ZUM
Miejsce zakażenia
pozaszpitalne - zakażenie florą „domową”
szpitalne - flora szpitalna lub endogenna
Objawowe i bezobjawowe
Lokalizacja zakażenia
dolne drogi moczowe - cewka, pęcherz, prostata,
górne drogi moczowe - ropień nerki, odmiedniczkowe ostre zapalenie nerek
Ambulatoryjni
pierwsze miejsce
częściej kobiety
ograniczone znaczenie kliniczne
Podział zakażeń układu moczowego
Kliniczny podział ZUM:
zapalenie cewki moczowej
zapalenie pęcherza (ostre i przewlekłe)
zapalenie prostaty (ostre i przewlekłe)
zapalenie odmiedniczkowe nerek (ostre i przewlekłe)
powikłane ZUM
Bakteriomocz bezobjawowy
ZUM - drogi zakażenia
Patogeneza
Drogą wstępującą - 95% zakażeń
Drogą krwionośną - 4% zakażeń
Przez ciągłość - 1% zakażeń
Z limfą - ?
ZUM - czynniki sprzyjające
płeć
wiek
anatomia i jej nieprawidłowości
czynniki mechaniczne
czynniki metaboliczne i czynnościowe
hospitalizacja i/lub zabiegi
ZUM - czynniki sprzyjające
obniżona odporność, sterydoterapia, immunosupresja, stan po przeszczepie, choroba nowotworowa,
przewlekłe schorzenia towarzyszące: cukrzyca, dna, SM, zespół nerczycowy, łagodny rozrost stercza, torbielowatość nerek, przewlekła niewydolność nerek, antybiotykoterapia,
długotrwała hospitalizacja
przebyte zabiegi urologiczne, biopsje/aspiracje, cewnikowanie, wymazy,
ZUM - czynniki sprzyjające kolonizacji
Ciąża
Zmniejszenie napięcia moczowodów
Zmniejszenie perystaltyki moczowodów
Okresowa niewydolność zastawek pęcherzowo - moczowodowych
Cewnikowanie w czasie lub po porodzie
ZUM - etiologia
Często
Enterobacteriaceae 80%
Escherichia coli 50-85%
Klebsiella pneumoniae 8-13%
Staphylococcus saprophyticus
paciorkowce grupy D (enterokoki)
oportunistyczne
Proteus
Serratia
Pseudomonas
ZUM - etiologia
Rzadziej
Bakterie
Gronkowiec złocisty
Maczugowce
Bakterie kwasu mlekowego
Wirusy
Adenowirus (typ 2)
Drożdżaki
Candida
ZUM - etiologia
Czynniki etiologiczne UTI:
E.coli 37%
Klebsiella 18%
Proteus 11%
Pseudomonas 10%
Enterococcus 9%
Enterobacter 5%
Układ moczowy w chorobach zakaźnych
działanie bezpośrednie drobnoustrojów
reakcje immunologiczne zapoczątkowane drobnoustrojami
bezpośrednie działanie toksyn
ciężkie zaburzenia homeostazy
spadek przepływu krwi przez nerki
ZUM - objawy
Objawy ogólne - gorączka, dreszcze, osłabienie, nudności, wymioty, bóle brzucha, podbrzusza, okolicy lędźwiowej, majaczenie
Objawy z dróg moczowych - bolesne parcie, pieczenie, bóle przy oddawaniu moczu, częstomocz, nietrzymanie moczu
Krwiomocz, zmiana koloru i zapachu moczu
Objawy kliniczne - niepewna lokalizacja.
Pomocne: - okresowe upośledzenie zagęszczania
- formowanie wałeczków leukocytarnych
ZUM - objawy
Ból
okolice lędźwiowe
okolice spojenia łonowego
okolice cewki moczowej
krocze
ZUM - objawy
Gorączka
bakteryjne zakażenie nerek
bakteryjne zakażenie dróg moczowych
zapalenie stercza
ZUM - objawy
Objawy zależą od lokalizacji zakażenia
i jego rozmiarów
zapalenie cewki moczowej
zapalenie pęcherza moczowego
odmiedniczkowe zapalenie nerek
ZUM - badanie ogólne moczu
barwa
przejrzystość
gęstość względna (ciężar)
pH
białko
osad
ZUM - diagnostyka
Badanie ogólne moczu
Leukocyturia > 10 komórek/mm3 co odpowiada
> 5 L w p.w. nieodwirowanego moczu
> 10 L w p.w. osadu odwirowanego moczu
(Leukocyty ulegają w moczu o pH zasadowym rozkładowi do 10 min.)
Białkomocz
Erytrocyturia
ZUM - diagnostyka mikrobiologiczna
Badania bakteriologiczne moczu
Metody szybkiej diagnostyki
Izolacja i identyfikacja drobnoustrojów
Badania ilościowe, półilościowe, jakościowe
ZUM - rozpoznanie mikrobiologiczne
wykazanie czynnika etiologicznego
pobranie moczu
środkowy strumień moczu
cewnikowanie
aspiracja nadłonowa
badania patogenu - drobnoustroju
badanie mikroskopowe
posiew moczu
hodowla, szeregi
Drobnoustroje często zanieczyszczające środkowy strumień moczu
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus faecalis
Corynebacterium
Enterobacteriaceae
ZUM - diagnostyka
Obecność bakterii
Bakteriomocz - obecność 1-10 bakterii
w p.w.
- obiektyw 40x
W nieodwirowanym moczu barwionym
metodą Grama
ZUM - rozpoznanie
znamienny bakteriomocz
właściwie pobrany mocz zawierający
10 5 komórek/ml
ZUM - diagnostyka
Bezobjawowa bakteriuria
w 2 kolejnych posiewach moczu obecność tego samego drobnoustroju w mianie ≥ 105 CFU/ml bez występowania leukocyturii ani żadnych innych objawów klinicznych zakażenia
Występowanie 1- 2% nieciężarnych kobiet
10-20% sprawnych osób starszych
40% starszych niedołężnych
ZUM - leczenie
Empirycznie:
Zależne od częstości występowania patogenów, ich oporności i przyjętej w placówce zasady
Zależnie od lokalizacji: dolne i górne drogi moczowe
Proste (bez czynników ryzyka) i złożone
ZUM - leczenie
Postępowanie:
materiał pobieramy przed podaniem antybiotyku
włączenie leczenia empirycznego lub celowanego
leczenie empiryczne bez skutku antybiotyk zgodnie z antybiogramem i poszerzenie zakresu badań
kontrole:
w 3 tygodniu po zakończeniu leczenia
po 3 miesiącach w zakażeniach szpitalnych, posocznicy, odmiedniczkowym zapaleniu nerek
Rozpoznanie ZUM
Objawowe ZUM musi spełniać jedno z poniższych kryteriów:
) Jedno z następujących: gorączka (> 38oC), parcie na mocz, częste oddawanie moczu, dysuria, bóle w okolicy nadłonowej oraz obecność ≥ 105 bakterii w 1 ml moczu, nie więcej niż 2 rodzajów.
Rozpoznanie ZUM c.d.
Objawowe ZUM musi spełniać jedno z poniższych kryteriów:
2 z następujących: gorączka (>38oC), dysuria, częste oddawanie moczu, ból w okolicy nadłonowej i którykolwiek z poniższych:
bezpośredni (+) test na esterazę leukocytarną i/lub test azotynowy;
ropomocz;
bakterie uwidocznione metodą Grama w nieodwirowanym moczu;
obecność w 2 kolejnych badaniach tego samego patogenu w ilości ≥102/ml;
obecność 105 bakterii/ml pojedynczego patogenu u chorego leczonego antybiotykiem;
diagnoza lekarska;
pozytywna odpowiedź na właściwie dobrane leczenie.
Rozpoznanie ZUM c.d.
Bakteriomocz bezobjawowy musi spełniać dwa poniższe kryteria:
Jeżeli w ciągu ostatnich 7 dni przed pobraniem moczu stosowano cewnikowanie i pacjent nie ma gorączki (> 38oC), parcia na mocz, częstego oddawania moczu, dysurii oraz bólu nadłonowego i stwierdza się ≥ 105 bakterii nie więcej niż 2 rodzajów.
Jeżeli w ciągu 7 dni przed badaniem nie stosowano cewnikowania, a w dwóch kolejnych badaniach stwierdza się ≥ 105 tych samych bakterii, nie więcej niż 2 rodzajów i chory nie ma gorączki (> 38oC), parcia na mocz, częstego oddawania moczu, dysurii i bólu nadłonowego.
Ogólne zasady zapobiegania ZUM
właściwa higiena okolicy ujścia cewki
korygowanie zaburzeń odpływu moczu
usuwanie z dróg moczowych ciał obcych
zwalczanie bakteriomoczu
unikanie instrumentacji dróg moczowych
właściwe leczenie chorób ogólnoustrojowych
Ogólne zasady leczenia ZUM
Zasadniczym elementem leczenia ZUM jest leczenie przeciwbakteryjne. Ponieważ w większości przypadków ostrego zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych przewidywalny jest zarówno czynnik etiologiczny (E. coli) jak również jego wrażliwość na antybiotyki, nie zawsze jest konieczna pełna diagnostyka laboratoryjna, można stosować leczenie empiryczne, jako postępowanie bezpieczne i uzasadnione ekonomicznie
Ogólne zasady leczenia ZUM
W przypadku jeżeli zakażenie nie ustępuje pod wpływem leczenia lub dochodzi do szybkich nawrotów, wymagane jest zdiagnozowanie czynników predysponujących do zakażenia, tj. kamica, niedrożność dróg moczowych, przerost prostaty itp. i ich wyeliminowanie w miarę możliwości.
Niekiedy chory wymaga uzupełniającego leczenia w postaci leków rozkurczowych, przeciwbólowych. Zwykle zaleca się zwiększoną podaż płynów.
Ogólne zasady leczenia ZUM
Ustąpienie objawów klinicznych nie jest równoznaczne z ustąpieniem bakteriomoczu. Zaleca się kontrolne posiewy z moczu po zakończonym cyklu leczenia, szczególnie u chorych z zakażeniem powikłanym.
Skala Nugenta
Proporcjonalne występowanie 3 składników:
I dużych laseczek Gramm (+) (morfotyp I = lactobacillus)
II małych pałeczek Gramm (-) (morfotyp II = Gardnerella, Bacteroides, Prevotella)
III zakrzywionych pałeczek Gramm (-) (morfotyp III = Mobiluncus)
Ocena ilościowa w 1 pw.
Wynik jako średnia z co najmniej 3 pół.
Skala Nugenta
Skala Nugenta
Interpretacja:
normalna flora pochwy - od 0 do 3
wynik wątpliwy - od 4 do 6
waginoza bakteryjna - 7 lub więcej
wynik na drugi dzień lub na cito tego samego dnia
ZUM - diagnostyka
Rozpoznanie ZUM:
Bakteriuria w moczu pobranym metodą środkowego strumienia
- ≥ 103 CFU/ml przy obecności objawów zapalenia pęcherza,
- ≥ 104 - 5 x 104 CFU/ml w przypadku objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek
Do 2 gatunków drobnoustrojów w próbce
ZUM - diagnostyka
Rozpoznanie ZUM:
Obecność jakiejkolwiek ilości bakterii w aspiracie nadłonowym
≥ 102 CFU/ml w moczu pobranym cewnikiem
(>102 CFU/ml uzyskane 2x każdą inną metodą )
ZUM - diagnostyka
Bezobjawowa bakteriuria
w 2 kolejnych posiewach moczu obecność tego samego drobnoustroju w mianie ≥ 105 CFU/ml bez występowania leukocyturii ani żadnych innych objawów klinicznych zakażenia
Antybiotyki stosowane w leczeniu ZUM
Kotrimoksazol (Biseptol) i nitrorofurantoina (Furagin), nadal znaczna skuteczność w leczeniu empirycznym
antybiotyki ß-laktamowe: ampicylina, Unasyn (ampicylina + sulbaktam), amoksycylina, Augmentin (amoksycylina + kwas klawulonowy), cefaleksyna (Keflex) itp.
chinolony: kwas nalidyksowy (Negram), kwas pipemidowy (Palin, Pipram), ciprofloksacyna (Ciprobay), norfloksacyna (Nolicin), ofloksacyna (Tarivid)
ZUM - leczenie
Dolne drogi moczowe - zapalenie ostre, proste
Leczenie podstawowe - empirycznie zwykle kotrimoksazol
trimetoprim
fluorochinolon
(ciprofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna)
- przez okres:
postacie lekkie 2 - 5 dni
postacie ciężkie 7 - 10 dni
u osób w podeszłym wieku 10 - 14 dni
ZUM - leczenie
Dolne drogi moczowe - zapalenie ostre, proste
L. alternatywne trometamol fosfomycyny
nitrofurantoina
cefalosporyna I, II generacji
penicylina półsyntetyczna
(ampicylina, amoxycylina)
Leczenie empiryczne bez skutku antybiotyk zgodnie z antybiogramem
ZUM - leczenie
Górne drogi moczowe - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, proste
Leczenie podstawowe - zwykle empirycznie kotrimoksazol
fluorochinolon
- przez okres
postacie lekkie 10 - 14 dni p.o.
postacie średnie i ciężkie 14 - 21 dni p.o., i.v.
Leczenie empiryczne bez skutku antybiotyk zgodnie z antybiogramem
ZUM - leczenie
Górne drogi moczowe - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, proste
Leczenie alternatywne w przebiegu lekkim
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz (amoksycylina z kw. klawulanowym, ampicylina
z sulbaktamem)
- cefalosporyna I lub II generacji
ZUM - leczenie
Górne drogi moczowe - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, proste
Leczenie alternatywne w przebiegu ciężkim
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz
- cefalosporyna II lub III generacji
ZUM - leczenie
Powikłania wywołane ZUM - posocznica
Leczenie podstawowe
- cefalosporyna III generacji +/- aminoglikozyd i.v.
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz + aminoglikozyd
- przez okres: 14 - 21 dni p.o.
ZUM - leczenie
Powikłania wywołane ZUM - posocznica
Leczenie alternatywne
- karbapenem
- aztreonam
Posiew moczu po 3 miesiącach
ZUM - nawroty
Nawrót ZUM - nawrót choroby powodowany przez
ten sam szczep bakterii izolowany z moczu w ciągu
2 - 3 tygodni od zakończenia antybiotykoterapii,
30 - 50% u pacjentów z czynnikami ryzyka
Nadkażenie (reinfekcja) - infekcja powodowana innymi niż poprzednio drobnoustrojami izolowanymi z moczu w ciągu 2 - 3 tygodni od zakończenia leczenie p-bakteryjnego
Nawrotowe infekcje - 3 lub więcej nawroty zakażenia układu moczowego w ciągu roku
ZUM - leczenie
Dolne drogi moczowe - zapalenia nawrotowe
Leczenie celowane - zgodnie z antybiogramem w epizodzie ostrym - przez okres 7 - 14 dni
Profilaktyka między nawrotami
- nawodnienie i obfita diureza
- częste i całkowite opróżnianie pęcherza
- mikcja po stosunku płciowym
- unikanie zaparć
- chemioprofilaktyka
ZUM - leczenie
Dolne drogi moczowe - zapalenia nawrotowe
Chemioprofilaktyka
(trimetoprim, nitrofurantoina, kotrimoksazol, fluorochinolon, cefalosporyna I generacji)
- 1x/24 h lub 1x/48 h
- 1 dawka leku w ciągu godziny po stosunku
- samoleczenie po wystąpieniu typowych objawów
- przez okres 7 - 14 dni
Po menopauzie - maść z estrogenami
ZUM - leczenie
Dolne drogi moczowe - zapalenie złożone
Leczenie podstawowe w przebiegu ciężkim
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz
- cefalosporyna II generacji Leczenie podstawowe
- przez okres 14 dni (p.o./i.v.)
Leczenie alternatywne
- fluorochinolon
w zakażeniach ciężkich aminoglikozyd i.v. leczymy 21 dni
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Dolne drogi moczowe - zapalenie złożone
- głównie chorzy z cewnikiem w pęcherzu
- po zabiegach urologicznych
- leczenie wg antybiogramu
- do czasu uzyskania wyniku leczenie empiryczne, oparte na lokalnych danych epidemiologicznych
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Dolne drogi moczowe - zapalenie złożone
Podejrzenie Pseudomonas spp.
- cefalosporyna III gen. aktywna wobec Pseudomonas (ceftazydym) +/- aminoglikozyd i.v.
- penicylina półsyntetyczna aktywna wobec Pseudomonas (piperacylina, karbenicylina)
+/- aminoglikozyd i.v.
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Dolne drogi moczowe - zapalenie złożone
Podejrzenie drobnoustrojów Gram dodatnich:
Metycylinooporne gronkowce (MRSA, MRSE)
- glikopeptyd i.v. (wankomycyna, teikoplanina)
Enterococcus spp.
- aminoglikozyd + glikopeptyd i.v. Lub
- ampicylina + aminoglikozyd (gentamycyna) i.v.
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Dolne drogi moczowe - zapalenie złożone
Zakażenia szpitalne po operacji urologicznej
i w przypadku pęcherza neurogennego
- zawsze wg antybiogramu,
- do czasu uzyskania antybiogramu leczenie empiryczne w kierunku Pseudomonas, MRSA i MRSE
Kontrola bakteriologiczna moczu po 3 miesiącach
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Górne drogi moczowe - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, złożone
Leczenie podstawowe w przebiegu lekkim
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz
- cefalosporyna II lub III generacji i.v.
- fluorochinolon i.v.
- przez okres: 14 dni
Leczenie alternatywne - aminoglikozyd
- karbapenem
- aztreonam
Zakażenia szpitalne - ZUM - postępowanie
Górne drogi moczowe - ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, złożone
Leczenie podstawowe w przebiegu ciężkim
- penicylina półsyntetyczna z inhibitorem -laktamaz
+ aminoglikozyd i.v.
- cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd i.v.
- fluorochinolon + aminoglikozyd i.v.
- przez okres 5 - 6 tygodni
Leczenie alternatywne - karbapenem +/- aminoglikozyd
- aztreonam +/- aminoglikozyd
ZUM - leczenie
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek złożone - przypadki szczególne
Pseudomonas spp.
- cefalosporyna III gen. aktywna wobec Pseudomonas (ceftazydym) + aminoglikozyd i.v.
- Penicylina półsyntetyczna aktywna wobec Pseudomonas (piperacylina, karbenicylina)
+ aminoglikozyd lub karbapenem i.v.
ZUM - leczenie
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek złożone - przypadki szczególne
Drobnoustroje Gram (+)
MRSA, MRSE - glikopeptyd i.v.
Enterococcus spp.
aminoglikozyd + glikopeptyd i.v. albo
ampicylina + aminoglikozyd (gentamycyna) i.v.
ZUM - leczenie
Zakażenia szpitalne po operacji urologicznej
- zgodnie z antybiogramem
- do czasu uzyskania wyniku podejrzenie Pseudomonas i MRSA, MRSE
Odmiedniczkowe zapalenie nerek nawrotowe
- zawsze zgodnie z antybiogramem
- czas leczenia 4 - 6 tygodni
ZUM - leczenie
Bakteriuria bezobjawowa u pacjentów bez czynników ryzyka - leczenie nie jest wymagane
Drobnoustroje
- tracą wirulencję
- wrażliwe na antybakteryjną obronę
- chronią przed rozwojem innych bakterii
Leczyć w przypadku
- zaostrzeń
- przed zabiegiem operacyjnym
- jak w prostym zakażeniu dolnych dróg moczowych
ZUM - leczenie
Bakteriuria bezobjawowa u pacjentów z ryzykiem leczenie na podstawie antybiogramu
- okres leczenia 7-14 dni
- przed zabiegiem operacyjnym
- przed i w czasie immunosupresji (transplantacja)
- w cukrzycy
- w ciąży
- w ciężkim nadciśnieniu tętniczym
Skala Nugenta
Proporcjonalne występowanie 3 składników:
I dużych laseczek Gramm (+) (morfotyp I = lactobacillus)
II małych pałeczek Gramm (-) (morfotyp II = Gardnerella, Bacteroides, Prevotella)
III zakrzywionych pałeczek Gramm (-) (morfotyp III = Mobiluncus)
Ocena ilościowa w 1 pw.
Wynik jako średnia z co najmniej 3 pół.
Skala Nugenta
Skala Nugenta
Interpretacja:
normalna flora pochwy - od 0 do 3
wynik wątpliwy - od 4 do 6
waginoza bakteryjna - 7 lub więcej
wynik na drugi dzień lub na cito tego samego dnia