mleko (dużo fosforanu)

• Spadek wchłaniania jelitowego (leki antyacidowe, niedobór witaminy D3, biegunka)

• Odżywianie pozajelitowe (związki wiążące fosfor) - „zepół głodnych kości”

• Wzrost wydalania z moczem:

• Przewlekły alkoholizm (nieregularne posiłki, wymioty, biegunki)

• Mannitol, krylitol

• Oparzenia

Przyczyny:

Częste:

• zasadowica oddechowa

• infuzja węglowodanów (glukoza, fruktoza, odżywianie pozajelitowe)

• odżywianie po głodzie

• alkoholizm (po zaprzestaniu picia)

• przewlekłe podawanie antacida

• cukrzycowa kwasica ketonowa

• problemy z nerkami

• inne

Rzadkie:

• zespół głodnych kości

• zawał mięsnia sercowego

• osteomalacja onkogenna

• przewlekła obstrukcja dróg oddechowych

• dna moczanowa

• inne

[PO4]

podanie insuliny bez uzupełnienia fosforanów

Dni

ŚPIĄCZKA KETONOWA

Hipofosfatemia:

• wywiad o objawy

• niedożywienie (przyczyny)

• po oparzeniach, w krzywicy, cukrzycy, żywieniu pozajelitowym, rzuceniu picia, przy przyjmowaniu antacida

• % PO4 w moczu przy hipofosfatemii: czy wydala więcej niż 20% przefiltrowanego PO4 - może świadczyć o upośledzonej nerce

• czy jest to hipofosfatemia pierwotna czy wtórna

---